(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2005; 52: 222-234)

FORMACIN CONTINUADA

Magnesio en Anestesia y Reanimacin

E. Alday Muoz, R. Ua Orejn, F. J. Redondo Calvo, A. Criado Jimnez
Servicio de Anestesia y Reanimacin. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Resumen
El magnesio es un in implicado en numerosas funciones fisiolgicas y en la fisiopatologa de muchas enfermedades que afectan al paciente quirrgico. La incidencia de hipomagnesemia en el ambiente perioperatorio es alta y en ocasiones menospreciada con importantes implicaciones pronsticas. El magnesio es adems empleado como frmaco con distintas indicaciones: en reanimacin, obstetricia, cardiologa, ciruga cardaca, tratamiento del dolor, anestesia, neumologa, etc. El papel del magnesio en el organismo y sus propiedades farmacolgicas siguen siendo objeto de estudio y cada vez aparecen nuevas situaciones en las que este in adquiere un papel relevante. El conocimiento de sus caractersticas farmacolgicas, clnicas y fisiolgicas se ha vuelto imprescindible para el mdico anestesilogo. El objetivo de esta revisin es dar una visin sencilla y completa del papel del magnesio en el organismo, sus alteraciones en el medio perioperatorio y su relevancia como frmaco eficaz en numerosas situaciones clnicas.
Palabras clave: Magnesio. Sulfato de magnesio. Anestesia. Reanimacin.

Magnesium in anesthesia and postoperative recovery care

Summary
Magnesium is involved in many physiological processes and in the pathophysiology of many diseases that affect surgical patients. The incidence of hypomagnesemia in the perioperative setting is high and is sometimes underestimated, with important prognostic implications. Magnesium also has a variety of therapeutic indications in postoperative recovery care, obstetrics, cardiology, heart surgery, pain treatment, anesthesia, pneumology, etc. Magnesium's role in the organism and its pharmacological properties continue to be studied and new situations in which the ion plays a relevant part are being suggested. It has become essential for the anesthesiologist to understand the pharmacological, clinical, and physiological properties of magnesium. The present review aims to give a simple but complete overview of the physiological importance of the magnesium ion, the perioperative changes that occur, and its therapeutic applications in numerous clinical contexts.
Key words: Magnesium. Magnesium sulfate. Anesthesia. Postoperative recovery.

ndice I. Introduccin II. Fisiologa del magnesio III. Trastornos del magnesio IV. Farmacologa del magnesio V. Conclusiones

I. Introduccin El magnesio es el segundo catin intracelular ms abundante en el organismo despus del potasio y el cuarto teniendo en cuenta el medio intra y extracelular. A pesar de su importancia, pocas veces es tenido en cuenta por el mdico y por ello la incidencia de trastornos de magnesio, principalmente hipomagnesemia, es elevada; sobre todo en las unidades de reanimacin y cuidados crticos donde puede llegar al 70% en algunos trabajos1. Por otra parte el magnesio es un catin con muchas aplicaciones teraputicas. Sus beneficios en la eclampsia o como antiarrtmico son evidentes. Sin embargo, existen otras indicaciones interesantes, muchas de ellas relacionadas con el campo de la anestesiologa y la reanimacin. El objetivo de esta revisin es por tanto triple. Repasar la fisiologa del magnesio, sus funciones y
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Correspondencia: E. Alday Muoz. Servicio de Anestesia y Reanimacin. Hospital Universitario La Paz. Paseo de la Castellana 261. 28046 Madrid. kikealday@teleline.es Aceptado para su publicacin en diciembre de 2004.

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E. ALDAY MUOZ ET AL Magnesio en Anestesia y Reanimacin

TABLA I

Concentracin plasmtica normal de magnesio12 y su conversin en distintas unidades

Concentraciones plasmticas de Magnesio. Peso molecular = 24 (1,7 - 2,3 mg/dl) = ; 17/24 = 0,7 mmol/l 23/24 = 0,96 mmol/l (0,7 0,96 mmol/l) = (1,4 2,0 mEq/l)

(n moles=masa (g)/ Peso molecular 1,7 mg/dl = 17 mg/l 2,3 mg/dl = 23 mg/l

n equivalentes = n moles x valencia) 0,7x2 = 1,4 mEq/l 0,96x2 = 2,0 mEq/l

los mecanismos que controlan su homeostasis. Conocer los trastornos del magnesio, en especial la hipomagnesemia, en el paciente crtico; las causas de tan alta incidencia, su repercusin clnica y el tratamiento. Y por ltimo, hacer un repaso de la farmacologa del sulfato de magnesio y de sus indicaciones clnicas haciendo hincapi en las que gozan de mayor evidencia cientfica en el campo de la obstetricia y la cardiologa, as como las que tienen implicaciones en la anestesiologa y reanimacin. II. Fisiologa del magnesio El organismo contiene entre 21 y 28 gramos de magnesio. Del total, un 53% se encuentra en el hueso, un 27% en el msculo y un 19% en grasa y tejidos blandos. Pero lo ms importante es conocer que el plasma contiene tan slo un 0,3%2. De esta pequea proporcin la mayor parte (63%) se encuentra ionizado, un 19% unido a protenas y el resto formando compuestos generalmente en forma de sales (citrato, bicarbonato o fosfato magnsico)3. La concentracin en suero debe oscilar entre 1,7 y 2,3 mg dL-1 (1,4-2,0 mEq L-1). El peso molecular del magnesio es 24, pero adems se debe tener en cuenta que es un catin divalente (1 mol = 2 mEq) a la hora de convertir las unidades de mg a mmoles o mEq (Tabla I). Las funciones del magnesio pueden dividirse en tres categoras. La primera es la de participar en el metabolismo energtico. Es cofactor de enzimas del metabolismo glucdico4, de la sntesis y degradacin de cidos nucleicos, protenas y cidos grasos5. Adems interviene en la oxidacin mitocondrial y se encuentra unido al ATP dentro de la clula2. La segunda es como regulador del paso de iones transmembrana. Modula los canales de calcio (Ca2+ATPasa y voltaje dependientes tipo L) en la membrana celular y en sitios especficos intracelulares como la membrana mitocondrial6. Adems inhibe la
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activacin calcio dependiente de los canales del retculo sarcoplsmico y bloquea los canales de calcio, lo que explica el aumento intracelular de calcio durante la hipomagnesemia. Es el antagonista natural del calcio. Tambin regula la ATPasa Na+/K+ a la que estimula a baja concentracin y viceversa7. Una baja concentracin intracelular de magnesio permite la salida de potasio alterando la conductancia de la membrana y el metabolismo celular. Por todo esto parece comportarse como estabilizador de membrana8. En tercer lugar, interviene en la activacin de numerosas enzimas. En general para todas aquellas dependientes de ATP. La fosforilacin del ADP reduce la concentracin intracelular de magnesio ya que lo utiliza como cofactor; de esta manera una baja concentracin de magnesio va a implicar un mal funcionamiento enzimtico8. Por ello interviene en la transduccin de seales al ser esencial para el funcionamiento de la adenilato ciclasa9. El magnesio llega al organismo por la absorcin intestinal que se produce en yeyuno e leon. A este nivel existe un mecanismo regulador desconocido que permite que la absorcin vare entre un 11 y un 65%10. La eliminacin es renal. Se filtra el 77% del magnesio plasmtico (Mg2+ no unido a protenas) del cual entre un 20 y un 30% se reabsorbe en el tbulo proximal y ms de un 60% en asa ascendente delgada de Henle. La eliminacin renal en condiciones normales es aproximadamente de un 5%. El rin es el principal regulador de los niveles corporales de magnesio, de tal forma que es capaz de eliminar casi el 100% del magnesio filtrado en caso de sobrecarga y hasta un 0,5% en caso de dficit11. La reabsorcin se va a ver estimulada por: hormona paratiroidea (PTH), hipotoroidismo, deplecin de volumen intravascular, hipocalcemia, etc. Por el contrario se inhibe en presencia de hipercalcemia, volumen intravascular expandido, acidosis metablica, deplecin de fosfatos, diurticos osmticos y de ASA, digoxina, etc12. Sin embargo el principal factor regulador es la propia concentracin intracelular de magnesio ionizado11.
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TABLA II

ndice de excrecin de magnesio12. Frmula para calcularlo

ndice de excrecin de magnesio (FeMg) FeMg = PfMg + UCr UMg + PCr FeMg = 0,8PMg + UCr UMg + PCr

