REBEn

Abel Silva de Meneses

Acadmico do 4 ano do Curso de Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade de Santo Amaro, So Paulo, SP.
o.

Revista Brasileira de Enfermagem

Proposta de um modelo de delimitao geomtrica para a injeo ventro-gltea
A proposal for a geometrical delimitation model for ventro-gluteal injection

PESQUISA

Propuesta de un modelo de delimitacin geomtrica para inyeccin ventrogltea

RESUMO Este estudo teve por objetivo apresentar e comparar a tcnica da delimitao geomtrica para aplicao de injeo intramuscular na regio ventro-gltea com a tradicional. Trata-se de um estudo quasi-experimental do tipo grupo-controle no-equivalente, realizado em peas anatmicas de cadveres verificando a preciso da puno, entre a delimitao tradicional, pela mo, e a geomtrica, constituda ao traar linhas imaginrias entre proeminncias sseas do quadril configurando um tringulo, cujo baricentro circunscrever o stio de puno. O estudo revelou que o stio de puno delimitado pela tcnica geomtrica guardou proporo entre as estruturas envolvidas, coincidiu com o ventre muscular da regio ventro-gltea em 100,0% das punes. J para a tradicional, o stio de puno se distanciou do ventre muscular em 39,9% das punes. Descritores: Injees intramusculares; Enfermagem prtica; Cuidados de enfermagem. ABSTRACT This study aimed at presenting and comparing geometrical and traditional technique for intramuscular injection in the ventrogluteal area. This is a quasi-experimental study of non-equivalent control group type, carried out with anatomical parts of corpses to verify the precision of punction between traditional delimitation using hand as reference and the geometrical model which was constituted by tracing imaginary lines across bone structures of the hip, making a configuration of a triangle whose barycenter points the punction site. The study demonstrated that the punction site delimited by the geometrical technique keeped proportion of the envolved structures, and matched with the muscular womb of the ventrogluteal area in 100% of punctions. In another hand, in the traditional technique the punction site varied in 39.9% of punctions. Descriptors: Injections, intramuscular; Nursing, practical; nursing Care. RESUMEN Este estdio tuvo por objectivo presentar y comparar la tcnica de la delimitacin geomtrica para aplicacin de injeccin intramuscular en la regin ventrogltea. Tratase de un estdio casi-experimental del tipo grupo-control no equivalente realizado con piezas anatmicas de cadaveres verificando la precisin de la puncin entre la delimitacin tradicional por la mano y la geomtrica por la tcnica del trazado de lineas imaginrias traves de las proeminencias oseas del quadril configurando un triangulo, cuyo centro es el sitio de puncin. Lo estudio demonstr que el sitio de puncin delimitado por la tcnica geomtrica guard proporcin entre las estructuras envolvidas y concidi con el centro muscular de la regin ventrogltea en 100% de las punciones. Por otro lado, en la tcnica tradicional, el sitio de puncin se ha distanciado del centro muscular en 39,9% de las pucniones. Descriptores: Inyecciones intramusculares; Enfermera prctica; Atencin de enfermera. Meneses AS, Marques IR. Proposta de um modelo de delimitao geomtrica para a injeo ventro-gltea. Rev Bras Enferm 2007 set-out; 60(5): 552-8.

Endereo para Contato Rua do Chapado, 70-A - Vila Clia - CEP 05886-040 - So Paulo- SP. abel_enf@yahoo.com.br

Isaac Rosa Marques

Enfermeiro. Mestre em Enfermagem. Professor Adjunto da Faculdade de Enfermagem da Universidade de Santo Amaro, So Paulo, SP.
Trabalho de Concluso de Curso (TCC). Apresentado Faculdade de Enfermagem da Universidade de Santo Amaro (FACENF- UNISA), So Paulo, SP, para obteno do ttulo de Bacharel em Enfermagem.

1.

INTRODUO

Submisso: 25/04/2007 Aprovao: 15/09/2007 552

A terapia medicamentosa por via intramuscular (IM) um procedimento muito utilizado na moderna prtica de assistncia sade, porm, a tolerncia tecidual local aos frmacos bastante limitada, envolvendo conhecimentos de anatomia, fisiologia, farmacologia, bioqumica e matemtica(1). Cabe aos profissionais de Enfermagem executar a prtica de injees por via IM, por isso essencial conhecer as implicaes da adoo desta via, a fim de reduzir os vrios riscos nela envolvidos, evitando as iatrogenias(2).
Rev Bras Enferm, Braslia 2007 set-out; 60(5): 552-8.

