HU rev, Juiz de Fora, v.32, n.4, p.109-114, out./dez.

2006

Cncer de mama durante a gestao: reviso bibliogrfica

Gestational breast cancer: literature review
Carmen Lcia Resende da Costa Luciano Fernandes Loures Dimas Augusto Carvalho de Arajo Llian Cristina de Souza

Resumo
palavras-chave O carcinoma de mama na gestao uma neoplasia identificada at um ano aps o parto. Apresentase como segunda causa de neoplasia associada gravidez. Fatores como gestaes cada vez mais tardias, a incidncia de cncer de mama em grupos etrios mais jovens, alta eficcia dos atuais mtodos diagnsticos disponibilizados e os rigorosos programas de rastreamento tm proporcionado uma crescente prevalncia do cncer de mama durante a gravidez. As alteraes fisiolgicas das mamas durante o perodo gestacional dificultam o diagnstico clnico e mamogrfico. A ultra-sonografia est clinicamente indicada no diagnstico, por ser mtodo seguro durante todo o perodo gestacional. Ela especifica as caractersticas dos ndulos e orienta a puno aspirativa, obtendo material para citologia onctica ou anatomopatolgica e triagem do cncer de mama. O estadiamento imprescindvel para o tratamento, o sistema de estadiamento para os tumores, estabelecido pela Unio Internacional Contra o Cncer em 1987. Prognstico semelhante ao cncer de mama fora do perodo gestacional, sendo a metstase para linfonodos o principal fator prognstico. O aborto no favorece o prognstico. A mastectomia e a dissecao axilar nvel I e II so o tratamento de escolha. No terceiro trimestre, pode ser realizada cirurgia conservadora, seguida de irradiao aps o parto. A quimioterapia tem relativa segurana no perodo gestacional e deve ser usada a partir do segundo trimestre. A radioterapia e a terapia hormonal com citrato de tamoxifeno esto contra-indicadas. Para prxima gravidez, so recomendados intervalos de dois at cinco anos de acordo com o estadiamento do tumor.

Neoplasias mamarias Gravidez

AbstRAct
Gestacional breast cancer is a malignancy identified either during gestation or up to one year after conception. It is the second most frequent gestational malignancy, coming after cancer of the uterine cervix. Pregnancies at an older age, an increasing incident of breast cancer in yonger women, greater efficacy of available diagnostic methods, and strict screening programs are factors related to a greater prevalence of gestational breast cancer. The physiological changes the breast undergoes during pregnancy make both the clinical and mammographic diagnoses more difficult. Ultrasound scanning is clinically indicated for the diagnosis of gestational breast tumors due to its safety throughout pregnancy. Besides characterizing the nodules, ultrasound scanning guides fine-needle aspiration, providing material for oncotic cytology or histopathology and screening for breast cancer. Once diagnosed, staging is paramount for definition or appropriate management. The TNM saging system established by the International Union Against Cancer, in 1987, is used. Prognosis is similar to non-gestational breast cancer, lymph node metastases being the main prognostic factor. Abortion does not influence prognosis. Mastectomy and levels I and II axillary lymph node dissection are the traditional treatments of choice. Patients in the third trimester may undergo conservative surgery followed by postpartum radiotherapy. Chemotherapy is relatively safe during pregnancy and must be used as from the second trimester. Radiotherapy and hormonal therapy with tamoxifen citrate are contraindicated during gestation. The time span that should be observed until the patient gets pregnant again is controversial, with intervals from two to five years being recommended according to tumor staging.
1   Mdica Residente de Ginecologia e Obstetrcia do HU-UFJF. Discentes da Universidade Federal de Juiz de Fora. Professor Adjunto de Obstetrcia da Universidade Federal de Juiz de Fora.