UMg = magnesio urinario; PCr = creatinina plasmtica; PfMg = magnesio ultrafiltrado (equivale aprox. a 0,8 veces el PMg = magnesio plasmtico (0,77 segn el texto)); UCr = creatinina en orina.

es una tcnica dirigida a conocer la fraccin ionizada23 pero parece que interfiere con el calcio (aunque han aparecido medidores ms selectivos como el Nova 824). Tambin estn en estudio las pruebas con fluorescena y RMN25-27. De cualquier manera, hay que asumir que en ocasiones pueden coexistir cifras plasmticas normales con niveles intracelulares bajos y viceversa. Existe hipomagnesemia con unos niveles sricos por debajo de 1,7 mg dL-1 (1,4 mEq L-1) aunque esta cifra puede variar segn el laboratorio. Causas de hipomagnesemia Las causas de hipomagnesemia se recogen en la tabla III. En el campo de la anestesia y reanimacin coexisten circunstancias especiales que merece la pena analizar aparte: en el rea quirrgica y en el paciente crtico. Hipomagnesemia en quirfano Existen dos situaciones en las que es importante controlar la tendencia intraoperatoria a la hipomagnesemia: durante la circulacin extracorporea (CEC) y en la anestesia para la donacin de rganos. Hipomagnesemia durante CEC Existe una alta incidencia de hipomagnesemia en unidades de reanimacin cardaca sobre todo relacionadas con la ciruga de derivacin aortocoronaria28,29,30. Probablemente se debe a una gran cantidad de factores predisponentes como son una mayor incidencia de hipomagnesemia previa a la ciruga, el uso de circulacin extracorprea, las transfusiones y el resto de particularidades del paciente crtico. Algunos estudios han mostrado que esta alteracin es autolimitada y los niveles plasmticos se recuperan en un plazo que oscila entre 24 horas y 5 das siendo ms largo para el paciente peditrico28,29,31. Sin embargo, el uso preventivo de sulfato de magnesio es controvertido quiz por las dificultades que entraa conocer los niveles de magnesio totales a partir de los niveles plasmticos. Estudios recientes han reafirmado el beneficio de su empleo para prevenir la hipopotasemia y disminuir la incidencia de taquicardias ventriculares, corrigiendo los niveles de magnesio ionizado medido a partir de tcnicas in -selectivas tanto en adultos como en nios30-32. Donde s ha demostrado ser eficaz es en las soluciones cardiopljicas que deben contener 16 mmol L1 de magnesio, ya que protege a la clula durante la isquemia. Adems la administracin de 1-2 g de Sulfato de Magnesio previene la aparicin de fibrilacin ventricular (FV) en la fase de recalentamiento al final de la CEC33. Por ltimo, debe tenerse en cuenta un posible papel en la proteccin cerebral durante la CEC
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III. Transtornos del magnesio Hipomagnesemia Incidencia La incidencia de hipomagnesemia en el paciente hospitalizado es de un 11% y asciende al 40% si presenta algn otro trastorno hidroelectroltico13. En las unidades de cuidados crticos oscila entre un 20 y un 60%14-16. En la UCI neonatal alcanza el 30%17. El nio crtico tiene una incidencia ms baja, un 11% pero asciende hasta un 72% en el postoperado de ciruga de remodelacin craneal y columna vertebral18. Tambin alcanzan cifras superiores al 70% algunas series de postoperados de revascularizacin coronaria en adultos1. La importancia de este hecho radica en que varios estudios asocian la hipomagnesemia a una mayor mortalidad 19 y a un mayor nmero de complicaciones durante la estancia en una unidad de crticos. Cmo medir el magnesio? Que el plasma contenga un 0,3% del magnesio corporal total y que sea un catin eminentemente intracelular hacen que la concentracin srica total, a pesar de ser la ms frecuentemente utilizada, no permita valorar adecuadamente la situacin del paciente. Todava est por llegar una prueba que nos de una valoracin fiable. Se ha intentado medir el magnesio en el eritrocito y en el msculo20 pero se ha observado que la correlacin de ambos en caso de hipomagnesemia no es constante. Adems se ve artefactada en caso de hemlisis. La concentracin en orina puede darnos una idea sobre la eliminacin y en ocasiones se ha medido tras una carga de magnesio21, de tal manera que si la eliminacin es superior a un 70% de la carga se considera que hay un exceso de prdidas. En algunos estudios se ha utilizado el ndice de excrecin de magnesio 22, es decir, su eliminacin renal ajustada a la filtracin glomerular, con buenos resultados (Tabla II). Medir el Mg2+ ionizado con electrodos in selectivos
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TABLA III

Etiologa de la hipomagnesemia12,22
Causas renales A. Poliuria Cetoacidosis diabtica NTA recuperada Postobstructiva 1.T. Proximal 2. T. Distal 2.1. Dao tubular Expansin de volumen Hiperaldosteronismo Nefropata intersticial Drogas: Aminoglucsidos Cisplatino Anfotericina B Ciclosporina Pentamidina Foscarnet Tiacidas Sd. Gitelman Diurticos del asa Sd. Bartter Hipercalcemia Hipoparatiroidismo (autosmico dominante)

B. Disminucin de la reabsorcin tubular

2.2. Inhibicin TCD 2.3. Inhibicin AADH

Causas no renales A. Dficit de aporte 1. Dieta pobre en Mg Malnutricin Alcoholismo Nutricin parenteral total

2. Malabsorcin B. Alteracin en distribucin 1. Atrapamiento Sd. Hueso hambriento Pancreatitis -agonistas Nutricin parenteral total Transfusin masiva Circulacin extracorprea Diarrea Malabsorcin Fstulas intestinales Quemados

