ASIGNATURA DE ANATOMA PATOLGICA GENERAL Y BUCAL, URJC - GRUPO XII: CURSO ACADMICO 2009-2010

Fibroma odontgeno: Revisin bibliogrca de los tres ltimos aos

Laura Daz, Luca Sanz, Wafa Bouayad-Agha

AbstractEste trabajo consiste en una revisin bibliogrca en la cual hemos tomado cinco casos clnicos de pacientes con broma odontognico y hemos analizado y comparado su desarrollo, tcnica de diagnstico y tratamiento. La revisin consta de una introduccin en la que describimos brevemente las caractersticas generales del broma odontognico y sus tipos. A continuacin se desarrolla detalladamente cada tipo de broma odontognico. Ms adelante veremos la descripcin de los cinco casos clnicos. Finalmente realizamos una discusin exponiendo las caractersticas en comn y como hemos llegado a ellas de los diferentes casos clnicos analizados para poder llegar por ltimo a una conclusin. Index TermsFibroma, Lser diodo, Hiperplasia brosa, Lesin brosea, Neoplasias bucales, Neoplasia benigna maxilar, Diagnostico, Teraputica.

M ATERIAL Y M TODOS

Bsqueda bibliogrca, pubmed y medline Libros Otros: Internet R ESULTADOS . C ASOS C LNICOS

a) Fibroma odontognico perifrico Caractersticas generales: El Fibroma Odontognico Perifrico es la forma ms frecuente del Fibroma Odontgeno y parece proceder del epitelio gingival supercial o de residuos de la lmina dental que permanecen en una localizacin extrasea. El componente epitelial se asemeja a la lmina dental formada durante las etapas tempranas de la odontognesis. Ciertas caractersticas de la lesin sugieren, que se origina a partir de un residuo de la lmina dental porque el epitelio es capaz de producir cambios inductivos en el tejido conjuntivo que son anlogos a los cambios sufridos por la lmina dental durante la odontognesis. Caractersticas clnicas.: Se presenta como una masa pediculada o ssil, de color similar al tejido conectivo que la rodea, la lesin no se lcera y raras veces produce resorcin del hueso alveolar. Afecta con mayor frecuencia a la enca marginal por vestibular de los molares permanentes. El dimetro de estas lesiones vara entre 1 a 3 cm., son del mismo color de la mucosa6. Las lesiones interdentales suelen originar separacin del diente. La forma perifrica del broma odontgeno presenta una agrandamiento gingival que puede confundirse con otras lesiones gingivales. Caractersticas radiolgicas.: Puesto que las lesiones pequeas estn localizadas en el tejido blando gingival, no suele existir alteracin radiogrca del hueso. Cuando las lesiones contienen numerosas calcicaciones en el tejido conjuntivo celular, pueden verse algunas pequeas imgenes radiopacas. Las lesiones grandes pueden revelar aplanamiento del hueso cortical a algn ensanchamiento de la porcin cervical del espacio periodontal. Caractersticas histopatolgicas: Desde el punto de vista histopatolgica la lesin es bsicamente brosa, contiene mltiples islotes pequeos y hebras de epitelio odontgeno que se asemejan a residuos de la lmina dental. El tejido conjuntivo inmediatamente adyacentes a los islotes epiteliales son menos densos y mixomatoso. Tratamiento: Debe tratarse mediante la escisin local y total que incluya el ligamento periodontal si est afectado. Adems cualquier agente etiolgico identicable como clculo dental u otro material extrao, debe extirparse. Los intentos de eliminar

I NTRODUCCIN L concepto de broma odontognico est actualmente en evolucin. Inicialmente, el nombre se aplicaba a cualquier tumor intraseo formado predominantemente por tejido conjuntivo broso localizado en las zonas dentadas de los maxilares. Algunas de esas lesiones eran relativamente acelulares, y estaban constituidas por haces densos de colgeno segn un patrn fascicular con escasos broblastos fusiformes. Otros estaban constituidos por una mezcla de tejido conjuntivo acelular que contena islotes y lamentos de epitelio odontgeno rodeados por zonas de tejido mixomatoso, depsitos hialinos y calcicaciones. Esta ltima lesin (que contiene epitelio odontgeno) fue caracterizada en la World Health Organization Clasication of Odontogenic Tumors (clasicacin de los tumores odontgenos de la Organizacin Mundial de la Salud) como un ejemplo de broma odontgeno verdadero. La primera lesin (sin epitelio odontgeno) se considera actualmente una forma intrasea de broma desmoplsico. Ambas formas intraseas de broma odontgeno son raras; la lesin perifrica es relativamente frecuente. El origen son los componentes mesenquimales del germen dentario (folculo dental y papila dental). En general las caractersticas clnicas son: se presenta entre los 11 y 67 aos encontrndose el doble de casos en la mandbula que en el maxilar normalmente, se acompaa de una deformidad facial, desplazando los dientes adyacentes. En cuanto a la epidemiologa la frecuencia es de 2,3% al 4,5% y no hay predileccin en cuanto al sexo. El diagnstico diferencial es: tumor odontognico adenomatoide, quistes dentgenos, ameloblastoma perferico, quiste odontognico calcicante, mixoma.