keywords

Breast Neoplasms Pregnancy

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IntRoduo
O cncer de mama vem tendo importncia crescente. a principal neoplasia maligna que acomete o sexo feminino, segundo Maluf et al. (005); Rezende et al. (2005) e, ainda, a maior causa de mortes por este tipo de doena conforme Chaves (001), sendo responsvel por cerca de 0% dos bitos por cncer entre as mulheres, no entendimento de Maluf et al. (005). Segundo arquivos do Instituto Nacional de Cncer (INCA), esse tipo de cncer continua a ser o mais incidente entre as mulheres brasileiras. Esta Instituio estima que, somente no ano de 005, 49.970 mulheres tenham esse tipo neoplasia no Brasil; sendo que dessas, 9.140 apenas na Regio Sudeste. Nessa estimativa, o estado de Minas Gerais seria responsvel pela taxa de 4,46 mulheres em cada 100.000, ou seja, algo em torno de 4.0 novos casos no ano de 005, conforme dados do INCA. Estima-se que o cncer complique cerca de .500 gestaes nos Estados Unidos, com uma incidncia de 1 para 1.000, segundo Grendys Jr. (001). Os processos malignos mais comuns durante a gravidez so: o cncer de colo do tero, cncer de mama, melanoma, cncer de ovrio, cncer de tireide, leucemia, linfoma e cncer colorretal para Grendys Jr. (001). Define-se carcinoma de mama na gestao como a neoplasia identificada durante o perodo gravdico e at um ano aps o parto segundo Rezende et al. (005); Grendys Jr. (001); Grossmann et al. (00); Mottola Jr. et al. (2005); Reed et al. (00). O cncer de mama representa 0,% a ,8% de todos os cnceres que ocorrem na gestao, como afirma Rezende et al (005); Mottola Jr. et al. (005); Reed et al. (00); Dequanter et al. (001); Vieira et al. (005). Ocorre numa relao de 1/.000 a 1/10.000 em Rezende et al. (005); Mottola Jr. et al (005); Vieira et al. (2005); Woo et al. (00), gestaes na faixa etria de  a 8 anos, dependendo do pas estudado, sendo que algumas sries atuais apresentam associao de 1/.000 gestaes para Maluf et al. (005). Apresentase como a segunda causa de neoplasia associada gravidez, ultrapassada apenas pelo cncer de colo uterino, no entendimento de Grendys Jr. (001); Mottola Jr et al. (2005); Woo et al. (00); Maluf et al. (005). O diagnstico dessa neoplasia acarreta sofrimento s pacientes, gerando grandes conflitos emocionais na mulher, conforme afirmam Maluf et al. (005), em especial quando ocorre na vigncia de uma gravidez. O binmio me-feto no pode ser ignorado durante o manejo do cncer de mama associado gestao, o que leva, muitas vezes, a conflitos de conduta e prognstico. Estudos deste problema j esto em pauta desde o incio do sculo. Citaes feitas no sculo XIX, se referiam a esse tipo de cncer associado gravidez como uma doena sem cura. Haagensen (194) afirmou que esta entidade era incurvel e que, portanto, no 110

deveria ser realizado qualquer tipo de interveno. Esta e outras afirmativas causaram grande preocupao na poca, aumentando o nmero de condutas mais agressivas e muitas vezes precipitadas, como o abortamento, numa tentativa de melhorar o prognstico. Poucos anos aps, Haagensen (194) reformulou sua opinio, afirmando que o comportamento deste tumor estava relacionado a outros fatores prognsticos alm da gestao, como o acometimento linfonodal, como explicita Grossmann et al. (00); Mottola Jr. et al. (005). At os dias atuais, ainda h controversa sobre condutas, realizao ou no de intervenes cirrgicas, interrupo da gestao, uso de quimio ou radioterapia ou, at mesmo, proibio de uma posterior gestao como forma de controle, nos estudos de Grossmann et al. (00). Assim, a grande preocupao que cerca o cncer de mama associado gravidez deve-se ao prognstico reservado dado a estas gestantes em decorrncia de fatores como retardo no diagnstico, com limitao nas opes de tratamento principalmente se a gestao estiver no 1 trimestre, e estadiamento no momento do diagnstico.