Proposta de um modelo de delimitao geomtrica para a injeo ventro-gltea

A introduo da injeo por via IM na rea da sade, data da dcada de 80 do sculo XIX, com referncias a Luton (1882), Soffiantini (1885), Scadeck (1886), Balzer e Rebland (1888). Ao longo do tempo, a tcnica foi aperfeioada e atualizada pela Enfermagem(3). O primeiro registro publicado descrevendo a administrao de uma substncia com seringa e agulha, datado de 1955 e foi descrito por Alexander Wood, de Edimburgo, relatando a eficincia da injeo de uma soluo de morfina na via subcutnea, para produzir alvio imediato da dor(4). A via IM conceituada pela introduo de medicamentos dentro do ventre muscular. Para isto, o msculo deve apresentar como principais caractersticas corpo bem desenvolvido, fcil acessibilidade e, principalmente, ausncia de grandes vasos e nervos situados superficialmente(5). Por ser um procedimento invasivo, a introduo de medicamentos por via IM, requer como principal observao certos cuidados: tipo e irritabilidade do frmaco; atividade e idade do paciente/cliente; espessura do tecido adiposo; calibre e comprimento da agulha; compatibilidade entre estrutura muscular e volume a ser injetado(2). Com base nisto, a escolha do local da aplicao deve priorizar aquele onde h menor risco de eventuais complicaes. Salvo contra-indicaes, as reas devem ser escolhidas preferencialmente na seguinte seqncia: ventro-gltea (VG); dorsogltea (DG); face ntero-lateral da coxa (FALC) e; deltidea (D)(6). Entretanto, um estudo realizado em um hospital escola do interior do Estado de So Paulo, no tocante a regio utilizada com maior freqncia para aplicao de injees por via IM, entre integrantes da equipe de Enfermagem, demonstrou considervel inverso na seqncia prioritria: regio DG (65,62%), D (31,25%), FALC (15,62%) e VG (12,5%)(7). O mesmo estudo demonstrou falta de: conhecimentos bsicos inerentes anatomia, critrios para a seleo da regio mais segura, conhecimentos para delimitao da rea e stio de puno e; extremo desconhecimento relativo s complicaes relacionadas ao procedimento, evidenciando insegurana e apego s regies tradicionais em plena era da revoluo biolgica, corroborando os achados de Castellanos(3), 23 anos antes. Godoy(8), em seu estudo, observou, aps a aula terica e tambm em outros momentos, que o contedo sobre o procedimento de administrao de medicamentos pela via IM, na regio VG, foi considerado novo para a maioria dos auxiliares de Enfermagem. Paradoxalmente, existe uma grande dificuldade dos profissionais de Enfermagem na localizao exata do stio de puno na regio VG, j que a equipe de Enfermagem considerada como perita nas aplicaes de injeo IM(2). Baseando-se nos argumentos acima, buscar-se- elucidar os seguintes questionamentos: a) Como a Enfermagem pode realizar a tcnica da injeo VG de modo mais preciso, e implement-la na prtica profissional? b) O uso da mo para delimitar o stio de puno na regio VG realmente preciso? c) Que outro(s) mtodo(s) poderia(m) ser usado(s) para delimitar essa rea e estabelecer o stio de puno com preciso considervel, e, em que direo e ngulo a agulha deve ser inserida? A partir do exposto, estabelecem-se os seguintes objetivos: apresentar a tcnica da delimitao geomtrica para aplicao de injeo IM na regio VG e comparar a preciso da tcnica tradicional de injeo IM na regio VG com a tcnica da delimitao geomtrica. 2. REVISO DA LITERATURA

Regio Ventro-gltea ou Local (Tcnica) de Hochstetter A regio VG foi proposta, em 1954, pelo anatomista suo Von Hochstetter, que junto aos seus colaboradores, realizou profunda investigao anatmica da regio gltea, com o objetivo de explicar os vrios acidentes decorrentes da aplicao intragltea. Sob a luz de sua anatomia, procurou uma regio mais segura para a aplicao de injeo por via IM. Pormenorizando a regio VG, concluiu ser esta a regio mais indicada para tais injees, por suas caractersticas peculiares: espessura muscular grande, em mdia 4 cm na zona central; rea livre de estruturas importantes, servida por mltiplos
Rev Bras Enferm, Braslia 2007 set-out; 60(5): 552-8.

