Historia de la Epidemiologa La epidemiologa es la rama de la salud pblica que tiene como propsito describir y explicar la dinmica de la salud poblacional,

identificar los elementos que la componen y comprender las fuerzas que la gobiernan, a fin de intervenir en el curso de su desarrollo natural. Actualmente, se acepta que para cumplir con su cometido la epidemiologa investiga la distribucin, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud en las poblaciones humanas as como las modalidades y el impacto de las respuestas sociales instauradas para atenderlas. El estudio de las enfermedades como fenmenos poblacionales es casi tan antiguo como la escritura, y las primeras descripciones de padecimientos que afectan a poblaciones enteras se refieren a enfermedades de naturaleza infecciosa. El papiro de Ebers, que menciona unas fiebres pestilentes probablemente malaria que asolaron a la poblacin de las mrgenes del Nilo alrededor del ao 2000 a.C., es probablemente el texto en el que se hace la ms antigua referencia a un padecimiento colectivo. La aparicin peridica de plagas y pestilencias en la prehistoria es indiscutible. En Egipto, hace 3 000 aos, se veneraba a una diosa de la peste llamada Sekmeth, y existen momias de entre dos mil y tres mil aos de antigedad que muestran afecciones drmicas sugerentes de viruela y lepra. Dado que la momificacin estaba reservada a los personajes ms importantes del antiguo Egipto, quienes se mantenan relativamente apartados del pueblo, no sera extra o que este tipo de afecciones fuera mucho ms frecuente entre la poblacin general. La aparicin de plagas a lo largo de la historia tambin fue registrada en la mayor parte de los libros sagrados, en especial en la Biblia, el Talmud y el Corn, que adicionalmente contienen las primeras normas para prevenir las enfermedades contagiosas. De estas descripciones, destaca la de la plaga que oblig a Mineptah, el faran egipcio que sucedi a Ramss II, a permitir la salida de los judos de Egipto, alrededordel ao 1224 a.C. Muchos escritores griegos y latinos se refirieron a menudo al surgimiento de lo que denominaron pestilencias. La ms famosa de estas descripciones es quizs la de la plaga de Atenas, que asol esta ciudad durante la Guerra del Peloponeso en el ao 430 a.C. y que Tucdides relata vivamente. Antes y despus de este historiador, otros escritores occidentales como Homero, Herodoto, Lucrecio, Ovidio y Virgilio se refieren al desarrollo de procesos morbosos colectivos que sin duda pueden considerarse fenmenos epidmicos. Una de las caractersticas ms notables de estas descripciones es que dejan muy claro que la mayora de la poblacin crea firmemente que muchos padecimientos eran contagiosos, a diferencia de los mdicos de la poca quienes pusieron escasa atencin en el concepto de contagio. Las acciones preventivas y de control de las afecciones contagiosas tambin son referidas en muchos textos antiguos. Como ya hemos dicho, la Biblia, el Corn, el Talmud y diversos libros chinos e hindes recomiendan numerosas prcticas sanitarias preventivas, como el lavado de manos y alimentos, la circuncisin, el aislamiento de enfermos y la inhumacin o cremacin de los cadveres. Por los Evanglios sabemos que algunos enfermos como los leprosos eran invariablemente aislados y tenan prohibido establecer comunicacin con la poblacin sana. La palabra epidemiologa, que proviene de los trminos griegos epi (encima), demos (pueblo) y logos (estudio), etimolgicamente significa el estudio de lo que est sobre las poblaciones. La primera referencia propiamente mdica de un trmino anlogo se encuentra en Hipcrates (460-385 a.C.), quien us las expresiones epidmico y endmico para referirse a los padecimientos segn fueran o no propios de determinado lugar. Hipcrates no secund las creencias populares sobre el contagio, y atribuy la aparicin de las enfermedades al ambiente malsano (miasmas) y a la falta de moderacin en la dieta y las actividades fsicas. Notablemente, tampoco hace referencia a ninguna epidemia. A pesar de ello, su postura profundamente racionalista sobre el desarrollo de las enfermedades (ninguno de sus trabajos menciona curas sobrenaturales) y sus afirmaciones sobre la influencia del modo de vida y el ambiente en la salud de la poblacin hacen de este mdico el principal representante de la epidemiologa antigua. El texto hipocrtico Aires, aguas, y lugares que sigue la teora de los elementos propuesta medio siglo antes por el filsofo y mdico Empdocles de Agrigento seala que la dieta, el clima y la calidad de la tierra, los vientos y el agua son los factores involucrados en el desarrollo de las enfermedades en la poblacin, al influir sobre el equilibrio del hombre con su ambiente. Siguiendo estos criterios, elabora el concepto de constitucin epidmica de las poblaciones. Aunque la nocin de balance entre el hombre y su ambiente