estAdIAmento
Estabelecido o diagnstico, o estadiamento imprescindvel para que o tratamento apropriado seja conduzido. Essa classificao feita de maneira semelhante ao que se faz em cncer de mama em no-grvidas, no entanto diferindo algumas vezes nas possibilidades teraputicas. Em 1987, a Unio Internacional Contra o Cncer (UICC) props um sistema de estadiamento para os tumores de mama, o conhecido sistema TNM, que incorpora tanto o aspecto clnico como o anatomopatolgico. Para tal, usa-se o tamanho do tumor (T: Tx, Tis T0 a T4), o estado dos linfonodos regionais (N: Nx, N0 a N) e a presena ou ausncia de metstases distncia (M: Mx, M0 e M1). A partir desses dados, cinco agrupamentos so formados, sendo que o Estdio 0 tem o melhor prognstico e o Estdio IV, o pior (AJCC, 004) Diante do diagnstico de cncer invasivo, faz-se necessrio pesquisar metstase ssea, pulmonar, pleural, heptica e cerebral para que se estabelea um estadiamento preciso e viabilize o tratamento apropriado. No 1 trimestre de gravidez, mesmo recebendo baixas doses (0,1 a 0, Gy), o exame radiolgico provoca riscos de microcefalia, restrio de crescimento permanente ou retardo mental entre oito e 15 semanas, para Grendys Jr. (001); Woo et al. (00), com melhora do prognstico fetal se o exame for realizado aps 5 semanas de gestao. Todavia, havendo dor na regio de coluna vertebral, devese realizar o exame radiolgico e, se possvel, RNM para avaliao de risco de fraturas patolgicas e compresso medular, conforme Rezende et al. (005). Assim, na suspeita de metstases em ossos, no se aconselha negligenciar o uso de

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radiografia de crnio e ossos longos, mas devendo sempre fazer proteo fetal contra radiao atravs de avental de chumbo, conforme Woo et al. (00). No h contra-indicao para realizao de radiografia de trax, que envolve dose de radiao de apenas 0,0001Gy (REZENDE et al., 2005) , facilitando o rastreamento de metstases pulmonares e pleurais. Os parmetros hepticos no devem ser utilizados como indicativo de metstase em fgado, uma vez que tm tendncia a elevaes mesmo em gestaes normais; fato esse observado principalmente em fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase (REIS, 00). Todavia, caso estas enzimas sejam dosadas e se encontrem alteradas, ainda se devem descartar outras patologias prprias da gestao, como hipermese gravdica, pr-eclmpsia grave e Sndrome Hellp (BOICE; MILLER, 1999), que cursam com elevao de enzimas hepticas e que podem coexistir ao cncer de mama. Os marcadores tumorais CA 15- e CEA, embora apresentem alteraes prprias durante o perodo gestacional, permitem monitorar metstases e recidivas segundo Rezende et al. (2005) . e ingurgitamento, acarretando em atraso no diagnstico em grvidas (DEQUANTER et al., 001; MOTTOLA Jr. et al., 005). A identificao de ndulo em mama ao exame fsico em mulher grvida ou lactante exige avaliao imediata. Dentro da propedutica complementar, a mamografia apresenta efetividade controversa. A diminuio de sensibilidade da mamografia, com elevao dos ndices de falso negativo, deve-se ao aumento na secreo de lquidos, perda do contedo gorduroso, intensa vascularizao, intensificao da celularidade e ao aumento da densidade do parnquima na mama gravdica (BOICE et al., 1999; MOTTOLA Jr. et al., 2005; WOO et al., 00). Embora haja dvidas a respeito da efetividade e exatido da mamografia em grvidas ou lactantes, este exame no apresenta contra-indicao de ser realizado durante gestao (GRENDYS Jr., 001; MOTTOLA Jr. et al., 2005; REZENDE et al., 005), utilizando-se, de preferncia, proteo abdominal. A mamografia expe o feto a apenas 0,0004 Gy e essa irradiao no apresenta risco de leso fetal (REZENDE et al., 2005). Para Grendys Jr. (001), a USG est clinicamente indicada no diagnstico de tumorao mamria na gravidez por ser mtodo seguro durante todo o perodo gestacional. Esta tcnica consegue distinguir leses csticas de slidas em 97% das pacientes, conforme Woo et al (00). Se, ao ultra-som, o ndulo possuir dimenso inferior a cm, forma arredondada ou oval, contorno liso, ausncia de distoro do parnquima em pacientes de baixo risco, pode-se adotar conduta expectante at o parto (REZENDE et al., 2005) . Todavia, se o ndulo apresentar caractersticas que indiquem malignidade, como bordos irregulares e distoro de arquitetura, o estudo anatomopatolgico indicado. Alm de especificar as caractersticas dos ndulos, a USG tem importncia na orientao de puno aspirativa por agulha fina (PAAF), possibilitando obteno de material para citologia onctica ou anatomopatolgica e triagem do cncer (MOTTOLA Jr. et al., 005; REZENDE et al., 005). Esse tipo de bipsia utilizando trocarte (core biopsy ou mamotomia), guiado pela USG, obtm fragmentos de tecido que proporcionam resultado anatomopatolgico mais preciso, no entendimento de Brenner et al. (001). Para aumentar a exatido do diagnstico por PAAF, devese informar ao patologista que se trata de paciente grvida, pois pode haver altos ndices de casos falsos positivos, devido ao aumento das mitoses e da celularidade na mama gravdica (MOTTOLA Jr. et al., 005). Acredita-se que a ressonncia magntica durante a gravidez seja aceitvel, uma vez que no envolve radiao ionizante (GRENDYS Jr., 001). Todavia, embora no envolva irradiao, a RM apresenta diversas desvantagens que limitam seu uso como mtodo diagnstico de cncer 111