2. Hemodilucin

C. Aumento de las prdidas

1. Gastrointestinales

2. Piel
(NTA: necrosis tubular aguda; TCD: Tbulo contorneado distal; AADH: Asa ascendente delgada de Henle).

ya que estn en estudio antagonistas del calcio como nimodipino y antagonistas del NMDA como la Ketamina y aunque su eficacia clnica est an por demostrar comparten mecanismo de accin con este in. Hipomagnesemia en la anestesia para extraccin de rganos para trasplante En el paciente en muerte cerebral concurren distintos factores que pueden conducir a hipomagnesemia: la dilucin por sobrecarga de volumen para prevenir la hipernatremia originada por la diabetes inspida, los diurticos osmticos, la alcalosis respiratoria por ventilacin con presin positiva y las lesines del SNC
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que pueden conducir a la eliminacin renal y a la transferencia intracelular de magnesio34. Ms tarde se explicar la importancia del magnesio en la proteccin de tejidos frente a la isquemia. Por qu el paciente crtico tiene hipomagnesemia? En el paciente crtico hay una tendencia a la deplecin de magnesio que suele ser multifactorial. Se clasifican en tres grupos: dficit en el aporte, aumento de las prdidas o redistribucin en el organismo. Las prdidas pueden ser renales o extrarrenales (Tabla III). El paciente crtico pierde magnesio por la sonda nasogstrica y en caso de tener diarrea o fstulas entri225

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cas35. El aspirado gstrico contiene aproximadamente 1 mEq L1 de Mg2+ y el lquido intestinal unos 15 mEq L1 10. El mecanismo de prdida ms frecuente e importante es el renal. El rin puede dejar de reabsorber magnesio por necrosis tubular aguda o enfermedad tbulointersticial36. Frmacos como los diurticos del asa y osmticos estimulan la excrecin. Otros frmacos lesionan de forma reversible el tbulo como: cis-platino, aminoglucsidos, anfotericina B, pentamidina o ciclosporina A37,38. La hipofosfatemia tambin induce prdidas renales por un mecanismo desconocido39. Hay hipofosfatemia, por ejemplo, en el paciente diabtico (sobre todo insuln dependiente) y en la sepsis por bacilos gram-negativos40. En ocasiones el origen est en una redistribucin anmala. Los agentes agonistas beta adrenrgicos inducen la lipolisis y aumentan la concentracin de cidos grasos en plasma41. Estos quelan el magnesio circulante induciendo hipomagnesemia. Tambin se quela magnesio, al igual que calcio, en las reas necrticas de las pancreatitis42. La transfusin masiva y la circulacin extracorprea producen hipomagnesemia por un mecanismo de dilucin43,44. La nutricin parenteral total es otro factor predisponente. Abel et al han propuesto como mecanismo que el cambio de catabolismo a anabolismo que se produce conlleva un aumento de las necesidades de magnesio y de la entrada de ste a la clula45. La importancia de la funcin renal conservada en estos pacientes fue estudiada por Lpez Martnez et al46. Compararon dos grupos de pacientes spticos sin aporte de magnesio, uno con la funcin renal conservada y otro no. Estudiaron el ndice de excrecin de magnesio y vieron que a lo largo de los das ste iba disminuyendo en el grupo sin insuficiencia renal mientras que los pacientes insuficientes renales conservaron los ndices basales y no redujeron la eliminacin renal para intentar preservar niveles fisiolgicos. Manifestaciones clnicas La hipomagnesemia se manifiesta clnicamente de igual forma que las alteraciones en otros electrolitos como el calcio y el potasio a los que acompaa. A nivel neuromuscular produce debilidad, fasciculaciones, tetania, espasmo carpopedal, signos Chovstek y Trouseau positivos47. Excepto la tetania que ha sido descrita en ausencia de hipocalcemia48 el resto de los sntomas se solapan con los de la hipocalcemia y la hipopotasemia. En el corazn es causa de arritmias supraventriculares, ventriculares, "torsade des pointes", sensibilidad a la intoxicacin digitlica y suelen acompaarse de hipopotasemia 49. Las alteraciones
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TABLA IV

Ampolla de sulfato de magnesio89

1 ampolla de sulfato de magnesio (Sulmetin) contiene: 1,5 g. Mg2SO4 150 mg Mg2+ 12 mEq Mg2+ 6 mmol Mg2+

electrocardiogrficas no aparecen con cifras superiores a 1,4 mg dL-1 y son las mismas que las de los dficit de los dos iones anteriores: descenso del ST, onda T aplanada, QT largo. En el sistema nervioso central el dficit de magnesio produce alteraciones probablemente en relacin a su papel como antagonista del receptor del NMDA. Pueden aparecer convulsiones, nistagmus, apata, delirio y coma50. La hipopotasemia, que aparece hasta en un 50% de los pacientes hipomagnesmicos39 es refractaria al tratamiento con potasio. Por su parte la hipocalcemia aparece en un tercio de estos pacientes y suele verse con niveles de magnesio inferiores a 1,2 mg dL-1 51. Tambin es refractaria al tratamiento, en este caso, con calcio. Tratamiento El paciente crtico suele precisar aportes de magnesio por va i.v. bien por necesitar una reposicin rpida, bien por estar contraindicada la va oral, que es la de primera eleccin. Existen muchas pautas de tratamiento posibles. Una de las ms utilizadas es la siguiente52: 6 g de sulfato de magnesio (que equivalen aproximadamente a 600 mg de magnesio. Tabla IV) diluidos en 1000 cc de suero fisiolgica en perfusin continua de 24 h. Si se desea una reposicin rpida pueden administrarse 1,5 g de sulfato de magnesio en 10-15 min. No se debe exceder de 1,2 mEq min-1 (15 mg de sulfato de magnesio). En nios la dosis diaria ser de 0,25-0,5 mEq kg-1 24 h. Si precisara dosis de carga, 2-4 mEq kg-1 son adecuados teniendo en cuenta la dosis mxima de 80 mEq en 24 h. La presentacin intramuscular contiene procana ya que es doloroso a la inyeccin. Esto debe ser tenido en cuenta de cara a posibles reacciones alrgicas a anestsicos locales tipo ster y para no sobrepasar la dosis txica de anestsico. Otra presentacin para va i.v. es en forma de cloruro de magnesio (Mg Cl2). Cada ampolla de 10 ml al 10% contiene 1 g de la sal que equivale a 120 mg de Mg2+ (9 mEq)8,53. La monitorizacin del tratamiento incluye los niveles sricos de magnesio y pruebas de funcin renal.
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TABLA V

Manifestaciones clnicas de la hipermagnesemia89

mEq L-1 3-5 5-10 10-15 15-2 >25 Sntoma Hipotensin Cambios ECG Arreflexia Parlisis respiratoria Paro cardaco