como sinnimo de salud persisti por muchos siglos, con el colapso de la civilizacin clsica el Occidente retorn a las concepciones mgico-religiosas que caracterizaron a las primeras civilizaciones. Con ello, la creencia en el contagio como fuente de enfermedad, comn a casi todos los pueblos antiguos, paulatinamente fue subsumida por una imagen en donde la enfermedad y la salud significaban el castigo y el perdn divinos, y las explicaciones sobre la causa de los padecimientos colectivos estuvieron prcticamente ausentes en los escritos mdicos elaborados entre los siglos III y XV de nuestra era (es decir, durante el periodo en el que la Iglesia Catlica goz de una hegemona casi absoluta en el terreno de las ciencias). No obstante, como veremos ms tarde, las medidas empricas de control de las infecciones siguieron desarrollndose, gracias a su impacto prctico. Durante el reinado del emperador Justiniano, entre los siglos V y VI d.C., la terrible plaga que azot al mundo ya recibi el nombre griego de epidemia. No se sabe exactamente desde cundo el trmino epidmico se usa para referirse a la presentacin de un nmero inesperado de casos de enfermedad, pero no hay duda de que el trmino fue utilizado desde la baja Edad Media para describir el comportamiento de las infecciones que de cuando en cuando devastaban a las poblaciones. La larga historia de epidemias infecciosas que azotaron al mundo antiguo y medieval fue determinando una identificacin casi natural entre los conceptos de epidemia, infeccin y contagio hasta que, segn Winslow, la aparicin de la pandemia de peste bubnica o peste negra que azot a Europa durante el siglo XIV (de la cual se dice que diariamente moran 10 mil personas), finalmente condujo a la aceptacin universal aunque todava en el mbito popular de la doctrina del contagio. Los esfuerzos por comprender la naturaleza de las enfermedades y su desarrollo entre la poblacin condujeron a la elaboracin de diversas obras mdicas durante los siglos inmediatamente posteriores al Renacimiento. En 1546, Girolamo Fracastoro public, en Venecia, el libro De contagione et contagiosis morbis et eorum curatione, en donde por primera vez describe todas las enfermedades que en ese momento podan calificarse como contagiosas (peste, lepra, tisis, sarna, rabia, erisipela, viruela, ntrax y tracoma) y agrega, como entidades nuevas, el tifus exantemtico y la sfilis. Fracastoro fue el primero en establecer claramente el concepto de enfermedad contagiosa, en proponer una forma de contagio secundaria a la transmisin de lo que denomina seminaria contagiorum (es decir, semillas vivas capaces de provocar la enfermedad) y en establecer por lo menos tres formas posibles de infeccin: a) por contacto directo (como la rabia y la lepra), b) por medio de fomites transportando los seminaria prima (como las ropas de los enfermos), y c) por inspiracin del aire o miasmas* infectados con los seminaria (como en la tisis). A este mdico italiano tambin le cabe el honor de establecer en forma precisa la separacin, actualmente tan clara, entre los conceptos de infeccin, como causa, y de epidemia, como consecuencia. Como veremos ms adelante, incluso para mdicos tan extraordinarios como Thomas Sydenham quien naci cien aos ms tarde que Fracastoro y populariz el concepto hipocrtico de constituciones epidmicas, y los de higiene individual y poblacional de Galeno fue imposible comprender esta diferencia fundamental. A Fracastoro le cabe el honor de ser el primer mdico que estableci que enfermedades especficas resultan de contagios especficos, presentando la primera teora general del contagio vivo de la enfermedad. Desde este punto de vista, debe ser considerado el padre de la epidemiologa moderna. Treinta y cuatro aos despus de Fracastoro, en 1580, el mdico francs Guillaume de Baillou (1538-1616) public el libro Epidemiorum (sobre las epidemias) conteniendo una relacin completa de las epidemias de sarampin, difteria y peste bubnica aparecidas en Europa entre 1570 y 1579, sus caractersticas y modos de propagacin. Debido a que de Baillou tuvo una gran influencia en la enseanza de la medicina durante la ltima parte del siglo XVI y la primera del XVII (dirigi la escuela de