Foros de Patologa de la Universidad Rey Juan Carlos

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supercialmente la lesin sin alcanzar el hueso subyacente o el ligamento periodontal suelen provocar recidiva. La mayora de los casos ha respondido a tratamientos conservadores, tales como el legrado, y los informes signican que las lesiones se separan del hueso circundante con facilidad. Ha habido algunas recidivas despus de varios aos. b) Fibroma odontognico central El broma odontognico central es una lesin muy poco frecuente que se puede presentar en ambos maxilares. Segn la clasicacin aprobada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) histolgicamente puede presentar tejido conjuntivo maduro, con material calcicado parecido a dentina, cemento y hueso. Anteriormente, las lesiones con rasgos histolgicos especcos a este tumor eran diagnosticadas como probables formas atpicas de TOEC, ameloblastoma o broma cimenticante, segn la cantidad de elementos epiteliales y calcicantes presentes. El broma odontognico central es una lesin poco frecuente que se puede presentar en el maxilar y la mandbula, considerada la contraparte del broma odontognico perifrico. La histognesis de esta lesin es incierta por tal motivo existen tres conceptos con respecto a este tumor: 1) Lesin que se presenta alrededor de la corona de un diente no erupcionado, parecido a un quiste dentgero pequeo. 2) Lesin de tejido conectivo broso, con islotes de epitelio odontognico, parecido al folculo dental, pero por su tamao parece una neoplasia. 3) La descrita por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como una neoplasia broblstica, con cantidades variables de epitelio odontognico y material calcicado como hueso, cemento y dentina. Caractersticas clnicas: El broma odontognico central es una lesin poco frecuente, asintomtica, que se presenta a cualquier edad, aunque es ms frecuente en nios y adultos jvenes. El broma odontognico se ha clasicado como una neoplasia osteognica de los maxilares. Puede presentarse como una neoplasia de crecimiento progresivo que puede alcanzar un gran tamao y pueden producirse fracturas si no recibe tratamiento a tiempo. Esta patologa se ha reportado como una lesin poco recidivante. Se han reportado casos de bromas odontognicos centrales y aneurismas intracraneales asociados con esclerosis tuberosa Caractersticas radiolgicas: El broma odontognico central se presenta inicialmente como una lesin radiolcida unilocular o multilocular dando el aspecto de un ameloblastoma, pero puede aparecer como una imagen mixta cuando existe la formacin de material calcicado como hueso, cemento y dentina. El broma odontognico presenta 2 variantes: a) El tipo simple: donde encontramos tejido broso con restos epiteliales semejantes al folculo dental. b) El descrito por la OMS: donde podemos observar tejido conjuntivo maduro con abundante material calcicado, hueso, cemento y dentina.