pequenos ramos do feixe vsculo-nervoso; regio limitada por estruturas sseas, que a separa das estruturas adjacentes importantes; direo das fibras musculares tal que previne o deslizamento do material injetado para a regio do nervo isquitico (citico) livrando-o de irritao; epiderme pobre em germes patognicos anaerbios em relao regio DG, pois menos passvel de ser contaminada com fezes e urina; pode ser aplicada em qualquer decbito, sem necessidade de movimentar o paciente/ cliente(5,9,10). Posteriormente, Von Shmidt, em 1957, na Universidade de Basel, Sua, realizou um estudo comparativo entre regies DG e VG e concluiu ser a VG prefervel tradicional DG, pois a injeo de contraste em 73 cadveres na regio DG, resultou em algum depsito subcutneo, enquanto nenhum se seguiu injeo VG. Shmidt usou agulha longa de 8 cm, pela qual concluiu ser impossvel a leso direta de nervos e vasos importantes utilizando a regio VG, mesmo em tentativas deliberadas de mal dirigir a agulha e o contraste no deslizou em direo ao nervo isquitico(9). Somente aps estudo comparativo, sobre dor, entre as regies DG e VG, realizados por Rechemberg e Schimidt (1958), e a comprovao de no haver diferena significativa entre ambas, que a tcnica de Hoschstetter foi introduzida no servio mdico do Veterans Administration Hospital de Topeka, no Kansas (EUA), em maio de 1959. Sua disseminao no hospital foi iniciada pelo servio de Enfermagem(9). No Brasil, a primeira publicao sobre o assunto data de 1973 com referncias a Horta e Teixeira(5), 14 anos aps sua introduo nos EUA. A absoro de frmacos na regio em questo boa, porque a musculatura desta regio frequentemente utilizada em atividades dirias evitando assim, abscessos por m absoro do frmaco, pelo que alguns autores(11), defendem a utilizao da regio VG para aplicao da vacina dupla adulto, de forma que, o Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE) j preconiza esta regio para a aplicao das vacinas Tetravalente, DTP e DT(12). Segundo Godoy(8), no houve nenhum relato de complicao devido aplicao de injeo por via IM envolvendo a regio VG, corroborando os achados de Cassiani e Rangel(2) no perodo de janeiro de 1970 a agosto de 1997. Estatisticamente, isto implicaria em duas hipteses: a) esta regio isenta de complicaes - salvo os problemas gerais que podem ocorrer na utilizao da via IM - a ponto de sugerir que essa deve ser a regio prioritria nas aplicaes por via IM (hiptese mais aceita); b) considerando que uma pfia parcela dos profissionais de Enfermagem, aplica injeo IM na regio VG(3,7). Considerando que h grande sub-notificao quanto aos casos de complicaes por injeo via IM, pois os pacientes geralmente tomam conduta domiciliar, ou vo para outros locais que no aqueles onde foram medicados(4). No h, no Brasil, relatos de dados estatsticos que assegurem a primeira hiptese. Porm, considerando a literatura cientfica, histrica e anatomicamente, a regio VG considera a mais segura. Entretanto, a nica evidncia de complicao envolvendo a regio VG, foi encontrada no relato de um estudo de caso(4), cuja paciente/cliente recebeu 18 aplicaes IM de Diclofenaco de Sdio, apresentando diversas complicaes no stio da injeo, inclusive na regio VG, como atrofia muscular, extensa cicatriz deprimida e retrao da pele. Vale ressaltar que, a paciente se auto-aplicava ou algum da famlia o fazia. Porm, nem a paciente/cliente nem algum familiar detinham conhecimento tcnico de aplicao de injees por via IM, fato que torna duvidosa a considerao desta complicao. Na literatura estudada foi relatado como desvantagem o paciente ver a puno, porm, isto no poderia ser considerado, at porque, o deltide tambm um local em que o paciente v a puno. Outrossim, um problema em potencial a resistncia mudana por apego s tcnicas tradicionais, e ansiedade do paciente/cliente, por desconhecer sua indicao(8). Tradicionalmente e de forma emprica, delimita-se essa regio do seguinte modo: coloca-se a mo no dominante no quadril direito do cliente, espalmando-se a mo sobre a base do trocnter maior do fmur; localiza-se com a falange distal do dedo indicador, a espinha ilaca ntero-superior
553

Meneses AS, Marques IR.

direita; estende-se o dedo mdio ao longo da crista-ilaca e forma-se, com o indicador, um tringulo. Faz-se a puno no centro deste tringulo. Em caso de aplicao do lado esquerdo do paciente/cliente, colocar o dedo mdio na espinha ilaca ntero-superior e depois afastar o indicador formando o tringulo. Nas aplicaes em crianas, colocar o espao interdigital dos dedos mdio e indicador na salincia do trocnter maior do fmur(1,3,5,7,8,9). 3. METODOLOGIA 3.1 Tipo de Estudo Trata-se de um desenho de estudo quasi-experimental do tipo grupocontrole no-equivalente(13), realizado no Laboratrio de Anatomia Humana da Universidade de Santo Amaro (UNISA), exclusivamente em peas anatmicas humanas completas do quadril e coxa, no perodo de fevereiro e maro de 2007. 3.2 Aspectos ticos O projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comit de tica em Pesquisa da Universidade de Santo Amaro, que aps sua apreciao foi aprovado e registrado sob o n. 111/06. 3.3 Amostra Como sujeitos deste estudo, foram selecionadas randomicamente 18 peas anatmicas do quadril e coxa (10 direitas e 8 esquerdas) de cadveres adultos com idade entre 20 e 60 anos, altura entre 1,6 e 1,8 m e peso entre 50 e 80 Kg, em que foram realizadas punes na regio VG, com agulha de 3,8 cm - considerando a mdia do ventre muscular de aproximadamente 4 cm, descrita na literatura(9).