dIAgnstIco
Em vista da crescente prevalncia de cncer de mama durante a gravidez, a existncia de alguns fatores de risco tem sido questionada. A principal causa apontada o fato de as mulheres estarem cada vez mais adiando a poca da primeira gestao (GRENDYS Jr., 001; GROSSMANN et al., 00; REED et al., 00), fazendo com que patologias mais comuns em mulheres em idade avanada venham a ocorrer concomitantemente a uma gravidez. Paralelamente a isso, a incidncia dessa neoplasia em grupos etrios mais jovens pertencentes a famlias de risco tambm sofre tendncia a elevaes (MALUF et al., 005; REED et al., 00; VIEIRA et al., 005), colocando em pauta indagaes sobre se os hbitos de vida da mulher podem influenciar no acometimento do cncer de mama. Segundo Rezende et al. (2005), a preveno primria continua restrita orientao diettica, combate obesidade, reduo do tabagismo e lcool e uso criterioso de hormnios em pr e ps-menopausa. Outros importantes fatores a serem analisados como responsveis pelo aumento de incidncia so a alta eficcia dos atuais mtodos diagnsticos disponibilizados, os rigorosos programas de rastreamento, a conscientizao feminina e a possibilidade de a histria natural da doena estar se modificando pelas alteraes ambientais e pela exposio a agentes potencialmente cancergenos (MOTTOLA Jr. et al., 005). O diagnstico clnico costuma ser dificultado em razo das alteraes fisiolgicas sofridas pela mama durante o perodo gestacional, como hipervascularizao, hipertrofia

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de mama em grvidas. O gadolnio usado neste exame atravessa a barreira placentria e est associado a malformaes fetais em ratos e deve ser usado somente se o benefcio justificar o risco exposto ao feto. Assim, o mais prudente a contra-indicao da RNM no 1 trimestre (WOO et al., 00). Nos casos duvidosos, a exerese do ndulo se impe e deve ser realizada sob anestesia local e sedao, resguardando o feto da anestesia geral, no posicionamento de Rezende et al. (2005). pacientes apresentavam comprometimento de linfonodo axilar ou doena metasttica. H muita controvrsia quanto ao tempo necessrio para que a paciente possa engravidar. Alguns autores recomendam dois anos ou at cinco anos, baseandose no perodo com maior probabilidade de recidiva e estadiamento do cncer. O fator mais importante na deciso de quando seguro para uma nova gravidez o real entendimento pela me do risco de recidiva durante a gravidez (BERRY et al., 1999).

PRognstIco
A anlise comparativa do prognstico a partir do estadiamento em gestantes e no- gestantes no apresenta diferenas significativas (REZENDE et al., 005; GROSSMANN et al., 2002; BARTHELMES et al., 005). Alm disso, estudos retrospectivos mostram no haver aumento da sobrevida nas pacientes submetidas ao aborto, citado por Barthelmes et al. (005). O valor exato da identificao dos receptores dos hormnios esterides de cncer de mama em mulheres grvidas no est bem estabelecido. Os mtodos atuais no diferem a ocupao dos receptores por hormnios endgenos, sendo freqentemente considerados negativos para Rezende et al. (005); Mottola Jr. et al. (005); Berry et al. (1999). H demonstrao de que 60% das pacientes apresentam receptor de estrgeno negativo pelo estudo imuno-histoqumico, o qual avalia a expresso da protena receptora responsvel pela interao entre a clula neoplsica e o hormnio estrognico, como afirmam Mottola Jr. et al. (005). Os trs principais fatores determinantes no risco relativo de morte materna so: o padro histolgico do tumor, a idade materna e o nmero de linfonodos comprometidos (GROSSMANN et al., 00). O prognstico pior em estdios mais avanados do tumor e em gestantes mais jovens - abaixo de  anos (GROSSMANN et al., 00). A presena de metstases em lifonodos o fator prognstico de maior relevncia na determinao do risco de recidiva local, metstases distncia e sobrevida (BARTHELMES et al., 005; REZENDE et al., 2005) Devido ao estado clnico avanado no momento de diagnstico, o comprometimento linfonodal axilar comum em pacientes grvidas e lactentes (BERRY et al., 1999; REZENDE et al., 2005; WOO et al., 00). Estudos prospectivos mostram diferenas significantes entre a incidncia de comprometimento linfonodal axilar em gestantes e no-gestantes, estando presente em 9,% e 45,% dessas pacientes respectivamente. Aproximadamente 70% apresentam-se no EC IIIa, IIIb e IV, conforme explicitam Mottola Jr. et al. (005); Berry et al. (1999). Estudo prospectivo de Ring et al. (005) demonstraram que 5 das 8 112

