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Medicina, Ribeiro Preto, 38: 143-149, abr./jun.

2005

REVISO

LUXAO CONGNITA DO QUADRIL: UMA ABORDAGEM INICIAL


CONGENITAL HIP DISLOCATION: AN INITIAL APPROACH

Kelly A. Pires1 e Marcia Regina A.C. Melo2

1 Aluna da Graduao. 2Docente Departamento de Enfermagem Geral e Especializada. Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto - USP CORRESPONDNCIA: Kelly A. Pires - R. Monte Alverne 633, Vila Tibrio. CEP: 14050-120, Ribeiro Preto SP. E-mail: kellyap@netsite.com.br

Pires KA, Melo MRAC. Luxao congnita do quadril: uma abordagem inicial. Medicina (Ribeiro Preto) 2005; 38: 143-149.

RESUMO: O objetivo do presente estudo foi identificar e analisar as publicaes cientficas acerca da Luxao Congnita do Quadril (LCQ) atravs de uma pesquisa bibliogrfica. Foram encontrados 41 artigos e constatou-se pela anlise que apesar da diversidade e dos distintos parmetros utilizados pelos autores, as complicaes da patologia resultam da deficincia da deteco e do diagnstico tardio. Considera-se que o conhecimento dessa patogenia pela enfermeira possa contribuir com os cuidados e acompanhamento aos portadores, alm do treinamento de seus familiares. Descritores: Enfermagem Ortopdica. Luxao do Quadril. Ortopedia. Administrao. Assistncia.

1. INTRODUO Com o desenvolvimento das cincias mdicas, os avanos nos servios de sade, o crescimento da instituio hospitalar e da complexidade dos procedimentos neles realizados, ampliam-se os espaos para a enfermeira. Esta precisa especializar-se cada vez mais junto a sua equipe de modo a qualificar a assistncia de enfermagem. Concordamos que as inovaes tecnolgicas e os avanos nos servios de sade auxiliaram favoravelmente a enfermagem, colaborando nas aes do cuidar e do gerenciar, mas por si s, no garantem o cuidado com qualidade. Ao admitir a configurao do processo de cuidar e gerenciar em enfermagem, um dos aspectos que precisa ser conhecido o da morbidade hospitalar para estimar a clientela atendida e prover a unidade de inter-

nao com pessoal, material e tecnologia apropriada. Deste modo, utilizamo-nos do estudo desenvolvido por Melo et al.1, que encontrou dentre as Anomalias Congnitas na Unidade de Internao de Ortopedia no Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, um nmero considervel de altas hospitalares em portadores de Deformidade Osteomuscular Congnita, sendo a mais eminente a Luxao Congnita do Quadril (LCQ) 1 (CID Q65) 2. A Luxao Congnita de Quadril consiste no deslocamento da cabea femoral para fora do acetbulo, que pode estar integralmente deslocada ou subluxada, pois geralmente o acetbulo apresenta formato anatmico raso e este pode estar posicionado verticalmente, devido ausncia da presso normal exercida pela cabea femoral3. Frente reduzida literatura no Brasil no campo da enfermagem ortopdica e peditrica e, consideran-