Tratamiento: En lo que al tratamiento se reere, existen controversias. Algunos autores sealan buenos resultados con el curetaje de la lesin. La mayora de los criterios apuntan a que el tratamiento de eleccin es la reseccin en bloque con mrgenes de seguridad (1 o ms cm), pues el pronstico es mejor cuanto ms radical sea la extirpacin, porque las clulas tumorales pueden encontrarse ms all de los lmites macroscpicos de la lesin, y si no es adecuada la extirpacin pueden ocurrir recidivas. El seguimiento del paciente debe ser riguroso, frecuente y por tiempo prolongado. Este incluye examen clnico exhaustivo, radiografas y estudio cito e/o histopatolgico si fuera preciso. En el caso de recidivar, el tratamiento de eleccin es la reexcisin amplia. Tratamiento alternativo: LSER Diodo: En la actualidad existen otras opciones teraputicas entre las que podemos destacar el empleo de lser de diodo para el tratamiento de lesiones de tejidos blandos. Uno de los grandes avances en el rea mdica y odontolgica ha sido el desarrollo de la tecnologa lser, utilizando parmetros individualizados para cada caso. El lser es un haz de luz monocromtico, coherente y colimado que genera una reaccin trmica cuando entra en contacto con los tejidos. Existen varios tipos de lser que se diferencian por la longitud de onda y en consecuencia producen diferentes efectos sobre los tejidos segn su anidad por agua, hidroxiapatita, pigmentos, cromforos, etc. As pues, el principio de utilizacin de todos ellos est basado en su efecto fototrmico, produciendo una amplia gama de efectos relacionados con su absorcin. El principal riesgo que implica la manipulacin de radiaciones invisibles o infrarrojas con longitudes de onda entre los 400 y los 1400nm es la posibilidad de daar la retina. Debido a que el haz de energa lser puede ser reejado por instrumentos cercanos a la zona operatoria o incluso por el propio tejido irradiado, deben utilizarse como medida de seguridad siempre gafas protectoras especiales, tanto para el paciente como para el profesional y el personal auxiliar. Hay dos tipos de LASER: de baja potencia y de alta potencia, estos ltimos son los que se aplican en odontologa. VENTAJAS DE LA TECNOLOGA LSER:: Tratamientos mltiples simultneos y rpidos. Incisiones ms precisas, reduccin del trauma quirrgico y mejor cicatrizacin. Disminucin del proceso inamatorio y dolor. Reduccin del uso de anestsicos en muchos casos. Campos operatorios limpios y sin sangrado. Utilizacin de menos instrumental y material Menor riesgo de infeccione cruzadas. Uso seguro en pacientes mdicamente comprometidos. Mayor confort y satisfaccin del paciente. Mejora la imagen profesional y la competitividad. Casos clnicos 1.- Fibroma odontogenico central en mujer blanca de 26 aos:: Se hizo un estudio en el que se analizaron las carac-

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tersticas histolgicas de un broma odontognico durante 6 aos posteriores a la extirpacin de este. Se estudio el caso de una mujer de raza blanca de 26 aos que sufra una tumefaccin indolora en la encia de la regin vestibular del canino superior derecho. No hubo ms sntomas ni dolor desde entonces. Sus antecedentes mdicos no eran contributivos. La evaluacin radiolgica muestra una zona de radiotransparencia con mrgenes bien denidos. La lesin ha sido extirpada quirrgicamente e histolgicamente analizada. El anlisis histolgico mostraba un tejido celular broblastico caracterizado por haces de colgeno densamente marcado y ausencia de epitelio odontognico. La extirpacin quirrgica de la lesin tuvo un pronstico favorable y no tuvo ninguna recidiva durante 6 aos de seguimiento. 2.- Fibroma odontognico central en varn de 71 aos, raza blanca:: La lesin mostraba la forma de una masa asintomtica con mrgenes bien denidos cubierto de una mucosa normal. El anlisis radiolgico de la lesin presentaba una radio transparencia multilocular relacionada con la raz del canino. Durante el seguimiento de la lesin se pudo constatar un lento crecimiento de sta durante 4 aos. La lesin fue extirpada quirrgicamente y analizada histopatologicamente. No hubo complicaciones postoperatorias. Se constat que los sntomas ms usuales del broma odontognico central eran la tumefaccin de la mandbula o del maxilar y menos frecuente dolor y parestesia. Es ms frecuente en mujeres que en hombres. 3.- Paciente masculino de 12 aos de edad, raza negra, natural y procedente de la Guaira:: Se presenta a la consulta por presentar expansin extrabucal del lado izquierdo de la cara desde hace aproximadamente 6 meses. No presenta ningn antecedente personal de importancia. Al examen clnico extrabucal se observa tumefaccin del lado izquierdo de la cara a nivel de premolares del maxilar inferior, presentando prdida progresiva del surco labio-geniano de ese lado.Al examen clnico intrabucal se observa expansin de la tabla vestibular y lingual de la regin molar hasta la zona anterior del maxilar inferior lado izquierdo, no dolorosa a la palpacin, la mucosa se presenta de color normal, presentando adems ausencia clnica del segundo premolar y canino inferior izquierdo Al examen radiogrco se observa imagen radiolcida con focos de reas radiopacas ubicada a nivel de la zona de premolares del lado izquierdo de aproximadamente 2 cm x 2 cm, en relacin con segundo premolar inferior izquierdo retenido. Tambin se observa en relacin a la imagen anteriormente descrita un canino inferior izquierdo retenido que se encuentra en posicin horizontal y con un rea radiolcida alrededor de la corona de dicho diente. 4.- Paciente masculino, blanco, de 19 aos de edad : Acude a la consulta del Pregrado de la Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos por presentar una lesin en la enca a nivel antero inferior en la zona de los incisivos, por lo cual es referido a la consulta de la Clnica de Ciruga Maxilofacial de la misma institucin. Al examen clnico se observa una lesin en la enca de la zona circundante a las dientes incisivos inferiores, compro-