El magnesio acta a varios niveles: inhibe la entrada de calcio por antagonismo competitivo con canales de calcio tanto en la membrana celular como en receptores especficos intracelulares (v.g. membrana mitocondrial). Tambin acta sobre la ATPasa Na+/K+ a la que inhibe a altas concentraciones plasmticas. Por ltimo es antagonista del receptor del N-Metil-DAspartato (NMDA)52. Efectos del magnesio en el organismo Sobre el corazn el magnesio puede tener efectos antagnicos. A dosis altas en bolo produce bloqueo en el nodo sinusal (NS) y sistema aurculo-ventricular (A-V) y puede llegar a producir parada cardaca. Sobre la contraccin ventricular no produce efectos significativos. In vitro produce bradicardia sobre el sistema de conduccin y tiene efecto inotrpico negativo56 por inhibir la entrada de calcio en el miocito pero in vivo produce taquicardia y un moderado efecto inotrpico positivo57. Esto se debe probablemente a la respuesta del ventrculo para conservar la presin arterial frente a la vasodilatacin perifrica que induce. Tambin es vasodilatador coronario y pulmonar. Sobre el sistema de conduccin produce un alargamiento dosis dependiente del PR y RR y de la amplitud del QRS sin afectar al intervalo QTc58. En el sistema nervioso central (SNC) se discute su efecto anticonvulsivante por su eficacia clnica en la eclampsia. Es antagonista del receptor NMDA del glutamato, principal neurotransmisor excitador, lo que explica sus efectos sedantes. En la mdula bloquea las vas del dolor dependientes de este transmisor. Tambin es vasodilatador cerebral. Su relacin con el sistema nervioso autnomo se debe a su capacidad para inhibir la liberacin de catecolaminas en la glndula suprarrenal59. En la musculatura lisa vascular es, como se ha dicho, vasodilatador debido a sus efectos como antagonista del calcio. Tambin relaja la musculatura lisa uterina y su uso como tocoltico est en estudio y discusin. Sobre la musculatura lisa bronquial es broncodilatador y a nivel intestinal inhibe la contractilidad, de ah su uso, el ms antiguo, como catrtico52. En el msculo estriado acta a dos niveles: bloquea la liberacin de acetilcolina (Ach) en la membrana presinptica e inhibe la entrada de calcio por lo que acta como relajante muscular53. En las plaquetas tiene efecto antiagregante a dosis muy altas y favorece la destruccin del trombo60. Interacciones La interaccin ms clsica y mejor conocida del sulfato de magnesio es con los relajantes musculares no
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Desde el punto de vista clnico la disminucin del reflejo rotuliano es una prueba fiable de cara a la deteccin de una hipermagnesemia52. Hipermagnesemia La causa ms frecuente es la iatrogenia seguida de la insuficiencia renal terminal. Las manifestaciones clnicas son nivel-dependientes (Tabla V). El tratamiento incluye la restriccin de magnesio, la hidratacin, los diurticos del asa y las sales de calcio. La dilisis tambin es eficaz. IV. Farmacologa del magnesio Las propiedades teraputicas del magnesio se conocen desde hace cientos de aos. En la actualidad su uso ms extendido es como laxante y como anticido. Aunque la mayor evidencia cientfica se encuentra en el campo de la obstetricia y en el de la cardiologa tiene otros usos muchos de ellos relacionados con la anestesiologa. Farmacocintica y farmacodinmica En el mbito hospitalario la va de administracin ms utilizada es la parenteral. Por va intravenosa el magnesio hace efecto inmediato, alcanza su efecto mximo a los diez minutos y desaparece a los 30 minutos. La va intramuscular, ms errtica, retrasa su efecto aproximadamente una hora pero permanece hasta cuatro horas. Otra va de administracin es la nebulizada que resulta interesante para el tratamiento del asma cuyo papel est en estudio54, permite uso de dosis ms bajas con menor incidencia de efectos secundarios. Ms reciente an es la utilizacin por va intratecal, su uso aislado no mostr efectos significativos pero s como coadyuvante a dosis bajas55. La eliminacin es renal.
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despolarizantes. El magnesio inhibe la liberacin de Ach en la placa, compite con el calcio en el miocito y disminuye la excitabilidad de la fibra muscular. Es por tanto un relajante muscular y va a interaccionar con los relajantes musculares. Por ejemplo, se conoce que 40 mg kg-1 de sulfato de magnesio disminuye en un 25% la ED50 del vecuronio61 y a la mitad el tiempo de instauracin. Adems prolonga la duracin del efecto al doble. Esta interaccin se observa con otros relajantes musculares no despolarizantes como el pancuronio62 pero no, por ejemplo, con el rocuronio o cis-atracurio con el que slo se ha observado una prolongacin de la duracin de accin63,64. Las interacciones con los relajantes despolarizantes estn en discusin y no hay datos ni a favor de un antagonismo ni de un sinergismo. Estas interacciones deben tenerse en cuenta a la hora de enfrentarse a un despertar prolongado. Se han descrito casos de recurarizacin tras su uso pocos minutos despus de la administracin de neostigmina65. Estos autores recomiendan no usarlo antes de 30 minutos tras la reversin del bloqueo neuromuscular. Adems, al ser antagonista del NMDA potencia el efecto de otros antagonistas como la ketamina y los anestsicos halogenados. Potencialmente disminuye la CAM de los anestsicos voltiles y as se ha observado con el halotano en ratas donde adems la reduccin de la CAM no dependa de manera lineal con los niveles plasmticos de Mg2+ 66. Junto a la ketamina este efecto es supraadictivo, es decir la suma de sus efectos por separado es menor que el efecto que producen juntos y adems sus propiedades analgsicas se ven potenciadas tambin en presencia de anestsicos halogenados67,68. Por ltimo las propiedades vasodilatadoras del sulfato de magnesio incrementan tericamente el riesgo de hipotensin en dos situaciones habituales en la prctica clnica: la anestesia espinal y en aquellos pacientes que siguen tratamiento con frmacos antihipertensivos53. Usos clnicos del magnesio Papel del magnesio en la profilaxis de la isquemia celular La isquemia celular provoca en la clula la salida de ATP y la entrada de calcio que pone en marcha la liberacin de metabolitos txicos causando la muerte celular. La reperfusin tambin contribuye al aportar oxgeno en condiciones anaerobias lo que aumenta la produccin de radicales libres33. El magnesio acta a dos niveles: por un lado inhibe la entrada de calcio en la clula y por otro conserva el
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ATP, al estar unido a l, en el citosol. Su accin como antagonista del NMDA parece contribuir a la proteccin en la neurona. Adems se ha observado que la exposicin de neutrfilos activados procedente de pacientes asmticos al magnesio tiene como resultado una menor produccin de radicales libres, por lo que es posible que tenga un papel en la modulacin de la respuesta inflamatoria69. Aunque existen estudios alentadores todava est por determinar su papel en la clnica como protector celular, si bien se usa en soluciones cardiopljicas, en lquidos para trasplante y en la implantacin de autoinjertos, con esta indicacin. Papel del magnesio en la isquemia cardaca y neuronal Existen evidencias de que el magnesio es cardioprotector durante los eventos isqumicos aunque su uso clnico es discutible como se ver en otro apartado. En la neurona, sin embargo, no es tan evidente. Se ha mostrado neuroprotector en estudios animales, pero un reciente estudio en 2.386 pacientes no ha demostrado beneficio a la administracin de magnesio en las primeras 12 horas tras un accidente cerebrovascular agudo70. Est por ver si su administracin en el medio extrahospitalario de forma ms precoz pudiera mostrar algn beneficio, por el momento slo se ha publicado un estudio piloto en el que demuestra que su administracin extrahospitalaria en el momento agudo, es factible y carente de efectos secundarios relevantes71. Por otro lado, hay que destacar que algunos estudios implican al magnesio en el dao cerebral tras el traumatismo craneoenceflico. Estudios en animales apuntan a que el empleo precoz de este in podra ser til para prevenir dficit funcionales72,73. Est en marcha un ensayo en humanos en los que se administran dosis altas de magnesio i.v. desde las primeras 8 horas tras TCE hasta 5 das siguientes. Usos clnicos del magnesio en anestesia Anestesia obsttrica: preeclampsia y eclampsia Magnesio y preeclampsia El sulfato de magnesio tiene beneficios tericos sobre la preeclampsia al disminuir las resistencias perifricas sin alterar el flujo sanguneo uterino. Hasta ahora no estaba clara su utilidad dado que la evolucin de pacientes de preeclampsia a eclampsia es pequea. Los estudios en mujeres preeclmpticas revelaban que el nmero de tratamientos necesarios para prevenir una convulsin era de 67574. Recientemente, en un estudio, se ha conseguido reducir el nmero de tratamientos necesarios a 34
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TABLA VI