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do a idade destes clientes, a exigncia requerida para a assistncia de enfermagem e a orientao que deve ser dada aos responsveis destes para que seqelas no ocorram, faz-se necessrio (re)estruturar e implementar alternativas com vistas a qualificao da assistncia de enfermagem prestada, o que justifica a realizao deste estudo que parte do projeto de pesquisa Reconstruindo a prtica assistencial: buscando caminhos para a administrao de enfermagem. Assim, nesta investigao nosso objetivo foi identificar e analisar as publicaes cientficas acerca da Luxao Congnita do Quadril. O conhecimento produzido dever beneficiar a equipe de enfermagem e os demais profissionais da rea de sade medida que possibilitar informaes para embasar uma melhor atuao junto ao portador desta anormalidade bem como aos seus familiares. 2. METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa bibliogrfica que tende a desvendar, recolher e analisar as principais contribuies tericas sobre um determinado fato, assunto ou idia4. Portanto, atribui-se tambm como uma abordagem retrospectiva ou literatura corrente onde, o pesquisador a realiza, via de regra, para verificar se determinado assunto j foi alvo de pesquisa 5. Assim, para a coleta de dados foi elaborado uma Ficha Catalogrfica contendo: informaes sobre a identificao da publicao (ttulo, autoria, peridico, nmero, volume, pginas, ano de publicao, procedncia do artigo, data de acesso e rea profissional do autor); o tipo de metodologia utilizada (exploratria, experimental, descritiva, reflexo terica, relato de experincia e outros) e a forma de anlise aplicada (quantitativa, qualitativa, quanti-qualitativa e outras) como tambm a sntese do tema pautado (no qual constou de um espao em branco para a sntese do contedo da publicao em questo, no intuito de comparar informaes e dados obtidos ao assunto pautado). Esses dados foram obtidos por consulta, em artigos levantados no perodo de 1991 a 2003 em peridicos indexados e catalogados em base de dados bibliogrficos Lilacs e Medline, tendo a respectiva localizao dos artigos, na Biblioteca Central do Campus da Universidade de So Paulo de Ribeiro Preto e em sites (bibliotecas virtuais) e outros; sendo posteriormente submetidos anlise descritiva, em que h um delineamento da realidade, j que esta descreve, registra, analisa e interpreta a natureza atual (...) 6. 144

3. RESULTADOS E DISCUSSES Foram encontrados 55 artigos sobre a patogenia, no qual deparou-se com 39 artigos (70,90%) de referncias internacionais e 16 artigos (29,10%) de fontes bibliogrficas nacionais. A maioria volta-se principalmente rea mdica, com equivalncia de 52 artigos (94,55%), enquanto a rea de enfermagem obteve 3,64%, representado por dois artigos. Tambm foi encontrado um artigo (1,81%), referente rea de fisioterapia. Portanto, ao estabelecer maiores conhecimentos sobre o assunto, aprecia-se uma porcentagem significativa de fontes bibliogrficas internacionais, com destaque aos profissionais da rea mdica. Entretanto, ao equiparar com as bibliografias nacionais, esta se compe de um nmero reduzido de artigos, principalmente em relao rea de enfermagem. Alm disso, demonstra-se predomnio de publicaes em revistas indexadas no Lilacs e Medline (56,36%), seguido das revistas eletrnicas (29,09%) e de sites da rea de sade via Internet (14,55%). Em relao ao ano de publicao, este obteve ndice equitativo entre o perodo de 1993 a 1997 e 1998 a 2002 providos de 43,64% cada respectivo perodo; 9,09% de artigos sem data de publicao; e 3,63% no ano de 1991. Todavia, a metodologia mais utilizada constitui-se a descritiva (74,55%), acompanhada de 21,81% reflexo terica e 3,64% de relato de experincia, enquanto a forma de anlise consta de 74,55% em dados quanti-qualitativo e 25,45% aos dados qualitativo. Entretanto, ao se considerar a prpria terminologia Luxao Congnita do Quadril (LCQ), esta j estabelece uma grande variao em fontes literrias devido diversidade de delimitaes conceituais. H autores que asseguram que a palavra congnita engloba apenas os casos acometidos em perodo fetal, excluindo aqueles posteriormente ao nascimento7,8. No entanto, a Organizao Peditrica dos Estados Unidos da Amrica e a Sociedade Europia de Ortopedia Peditrica citado por Murcia (1998), propuseram a extenso do termo por considerar um processo dinmico que decorre durante o desenvolvimento da criana, estabelecendo a terminologia Displasia do Desenvolvimento de Quadril (DDQ) ou Deslocao do Quadril em Desenvolvimento (DDQ)9. Porm Malagn (1998) relata ainda que o termo displasia j conduz ao significado de desenvolvimento, e assim, o mesmo estaria redundante, sugerindo conseqentemente, a nomenclatura de Displasia do Qua-

