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MERITXELL FAURA POY RESIDENTE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA HMI BADAJOZ

Sesin clnica. Serv. Obstetricia Ginecologa. HMI. Badajoz 2009-2010

Hemorragia anormal que procede del tero en ausencia de patologa orgnica y de gestacin. Alteracin ginecolgica muy frecuente. 18,6% consultas ginecolgicas son por HUD. Causa ms frecuente de anemia en pases occidentales. 20% adolescencia. 50% mayores de 45 aos.
Sesin clnica. Serv. Obstetricia Ginecologa. HMI. Badajoz 2009-2010 Hemorragia uterina disfuncional

MENSTRUACIN 22-40 das 35-45 ml/ciclo <7 das

HIPERMENORREA regla abundante >80 ml (6 compresas)

HIPOMENORREA regla de cantidad escasa

POLIMENORREA ciclos cortos <22 das Fase folicular corta o fase ltea inadecuada

OLIGOMENORREA ciclos largos >35-40 das Fase folicular alargada

METRORRAGIA sangrado irregular sin relacin con el ciclo de cantidad variable MENOMETRORRAGIA sangrado de intensidad y duracin aumentadas con intervalos irregulares.

MENORRAGIA regla abundante y/o prolongada >80ml o >7 das

SPOTTING Sangrado entre menstruaciones normales (intermenstrual) Descenso rpido de estrgenos Sesin clnica. Serv. Obstetricia antesGinecologa. HMI. Badajoz 2009-2010 de la ovulacin
Hemorragia uterina disfuncional

CAUSAS DE METRORRAGIA

COMPLICACIONES GESTACIN

ORGNICAS

SISTMICAS

HUD

METRORRAGIA POSTMENOPUSICA
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GESTACIN Y SUS COMPLICACIONES

Siempre descartar embarazo y sus complicaciones: aborto completo/ incompleto/ diferido, embarazo ectpico, endometritis secundaria , hemorragia de la implantacin, enfermedad trofoblstica. Plipos endometriales, miomas submucosos/ intramurales, adenomiosis, DIU, fstulas arteriovenosas intrauterinas, hiperplasia o cncer endometrial, leiomiosarcoma uterino, patologa benigna/ maligna de crvix. Tumores funcionantes de ovario: tumores de clulas de la granulosa y tumores de la teca. Neoplasias de vagina (infrecuente). Cuerpo extrao, laceracin. Abuso sexual.
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ORIGEN UTERINO

ORIGEN EXTRAUTERINO

ORIGEN TRAUMTICO

ENDOCRINOPATAS

Alteracin regulacin GnRH. Hipotiroidismo. Hipertiroidismo. Trastornos de la Prolactina. Enfermedad suprarrenal: Cushing. Coagulopatas: 20% metrorragias en jvenes. Von Willebrand (la + frec), dficit factor XI, sd. Bernard-Soulier, Prpura Trombocitopnica Idioptica. Discrasias sanguneas: leucemia, anemia aplsica. Alt. metab. estrgenos: estrgenos libres, sntesis factores coagulacin. Nefropatas. Alteran excrecin renal de estrgenos y progestgenos. Malnutricin, estrs, ansiedad. Obesidad (estrgenos circulantes). ACO, DIU, THS, implante subdrmico de Levonorgestrel. Tamoxifeno. Fitoestrgenos. Anticoagulantes. Citostticos. Antipsicticos. Corticoesteroides. Sesin clnica. Serv. Obstetricia

HEMATOLGICAS

HEPTICAS RENALES CAMBIOS DE PESO FRMACOS

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Alt. eje HT-HP-O secrecin anmala esteroides ovricos. Mecanismos de produccin de la HUD:
DEPRIVACIN
BRUSCA HORMONAS OVRICAS DESCAMACIN ENDOMETRIO HEMORRAGIA ANORMAL
MENSTRUACIN NORMAL)

DISRRUPCIN (+ frec)
ACCIN MANTENIDA ESTRGENOS SOBRE ENDOMETRIO PROLIFERACIN ENDOMETRIAL EXAGERADA DESCAMACIN NO COMPLETA TRANSFORMACIN ENDOMETRIAL ASINCRNICA HEMORRAGIA Sesin clnica. IRREGULAR Serv. Obstetricia