metiendo a su vez las mismas piezas, puesto que presentan movilidad tipo 2 y la pieza 31 y 41 no estn en posicin; de consistencia blanda, del mismo color de la mucosa, ssil, asintomtica y con signos de sangrado espontneo al momento del examen. Radiogrcamente se observa destruccin sea, y la lesin presentaba bordes no muy bien denidos. Es posible ver un diastema entre las piezas 31 y 41 por desplazamiento de los mismos por parte de la lesin. Al interrogatorio el paciente reere que la lesin tiene aproximadamente un ao de evolucin y apareci como una pequea lesin a nivel lingual entre las piezas 31 y 41. No presenta antecedentes de traumas ni otros de importancia que nos orienten en la resolucin del caso. Se indicaron exmenes complementarios de glicemia, hematologa completa, estando estos dentro de los valores normales se procedi a la toma de la muestra mediante una biopsia excisional de la lesin y la exodoncia de las piezas afectadas. 5.- Se reporta un caso de paciente masculino, blanco, de 34 aos. : Antecedentes patolgicos sin inters. Reere un aumento de volumen gingival marcado en regin de primer molar maxilar derecho (que fue diagnosticado clnica, imagenolgica e histolgicamente), asintomtico, de 6 meses de evolucin, perodo durante el cual fue ganando tamao de manera progresiva. Intraoralmente se aprecia aumento de volumen redondeado de aproximadamente 5 cm de dimetro en la regin del primer molar maxilar derecho con caries de quinto grado y gran destruccin coronaria, de consistencia dura y mucosa suprayacente ligeramente hipocoloreada. Conducta teraputica quirrgica, con exresis del tumor, incluyendo restos radiculares del primer molar y segundo molar, involucrado en la tumoracin. Existencia de un tejido celular broblstico caracterizado por abundantes haces de bras colgenas densamente agrupados y ausencia de epitelio odontognico. Reparacin con colgajos locales, cubrindose toda la zona tratada. Tratamiento con seguimiento peridico por consulta externa. Sin complicaciones postoperatorias. Conrmamos la existencia de un FO partiendo de las caractersticas clnicoradiogrcas y elementos histolgicos como presencia de tejido conectivo broso colagenizado, que permite diferenciarlo del broma ameloblstico, el cual presenta un estroma ms embrionario.
Casos 1 2 3 4 5 Edad 26 71 12 19 34 Sexo M V V V V Raza Blanca Blanca Negra Blanca Blanca Localizacin No relevante No relevante La Guaira San Marcos No relevante Antecedentes No relevante No relevante No relevante No relevante No relevante

Table I
RESUMEN DE LOS CASOS ENCONTRADOS EN LA LITERATURA

D ISCUSIN Se conrma la existencia los bromas odontognico partiendo de las caractersticas clnico-radiogrcas antes mencionadas y elementos histolgicos que la sealan, como la

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presencia de tejido conjuntivo broso colagenizado, que permite diferenciarlo del broma ameloblstico. El tratamiento que se ha llevado a cabo en los casos revisados es la extirpacin quirrgica pero hemos podido constatar que existen nuevas tcnicas de LASER Diodo. Radiogrcamente, la imagen del Fibroma Odontognico puede ser indistinguible de otras lesiones radiolcidas. Se puede observar separacin de los dientes por el crecimiento tumoral, pero la reabsorcin radicular es menos frecuente. La naturaleza del broma odontognico, as como su etiologa, es un tema an polmico; algunos autores consideran que es una neoplasia derivada de las clulas del mesnquima primitivo del rgano del esmalte; por otro lado, se niega su existencia independiente, interpretndose como una degeneracin de un broma con clulas muy primitivas. El Fibroma Odontgenico de tejido blando puede ser encontrado en la mucosa de la boca, generalmente en enca adherida, al nivel de la papila interdentaria con una base pediculada; el Fibroma Odontgenico perifrico puede desarrollarse por igual en el maxilar como en la mandbula. CONCLUSION

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PGINA W EB C ONSULTADAS
http://www.actaodontologica.com/busqueda/?q=broma+odontogeno

consultada el dia 20-11-2009 a las 14:38

http://bvs.sld.cu/revistas/est/vol43_1_06/est09106.html

consultada el da 20-11-2009 a las 15:10

http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2242968

consultada el da 13-12-2009 a las 12:10

http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S000163652000000100007&script=sci_arttext

consultada el dia 18-12-2009 a las 18:53

El broma odontognico central es una lesin poco frecuente. Esta lesin puede estar en relacin a uno o ms dientes retenidos. Dicha lesin produce destruccin maxilar, presentando como caracterstica que no es dolorosa. El broma odontognico central, puede presentar material calcicado, en este caso present cemento y hueso. R EFERENCES

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