INFECO DO TRATO URINRIO

Nefrologia Peditrica - UFBa

ALICE OKUMURA

DEFINIO

Crescimento de germes patognicos em qualquer segmento do trato urinrio ocasionando uma bacteriria sintomtica ou assintomtica.

 ? Incidncia Sexo Masc > Fem: no Perodo Neonatal Sexo Fem : Masc - 6 : 1

 5% consultas peditricas ambulatoriais 4%das febres inicialmente sem foco definido Morbidade na vida adulta

Agentes etiolgicos
> 95% Gram negativo aerbico: enterobactrias (maioria E. coli) Outras enterobactrias: Klebsiella, Citrobacter, Proteus, Enterobacter, Providencia, Serratia e Salmonella sp. Gram positivos: Staphylococcus e Enterococcus sp. Fungos: Cndida sp- mais comum em RN prematuros

Agentes etiolgicos de ITU em 123 crianas at 6 anos de idade, separadas por sexo (56 masc, 67 fem)
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Sexo M Sexo F
S. Nefrologia UNIFESP-EPM

E. coli P. mirabilis P. morgagni K. pneumoniae P. aeruginosa Outras

Agentes etiolgicos de ITU

E. coli
Klebsiella sp Proteus sp Enterobacter sp Staphylococcus sp Pseudomonas sp 51.1% 16.0% 10.6% 7.4% 6.4% 5.3% 1.1% 1.1% 1.1%

Serratia

Streptococcus faecalis Morganella morganii

Ambulatrio Nefropediatria -HUPES/UFBA

Manifestaes Clnicas

Sepse ITU na Criana

Pielonefrite

ASSINTOMTICA

SEPSE

Idade Local da infeco Presena de mal formaes do trato urinrio Infeces anteriores Antibioticoterapia prvia

60 - 65 % das crianas com ITU febril tem Pielonefrite.

Quanto menor a criana, menos sintomas localizados.

 Febre Choro ao urinar Urina com odor ftido Mudana no padro da mico

 Recm Nascido
Instabilidade trmica (febre ou hipotermia) Perda de peso Ictercia Vmitos Fezes amolecidas Recusa alimentar Apnia (mais freqente em prematuros)

Lactentes:
FEBRE ( 7,4% em febre inexplicada) Vmitos Anorexia Dor abdominal

 Pr-escolares e Escolares: sinais e sintomas mais especficos

Pielonefrite: febre alta, calafrios, dor em regio lombar, toxemia Cistite: dor em regio supra-pbica, disria, polaciria, urgncia, urina ftida, enurese secundria, alterao do ritmo urinrio, eritema perineal
A FREQUNCIA DOS SINTOMAS DIMINUI COM A RECORRNCIA

Infeco do trato urinrio: Importncia do Diagnstico

 Identificar, tratar e avaliar crianas com risco para leso renal. Evitar tratamento desnecessrio e avaliar crianas sem risco, cujos procedimentos so onerosos, invasivos e no trazem benefcios nestes pacientes.

Urocultura !

SACO COLETOR !

Infeco do Trato Urinrio

Saco Coletor:
adequada para afastar ITU ( sensibilidade 100%) Se positivo, deve ser confirmada por PSP ou Cateterismo

Infeco do Trato Urinrio

Urocultura obtida por Saco Coletor
Se prevalncia de ITU 5% (geral) 85% de falso positivo Se prevalncia de ITU 2% (meninos) 93% de falso positivo Se prevalncia 0,2% (meninos circuncisados) 99% de falso positivo Pediatrics 1999;103:843

 Urocultura
Bacteriria significativa quanto seria significativo? Cultura quantitativa > 100.000 (105) col/ml (Kass-1950) microorganismo nico jato mdio

Mtodo de coleta
PSP

N de colnias
Gram negativo: qualquer nmero Gram positivo:> de 1000

Probabilidade de Infeco (%)

> 99%

Cateterismo trans-uretral

> 105 104-105 103-104 < 103

95% Infeco provvel Suspeito, repetir Infeco improvvel Infeco provvel 95% 90% 80% Se sintomtico: suspeito, repetir Se assintomtico: infeco improvvel Infeco improvvel

Jato mdio Menino Menina >104 3 amostras 105 2 amostras 105 1 amostras 105 5 x 104 - 105

104 5 x 104

 Fatores que influenciam no crescimento bacteriano

mtodo de colheita armazenamento: refrigerar a 4oC (refrigerador comum) tempo entre a colheita e semeadura
semeadura imediata temperatura ambiente No de bactrias dobra a cada 20 minutos

UROCULTURA: RESULTADOS FALSO-NEGATIVOS

Tcnica de coleta inadequada (detergente) Uso de antimicrobiano prvio Excreo urinria rpida Agentes etiolgicos especficos

UROCULTURA: RESULTADOS FALSO-POSITIVOS

Coleta Inadequada: SACO COLETOR Tcnica de assepsia inadequada Erro na conservao do material

Febre sem foco definido

Febre sem foco definido

Infeco do Trato Urinrio
Meninos < 1 ano: 3 a 4 % mais freqente em no circuncisados Meninas < 2 anos: 8 a 9 %

A ITU quase sempre oculta em crianas < de 2 anos

Ann Emerg Med.2000;36:602

A presena de Infeco do Trato Urinrio deve ser considerada em crianas de 2 meses a 2 anos com febre inexplicada.