(MECANISMO HABITUAL

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Actividad fibrinoltica

Estradiol y Prolactina Progesterona

Sntesis prostaglandinas (progesterona premenstrual prostaglandinas) PGF2alfa Tromboxano A2 PGE2 Prostaciclina

vasoconstrictor estimulante agregacin plaquetaria vasodilatador

vasoconstriccin agregacin plaquetaria vasodilatacin flujo de sangrado

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HUD OVULATORIA
15%

MUJER MADURA: 20-35 AOS

HUD ANOVULATORIA
85%

EDADES EXTREMAS: PUBERTAD PERIMENOPAUSIA

METRORRAGIA POSTMENOPUSICA

TRAS 12 MESES DE AMENORREA


GONADOTROFINAS ELEVADAS
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CA CLI C

CUERPO LTEO INSUFICIENTE

ESTMULO ESTROGNICO ENDOMETRIO EXCESIVA PROLIFERACIN + ESCASO TJ. CONECTIVO PROGESTERONA TRAS OVULACIN HEMORRAGIA POR DISRRUPCIN (PROLONGADA)

PROGESTERONA INSUFICIENTE ENDOMETRIO POCO TRANSFORMADO POLIMENORREA + SPOTTING PREMENSTRUAL

FASE FOLICULAR ALARGADA

CUERPO LTEO PERSISTENTE (ENF. HALBAN) MADURACIN IRREGULAR ENDOMETRIO


MENSTRUACIN PROLONGADA + SANGRADOS POSTMENSTRUALES

DESCAMACIN IRREGULAR ENDOMETRIO MENSTRUACIN MUY PROLONGADA

ALT. RECEPTORES HORMONALES


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La ms frecuente. 85%. Irregular en ritmo e intensidad.


ADOLESCENTES
ALT. NEUROENDOCRINA

PERIMENOPAUSIA

FALLO EJE HT-HF-O

FALLO FUNCIN OVRICA

NO DESARROLLO FOLCULO MADURO NO DESARROLLO CUERPO LTEO NO ATRESIA RESTO DE FOLCULOS


(EXISTEN VARIOS FOLCULOS EN APARENTE DESARROLLO Y DE CARCTER FUNCIONANTE)

NO OVULACIN
ESTMULO MANTENIDO ESTRGENOS SOBRE ENDOMETRIO CRECIMIENTO EXCESIVO GLNDULAS ENDOMETRIALES SIN ADECUADO SOPORTE TJ. CONECTIVO SANGRADO ABUNDANTE Y PROLONGADO (MENORRAGIA) TRAS 6-8 SEM AMENORREA Sesin clnica. Serv. Obstetricia
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ESTUDIO PREFERENTE
S AS M S CAUS ENTE U FREC

(DESCARTAR CNCER GINECOLGICO)

PLIPO ENDOMETRIAL
(SIMPLE/COMPLEJA) (CON/ SIN ATIPIAS)

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL ATROFIA ENDOMETRIAL CNCER ENDOMETRIO


PLIPO ENDOCERVICAL ATROFIA CRVIX / VAGINA EROSIONES POR PROLAPSO PESARIO CNCER CRVIX

TUMOR FUNCIONANTE DE OVARIO NEOPLASIAS VULVARES


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DIAGNSTICO DE EXCLUSIN !!!

Sesin clnica. Serv. Obstetricia Ginecologa. HMI. Badajoz 2009-2010 Hemorragia uterina disfuncional

Edad, menarquia, FM, FUR, GPAC, caractersticas de los ltimos ciclos, actividad sexual, mtodo anticonceptivo actual. Enfermedad actual: inicio, duracin, intensidad, antecedentes de procesos similares, sntomas acompaantes como dolor y su localizacin, fiebre, leucorrea, disuria, alteraciones digestivas (vmitos, alt. ritmo intestinal). Cambios actuales personales que se puedan relacionar con su proceso: estrs, ansiedad, aumento ejercicio fsico, cambio dieta, drogas, ingesta frmacos. AP: patologa tiroidea. Heptica, renal, cardiopata, coagulopatas, diabetes, enf. Suprarrenales. Hbitos txicos. F: psicotropos, anticoagulantes, corticoesteroides, citostticos. Patologa coexistente: hemorragias extraginecolgicas (epistaxis, gingivorragias) hematomas frecuentes, petequias, taquicardias, sntomas vasomotores. AQX. AMC. AF. Ca. endometrio, ovario, mama, colon.