3.4 Procedimentos da Delimitao Geomtrica 3.4.1 Consideraes Anatmicas Considerando-se o conceito de planos anatmicos, descritos na literatura anatmica, a regio VG deveria ser denominada gltea lateral, pois, composta pelos msculos glteos mdio e mnimo, localizados lateralmente, em relao ao plano sagital mediano e, o stio de puno avana no sentido do eixo transversal ou ltero-lateral(8,10). O glteo mdio parcialmente recoberto pelo glteo mximo, espesso e radiado, com origem na face gltea do lio, entre a linha gltea anterior e posterior e, com insero na face lateral do trocnter maior do fmur. O glteo mnimo tem forma triangular, profundo e totalmente recoberto pelo mdio, origina-se na face gltea do lio, entre a linha gltea anterior e inferior, e se estende at a margem nterosuperior do trocnter maior do fmur(5,10,14). Estes dois msculos estabilizam o quadril na deambulao: quando um dos membros se eleva o peso suportado pelo membro ao solo. A contrao desses msculos impede a queda da pelve para o lado do membro elevado. A regio suprida pelo feixe vsculo-nervoso que penetra na rea gltea acima do msculo piriforme, tendo como principal nervo, o glteo superior (L4, L5 e S1), que se bifurca em ramo superior e inferior(10,15) (Figura 1). rara a descrio concisa de leses nervosas por injeo IM na literatura, principalmente, envolvendo a regio VG, mas, ainda assim, um fator relevante a se considerar: A leso do nervo glteo superior que inerva os msculos glteos mdio, mnimo e o tensor da fscia lata, pode levar marcha tipo Trendelemburg, por fraqueza dos abdutores do quadril, caracterizada por uma inclinao da pelve, a cada passo, para o lado no afetado. Esta observao chamada clinicamente teste de trendelemburg positivo. Para evitar essa possvel iatrogenia, as evidncias observadas
Crista ilaca

Nervo glteo inferior e seus ramos Nervo glteo superior e seus ramos Msculo glteo mnimo Msculo glteo mximo (seccionado) Msculo glteo mdio (seccionado) Msculo piriforme Trocnter maior do fmur Nervo isquitico (seccionado)

Figura 1. Nervos e msculos da regio gltea (vista posterior) (Adaptado)(16).

Plano coronal Fscia gltea (sobre o msculo glteo mdio) Tubrculo ilaco Espinha ilaca nterosuperior Trocnter maior do fmur Stio de puno (baricentro do tringulo) Regio inguinal Baricentro do tringulo

Figura 2. Msculos do quadril (vista lateral) - delimitao do stio de puno - baricentro do tringulo.
554 Rev Bras Enferm, Braslia 2007 set-out; 60(5): 552-8.

Proposta de um modelo de delimitao geomtrica para a injeo ventro-gltea

no laboratrio de anatomia permitiram verificar que a puno na regio VG dever ser localizada o mais anterior possvel: traa-se uma linha imaginria, no plano coronal, dividindo o corpo humano em dois hemisfrios iguais, anterior e posterior. O stio de puno no dever passar o limite da linha em questo na direo posterior, local em que se inicia a bifurcao do nervo glteo superior (fig. 1, 2 e 3). Leses do ramo superior do nervo glteo superior podem causar disfuno do msculo glteo mdio, enquanto que, leses no ramo inferior, podem causar paralisia de parte das fibras anteriores do msculo glteo mdio e do msculo tensor da fscia lata(10,15). Uma leso nervosa pode ocorrer por trs mecanismos: irritao qumica por ao txica do medicamento, neurite progressiva e inflamatria no caso de vacinas e, por leso mecnica direta do nervo pela agulha (17). Considerando a histologia dos nervos perifricos(18) que consiste em trs camadas (epneuro, camada fibrosa constituda de tecido conjuntivo denso que reveste o perineuro, este por sua vez constitudo de clulas achatadas envolvendo o endoneuro, o qual constitudo de feixes de fibras nervosas - axnios de neurnios), pouco provvel que na puno a agulha cause dano permanente ao nervo, pois seu trajeto e incidncia so lineares na puno, e ainda assim, a agulha teria que perfurar as trs camadas que envolvem o neurnio e seccionar o axnio. Entretanto, a infuso de uma soluo para o interior do espao intersticial do msculo e sua conseqente distenso, pode causar compresso nos nervos, bem como, o pH ou tonicidade alta da prpria soluo, em relao fisiolgica podem comprometer a histofisiologia de um nervo, pois tem carter expansivo(1,2,19). Considerando estas varveis e as observaes no laboratrio de anatomia, a probabilidade de leso nervosa pelos aspectos farmacolgicos so muito mais comprometedoras que para a leso mecnica propriamente dita, e ainda assim, as leses traumticas dos nervos perifricos geralmente tm bom prognstico e, histopatologicamente podem ser classificadas em trs classes: - Neuropraxia, caracterizada por desmielinizao segmentar das fibras