Recomendao da AAP: Pediatrics 1999;103:843

Se uma criana de 2 meses a 2 anos com febre inexplicada est doente o suficiente que necessita de antibioticoterapia imediata, uma amostra de urina deve ser obtida por Puno Supra Pbica ou Cateterismo vesical; o diagnstico de ITU no pode ser estabelecido por cultura de urina realizada em saco coletor.
Recomendao da AAP: Pediatrics 1999;103:843

Se uma criana de 2 meses a 2 anos com febre inexplicada no est to doente que necessite terapia antimicrobiana imediata: Opo 1: Urocultura por PSP ou Cateterismo Vesical, seguimento ambulatorial aguardando resultado da cultura
Recomendao da AAP: Pediatrics 1999;103:843

Opo 2: Obter urina pelo mtodo mais conveniente e realizar uroanlise. Se o exame sugere ITU, realizar urocultura com urina obtida por PSP ou Cateterismo vesical, e iniciar antibioticoterapia Se o exame de urina no sugere ITU, seguimento ambulatorial sem antibitico, reconhecendo que o exame de urina normal no afasta ITU.
Recomendao da AAP: Pediatrics 1999;103:843

Tratamento

Objetivo do tratamento
Evitar destruio do parnquima renal e sua progresso para insuficincia renal crnica

Infeco do Trato Urinrio

16 14 12 10 8 6 4 2 0 >24hs 24-48hs 48-72hs Leso focal Sem Leso

Tempo de febre Pediatr Nephrol 2003, 18;115

 Medidas Gerais
Ritmo urinrio Mico em dois tempos Oxiurase Ritmo intestinal normal

Drogas
Amoxacilina Cefalosporinas Sulfonamidas Sulfa-Trimetoprim cido Nalidxico Nitrofurantoina Aminoglicosdeos

Efeitos ecolgicos na flora intestinal +++ ++ +++ + + -

 Tratamento Medicamentoso
Durao: 7 ~ 14 dias

Escolha da Medicao
Infeco Isolada X Infeco Recidivante Idade Antibiticoterapia prvia Estado geral do paciente

Resistncia bacteriana
100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 E. Coli Ampicilina Amicacina Ceftazidime Ciprofloxacina Sulfa-Trimetropim Klebsiela Amoxacilina Cefalexina cido Nalidixico Aztreonan Nitrofurantona Proteus Amoxacilina+Clavulonato Cefalotina Ofloxacina Imipenem Enterobacter Gentamicina Ceftriaxone Norfloxacina cido Pipemdico

Ambulatrio Nefropediatria -HUPES/UFBA

Resistncia bacteriana
120,0 100,0

80,0

60,0

40,0

20,0

0,0 Ampicilina Amoxacilina Cefalexina E. Coli Cefalotina Proteus Ceftriaxone Enterobacter Gentamicina Pseudomonas Amicacina Amoxa-Clavul

Klebsiela

Ambulatrio Nefropediatria -HUPES/UFBA

Resistncia bacteriana
120,0 100,0

80,0

60,0

40,0

20,0

0,0 Ceftazidime Imipenem SulfaTrimetropim Klebsiela Proteus cido Nalidixico Nitrofurantona Norfloxacina

E. Coli

Enterobacter

Pseudomonas

Ambulatrio Nefropediatria -HUPES/UFBA

 Antibiticos e Quimioterpicos:
Nitrofurantona -7mg/kg/dia Cefalexina - 50~100mg/kg/dia Sulfa-trimetoprin - 40mg/kg/dia c. Nalidxico - 50 ~ 75mg/kg/dia Amonogicosdeos Amoxacilina+c.clavulonico Cefalosporinas de 2a e 3a gerao

Manter o paciente em quimioprofilaxia at concluir investigao de imagem do trato urinrio

 Antibiticos e Quimioterpicos: profilaxia

Nitrofurantona -2mg/kg/dia Cefalexina 20-40mg/kg/dia Sulfa-trimetoprin 10-20mg/kg/dia Amoxacilina - 20mg/kg/dia

ESTUDO DE IMAGEM DO TRATO URINRIO NA ITU

 Quando indicar? Quais os exames a serem feitos? Qual a seqncia?

Indicao: todas (alguns autores < 5 anos) as crianas, independente de sexo ou idade, aps o 1o episdio de ITU. Crianas menores apresentam risco maior de desenvolverem cicatrizes renais

 Determinar a integridade do trato urinrio Detectar efeitos precoces e tardios da infeco Monitorizar crianas de risco para leso renal

O EXAME POR IMAGEM DEVE RESPONDER:

RVU? Grau? Bexiga - tamanho, forma e funo Obstruo? Grau? Leso renal? Extenso? Funo de cada unidade renal.

Nenhum exame isolado responde

todas as questes

 Ultra-sonografia renal Cistouretrografia miccional Cintilografia Renal (DMSA,DTPA, MAG3) Urografia excretora

 30 ~ 40% de alteraes estruturais 20 ~ 30% de RVU

 Criana > 5 anos

+
CUM+DTPA/ UGE

USG

Acompanhamento clnico

 Criana de 2 a 5 anos CUM

Negativa USG
Anormal

Positiva

Cintilografia Renal/UGE DMSA (cicatriz) DTPA (obstruo)

 Criana < 2 anos: investigao detalhada CUM + USG + DMSA

normal

anormal

Acompanhamento clnico

DTPA ou UGE

ITU-Refluxo VsicoUreteral

James M. Gloor & Vicente E. Torres

ITU-Refluxo VsicoUreteral

James M. Gloor & Vicente E. Torres

Devido dificuldade na realizao de um diagnstico rpido e correto de ITU em crianas nos primeiros 2 anos de vida, recomendado o tratamento supressivo (profilaxia) por 6 meses aps um episdio de pielonefrite aguda, mesmo que no sejam portadores de RVU.
Hellerstein,S. Pediatric Clinics N. Am. Vol. 42, No6, Dec 1995