Sesin clnica. Serv. Obstetricia Ginecologa. HMI. Badajoz 2009-2010 Hemorragia uterina disfuncional

Repercusin clnica: TA, FC, T. Exploracin general que oriente sobre patologas sistmicas: tiroides, hirsutismo, obesidad, hematomas. Exploracin abdominal: localizacin puntos dolorosos, signos irritacin peritoneal, masas, ascitis. Exploracin ginecolgica para determinar el origen. Extrauterino: genitales externos, vulva, recto, uretra, vagina y crvix. Intrauterino: de etiologa obsttrica, orgnica, hematolgica, oncolgica o disfuncional (ovulatoria o anovulatoria).
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Hemograma. Valorar severidad con Hb. Pedir ferritina si proceso crnico ( lo 1 que se altera). Coagulacin. Si adolescentes, AP de sangrados extragenitales, AF de ditesis hemorrgicas, no respuesta al tto y antes de pruebas DX invasivas. Perfil heptico y renal. TG o -HCG si precisa. Estudio hormonal en tiempo posterior para confirmar etiologa, aunque son de dudosa utilidad en la HUD. (FSH, LH, prolactina, estradiol, progesterona).

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tero: Tamao, morfologa, miomas (intramurales, subserosos).

Imgenes intracavitarias: Plipo endometrial Mioma submucoso DIU normoinserto. Si duda, sonohisterografa.

-Si engrosado (tto gestgenos o legrado). -Si fino (tto estrgenos).

Endometrio: Muy importante si hemorragia severa

Ovarios: Tumoraciones slidas, lquidas benignidad/malignidad. Doppler.

Existencia gestacin intra / extrauterina.


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Biopsia endometrio:
(Hiperplasia y adenocarcinoma) -Antes descartar gestacin/infeccin -Si DIU retirar antes -Realizar despus de ecografa (falsa imagen)

! !! PRE SIEM

MUJER > 35 AOS CON HUD

Biopsia de lesiones sospechosas Vulva Vagina Crvix

MICROLEGRA: Peor tolerada Riesgo perforacin Varias muestras Falsos negativos No biopsia dirigida

CNULA ASPIRACIN (CNULA DE COURNIER): La ms utilizada Fcil. Bien tolerada No biopsia dirigida Falsos negativos (plipos, miomas) Complemento al estudio ecogrfico previo a >35 a.

HISTEROSCOPIA: Ambulatoria, vaina de pequeo calibre Sin anestesia/anestesia local Ms precisa (sensibilidad) Visualizacin directa. Biopsia dirigida Si sangrado, no correcta valoracin Tras biopsia, imposibilidad de sta, no respuesta al tto o sospecha ecogrfica patologa endometrial. (no indiscriminadamente) Obstetricia Sesin clnica. Serv.
Ginecologa. HMI. Badajoz 2009-2010 Hemorragia uterina disfuncional

INDICACIONES
-HUD abundante. Hb <9 g/L. Signos hipovolemia, hipotensin, taquicardia, palidez. -Sospecha de coagulopatas (tto como HUD ovulatoria) -Sospecha de neoplasia. En paciente inestable. Para agilizar diagnstico/tratamiento. -Necesidad intervencin quirrgica urgente. -Proceso sptico acompaante.

TRATAMIENTO MDICO.

Ovulatoria / anovulatoria

Estabilizacin hemodinmica, aporte de volumen, iones, transfusin si precisa. Sangrado de varios das endometrio fino accin estrognica proliferacin endometrio nuevos receptores PG beneficio de su accin hemosttica.