medicina de la Universidad de Pars por varias dcadas), sus trabajos tuvieron un importante impacto en la prctica mdica de todo el siglo XVII. En castellano, la primera referencia al trmino epidemiologa, segn Njera, se encuentra en el libro que con tal ttulo public Quinto Tiberio Angelerio, en Madrid, en 1598. Los trminos epidmico y endmico fueron incorporados a nuestro idioma apenas unos aos ms tarde, hacia 1606. En aquella poca, endmico significaba simplemente (como en el texto hipocrtico Aires, aguas y lugares) la residencia permanente de alguien en un lugar. Epidmico, en cambio, se denominaba a aquel que temporalmente resida en un lugar en donde era extranjero. Desde mucho antes, empero, el Occidente medieval haba llevado a cabo actividades colectivas que podran calificarse como epidemiolgicas en el sentido actual del trmino. La Iglesia ejecut durante muchos siglos acciones de control sanitario destinadas a mantener lejos del cuerpo

social las enfermedades que viajaban con los ejrcitos y el comercio, y tempranamente aparecieron prcticas sanitarias que basaban su fuerza en los resultados del aislamiento y la cuarentena. Del siglo XIV al XVII estas acciones se generalizaron en toda Europa y paulatinamente se incorporaron a la esfera mdica. Durante los siguientes siglos ocurrieron en Europa otros sucesos de naturaleza diferente que, sin embargo, tuvieron un fuerte impacto sobre el desarrollo dela epidemiologa. Hasta el siglo XVI, la mayora de las enumeraciones y recuentos poblacionales haban tenido casi exclusivamente dos propsitos: determinar la carga de impuestos y reclutar miembros para el ejrcito. No obstante, con el nacimiento de las naciones modernas, los esfuerzos por conocer de manera precisa las fuerzas del Estado (actividad que inicialmente se denomin a s misma estadstica) culminaron por rebasar estos lmites e inaugurar la cuantificacin sistemtica de un sinnmero de caractersticas entre los habitantes de las florecientes naciones europeas. La estadstica de salud moderna inici con el anlisis de los registros de nacimiento y de mortalidad, hasta entonces realizados nicamente por la Iglesia Catlica, que organizaba sus templos de culto de acuerdo con el volumen de sus feligreses. El nacimiento de las estadsticas sanitarias coincide con un extraordinario avance de las ciencias naturales (que en ese momento hacan grandes esfuerzos por encontrar un sistema lgico de clasificacin botnica) y que se reflej en las cuidadosas descripciones clnicas de la disentera, la malaria, la viruela, la gota, la sfilis y la tuberculosis hechas por el ingls Thomas Sydenham, entre 1650 y 1676. Los trabajos de este autor resultaron esenciales para reconocer a estas patologas como entidades distintas y dieron origen al sistema actual de clasificacin de enfermedades. En su libro Observationes medicae, Sydenham afirmaba, por ejemplo, que si la mayora de las enfermedades podan ser agrupadas siguiendo criterios de unidad biolgica tambin era posible reducirlas a unos cuantos tipos, exactamente como hacen los botnicos en sus libros sobre las plantas. Las propuestas clasificatorias abiertas por Sydenham se vieron fortalecidas casi inmediatamente, cuando su coterrneo John Graunt analiz, en 1662, los reportes semanales de nacimientos y muertes observados en la ciudad de Londres y el poblado de Hampshire durante los 59 aos previos, identificando un patrn constante en las causas de muerte y diferencias entre las zonas rurales y urbanas. John Graunt fue un hombre extraordinariamente perspicaz. Disponiendo de informacin mnima logr inferir, entre otras cosas, que regularmente nacan ms hombres que mujeres, que haba una clara variacin estacional en la ocurrencia de las muertes y que 36% de los nacidos vivos moriran antes de cumplir los seis aos. Con ello, Graunt dio los primeros pasos para el desarrollo de las actuales tablas de vida. El proceso matemtico que condujo a la elaboracin de leyes de la enfermedad inici, sin embargo, con el anlisis de la distribucin de los nacimientos. En 1710, John Arbuthnot, continuador de los trabajos de Graunt y Petty, haba demostrado que la razn de nacimientos entre varones y mujeres era siempre de 13 a 12, independientemente de la sociedad y el pas en el que se estudiaran. Para Arbuthnot, esta regularidad no poda deberse al azar, y tena que ser una disposicin divina encaminada a balancear el exceso de muertes masculinas debidas a la violencia y la guerra. Entre 1741 y 1775, el sacerdote alemn J.P. Sussmilch escribi varios tratados que seguan los mtodos