tRAtAmento
A cirurgia o tratamento definitivo para o cncer de mama associado gravidez (BERRY et al., 1999; MOTTOLA Jr. et al., 005; REZENDE et al., 2005; ; WOO et al., 00). Est associada a risco de aborto espontneo e parto prematuro, de acordo com Woo et al. (00). O indicado para o cncer de mama no primeiro trimestre de gravidez a mastectomia, radical ou modificada. O tratamento conservador neste perodo deve ser exceo. Quando indicado, deve-se discutir a interrupo da gravidez, j que h a necessidade de radioterapia (BARTHELMES et al., 005; MOTTOLA Jr et al., 005). Dependendo da idade gestacional, o parto poder ser antecipado para que a radioterapia possa ser realizada. Sugere-se a realizao de mastectomia simples com linfadenectomia nvel I e II no estdio I, durante o primeiro e segundo trimestres. O tratamento conservador est restrito ao 3o trimestre, inclui quadrantectomia central na Doena de Paget e tumor retropapilar ou exciso de amplo setor com margem de segurana. Realiza-se, neste caso, a linfadenectomia axilar nvel I e II em todas as pacientes com diagnstico de carcinoma invasivo (REZENDE et al., 2005; WOO et al., 00). As contra-indicaes da cirurgia conservadora esto registradas.(Tabela 1)

tAbelA 1
Contra-indicaes de cirurgia conservadora
1 e  trimestres de gravidez Diagnstico prvio de colagenoses Uso de imuossupressor - Mama pequena em relao ao tumor - Tumor multicntrico G Comedonecrose margem exgua - Axila comprometida (N) Metstases a distncia Fonte: Rezende et al. - Retardo na radioterapia

Em estudo de Berry et al. (1999),  pacientes com cncer primrio foram submetidas mastectomia modificada, 14 durante a gestao e quatro no ps-parto. Das 14 pacientes operadas durante a gravidez, quatro (9%) estavam no primeiro trimestre e as outras dez (71%), no segundo e terceiro trimestre. No houve aborto espontneo em conseqncia da cirurgia, independente da idade