nervosas, sem interrupo axonal. O prognstico bom e o dficit neurolgico dura poucos dias. - Axoniotmese, mais grave que a anterior, caracteriza-se por leso axonal e da bainha de mielina, porm com preservao do endoneuro. Implica em degenerao distal do nervo, porm com potencial para recuperao adequada e espontnea devido manuteno do endoneuro, quando a regenerao no efetiva pode surgir atrofia, fibrose muscular ou degenerao da placa motora. - Neurotmese, a de pior prognstico, caracteriza-se pela transeco total do nervo, incluindo o perineuro. Implica em degenerao axonal severa quando as extremidades nervosas so separadas. Como no h continuidade axonal, a regenerao por brotamento axonal no ocorre. 3.4.2 Consideraes Tcnicas Como observado no incio do texto, empiricamente, praxe usar a mo como ferramenta tradicional para delimitar a rea da regio VG. Porm, as conotaes da literatura(8) e as observaes realizadas no laboratrio de anatomia revelaram erros e distores na localizao do stio exato de puno: o tamanho da mo de quem aplica a injeo em relao ao biotipo do paciente/ cliente, nem sempre guardam proporo; Godoy(8), observou em seu estudo que, a delimitao da rea para puno, aps uma aula terica, pareceu complexa para os auxiliares de enfermagem, demonstrando por meio de tabelas, como resultado, uma enorme porcentagem de erros na delimitao da rea, evidenciando, pouca fixao do contedo, mesmo aps a aula. No decorrer dos treinos (...) o auxiliar de enfermagem invertia a mo para o estiramento da pele, perdia a noo da regio (...) delimitada anteriormente. Cabe ressaltar que a avaliao da habilidade motora foi realizada somente aps o auxiliar de enfermagem (...) avisar que se considerava pronto para realizar o procedimento como se estivesse em uma situao real(8). A autora queixa-se da falta de figuras explicativas na literatura, para a visualizao

Tubrculo ilaco Espinha ilaca nterosuperior n. lteo superior (trajeto) m. Glteo mdio Trocnter maior do fmur

Tubrculo ilaco Espinha ilaca ntero-superior m. Glteo mnimo Trocnter maior do fmur

Figura 3. Msculos do quadril (vista lateral superficial e profunda) - delimitao do stio de puno.

Msculo glteo mdio

Ramo superior do n. glteo superior

Puno com agulha

Ramo inferior do n. glteo superior

Msculo glteo mnimo Trocnter maior do fmur

Figura 4. Msculos do quadril (vista ntero-posterior ao nvel do plano coronal) puno com agulha.
Rev Bras Enferm, Braslia 2007 set-out; 60(5): 552-8. 555

Meneses AS, Marques IR.

concisa das estruturas anatmicas e suas relaes com o stio de puno. Como verificado ao longo do texto, os profissionais no se sentem seguros em localizar o stio de puno na regio VG, principalmente quando isto se refere s crianas. Portanto, baseando-se no conceito de planos anatmicos(10,14,16), anatomia palpatria(20) e, utilizando como ferramenta os recursos da matemtica, mais precisamente a geometria, fez-se a relao entre as estruturas anatmicas laterais do quadril, o que proporcionou a circunscrio do stio de puno da regio VG com preciso considervel (Figuras 2 e 3). A delimitao da rea, denominada modelo geomtrico, feita ao traar linhas imaginrias entre os seguintes referenciais sseos (vrtices): crista ilaca ntero-superior; margem posterior do tubrculo ilaco e; trocnter maior do fmur, cujo segmento de reta, em direo ceflica, dever coincidir com o plano coronal central e, tangenciar a margem posterior do tubrculo ilaco (Figura 2). A unio dos vrtices descritos configurar um tringulo, que salvo variaes anatmicas do quadril, ter amplitude bem limitada. E como todo tringulo, pode-se determinar o baricentro, que nada mais que o ponto onde se cruzam as medianas - segmentos de reta oriundos de cada vrtice do tringulo, inserindo-se no ponto mdio do lado oposto de cada ngulo(21). O baricentro dever ser exatamente o stio de puno (Figuras 2 e 3). Por desconhecimento de anatomia, pode-se pensar como desvantagens da regio VG, sua pequena amplitude e os ossos adjacentes, entretanto, justamente estas caractersticas proporcionam sua maior segurana, principalmente em indivduos magros e crianas, em que o stio de puno torna-se bem circunscrito (Figura 4). A Figura 3 compara a delimitao do stio de puno em relao localizao dos msculos glteos, mdio e mnimo, demonstrando que o baricentro do tringulo situa-se exatamente onde esses msculos tm seu maior volume e, entre os ramos superior e inferior do nervo glteo superior.