Tratamiento de la eclampsia segn el Eclampsia Trial Collaborative Group71

4 g i.v. Sulfato Magnesio a pasar en 5 minutos seguido de: a) va i.v.:1 g h-1 en perfusin continua Tratamiento alternativo: b) va i.m.: 5 g primera dosis, despus 2,5 g cada 4 h Suspender el tratamiento 24 h tras la ltima convulsin Si aparecen crisis administrar un bolo de 2-4 g

seleccionando para el tratamiento profilctico a las mujeres con preeclampsia severa75. Ms reciente es la revisin de la Cochrane Database en la que se observa una reduccin del riesgo de eclampsia en mujeres preeclmpticas tratadas con magnesio (nmero necesario de tratamientos = 100) y parece existir, adems, un ligero aumento en el nmero de cesreas76,77. Para algunos autores la relacin beneficio riesgo no justifica su uso fuera del grupo de la eclampsia severa por presentar mayor incidencia de efectos secundarios como depresin respiratoria78. Por otra parte, la anestesia regional en estas pacientes es segura. Aunque existe una mayor incidencia de hipotensin por bloqueo simptico, sta es fcilmente controlable con frmacos como la efedrina. El efecto secundario ms frecuente es el rubor por vasodilatacin cutnea. Magnesio y eclampsia La eclampsia tiene una incidencia de 1:2000 embarazos en nuestro medio. Tiene una mortalidad que oscila entre el 2 y el 5% lo que supone el 15% de las muertes maternas. El papel del sulfato de magnesio en la eclampsia se ha estudiado desde hace mucho tiempo. Al principio con resultados no significativos debido a las diferencias en los diseos y a un tamao muestral deficiente. Ms tarde el grupo ETCG (Eclampsia Trial Collaborative Group) realiz un estudio multicntrico en 28 hospitales de Sudamrica, India y frica, donde la incidencia de eclampsia es mayor, y compararon en 1.687 mujeres eclmpticas la eficacia del magnesio frente a la fenitona y frente al diacepam79. Los resultados con una disminucin del riesgo relativo del 55% de convulsiones, del magnesio frente al diacepam, y del 67% frente a la fenitona, una menor estancia en UCI, una menor necesidad de intubacin del recin nacido, y una disminucin de la mortalidad aunque con diferencias no significativas, avalaron las cualidades del magnesio.
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Estudios posteriores han confirmado y llevado al sulfato de magnesio como frmaco de primera eleccin en el tratamiento y profilaxis de las convulsiones en la eclampsia con grado de evidencia I80,81. Las dosis y forma de tratamiento se llevaron a consenso por la Eclampsia Trial Collaborative Group (Tabla VI). La monitorizacin del tratamiento, segn este grupo, no es necesaria en caso de asumir unos niveles de magnesio previos normales en una paciente sin insuficiencia renal. Los niveles en los que se supone debe encontrarse la paciente tras este tratamiento oscilan entre 4 y 8 mEq L-1. A partir de 10 mEq L-1 puede aparecer arreflexia por lo que la monitorizacin clnica del reflejo rotuliano y de la frecuencia respiratoria (aparece depresin respiratoria con niveles >15 mEq L-1), as como de la funcin renal, puede ser de gran utilidad. El uso de Mg2+ en estas pacientes puede tener efecto hipotensor y tocoltico. En estudios animales el flujo sanguneo uterino y la oxigenacin fetal no se vieron afectados durante la anestesia regional82. En estudios clnicos el tiempo de expulsivo fue algo superior en las gestantes con magnesio pero no hubo mayor incidencia de cesrea, prdida de sangre ni transfusin80. En el recin nacido pudiera tener cierto efecto neuroprotector aunque su uso con esta indicacin es controvertido83-85. El mecanismo de accin puede deberse a dos lugares de accin del magnesio. El primero en el receptor NMDA aumentando el umbral para las convulsiones y el segundo al proteger la clula frente a la hipoxia por limitar la entrada de calcio en la clula y la salida de ATP. Adems se ha observado un aumento del tono vascular de los vasos cerebrales que el efecto vasodilatador del magnesio podra contrarrestar. Magnesio y feocromocitoma Se ha usado para el control hemodinmico durante la ciruga del feocromocitoma59. Si bien se ha mostrado eficaz en el control de la respuesta a la intubacin, durante la manipulacin de la glndula, en algunos casos, ha sido necesarios el empleo de otros frmacos hipotensores. Su uso disminuye la concentracin de catecolaminas en sangre. Tambin se ha mostrado eficaz para el control de las crisis fuera del mbito quirrgico, como frmaco nico y cuando otros hipotensores no fueron eficaces86. Magnesio en ciruga cardaca Los pacientes postoperados de ciruga cardaca, bien sea de un recambio valvular o de una derivacin aorto coronaria tienen una alta incidencia de hipomagnesemia, lo que se asocia a arritmias en el postoperatorio que a su vez conlleva una mayor morbi-mortalidad, estancia hospitalaria y costes. Durante tiempo se ha pensado que el magnesio administrado de forma
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profilctica podra disminuir la incidencia de arritmias en el postoperatorio. Varios estudios dieron resultados dispares a este respecto. Un reciente meta-anlisis reconoce al magnesio la capacidad de disminuir la incidencia de arritmias supra y ventriculares administrado de forma profilctica87. No hubo, sin embargo, evidencia de que disminuyera la estancia hospitalaria, la incidencia de infarto perioperatorio ni la mortalidad. Magnesio para intubacin en situaciones de riesgo hipertensivo Existen numerosas situaciones en las que el riesgo de hipertensin post induccin e intubacin anestsica puede comprometer gravemente la salud del paciente tales como ciruga de aorta aneurismtica, de vasos cerebrales, feocromocitoma, y en la embarazada hipertensa. Esta ltima es en la que ms se ha estudiado el uso del magnesio como coadyuvante en la induccin probablemente por imposibilidad de utilizar otras estrategias como dosis altas de opiceos. La intubacin orotraqueal en la paciente embarazada e hipertensa supone una situacin de riesgo hemodinmico debido a una subida exagerada de la presin arterial sistmica, presin capilar pulmonar y en la arteria pulmonar. El sulfato de magnesio a dosis de 40 mg kg-1 previo a la IOT se ha mostrado igual de eficaz que el Alfentanilo a 10 g Kg -1 y ms que la Lidocana a dosis de 1,5 mg kg-1 en conseguir no modificar la TA hasta 5 min despus de la IOT en este tipo de pacientes88. El inconveniente de estas dosis tanto de magnesio como del opioide son los efectos secundarios (principalmente depresin respiratoria y debilidad muscular en el recin nacido). En un estudio posterior el mismo grupo encontr los mismos beneficios sin efectos secundarios significativos en la asociacin de 30 mg kg-1 de sulfato de magnesio con 7,5 g Kg -1 de alfentanilo89. El mecanismo propuesto por James et al. para explicar este efecto es que el magnesio disminuye la liberacin de catecolaminas en la glndula suprarrenal59,86. Otros usos descritos En anestesia se ha utilizado para disminuir el dolor con la inyeccin del propofol90 y aunque parece ser igual de eficaz que la lidocana para algunos autores su uso no est justificado, ya que la inyeccin de magnesio puede causar dolor por s solo91.Tambin hay quien propone su uso para prevenir los escalofros postoperatorios92. Usos clnicos del magnesio en reanimacin Magnesio en el IAM Durante aos se ha estudiado la relacin entre el magnesio y sus posibles beneficios en el infarto agudo