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dril (DQ), o qual, no se restringe a uma especfica fase de transtorno da articulao, incluindo, portanto, etapas prvias, e tambm no representa limitaes temporais no desenvolvimento do quadril, ocasionado anteriormente pelo termo luxao7. Apesar disso, Schott10 relata que somente nos casos teratolgicos, no qual o quadril luxado ao nascimento, deve-se manter o termo luxao congnita do quadril 10. De acordo com a definio de Patel11 a Displasia do Quadril constitui-se em uma anormalidade anatmica da articulao do quadril que aparece como resultado de um desvio no desenvolvimento normal, durante o perodo embrionrio, fetal e infantil do crescimento. Contudo Malagn7 cita que a patogenia pode se estender at a puberdade (aproximadamente 12-13 anos de idade), no qual ocorre o trmino do desenvolvimento da cavidade acetabular, proporcionando a integridade da posio concntrica da cabea femoral. Alm disso, Donahoo e Dimon3 ainda ressaltam que essa anormalidade nem sempre notada antes que a criana comece a andar, sendo que a maioria das crianas (...) chega ao ambulatrio somente aps a idade do incio da marcha, muitas por problemas socioeconmicos e outras por falta de diagnstico precoce12. Todavia, a discrepncia existente na definio da classificao da Displasia do Quadril predispe variaes de parmetros em cada estudo. O Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip (2000) prescreve a seguinte taxonomia: instvel (articulao entre o acetbulo e a cabea femoral deslocada); subluxado (capacidade de movimentao da cabea femoral dentro do acetbulo); deslocado ou luxado (constitui a perda completa do contato entre a cabea femoral e acetbulo); e/ou malformao acetabular. Dentro da classificao de deslocao apresenta-se a diviso em 2 tipos: deslocao teratolgica que compromete in tero, sendo geralmente associado com desordem neuromuscular, tais como mielodisplasia e artrogripose; e deslocao tpica, no qual acomete no perodo pr-natal ou aps nascimento13, embora Suzuki14 afirmasse que o tipo de deslocao no depende da idade do paciente. Em relao taxa de incidncia estima-se tambm variaes percentuais, onde a maioria dos pases desenvolvidos relata uma incidncia de 1.5 a 20 casos por 1000 nascimentos, devido em parte, variao das diferenas no mtodo do diagnstico e do sincronismo da avaliao 11. No entanto, o estudo de Bialik et al. 15 sobre a incidncia de Displasia do Qua-

dril obteve um indicativo de 5 quadris afetados por 1000 nascimentos. Schott10 relata que no Brasil ainda escasso o nmero de trabalhos que demonstra a incidncia desta patologia e cita Volpon e Carvalho (1985) que encontraram a incidncia de 2,31 por 1000 nascimentos em hospital brasileiro de grande porte. Geralmente, predomina a ocorrncia na etnia branca, localizada principalmente em Frana, Itlia, Alemanha, Escandinvia, Canad, anglo-saxes e seus descendentes; mas tambm pode acometer no Japo e no Chile. Coincidentemente, Lehmann et al.16 afirmam que as principais publicaes sobre o assunto esto distribudas nas comunidades nrdicas, europias, anglo-saxes, e seus descendentes. Alm disso, a freqncia da afeco prevalece no gnero feminino e unilateralmente (quadril esquerdo), sendo encontrado um ndice considervel bilateral 10, 17/20. H, ainda, a alta prevalncia em primognitos, em crianas nascidas por cesrea e a posio fetal plvica nas ltimas semanas gestacionais 10, 21, 22, 23. De acordo com Echenique, Estrada e Gil 23, a prevalncia em primognitos, decorre do elevado tnus muscular em primparas e a posio fetal plvica relaciona-se ao aprisionamento da pelve do feto, em relao a pelve materna, ocasionando uma posio de extrema flexo no quadril, extenso nos joelhos e maior aduo, enquanto Sanfeliu e Farriols24 explicitam que o aumento da afeco em cesrias, consiste na presena de distcias do canal de parto que alteram os dimetros plvicos, condicionando inadequao do posicionamento fetal. Echenique, Estrada e Gil23 ainda revelam uma alta porcentagem da afeco a partir da 40 semana de gestao, devido ao tamanho e peso fetal, contudo segundo Montesinos et al.21 e Milani et al.20 deve-se desconsiderar o peso ao nascer como fator de risco 20 ; e tambm excluir a predileo da associao com a idade materna e gestacional 21. Apesar da falta de maiores esclarecimentos sobre a etiologia mencionado como causa um processo multifatorial25. Todavia, interrelacionam entre si estabelecendo os seguintes fatores: genticos (genes ligados ao cromossomo sexual), hormonais (hormnios sexuais feminino estrognio, progesterona e relaxina que causam o afrouxamento dos ligamentos da cpsula plvica), mecnicos (oligodrmnio promove o estreitamento do espao abdominal, impedindo a verso ceflica do feto) e ambientais (estabelece questes culturais de posicionamento do recm-nascido com as extremidades plvicas em extenso e aduo total) 22, 26. 145