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gestacional em que foi realizado o procedimento, conforme afirmam Berry et al. (1999). A quimioterapia utilizada no primeiro trimestre est associada a aborto espontneo e maior risco de malformaes fetais (BERRY et al., 1999; MOTTOLA Jr. et al., 2005; WOO et al., 00). H poucos estudos prospectivos sobre o tratamento quimioterpico no cncer de mama na gestao. Dentre eles, esto os estudos de Berry et al (1999) e Ring et al (005). Na srie de experimentos do primeiro, uma paciente foi submetida quimioterapia, estando em 11 semanas de gestao e nenhum efeito adverso foi observado (BERRY et al., 1999). Entretanto, nos estudos do segundo, uma paciente submetida quimioterapia no primeiro trimestre evolui com aborto espontneo (RING et al., 005). Todos os quimioterpicos utilizados no tratamento de cncer de mama so considerados como categoria D, portanto, essa forma teraputica contra-indicada no primeiro trimestre de gestao (REZENDE et al., 2005; WOO et al., 00). A administrao de drogas antineoplsicas durante o segundo e terceiro trimestres relativamente segura. Sabese que o metabolismo dos quimioterpicos est modificado nas alteraes fisiolgicas da gravidez, principalmente o aumento de volume sangneo, a reduo na concentrao plasmtica de albumina, intensificao da filtrao glomerular e oxidao heptica (REZENDE et al., 2005). O uso de ciclofosfamida, 5-fluoracil e doxorrubicina no geraram alteraes fetais (BERRY et al., 1999). Podem ser usadas de forma isolada, mas h preferncia pela associao com administrao em intervalos de 1 a 8 dias, em trs ou no mximo quatro ciclos durante a gestao (BERRY et al., 1999). Entretanto, como ainda h desenvolvimento do sistema nervoso central durante o segundo trimestre, h a possibilidade, ainda pouco analisada, de que a quimioterapia produza alteraes cognitivas identificadas tardiamente (GIANNAKOPOLOU et al., 000). Os antagonistas do cido flico (metrotexato) esto relacionados com anormalidades fetais quando administrados no primeiro trimestre, mas no h evidncias de efeitos adversos quando administrados mais tardiamente na gestao. Os estudos de Ring et al. (005) no encontraram malformaes relacionadas ao uso de metrotexato quando aplicado no segundo e terceiro trimestres. Entretanto ainda existem dvidas com relao ao seu uso. Os efeitos teratognicos no so os nicos efeitos adversos relacionados quimioterapia relatados. Preclmpsia, prematuridade, morte intra-uterina, restrio do crescimento fetal, oligomnio, bito neonatal ou perinatal, baixo peso ao nascer, neutropenia, disfuno gondica e neoplasia nesses recm-nascidos tm sido relacionados aos quimioterpicos, segundo Rezende et al. (005); Barthelmes et al. (005); Berry et al. (1999); Giannakopolou et al. (000). Entretanto no h evidncias de que tais complicaes sejam mais prevalentes neste grupo em comparao com as gestantes sem patologias mamrias. Das 4 pacientes acompanhadas por Berry et al. (1999), trs tiveram induo de trabalho de parto prematuro, dois neonatos apresentaram taquipnia transitria e houve um caso de baixo peso ao nascer, doena da membrana hialina e leucopenia transitria para cada complicao. Uma gestante apresentou preclmpsia e teve a gravidez interrompida com 33 semanas (BERRY et al., 1999). O risco de neutropenia neonatal pode ser reduzido com a realizao do ltimo ciclo de quimioterapia trs a quatro semanas antes da data prevista de parto. Essa medida mantm o metabolismo placentrio das drogas e concomitantemente reduz a transferncia destas para os rins ou fgado do recm-nato no ps-parto. A amamentao est contra-indicada quando h utilizao de quimioterapia (REZENDE et al., 2005; WOO et al., 00). A quimioterapia a terapia adjuvante no estdio IIA ou superior, em tumores com dimetro superior a 1cm em mama pequena e na recidiva local (REZENDE et al., 2005; WOO et al., 00). O estdio IIB caracterizado por tumor localmente avanado (TN1) em mama pequena ou T deve ser tratado com quimioterapia neoadjuvante. Nestas apresentaes, contra-indicam-se cirurgias conservadoras. A quimioterapia tambm uma opo teraputica adequada nos estdios IV e III na presena de T4, T4d, N e N (REZENDE et al., 005). A radioterapia, assim como a terapia hormonal com citrato de tamoxifeno, est estritamente contra-indicada durante a gestao (BARTHELMES et al., 005; WOO et al., 00). Em casos excepcionais, deve-se realizar cirurgia conservadora isolada, aguardando at a realizao do parto para, s ento, a radioterapia ser utilizada. (BARTHELMES et al., 005; FENIG et al., 001; MOTTOLA Jr. et al., 005; REZENDE et al., 2005; WOO et al., 00). A morte fetal pode ocorrer quando o feto exposto radiao antes do perodo de implantao (at o nono dia aps a concepo). A exposio entre os dias 15 e 50 aps a concepo pode gerar malformaes. Restrio do crescimento intra-uterino, retardo mental e neoplasia na infncia podem ser provocados pela radioterapia no primeiro trimestre (FENIG et al., 001; WOO et al., 00). O aborto no deve ser considerado como medida teraputica no tratamento de cncer de mama durante a gravidez (MOTTOLA Jr. et al., 005). As gestantes devem ser orientadas para tratamento dentrio, higiene oral, tratamento das infeces e da neutropenia. A propedutica tambm inclui ultra-sonografia morfolgica no primeiro e segundo trimestres, ultra-sonografia obsttrica mensal e avaliao da vitalidade fetal mediante perfil biofsico e 113

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Enviado em 20/04/2006 Aprovado em 13/07/2006

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