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de miocardio. El motivo radica en las posibilidades tericas de muchas de las acciones de este catin: protege a la clula de la isquemia, inhibe la entrada de K+ en el interior celular, lo que aporta cierto efecto antiarrtmico, inhibe la secrecin de catecolaminas en la suprarrenal y disminuye las resistencias perifricas. Adems se le supone cierto efecto vasodilatador coronario y es antiagregante plaquetario y posiblemente tromboltico. Estos dos ltimos sin inters clnico, dado que se producen a dosis muy superiores a las teraputicas. Se han realizado numerosos estudios clnicos. Entre los ms destacados, por el tamao muestral, se encuentran el LIMIT 2 y el ISIS 4. En el primero se vio una disminucin de la mortalidad del 24% en el grupo tratado con magnesio adems de una menor incidencia de fallo cardaco93,94. Sin embargo, en el segundo aunque la incidencia de FV fue menor en el grupo del magnesio, la mortalidad fue mayor as como la incidencia de fallo del ventrculo izquierdo95. Estas diferencias han sido objeto de debate y parece que la diferencia ms significativa en el diseo de ambos era el momento de la administracin del frmaco: previo a la reperfusin espontnea o farmacolgica en el primero y despus de la trombolisis en el segundo. Por lo tanto se puede concluir que, aunque el Mg2+ es cardioprotector en el IAM su uso es discutible. En caso de tenerlo en cuenta debe usarse previo a la reperfusin52. Estudios posteriores en pacientes con contraindicacin para trombolisis mostraron tambin un descenso en la mortalidad96. La dosis utilizada por Cassells es de 10 mmol en bolo i.v. tras la administracin de aspirina y estara indicada en las primeras seis horas tras el evento salvo en caso de bloqueo aurculo-ventricular, bradicardia o hipotensin96. Magnesio como antiarrtmico Su principal uso se basa en la relacin existente entre arritmias supra y ventriculares y la hipomagnesemia95, ya que su papel es difcil de establecer por su relacin constante con la hipopotasemia97. Adems, como se dijo anteriormente, inhibe la entrada de K+ en la clula. Tambin se ha observado que existe cierta interaccin K+ - Mg2+ en el miocito, que es compleja pero modifica el potencial de accin52. El mecanismo de accin como antiarrtmico engloba las siguientes cualidades: depresin del NS, prolonga la conduccin A-V, prolonga el perodo refractario A-V y no altera la funcin ventricular. Sus usos clnicos en la actualidad estn limitados a la taquicardia ventricular polimrfica asociada a QT largo ("torsade des pointes")98, arritmias por toxicidad
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digitlica99 y en arritmias refractarias a otros tratamientos, sobre todo si asocian factores de riesgo para hipomagnesemia como hipopotasemia, uso de diurticos, etc. En algunos estudios se ha mostrado ms eficaz que la amiodarona para revertir a RS la fibrilacin auricular aguda en paciente crtico100. La dosis como antiarrtmico suele ser de 2 g de sulfato de magnesio a pasar en 15 minutos. Se puede repetir si precisara. Magnesio y asma El empleo del magnesio en el asma es uno de los ms clsicos de este frmaco. Su popularidad se basa en que acta a distintos niveles dentro de la fisiopatologa del broncoespasmo: Inhibe la contraccin de msculo liso, inhibe la liberacin de histamina y Ach, y por su papel en la modulacin de la adenilciclasa podra potenciar el efecto de los fmacos agonistas beta adrenrgicos. Existen muchos estudios controvertidos101,102 con distintos resultados y en general su uso se haba limitado al uso compasivo en casos refractarios al tratamiento convencional103. Sin embargo, recientemente ha aparecido un estudio multicntrico sobre 248 pacientes con ataque de asma agudo. En l, 2 g de sulfato de magnesio administrado i.v. junto a un tratamiento combinado de corticoides i.v. y 2 agonistas, mejor la funcin pulmonar en el subgrupo de pacientes con asma severo (definido por FEV1 <25%)104. Por otra parte tambin han aparecido ensayos con magnesio via nebulizada junto a 2 agonistas con resultados dispares54. En general podemos considerar al sulfato de magnesio como un frmaco seguro y bien tolerado y aunque su eficacia en el uso generalizado para la crisis asmtica est por demostrar parece ser beneficioso en los pacientes con crisis severas como coadyuvante a la terapia habitual. Otros usos descritos Se ha estudiado en hipertensin pulmonar neonatal con buenos resultados105 aunque a dosis en las que aparecen ms efectos secundarios que con otros frmacos como el xido nitroso106. Se ha usado con xito en casos de ttanos107 para el tratamiento tanto de las contracciones musculares como de la disautonoma108. Puede ser til en pacientes con ventilacin mecnica prolongada para potenciar la fuerza muscular ya que la hipomagnesemia es causa de fallo muscular y la ventilacin es ms prolongada en paciente con menor concentracin de magnesio intramuscular109,110. Algunos autores han propuesto su uso para el tratamiento de las convulsiones en el sndrome post reseccin transureteral111.
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Usos clnicos del magnesio en el tratamiento del dolor Desde hace varios aos se han realizado distintos trabajos en los que se estudia la relacin entre el uso de sulfato de magnesio perioperatorio y las necesidades de fentanilo intraoperatorio y de morfina postoperatoria as como la calidad del mismo. En muchos de ellos se ha mostrado eficaz112-114. No as en otros115-117. Todos ellos tienen tamaos muestrales pequeos y distintos diseos en cuanto a dosis y momento de administracin por lo que habr que esperar estudios ms amplios. En el dolor crnico ha mostrado cierta eficacia en estudios aislados de dolor neuroptico y de eritromelalgia118,119. El primer estudio en humanos con magnesio intratecal para dolor del trabajo de parto se ha publicado en el 2003 con resultados favorables al prolongar la analgesia del fentanilo, sin que aparecieran efectos secundarios55. V. Conclusiones El magnesio es un catin muchas veces olvidado por el mdico. Esto puede ser debido a que es difcil de medir en el organismo y los sntomas derivados de hipomagnesemia se solapan con los de otras alteraciones inicas. En el paciente crtico y postoperado coexisten mltiples mecanismos que predisponen a prdidas exageradas por el rin y dado que la movilizacin sea es muy lenta a menudo se produce una situacin de hipomagnesemia, transitoria o no, que aumenta la morbimortalidad y la estancia en las unidades de crticos. Sobre todo se asocia a mayor ndice de arritmias supra y ventriculares y a ventilacin mecnica prolongada. Tambin coexiste con hipopotasemia e hipocalcemia. El magnesio, dada sus innumerables funciones en el organismo, tiene tambin gran inters teraputico. Es de primera eleccin su uso para el tratamiento y prevencin de la eclampsia. Es eficaz en el tratamiento de arritmias tipo "Torsade des pointes" y asociadas a intoxicacin digitlica. Algunos usos clsicos, como en el IAM y el asma estn de nuevo en estudio. En anestesia puede usarse en muchas situaciones, durante la induccin y la intubacin orotraqueal, para prevenir los escalofros, en el feocromocitoma, eclampsia, ciruga cardaca, etc. En la actualidad est en estudio su papel en la proteccin cerebral y en el tratamiento del dolor agudo y crnico. El anestesilogo debe conocer este in por sus implicaciones en la morbimortalidad del paciente qui231

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rrgico, sus indicaciones teraputicas y sus interacciones con los frmacos frecuentemente usados en medicina perioperatoria.