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Ao estabelecer os fatores de risco predisponentes, Lehmann et al.16 evidenciaram trs elementos fundamentais: sexo, posio obsttrica ao nascimento e histria familiar. No entanto, Esparza et al.27, tambm citam associaes com as deformidades ortopdicas e oligodrmnio. A determinao do diagnstico compe um dos temas mais discutidos na literatura, principalmente relacionado ao exame fsico, ultra-sonografia e radiologia, os quais geralmente dispem de distintos protocolos de programas de avaliao. O processo de deteco conforme Boere-Boonekamp et al.28 inicia-se na anamnese, atravs de antecedentes familiares (sexo, etnia, durao da gestao, tipo de parto, posio do feto in utero, anormalidades congnitas e histria na famlia de displasia do quadril ou osteoartrite at 4 grau de parentesco). Porm, Esparza et al. 29 destacam uma seleo diferenciada segundo o sexo, incluindo todas as meninas e os meninos com fatores de riscos, sendo estes determinados de acordo com os parmetros protocolares estabelecido pelos autores. Em relao ao exame fsico, considera-se para validao: o teste de Ortolani (detecta a existncia da luxao), teste de Barlow (determina a instabilidade do quadril), o sinal de Galeazzi (estabelece o encurtamento dos joelhos fletidos) e sinal de Peter (assimetria das pregas inguinal e gltea), porm para obter resultados categricos necessita da experincia e habilidade do examinador para realizao das manobras, pois conforme Palhas e Pires30 o exame clnico apresenta acuidade limitada, em funo dos diferentes graus de experincia entre os examinadores 8, 11, 13, 19, 20 , 24, 26, 30/33 . Contudo Esparza et al.27 identificaram que a idade mdia da criana na deteco diagnstica estabelecida por volta de 4,04 meses, porm Garcia26 ressalta que o diagnstico deve-se acometer desde o momento do nascimento, sendo destacado por Patel 11 que atribui a manobra de Ortolani e Barlow um teste ineficaz em crianas com idade tardia, por causa do maior tamanho e volume de msculos, alm do desenvolvimento de contraturas no quadril 11, 26, 27. Desta maneira, as manobras realizadas de forma errnea favorecem o ndice excedente de falsos negativos e/ou positivos, devido inexperincia e falta de destreza do avaliador. No entanto, essas manobras no constituem fator determinante para o diagnstico e por isso devem ser complementadas com exames de imagem31. Todavia, os testes representam destaque indiscutvel, pois so responsveis pelo incio de todo o processo dinmico do tratamento. 146

Outro mtodo para avaliao da instabilidade do quadril, principalmente em crianas maiores de 4 anos e na afeco bilateral do quadril o da explorao da marcha pelo sinal de Lloyd Roberts (encurtamento do membro inferior do lado afetado) e de Trendelenburg (determina a integridade da funo dos msculos abdutores do quadril), em que a positividade destes promovem uma marcha claudicante, em casos unilaterais, e marcha anserina em bilaterais, podendo desenvolver escoliose lombar ou lordose lombar acentuadas8,10. Foram verificadas, tambm, associaes de malformaes da Displasia do Quadril como p equinovaro, p calcneo vago, luxao congnita de joelho, sndrome de Down, torcicolo congnito, sindactilia e artrogripose 10, 23. No exame de imagem, geralmente preconizam a ultra-sonografia at o princpio do desenvolvimento do centro de ossificao das condroepfises femorais (aproximadamente 4-6 meses) e, aps esse perodo, emprega-se o uso da radiologia. Portanto, a utilizao da ultra-sonografia tem como objetivo avaliar a morfologia do acetbulo, como a relao da cabea femoral ao acetbulo e tambm da estabilidade do quadril 34. H duas indicaes para ultra-sonografia citada por Schott 10: nas crianas que esto em grupo de risco, mas tendo exame fsico inconclusivo; e recm-nascidos em tratamento, necessitando confirmao da estabilidade da articulao coxo-femoral 10. Alm disso, a ultra-sonografia considerada um mtodo eficaz para avaliao do quadril, devido a sua alta sensibilidade e especificidade, sendo este dependente da experincia do avaliador, que deve estar familiarizado com a anatomia do quadril e a tcnica do exame 30. Atualmente, discute-se sobre o momento exato e igualmente a necessidade de exame de ultrasonografia em todos os recm-nascidos, devido ao custo-benefcio, j que uma porcentagem considervel tende a apresentar positividade em Displasia do Quadril no comeo e depois normalizar espontaneamente, ou mesmo o inverso 12, 27, 29, 35. No entanto, outro mtodo de imagem que permite a visualizao da morfologia acetabular, consiste na tomografia computadorizada e na ressonncia magntica, que permitem a visibilizao da cartilagem articular e das partes moles, o que possibilita de maneira eficiente a deteco e seguimento do diagnstico, alm do controle da reduo da luxao em aparelhos gessados. Porm, h um elevado custo no procedimento, limitando sua utilizao j que eles necessitam do uso de anestesia geral, em pacientes peditricos 10.

