Pontificia Universidad Catlica de Valparaso

Educacin Diferencial
Estudiante en Practica Karina Ramrez
CUESTIONARIO CONFIDENCIAL
IDENTIFICACIN
Nombre Estudiante:
Fecha de Nacimiento:

Edad:

Establecimiento:

Curso:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre madre:
Edad:
Nombre padre:
N de hijos:

Edad:
Lugar que ocupa la alumna:

Personas con las que vive:

Cmo es la relacin con los integrantes del grupo familiar. ________________________
Cmo se caracteriza la vida del hogar del nio (a)? (marcar con una x)
Armnica
Suele haber discusiones
Bastante inestable
Con quien permanece el nio o nia la mayor parte del da? ______________________
Dnde vive (sector): _______________________________________________________
Cmo es el lugar: _________________________________________________________
Con qu servicios cuenta en su sector: (marcar con una x)
o Centros deportivos:
o Iglesias:
o Parques:
o Plazas:
De dnde proviene los recursos econmicos de la familia: _________________________
Cuenta con recursos tecnolgicos.

Son usados por el alumno: _________

Cmo es acogido por el vecindario:___________________________________________

(marcar con una x)
o Es conocido por los vecinos
o Conversa con ellos
o Juega con vecinos
Cmo es el alumno en el hogar: _____________________________________________
Qu actividades desarrolla: (marcar con una x)
o Ve televisin
o Juega solo
o Comparte con hermanos
o Otros:
____________________________________________________
Participa en actividades del hogar: (marcar con una x)
Ordena sus pertenencias
o Colabora con la limpieza y el aseo
o Ordena su pieza
Es autnomo en las actividades: (marcar con una x)
o Se baa solo
o Come solo
o Puede prepararse alimentos
o Va a comprar
(marcar con una x)
Requiere que le repitan indicaciones
Es capaz de seguir reglas
Es distrado
Se frustra con facilidad
Qu sucede cuando algo no le resulta: ________________________________________
Cmo cree que se siente l con si mismo: _____________________________________
Suele hacer pataletas

En qu situacin: ________________________________

Se le conciente: __________________________________________________________
Se le entrega todo lo que pide: ______________________________________________

ANTECEDENTES ESCOLARES
Inicio de escolaridad (ao)

Edad:

Curso:

Repitencias (ao)

Edad:

Curso:

ANTECEDENTES PRETANATALES (periodo embarazo)

Enfermedades de la madre:
Medicamentos (cules):
Cadas:

Sntomas de aborto (mes):

ANTECEDENTES PERINATALES (parto)

Tipo de Parto:

Peso:

Talla:

Apgar :

Problemas durante el parto (cules):

ANTECEDENTES POSTNATALES.
Tratamientos posteriores al parto:
Enfermedades importantes: ____________ cul? ________________________
Operaciones hospitalizaciones (tiempo):
Ha sufrido Prdida de conciencia______
Problemas de visin _____ Cul?___________________ Usa anteojos: ____________
Problemas de Audicin _____ cul?_________________

INDICACIN MDICA ESPECIAL: (En caso de que el nio o nia tenga

problemas cardacos, epilepsia, asma, alergias, otros)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

DESARROLLO PSICOMOTOR a que edad?

Control la cabeza:

Se sent:

Se par Camin:

Control esfnter:

DESARROLLO LENGUAJE a que edad?

Dijo primeras palabras:

Dijo Frases:

Dijo Oraciones:

Habl espontneamente

Comprendi instrucciones:

Ha necesitado evaluacin:
Psicolgica_____________ cundo________________
Neurolgica ____________cundo ________________
Psiquitrica ____________ cundo ________________
Psicopedaggica ________cundo ________________

OTROS ANTECENTES
Personalidad: marcar si el nio (a) presenta el rasgo:
Tranquilo
Sumiso
Inquieto
Dominante
Afectuoso
Agresivo

Triste
Alegre

Retrado
Comunicativ
o
Tmido
Desenvuelto

Prefiere alternar con nios o con adultos? _________________________________

Ha tenido rabietas?
Nunca
Rara vez
Frecuentemente
Describa las actividades que realiza diariamente ________________________________
Con quin suele salir? ____________________________________________________
Describa los juegos habituales _________________________________________
Sus juegos son:
Tranquilos
Solitarios
Fuera de casa

Con mucho gasto de energa

Con ms nios
Dentro de la casa

Qu tipo de juguetes prefiere? ________________________________________

Toma la iniciativa en el juego o se deja levar por el grupo? __________________
Hace amigos con facilidad? ___________________________________________
Indique edad y sexo de sus amigos ms habituales _________________________
Cuando juega solo lo hace:
En silencio

Cantand
o

Hablando

Gritando