de enumeracin propuestos por Graunt, Petty y Arbuthnot. Para Sussmilch, la regularidad encontrada en el volumen de nacimientos por sexo era toda una ley estadstica (como las leyes naturales de la fsica) y deban existir leyes similares capaces de explicar el desarrollo de toda la sociedad. Muy pronto naci la idea de una ley de mortalidad y, poco ms tarde, la conviccin de que habra leyes para todas las desviaciones sociales: el suicidio, el crimen, la vagancia, la locura y, naturalmente, la enfermedad. Si bien las estadsticas sobre la enfermedad tuvieron importancia prctica hasta el siglo XIX, su desarrollo era un avance formidable para la poca. La misma frase ley de la enfermedad invitaba a formular los problemas de salud en forma matemtica, generalizando estudios sobre la causa de los padecimientos y muertes entre la poblacin. En 1765, el astrnomo Johann H. Lambert inici la bsqueda de relaciones entre la mortalidad, el volumen de nacimientos, el nmero de casamientos y la duracin de la vida, usando la informacin de las gacetas estadsticas alemanas. Como resultado, Lambert obtuvo una curva de decesos que incorporaba la duracin de vida promedio de la poblacin investigada y con la cual logr deducir una tasa de mortalidad infantil mucho ms alta de lo que entonces se pensaba. La bsqueda de leyes de la enfermedad fue una actividad permanente hasta el final del siglo XIX, y contribuy al desarrollo de la estadstica moderna. Durante este proceso, la incursin de la probabilidad en el estudio de

la enfermedad fue casi natural Para la misma poca, por otra parte, se haban publicado trabajos que tambin hacan uso, aunque de otra manera, de la enumeracin estadstica. El primero de ellos, publicado en 1747, fue un trabajo de James Lind sobre la etiologa del escorbuto, en el que demostr experimentalmente que la causa de esta enfermedad era un deficiente consumo de ctricos. El segundo fue un trabajo publicado en 1760 por Daniel Bernoulli, que conclua que la variolacin protega contra la viruela y confera inmunidad de por vida. Es notable que este trabajo se publicara 38 aos antes de la introduccin del mtodo de vacunacin por el britnico Edward Jenner (1749-1823). Un tercer trabajo, que se refiere especficamente a la prctica de inmunizacin introducido por Jenner, fue publicado por Duvillard de Durand apenas nueve aos despus de la genera lizacin de este procedimiento en Europa (en 1807), y se refiere a las potenciales consecuencias de este mtodo preventivo en la longevidad y la esperanza de vida de los franceses. No obstante, como seala Hacking, el imperialismo de las probabilidades slo era concebible en un mundo numrico. Aunque la cuantificacin se hizo comn a partir de Galileo, en materia mdica, esto fue posible slo gracias a los trabajos de Pierre Charles Alexander Louis. Un alumno distinguido de Louis, el ingls William Farr, generaliz el uso de las tasas de mortalidad y tambin los conceptos de poblacin bajo riesgo, gradiente dosis-respuesta, inmunidad de grupo, direccionalidad de los estudios y valor ao-persona. Tambin descubri las relaciones entre la prevalencia, la incidencia y la duracin de las enfermedades, y fundament la necesidad de contar con grandes grupos de casos para lograr inferencias vlidas. En 1837 public lo que denomin un instrumento capaz de medir la frecuencia y duracin relativa de las enfermedades, afirmando que con l era posible determinar el peligro relativo de cada padecimiento. Finalmente, cre el concepto de fuerza de la mortalidad de un padecimiento especfico, definindolo como el volumen de decesos entre un nmero determinado de enfermos del mismo padecimiento, en un periodo definido de tiempo. Este concepto, uno de los primeros conceptos epidemiolgicos altamente precisos, es idntico al que hoy conocemos como letalidad. La investigacin realizada en el campo de la epidemiologa experiment durante el siglo XIX un extraordinario avance, especialmente con los trabajos de Robert Storrs (1840), Oliver Wendell Holmes (1842) e Ignaz Semmelweis (1848) sobre la transmisin de la fiebre puerperal; los de P.L. Panum (1846) sobre la contagiosidad del sarampin; los de Snow (1854) sobre el modo de transmisin del clera, y los de William Budd (1857) sobre la transmisin de la fiebre tifoidea. Frente a la teora miasmtica dominante, Snow defendi el contagio por va del agua contaminada durante las epidemias de clera deLondres en la primera mitad del siglo XIX. Segn una historia apcrifa, durante la epidemia de 1854, consigui identificar como origen del clera una bomba