Luxao congnita do quadril: uma abordagem inicial

Os critrios de tratamento apresentam vrias peculiaridades no parmetro de seleo, produzindo, desta forma, uma diversidade de mtodos de tratamento e, conseqentemente, da sua durao. No entanto, de maneira generalizada, admitem-se os seguintes tipos: suspensrio de Pavlik; fralda de Frejka; reduo fechada (trao cutnea, peso em posio de Salter); reduo com anestesia; artrografia; reduo aberta (osteotomia femoral tipo Chiari, Pemberton e Salter); tenotomia percutnea, entre outros8,11,14,17,24,36,37. Entretanto, independentemente do tipo de tratamento preconizado entende-se a necessidade de evitar a interveno cirrgica, que representa um procedimento agressivo e hostil, resultante preferencialmente do diagnstico tardio. Como de acordo com Laredo Filho (1995), descrito por Milani et al.35 dever do especialista em ortopedia peditrica no permitir que as doenas que acometem o quadril numa criana terminem nas mos dos especialistas em prtese total na fase adulta35. O diagnstico tardio, por sua vez, favorece o aparecimento de Displasia do Quadril Tardia (DQT), no qual ainda no h um consenso quanto sua definio. Conforme Esparza et al. 29, a maioria das publicaes utiliza como conceito para a DQT o limiar de idade (aps 1 a 6 meses de idade), enquanto que outros autores estabelecem como aqueles que no foram notados pelos programas de avaliao para deteco precoce, principalmente pelo exame de ultrasonografia. Alm disso, j aconteceram mltiplos casos de diagnsticos tardios que no foram detectados no exame clnico de rotina ao nascimento 9. Conforme Pinheiro25, existem especulaes sobre o diagnstico tardio de LCQ, como: ausncia do exame fsico aps o nascimento e antes do incio da marcha; deslocamento no presente no nascimento; ineficcia do tratamento administrado; ineficincia do mtodo de exame utilizado; abandono do followup; possibilidade de um deslocamento futuro, aps um exame negativo no berrio; possibilidade de os casos inveterados serem um fenmeno de vida ps-natal; e possibilidade (...) de ser uma entidade comum a pases subdesenvolvidos 25, apesar de Lehmann et al. 16 afirmarem que esta patologia mais freqente nas comunidades nrdicas, europias, anglo-saxes, e seus descendentes. De acordo com a reviso literria, depara-se com diversas complicaes referentes ao tratamento, tais como: necrose avascular, limitao do arco de mobilidade, claudicao, dor, subluxao, desenvolvi-