O mesmo pode ser observado na figura 4, em que se demonstra a puno na regio VG sob um corte ntero-posterior ao nvel do plano coronal. 3.5 Anlise de Dados A anlise foi feita realizando-se dissecaes de maneira clssica(22), por planos, sob a luz da anatomia descritiva e topogrfica, em que se observaram as relaes entre o stio de puno circunscrito, a direo e ngulo de incidncia da agulha e seu percurso na puno, considerando-se as duas formas de delimitar a rea para puno: modelo tradicional X modelo geomtrico. 4. RESULTADOS E DISCUSSO Considerando a filosofia da globalizao de um mundo sem fronteiras, e a grande miscigenao da populao brasileira, em que o profissional de sade poder atender clientes de vrios bitipos diferentes, ser tcnico e preciso em suas aes fundamental para o sucesso profissional, de modo que, proposto o modelo geomtrico para delimitar a rea da regio VG, foi feita a relao de preciso das punes entre os dois modos de delimitar essa rea (tradicional e geomtrico), cujos dados podem ser apreciados na Tabela 1 e no Quadro 1. Nas dissecaes percebeu-se que, ao comparar a circunscrio do stio de puno entre o modelo tradicional e o geomtrico, nas mesmas peas anatmicas e, dependendo do bitipo destas, o stio de puno por este modelo no variou (os segmentos de reta, traados formando um tringulo, e a constituio do baricentro, a partir deste tringulo, guardou relaes de proporo entre a exatido do sitio de puno e o tamanho do quadril, independente do bitipo das peas anatmicas), enquanto que, por aquele, no foi totalmente efetivo (a mo no guardou relao de proporo

Tabela 1. Distribuio do nmero e porcentagem das aplicaes IM na regio VG, em relao ao tipo de delimitao e a variao do stio de puno, em 18 peas anatmicas do quadril e coxa. Laboratrio de Anatomia Humana - UNISA, So Paulo, 2007.
Variao de Stio de Puno Tipo de Delimitao Modelo Geomtrico Modelo Tradicional n 7 Variou % 39,9 n 18 11 No variou % 100,0 61,1

NGULAO DA AGULHA 45o em direo crista ilaca

Perpendicular pele

45o em direo podlica

TIPO DE DELIMITAO Modelo tradicional Modelo geomtrico Risco de atingir o ramo superior do n. glteo superior e o Risco remoto de atingir o ramo superior do n. glteo peristeo (lio - configurao cncava, fig.4), nas superior e o peristeo (lio - configurao cncava, fig.4), delimitaes em que o stio de puno for distorcido em estimado apenas para pessoas caquticas sob uso de direo ceflica. Provveis complicaes: periostite e agulha muito longa. Porm a agulha tender a inclinar sob disfuno do msculo glteo mdio, m absoro do seu eixo em direo a superfcie. Provveis complicaes: frmaco, abscesso e necrose, entre outros. PRI mximo. m absoro do frmaco. PRI mnimo. Oferece riscos de leso anatmica de nervos ou ossos, Atingir o msculo glteo mdio em seu ventre e, nas delimitaes em que o stio de puno for distorcido eventualmente o mnimo, dependendo do comprimento da em direo podlica ou ceflica, pois a agulha atingir agulha. A puno se localizar no espao entre os ramos maior profundidade. Provveis complicaes: periostites e superior e inferior do n. glteo superior (fig.3 e 4). disfuno do msculo tensor da fscia lata e tero anterior Provveis complicaes: nenhuma. PRI nulo. do msculo glteo mdio e mnimo. PRI mximo Risco de atingir o ramo inferior do n. glteo superior, nas Risco remoto de atingir o ramo inferior do n. glteo delimitaes em que o stio de puno for distorcido em superior, apenas em pessoas caquticas sob uso de direo podlica. Provveis complicaes: disfuno do agulha longa. Porm a agulha tender a inclinar sob seu msculo tensor da fscia lata e tero anterior do msculo eixo em direo a superfcie. Provveis complicaes: glteo mdio, m absoro do frmaco, abscesso e disfuno do msculo tensor da fscia lata e tero anterior necrose, entre outros. PRI mximo. do msculo glteo mdio, m absoro do frmaco. PRI mdio.

Quadro 1. Conseqncias estimadas para a aplicao IM na regio VG, em relao ao tipo de delimitao e o ngulo de puno, em 18 peas anatmicas do quadril e coxa. Laboratrio de Anatomia Humana - UNISA, So Paulo, 2007.
556 Rev Bras Enferm, Braslia 2007 set-out; 60(5): 552-8.