BIBLIOGRAFA 1. Aglio LS, Stanford GG, Maddi R, Boyd JL 3rd, Nussbaum S, Chernow B. Hypomagnesemia is common following cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1991;5(3):201-208. 2. Elin RJ. Assessment of Magnesium Status. Clin Chem 1987;33(11):1965-1970. 3. Elin RJ. Magnesium: the fifth but forgotten electrolyte. Am J Clin Pathol 1994;102(5):616-622. 4. Garfinkel L, Garfinkel D. Magnesium regulation of the glycolytic pathway and the enzymes involved. Magnesium 1985;4(2-3):60-72. 5. Vernon WB. The role of magnesium in nucleic acid and protein metabolism. Magnesium 1988;7(5-6):234-248. 6. Iseri LT, French JH. Magnesium: natures physiological calcium blocker. Am Heart J 1984;108(1):188-194. 7. Bara M, Guiet-Bara A, Durlach J. Regulation of sodium and potassium pathways by magnesium in cell membranes. Magnes Res 1993;6(2):167-177. 8. Dacey MJ. Hypomagnesemia disoreders. Crit Care Clin 2001;17(1):155-173. 9. Volpe P, Vezu L. Intracellular magnesium and inositol 1,4,5-triphosphate receptor: molecular mechanism of interaction, physiology and pharmacology. Magnes Res 1993;6(3):267-274. 10. Booth CC, Barbouris N, Hanna S, Mac Intyre I. Incidence of hypomagnesemia in intestinal malabsorption. Br Med J 1963;5350:141-144. 11. Quamme GA. Laboratory evaluation of magnesium status. Renal function and free intercellular magnesium concentration. Clin Lab Med 1993;13(1):209-223. 12. Dirks J. The kidney and magnesium regulation. Kidney Int 1983;23(5):771-777. 13. Whang R, Oei TO, Aikawa JK, Watanabe A, Vannatta J, Fryer A, et al. Predictors of clinical hypomagnesemia. Hypokalemia, hypophosphatemia, hyponatremia, and hypocalcemia. Arch Intern Med 1984;144(9):1794-1796. 14. Reinhart RA, Desbiens NA. Hypomagnesemia in patients entering ICU. Crit Care Med 1985;13(6):506-507. 15. Ryzen E, Wagers PW, Singer FR, Rude RK. Magnesium deficiency in a medical ICU population. Crit Care Med 1985;13(1):19-21. 16. Chernow B, Bamberger S, Stoiko M, Vadnais M, Mills S, Hoellrich V, Warshaw Al. Hypomagnesemia in patients in postoperative intensive care. Chest 1989;95(2):391-397. 17. Munoz R, Khilnani P, Ziegler J, Salem M, Catlin EA, Nussbaum S, et al. Ultrafilterable hypomagnesemia in neonates admitted to the neonatal intensive care unit. Crit Care Med 1994;22(5):815-820. 18. Evaluating the frequency rate of hypomagnesemia in critically ill pediatric patients by using multiple regression analysis and a computer-based neural network. Crit Care Med 2000;28:3534-3539. 19. Rubeiz GJ, Thill-Baharozian M, Hardie D, Carlson RW. Association of hypomagnesemia and mortality in acutely ill medical patients. Crit Care Med 1993;21(2):203-209. 20. Fiaccadori E, Del Canale S, Coffrini E, Melej R, Vitali P, Guariglia A, Borghetti A. Muscle and serum magnesium in pulmonary intensive care unit patients. Crit Care Med 1988;16(8):751-760. 21. Hbert P, Metha N, Wang J, Hindmarsch T, Jones G, Cardinal P. Functional magnesium deficiency in critical ill patients identified usin magnesium loading test. Crit Care Med 1997;25:749-755. 22. Brenner and Rectors. Kidney. 6Ed . Saunders company. Philadelphia 2000:1058-1059. 23. Huijgen HJ, Sanders R, Cecco SA, Rehak NN, Sanders GT, Elin RJ. Serum ionized magnesium: comparison of results obtained with three ion-selective analyzers. Clin Chem Lab Med 1999;37(4):465-470. 24. Nova biomedical NOVA 8 reference manual. Waltham; 1997. 25. London RE. Methods for measurement of intracellular magnesium: NMR and fluorescence. Annu Rev Physiol 1991;53(4-5):241-258.

26. Raju B, Murphy E, Levy LA, Hall RD, London RE. A fluorescent indicator for measuring cytosolic free magnesium. Am J Physiol 1989;256(3Pt1):540-548. 27. Illner H, McGuigan JAS, Lthi D. Evaluation of Mag-fura-5, the new fluorescent indicator for free magnesium measurements. Pflugers Arch 1992;422(2):179-184. 28. Parra L, Fita G, Gomar C, Rovira I, Marin JL. Plasma magnesium in patients submitted to cardiac surgery and its influence on perioperative morbidity. J Cardiovasc Surg (Torino) 2001;42(1):37-44. 29. Hoshino K, Ogawa K, Hishitani T, Kitazawa R. Influence of heart surgery on magnesium concentrations in pediatric patients. Pediatr Int 2003;45(1):39-44. 30. Mencia S, De Lucas N, Lopez-Herce J, Munoz R, Carrillo A, Garrido G. Magnesium metabolism after cardiac surgery in children. Pediatr Crit Care Med 2002;3(2):158-162. 31. Dittrich S, Germanakis J, Dahnert I, Stiller B, Dittrich H, Vogel M, et al. Randomised trial on the influence of continuous magnesium infusion on arrhythmias following cardiopulmonary bypass surgery for congenital heart disease. Intensive Care Med 2003;29(7):1141-1144. 32. Wilkes NJ, Mallett SV, Peachey T, Di Salvo C, Walesby R. Correction of ionized plasma magnesium during cardiopulmonary bypass reduces the risk of postoperative cardiac arrhythmia. Anesth Analg 2002;95(4):828-834. 33. Morgan G, Edward. Anestesiologa clnica. Ed Doyma . 2Ed. Mxico, D.F. 1998. 34. Ua R. Trastornos en el Metabolismo del potasio, magnesio y calcio. Curso III de formacin continuada. Fundacin europea de enseanza de la anestesia. Madrid; 2003. 35. Nadler JL, Rude RK. Disorders of magnesium metabolism. Endocrinol Metab Clin North Am 1995;24(3):623-641. 36. Davis BB, Preuss HG, Murdaugh HV Jr. Hypomagnesemia following the diuresis of post-renal obstuction and renal transplant. Nephron 1975;14(3-4):275-280. 37. Schilsky RL, Anderson T. Hypomagnesemia and renal magnesium wasting in patients receiving cisplatin. Ann Intern Med 1979;90(6):929-931. 38. Shaha GM, Kirschenbaum MA. Renal magnesium wasting associated with therapeutic agents. Miner Electrolyte Metab 1991;17:58-64. 39. Whang R, Oei TO, Aikawa JK, Vannatta J, Fryer A, Markanich N. Predictors of clinical hypomagnesemia. Arch Intern Med 1984;144(9):1794-1796. 40. Knochel JP. The pathophysiology and clinical characteristics of severe hypophosphatemia. Arch Intern Med 1977;137(2):203-220. 41. Whyte KF, Addis GJ, Whitesmith R, Reid JL. Adrenergic control of plasma magnesium in man. Clin Sci (Lond) 1987;72(1):135-138. 42. Edmonson HA, Berne CJ, Homann RE, Wertman M. Calcium magnesium and amylase disturbances in acute pancreatitis. Am J Med 1952;12(1):34-42. 43. England MR, Gordon G, Salem M, Chernow B. Magnesium administration and dysrithmia after cardiac surgery. JAMA 1992;268(17):2395-2402. 44. McLellan BA, Reid SR, Lane PL Massive blood transfusion causing hypomagnesemia. Crit Care Med 1984;12(2):146-147. 45. Abel RM, Abbott WM, Fischer JE. Intravenous essential L-aminoacids and hypertonic glucose in patients with acute renal failure. Effects on serum potassium, phosphate and magnesium. Am J Surg 1972;123(6):632-638. 46. Lpez Martnez J, Castrillo JM, Rapado A, Prez Picouto F, Caparrs T. Hipomagnesemia en el fracaso renal agudo no oligrico tratado con nutricin parenteral. Estudio de sus mecanismos. Rev Clin Esp 1988;183:289-295. 47. Shills ME. Experimental human magnesium depletion. Medicine (Baltimore) 1969;48:61-85. 48. Wacker WEC, Moore FD, Ulmer DD, Valle BL. Normocalcemic magnesium deficiency tetany. JAMA 1962;180:161-163. 49. Isey LT, Allen BJ, Brodsky MA. Magnesium therapy of cardiac arrhythmias in critical care medicine. Magnesium 1989;8(5-6):299306. 50. Al-Gamadi SMG, Cameron EC, Sutton RAL. Magnesium deficiency: pathophysiological and clinical overview. Am J Kidney Dis 1994;24(5):737-752. 50