mento acetabular insuficiente, artrite degenerativa, artrose, osteocondrite tipo I e II, pseudoparalisia e sinovite de quadril 19,36,37. As taxas de complicaes dependem somente da idade da criana na poca da teraputica e do tipo de tratamento, sendo encontrada complicaes independentemente da idade16. Portanto, a complexidade circundante desta patogenia reflete principalmente na deficincia da deteco e tambm pelo diagnstico tardio, em que j se obtm a maturao da cabea femoral e a estabilidade do desenvolvimento do acetbulo. Por isso, quanto mais jovem o paciente, tanto mais seguramente o tratamento ter bom xito38. Desta forma, concordamos com Borges et al.39 que relata o sucesso do tratamento da LCQ depende, fundamentalmente, do diagnstico precoce e da instalao imediata da terapia 39. 4. CONSIDERAES FINAIS A anlise de todo o contexto faz-nos refletir atravs das fontes bibliogrficas, a necessidade de um consenso em relao variedade da terminologia e sua classificao que concerne patogenia, no qual constitui ampla diversidade e distintos parmetros. Em relao, taxa de incidncia embora no tenha um consenso devem-se apreciar os dizeres de Patel 11, que essa variao atribui s diferenas no mtodo do diagnstico e do sincronismo da avaliao, porm tambm advm considerar os aspectos e a miscigenao local das comunidades, j que cada populao apresenta diferenas na sua composio e regionalidade sendo, que a tese de Laredo (1985), citado por Milani et al. 20 demostrou ser a patologia um fator racial de herana polignica. Apesar da discordncia entre os autores, h, tambm, uma complementao de informaes. Referente ao diagnstico, o exame de imagem pela ultra-sonografia atribui uma diviso de opinies: entre a utilizao em todas as crianas ou a sua delimitao (todas as meninas e os meninos com fatores de risco), j que muitas crianas que apresentaram Displasia do Quadril obtiveram a inverso para normalidade ou mesmo o contrrio. Assim, o custo-benefcio para determinar o uso da ultra-sonografia constitui um difcil parmetro, pois necessita do conhecimento das caractersticas definidoras da patogenia, aos quais delimitam o diagnstico e conseqentemente definem o tipo de tratamento, estabelecendo uma situao que poderia ser evitada ou amenizada, princi147

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palmente ao considerar o relato de alguns autores sobre a inexperincia dos profissionais que muitas vezes, atravs de exame fsico ineficaz emitem diagnsticos falso-positivos ou falso-negativos, dificultando a deteco precoce. Frente aos dados encontrados, concordamos com Donahoo e Dimon 3, ao mencionarem que essa falta pode ser evitada, se as enfermeiras, bem como outros membros da equipe de sade, examinarem rotineiramente todos os recm-nascidos no berrio e em outras situaes clnicas semelhantes, em busca dessa anormalidade. Por isso, acreditamos ser imprescindvel o conhecimento dos princpios da Displasia do Quadril pela enfermeira atravs das caractersticas determinantes da patogenia, como tambm o diagnstico precoce ainda no berrio; para que a orientao e treinamento aos familiares que constituem os responsveis e provedores dos cuidados no domiclio sejam feitos ainda antes da alta hospitalar, bem como o acompanhamento da criana durante o tratamento e reabilitao

enfermidade. Portanto, torna-se evidente a responsabilidade da atuao desta profissional que, neste caso, tem o propsito de resguardar a criana de complicaes e seqelas futuras. Porquanto, ao considerar as necessidades de um gerenciamento eficiente e conseqentemente uma assistncia contnua, desempenhada pela enfermeira, no intuito de impedir possveis conseqncias, complicaes e seqelas, evidencia-se que a mesma constitui um elemento importante no fornecimento de subsdios aos portadores de Displasia do Quadril e seus familiares atravs da ampliao/especializao de seu conhecimento sobre a patogenia. 5. AGRADECIMENTOS Este estudo foi financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) atravs do Programa Institucional de Bolsas de Iniciao Cientfica (PIBIC) com vigncia de agosto/2003 a julho/2004.

Pires KA, Melo MRAC. Congenital hip dislocation: an initial approach. Medicina (Ribeiro Preto) 2005; 38: 143-149.

ABSTRACT: This bibliographic study aimed to identify and analyse scientific publications about Congenital Hip Dislocation (CHD). 41 articles were found. The analysis resealed that, in spite of the diversity and distinct parameters used by authors, complications entrailed by this disease result from deficient detection and late diagnosis. For nurses, knowledge about this disease can contribute to patient care and follow-up, as well as to training aimed at family members. Keywords: Orthopedics Nursing. Hip Dislocation. Orthopedics. Administration. Care.

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Luxao congnita do quadril: uma abordagem inicial

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Recebido para publicao em 27/07/2004 Aprovado para publicao em 21/03/2005

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