Estrgenos equinos conjugados i.v. 20 mg/4-6h x 24h (no existen en Espaa) ESTRGENOS EQUINOS CONJUGADOS v.o. 1,25mg/ 4-6h x 24h ESTRADIOL NATURAL 2mg/4-6h x 24h v.o. reduciendo 1 dosis/24h x 7-10 das (Meriestra, Progynova) Para evitar hemorragia x deprivacin seguir con: ACOs combinado x 15 das o con estrgeno x 21 das asociado a gestgeno los ltimos 10 das.
Hemorragia aguda, intensa, no cede a tto mdico. Legrado uterino. Sirve para AP. No eficaz en plipos o miomas. Histeroscopia. Ms eficaz DX y TTO. Eficaz enSesin clnica. Serv. Obstetricia plipos y miomas .

TRATAMIENT O QUIRRGICO.

Embolizacin arterias uterinas. Necesaria radiologa intervencionista 2009-2010 Ginecologa. HMI. Badajoz
Hemorragia uterina disfuncional

TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE LESIONES ORGNICAS: EXRESIS DE PLIPOS ENDOCERVICALES, ELECTROCOAGULACIN. HISTEROSCOPIA: PEQUEOS PLIPOS ENDOMETRIALES, BIOPSIA LESIONES ENDOMETRIALES. AADIR ANTIFIBRINOLTICOS/ AINES Edelsin Gynovin Microdiol Microgynon Minulet Ovoplex Davur Belara Yasmn Diane 35 Neogynona Ovoplex

HUD OVULATORIA / ANOVULATORIA

TRATAMIENTO MDICO HUD AGUDA: INICIAR PREPARADO ESTRGENOPROGESTGENO MONOFSICO DE DOSIS MEDIA-ALTA 4 COMP/DA X 2 DAS PRIMEROS 3 COMP/DA X 2 DAS SIGUIENTES 2 COMP/DA X 2 DAS SIGUIENTES 1 COMP/DA X 21 DAS (ENVASE COMPLETO)

HEMORRAGIA NO SEVERA NO AFECTACIN HEMODINMICA

Sesin clnica. Serv. Obstetricia Ginecologa. HMI. Badajoz 2009-2010 Hemorragia uterina disfuncional

TRATAMIENTO A CORTO-MEDIO PLAZO. Niveles de recomendacin cientfica.


A
ANTIFIBRINOLTICOS: -cido tranexmico (Amchafibrn) El ms eficaz. Reduccin del sangrado en un 50%. Resistencia a su prescripcin. Inhibe activacin plasmingeno a plasmina. AINES (antiprostaglandnicos): - cido Mefenmico (Coslan) Reduccin del sangrado del 20-35%. Mejora dismenorrea. Inhibe sntesis de prostaglandinas ASOCIADOS -Naproxeno (Naprosyn) 250-500/12h durante menstruacin. HASTA UN 65%!!! ACO combinados: - ACO combinados, monofsicos, mnimo con 30-35mcg etinil-estradiol + levonorgestrel. 1comp/24h x 21 das. Aumentan riesgo de TVP (CI en FR: tabaco, AP o AF de TVP, HTA, obesidad) PROGESTGENOS intrauterinos: - DIU Levonorgestrel (Mirena) 20 g/24h x 5 aos. eficacia de hasta el 90 %. Induce hipo/amenorrea por atrofia endometrial a partir de los 12 meses. Indicado en mayores de 35 aos y en ex-portadoras de DIU de cobre. PROGESTGENOS orales durante 21 das: Noretisterona (Primolut Nor 5mg/8h), acetato de medroxiprogesterona (Progevera10mg/24h), progesterona natural micronizada (Progeffik 200mg/24h) del 5 al 25. Disminucin sangrado 87%. Pero no bien tolerados ms de 3 meses por efectos secundarios (aumento peso, mastodinia, cefalea, somnolencia, astenia). Danazol, Gestrinona, Anlogos GnRH: Reducen el sangrado pero limitados a largo plazo x efectos secundarios y elevado coste.
PROGESTGENOS orales de accin prolongada: - Noretisterona (Primolut Nor) 15 mg/24h x 3 meses. - Acetato de medroxi-progesterona (Progevera)10mg/8h x 3 meses. PROGESTGENOS orales en fase ltea: No efectivos del 15 al 25!!!!!!! SLO DISMINUYEN EL SANGRADO EN UN 15% Sesin clnica. Serv. Obstetricia Ginecologa. HMI. Badajoz 2009-2010