Proposta de um modelo de delimitao geomtrica para a injeo ventro-gltea

entre o tamanho do quadril e o bitipo das peas anatmicas), de forma que, ora o stio de puno se distanciava para cima, ora se distanciava para baixo em relao ao ventre do msculo, variando muito de amplitude em 39,9% das peas. Vale ressaltar, que a mo usada para delimitar o stio de puno no modelo tradicional foi a mesma em todas as peas anatmicas. O intuito deste trabalho no condenar a delimitao de stio de puno pelo modelo tradicional, com o uso da mo, mas, demonstrar a segurana e a preciso que a delimitao pelo modelo geomtrico pode oferecer, promovendo uma aplicao de injeo na regio VG, sem medo de errar e, reiterar que, mesmo que se use a mo, deve-se conhecer a delimitao pelo modelo geomtrico para uma puno fidedigna, em que se sugere a sobreposio dos dois modos de delimitao. Castellanos(3,23) em seus trabalhos, orienta direcionar angularmente a agulha ligeiramente para a crista ilaca. Baseados na mesma autora, outros dois trabalhos(8,11) fizeram a mesma considerao, porm, uma outra literatura(24) considera angulao a noventa graus. Entretanto, nenhum deles referenciava ou tecia alguma explicao, que sustentasse tal conduta. Isto sujeitou a regio VG, no laboratrio de anatomia, verificao e estimativa dos possveis riscos envolvendo a angulao a e direo da agulha para cada tipo de delimitao proposta. Para representar isto de uma forma didtica, neste estudo em especfico, foi criado e considerado o potencial de risco de iatrogenia (PRI), que transita em quatro nveis: PRI nulo- a puno no deve apresentar nenhum risco de provvel complicao; PRI mnimo- at um risco de provvel complicao; PRI mdio- at dois riscos de provvel complicao e; PRI mximo- a partir de trs riscos de provveis complicaes. Vale ressaltar que os ricos podem aumentar em razo de estado nutricional debilitado e uso de agulhas longas. A anatomia da regio permitiu eleger dois ngulos de inclinao da agulha e trs direes para puno, como se ver no Quadro 1: As observaes anatmicas permitiram verificar que, no modelo tradicional, a insero da agulha em qualquer ngulo pode proporcionar vrios riscos para iatrogenia, sob distoro do stio de puno, j que esta delimitao nem sempre guarda relaes de proporo entre a mo de quem aplica a injeo e o tamanho do quadril, conforme j observado, cujos riscos aumentam proporcionalmente com o tamanho da agulha e o estado nutricional do cliente. De outra forma, para o modelo geomtrico, em que o stio de puno fica bem circunscrito (no baricentro do tringulo), a puno dever ser feita na perpendicular, preconizando-se o ventre muscular, para que a expanso do frmaco para os nervos adjacentes (ramos do nervo glteo superior) e

conseqente irritao, no ocorra ou, seja a mnima possvel, se a agulha for angulada, o contedo a ser injetado se localizar mais superficialmente, prejudicando a absoro do frmaco, pois, a inclinao se far no mesmo eixo em relao ao baricentro do tringulo. Contudo, uma possvel complicao ao puncionar nesta rea, em qualquer direo e ngulo ainda considerada mnima na literatura, porm, como observado anteriormente no foi encontrado formas estatsticas referentes a complicaes, isto pode se dar tambm pelo fato desta regio quase no se usada para aplicao IM no Brasil. Para efeito didtico, uma classificao de segurana na angulao da agulha, em termos da existncia de risco e sua inexistncia so respectivamente: agulha 45 graus em direo podlica; 45 graus em direo ceflica e; perpendicular a pele. Embora a aplicao de medicamentos por via IM parea simples, necessrio ter sensibilidade para modular um conjunto de conhecimentos em sade, pois, s assim, o conceito terapia ter realmente sentido. 5. CONCLUSES As observaes realizadas neste estudo permitiram identificar que o modelo tradicional de delimitao da rea da regio VG, descrito na literatura, usando a mo, no foi totalmente preciso, pois a mo, dependendo do seu tamanho, do bitipo e variaes anatmicas do quadril, no mantiveram relao de proporo entre si, distorcendo-se assim, o stio de puno. Por outro lado o modelo geomtrico de delimitao, proposto neste trabalho, teve preciso considervel, por que manteve relao de proporo entre as estruturas envolvidas na delimitao do stio de puno, independente do bitipo e variaes anatmicas do quadril. Verificou-se que, a maneira mais adequada para delimitar a rea da regio VG, identificando as proeminncias sseas clssicas do quadril, cuja configurao permite traar linhas imaginrias unindo trs pontos em forma triangular, para efetuar a puno no seu baricentro, com a agulha perpendicular pele. Quanto ao ngulo de incidncia da agulha, no h consideraes muito claras na literatura. Comparando o modelo tradicional e o geomtrico sob dois ngulos e trs direes, o estudo permitiu verificar que, o potencial de risco de iatrogenia para o modelo geomtrico foi de nulo a mdio ao incidir a agulha respectivamente, perpendicular pele, 45 em direo ceflica e 45 em direo podlica; enquanto que, para o modelo tradicional este potencial foi considerado mximo, de acordo com o grau de distoro do stio de puno, transitando em todos os ngulos e direes.