de agua del distrito del Soho, donde las tasas de mortalidad eran muy elevadas; tras solicitar el cierre de la bomba, la epidemia se detuvo. Por su parte, Budd utilizando su teora, l tom medidas para proteger el suministro de agua de Bristol y se le atribuye la disminucin de la incidencia de muertes por el clera desde 2000 (de una poblacin de 140.000) en 1849 a slo 29 en 1866. El papel de los microorganismos no fue reconocido hasta Louis Pasteur . La importancia de estos trabajos radica en el enorme esfuerzo intelectual que estos investigadores debieron hacer para documentar mediante la pura observacin* propuestas sobre la capacidad transmisora, los mecanismos de contagio y la infectividad de agentes patgenos sobre los que an no poda demostrarse una existencia real. Una muestra del enorme valor de este trabajo se encuentra en el hecho de que los agentes infecciosos responsables de cada una de estas enfermedades se descubrieron entre veinte y treinta aos ms tarde, en el mejor de los casos. Con el establecimiento definitivo de la teora del germen, entre 1872 y 1880, la epidemiologa, como todas las ciencias de la salud, adopt un modelo de causalidad que reproduca el de la fsica, y en el que un solo efecto es resultado de una sola causa, siguiendo conexiones lineales. Los seguidores de esta teora fueron tan exitosos en la identificacin de la etiologa especfica de enfermedades que dieron gran credibilidad a este modelo. Como consecuencia, la epidemiologa volvi a utilizarse casi exclusivamente como un mero apoyo en el estudio de las enfermedades infecciosas. Las experiencias de investigacin posteriores rompieron estas restricciones. Las realizadas entre 1914 y 1923 por Joseph Goldberger quien demostr el carcter no contagioso de la pelagra rebasaron los lmites de la infectologa y sirvieron de base para elaborar teoras y adoptar medidas preventivas eficaces contra las enfermedades carenciales, inclusive antes de que se conociera el modo de accin de los micronutrimentos esenciales. En 1936, Frost* afirmaba que la

epidemiologa en mayor o menor grado, sobrepasa los lmites de la observacin directa, asignndole la posibilidad de un desarrollo terico propio y, en 1941, Major Greenwood la defini simplemente como el estudio de la enfermedad, considerada como fenmeno de masas. El incremento en la incidencia de enfermedades crnicas ocurrido a mediados del siglo XX tambin contribuy a ampliar el campo de accin de la disciplina, la que desde los aos cuarenta se ocup del estudio de la dinmica del cncer, la hipertensin arterial, las afecciones cardiovasculares, las lesiones y los padecimientos mentales y degenerativos. Como resultado, la epidemiologa desarroll con mayor precisin los conceptos de exposicin, riesgo, asociacin, confusin y sesgo, e incorpor el uso franco de la teora de la probabilidad y de un sinnmero de tcnicas de estadstica avanzada. La epidemiologa tambin se ha usado como instrumento en la planificacin de los servicios sanitarios, mediante la identificacin de los problemas prioritarios de salud, las acciones y recursos que son necesarios para atenderlos, y el diseo de programas para aplicar estas acciones y recursos. La evaluacin de estos programas que habitualmente se realiza comparando la frecuencia de enfermedad en el grupo intervenido con la de un grupo testigo y que, por ello, se podra denominar epidemiologa experimental, es un instrumento cada vez ms utilizado en el diseo de los planes sanitarios. As, mediante el uso de mtodos y tcnicas epidemiolgicos se ha logrado identificar el impacto real y la calidad con la que se prestan los servicios mdicos; las formas ms eficaces para promover la salud de los que estn sanos y las relaciones entre el costo, la efectividad y el beneficio de acciones especficas de salud. Combinada con otras disciplinas, como la administracin, la economa, las ciencias polticas y las ciencias de la conducta, la epidemiologa ha permitido Combinada con otras disciplinas, como la administracin, la economa, las ciencias polticas y las ciencias de la conducta, la epidemiologa ha permitido estudiar las relaciones entre las necesidades de asistencia y la oferta y demanda de servicios. Tambin con ella se evalan la certeza de los diversos medios diagnsticos y la efectividad de diferentes terapias sobre el estado de salud de los enfermos. Los estudios sociolgicos y antropolgicos que hacen uso de tcnicas epidemiolgicas tambin son cada vez ms frecuentes, y ello ha fortalecido el trabajo y mejorado los resultados de las tres disciplinas.