C D

Revisin Cochrane 2008

NO PRECISA ANTICONCEPCIN, NO DESEA TTO HORMONAL, ADOLESCENCIA, CICLOS OVULATORIOS CIDO TRANEXMICO Inhibe activacin plasmingeno a plasmina Reduccin del 50% sangrado. Tto ms eficaz (resistencia a su prescripcin) Amchafibrn comp 500mg 1g/ 6-8h menstruacin CIDO MEFENMICO Inhibe sntesis de prostaglandinas Reduccin del sangrado del 20-35%. Mejora dismenorrea Coslan cps 250mg Inicio:500mg; Seguir: 250mg/ 4-6h Mx.7 das

Durante los das de sangrado abundante (3-4 das) Durante 3 ciclos

Sangrado aceptable y sin efectos secundarios Continuar de forma indefinida el tratamiento

Sangrado abundante o efectos secundarios Sesin clnica. Serv. Obstetricia Considerar otroBadajoz 2009-2010 Ginecologa. HMI. tratamiento
Hemorragia uterina disfuncional

SI PRECISA ANTICONCEPCIN CICLOS ANOVULATORIOS


Edelsin Gynovin Microdiol Microgynon Minulet Ovoplex Revisar en 3 meses Davur Si persiste sangradoBelara Yasmn aadir Diane 35

ACOs Adolescentes <35 aos

DIU-LNG Eficacia 90% >35 aos Ex DIU cobre Mirena

Gestgenos de depsito
Jadelle Implanon Topasel

c. Mefenmico.

Revisar en 3 meses Si persiste sangrado inaceptable, valorar tratamientos de segunda lnea

Revisar en 6 meses Si sangrado inaceptable, valorar tratamiento de segunda lnea


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SI ES PORTADORA DE DIU NO HORMONAL

Aadir C. TRANEXMICO y/o C. MEFENMICO (JUNTOS EFICACIA DEL 65%)

Cambiar a DIU-LNG

Valorar en 3 meses Si sangrado inaceptable contemplar otras opciones


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INDICACIONES I: Hemorragia por patologa orgnica

Mioma <50% superficie endometrial. Penetra miometrio <75%. Histerometra <12 cm.

-No posible ciruga conservadora -tero hipertrfico -Adenomiosis -Miomas mltiples, grandes o crecimiento rpido -Riesgo de cncer ginecolgico -Patologa ginecolgica asociada -Deseo tto definitivo

Plipos endometriales: -Histeroscopia Miomas submucosos: -Histeroscopia.


Previo tto con GnRH.

Miomas intramurales y subserosos: -Miomectoma -Histerectoma - Embolizacin arterias uterinas


Mejora clnica 85% Reduccin del 67% a los 9 meses Necesidad de RX intervencionista
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INDICACIONES II: En HUD: No respuesta a tto mdico o tto mdico no tolerado ABLACIN-RESECCIN ENDOMETRIAL (AR-E) Evidencia cientfica I. De eleccin cuando fracasa tto mdico. Menor estancia hospitalaria. Menor nmero complicaciones. Menor coste econmico (50%) que HT pero a los 4 aos se igualan por reintervenciones. No garantiza destruccin de todo el endometrio. Depende experiencia cirujano

HISTERECTOMA ltimo recurso. Cuando fracasan todos los anteriores o no se desea tto conservador. Resuelve definitivamente el problema. Mejor para conseguir amenorrea Tcnica muy agresiva y con complicaciones graves

LEGRADO UTERINO Evidencia II Cada vez menos utilizado

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Protocolos SEGO. Ginecologa general. Hemorragia uterina disfuncional. Actualizado 1993. Protocolos SEGO. Ginecologa general. Menorragia. Actualizado 2002. Protocolos SEGO. Ginecologa general. Anticoncepcin en menopausia. Actualizacin Obstetricia y Ginecologa 2008. Opciones mdicas en el manejo de la hemorragia uterina anormal. Gallo Vallejo JL, Daz Lpez MA Urgencias en ginecologa y obstetricia. M. L. Caete Palomo. FISCAM. 2007. Diccionario MOSBY. Medicina, enfermera y ciencias de la salud. Ediciones Harcourt Espaa. Ginemecum 2008.

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MUCHAS GRACIAS!!!!
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