REFERNCIAS
1. Mainardes KJ. Administrao de medicamentos por via intramuscular - revisando uma prtica farmacutica (monografia). Maring (PR): Centro de Ensino Superior de Maring; 2004. Cassiani SHB, Rangel SM. Complicaes locais ps-injees intramusculares em adultos: reviso bibliogrfica. Rev Med Ribeiro Preto 1999; 32(4): 444-50. Castellanos BEP. Estudo sobre as regies para aplicao de injeo por via intramuscular. Rev Esc Enferm USP 1977; 11(3): 261-324. Cassiani SHB, Rangel SM, Tiago F. Complicaes aps aplicaes, por via intramuscular do Diclofenaco de Sdio: estudo de um caso. Rev Med Ribeiro Preto 1998; 31(1): 99-105. Horta WA, Teixeira MS. Injees parenterais. Rev Esc Enferm USP 1973; 7(1): 46-79. Meneses AS, Marques IR. Injeo ventro-gltea, uma questo de bom senso. In: Anais do 14 Seminrio Nacional de Pesquisa em Enfermagem. Florianpolis (SC), Brasil; 30 maio - 1 jun; 2007. Florianpolis (SC): ABEn-SC; 2007. Godoy S, Nogueira MS, Mendes IAC. Aplicao de medicamentos por via intramuscular: anlise do conhecimento entre profissionais 13. de enfermagem. Rev Esc Enferm USP 2004; 38(2): 135-42. 8. Godoy S. Educao em servio por meio de vdeo conferncia: aplicao de injetveis via intramuscular na regio ventro-gltea (dissertao). Ribeiro Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo; 2002. Castellanos BEP. Regio ventro-gltea: local seguro para aplicao de injeo por via intramuscular. Rev Enferm Novas Dimenses 1977; 3(5): 289-93. Moore KL, Dalley AF. Anatomia orientada para a clnica. 4 ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara koogan; 2001. Baraldi S, Oliveira SL, Oliveira MA. A utilizao da regio ventrogltea para aplicao da vacina dupla uso adulto. Rev Bras Enferm 1994; 47(3): 314-24. Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE). Recomendaes para a Administrao Parenteral de Vacinas do Calendrio de Rotina. So Paulo (SP): Centro de Vigilncia Sanitria; 2006. (citado 25 jun 2007). Disponvel em: URL:http:// www.cve.saude.sp.gov.br Grey M. Desenhos experimentais e quase-experimentais. In: LoBiondo-Wood G, Haber J. Pesquisa em enfermagem mtodos, 557

2.

9.

3.

10. 11.

4.

5. 6.

12.

7.

Rev Bras Enferm, Braslia 2007 set-out; 60(5): 552-8.

Meneses AS, Marques IR. avaliao crtica e utilizao. 4. ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara-Koogan; 2001. p. 98-109. 14. 15. Putz R, Pabst R. Atlas de Anatomia Humana. 21 ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara-Koogan; 2000. Lima RS, Xavier CAM, Volpon JB. Uma variao do acesso cirrgico lateral direto ao quadril: estudo em cadver. Rev Bras Ortop 1994; 29(6): 358-62. Neter FH. Atlas de Anatomia Humana. 2 ed. Porto Alegre (RS): Artmed; 2000. Rocha RP, Fernandes GJM, Vengjer A, Mongon MLD, Ribeiro FP, Silva RBL. Distribuio do nervo cutneo lateral da coxa na rea de injeo intramuscular. Rev Assoc Med Bras 2002; 48(4): 353-6. Junqueira LC, Carneiro J. Histologia Bsica. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara-Koogan; 1999. 19. Burkhead W, Scheinberg R, Box G. Surgical anatomy of the axillary nerve. In: Perry AG, Potter PA. Clinical nursing skills and technique. 4th ed. Saint Louis (MI): Mosby; 1998. Field D. Anatomia palpatria. 2 ed. So Paulo (SP): Manole; 2001. Dante LR. Matemtica - contexto e aplicaes. So Paulo (SP): Editora tica; 2000. Mizeres N, Gardner E. Mtodos de dissecao. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara-Koogan; 1963. Castellanos BEP. Reviso bibliogrfica dos estudos relativos s diferentes regies para aplicao de injeo intra-muscular. Rev Esc Enferm USP 1977; 11(2): 85-99. Archer E, Bell SD, Bocchino NL, Bouchaud M, Brady C, Broome BS, et al. Procedimentos e Protocolos Srie Prxis Enfermagem. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara-Koogan; 2005. p. 156-160.

20. 21. 22. 23.

16. 17.

24.

18.

AGRADECIMENTOS Os autores do trabalho expressam seus agradecimentos ao Professor Paulo Laino, Mestre em Anatomia Humana pelo ICB-USP e coordenador do Laboratrio de Anatomia Humana da Universidade de Santo Amaro, pela colaborao recebida na segunda fase da pesquisa.

558

Rev Bras Enferm, Braslia 2007 set-out; 60(5): 552-8.