232

E. ALDAY MUOZ ET AL Magnesio en Anestesia y Reanimacin

51. Ryzen E, Wagers PW, Singer FR, Rude RK. Magnesium deficiency in a medical ICU population. Crit Care Med 1985;13(1):19-21. 52. Fawcett WJ, Haxby EJ, Male DA. Magnesium: physiology and pharmacology. Br J Anaesth 1999;83:302-320. 53. Dub L, Graury JC. The therapeutic use of magnesium in anesthesiology, intensive care and emergency medicine: a review. Can J Anesth 2003;50:732-746. 54. Hughes R, Goldkorn A, Masoli M, Weatherall M, Burgess C, Beasley R. Use of isotonic nebulised magnesium sulphate as an adjuvant to salbutamol in treatment of severe asthma in adults: randomised placebocontrolled trial. Lancet 2003;361(9375):2114-2117. 55. Buvanendran A, McCarthy RJ, Kroin JS, Leong W, Perry P, Tuman KJ. Intrathecal magnesium prolongs fentanyl analgesia: a prospective, randomized, controlled trial. Anesth Analg 2002;95(3):661-666. 56. Kafiluddi R, Kenedy RH, Seifen E. Effects of buffer magnesium on positive inotropic agents in guinea pig cardiac muscle. Eur J Pharmacol 1989;165(2-3):181-189. 57. Rasmussen HS, Videback R, Melchior T, Aurup P, Cintin C, Pedersen NT. Myocardial contractility and performance capacity after magnesium infusions in young healthy persons: a double blind, placebo-controlled, cross-over study. Clin Cardiol 1988;11:541-545. 58. Reinhart RA. Clinical correlates of the molecular and cellular actions of magnesium on the cardiovascular system. Am Heart J 1991;121(5):1513-1521. 59. James MF. Use of magnesium sulphate in the anaesthetic management of pheochromocytoma: a review of 17 anaesthetics. Br J Anaesth 1989;62(6):616-623. 60. Nadler J, Hwang D, Yen C, Rude R. Magnesium plays a key role in inhibiting platelet aggregation and release reaction. Circulation 1991;84:246. 61. Fuchs-Buder T, Wider Smith OH, Borgeat A, Tassony E. Interaction of magnesium sulfhate with vecuronium-induced neuromuscular block. Br J Anaesth 1995;74(4):405-409. 62. James MF, Schenk PA, Van der veen BW. Priming of pancuronium with magnesium. Br J Anaesth 1991;66(2):247-249. 63. Kussman B, Shorten G, Uppington J, Comunale ME. Administration of magnesium sulphate before rocuronium: effects on speed of onset and duration of neuromuscular block. Br J Anaesth 1997;79(1):122124. 64. Pinard AM, Donati F, Martineau R, Denault AY, Taillefer J, Carrier M. Magnesium potentiates neuromuscular blockade with cisatracurium during cardiac surgery. Can J Anaesth 2003;50(2):172-178. 65. Fawcett WJ, Stone JP. Recurarization in the recovery room following the use of magnesium sulphate. Br J Anaesth 2003;91(3):435-438. 66. Thompson SW, Moscicki JC, Di Fazio CA.The anesthetic contribution of magnesium sulfate and ritodrine hydrochloride in rats. Anesth Analg 1988;67(1):31-34. 67. Liu HT, Hollmann MW, Liu WH, Hoeneman CW, Durieux ME. Modulation of NMDA receptor function by ketamine and magnesium. Part I Anesth Analg 2001;92(5):1173-1181. 68. Hollmann MW, Liu HT, Hoenemann CW, Liu WH, Durieux ME. Modulation of NMDA receptor function by ketamine and magnesium. Part II: interactions with volatile anesthetics. Anesth Analg 2001;92(5):1182-1191. 69. Carnes CB, Kraft M, Borish L. Magnesium attenuates neutrophil activation in adult asthmatic patients. Ann Emerg Med 1993;22:935. 70. Muir KW, Lees KR, Ford I, Davis S. Magnesium for acute stroke (Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke trial): randomised controlled trial. Lancet 2004;363(9407):439-445. 71. Saver JL, Kidwell C, Eckstein M, Starkman S. Prehospital neuroprotective therapy for acute stroke: results of the Field Administration of Stroke Therapy-Magnesium (FAST-MG) pilot trial. Stroke 2004; 35:106-108. 72. Essen F, Erdem T, Aktan D, Kalayci R, Cakar N, Kaya M, Telci L. Effects of magnesium administration on brain edema and blood-brain barrier breakdown after experimental traumatic brain injury in rats. J Neurosurg Anesthesiol 2003;15(2):119-125. 73. Vink R, O`Connor CA, Nimmo AJ, Heath DL. Magnesium attenuates persistent functional deficits following diffuse traumatic brain injury in rats. Neurosci Lett 2003;336(1):41-44. 74. Duley L, Johanson R. Magnesium sulfhate for pre-eclampsia and 51

75.

76.

77.

78.

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94.

95.

eclampsia: the evidence so far. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(7):565567. Coetzee EJ, Dominisse J, Anthony J. A randomized controlled trial of intravenous magnesium sulphate versus placebo in the management of women with severe preeclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105(3):300-303. Magpie Trial Collaboration Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;359(9321):18771890. Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia.(CD000025). Cochrane Database Syst Rev. 2003. Sibai BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004;190(6):15201526. The eclampsia trial Collaborative Group. Which anticonvulsivant for women with preeclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995;345(8963):1455-1463. Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia. (CD000128). Cochrane Database Syst Rev. 2003. Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. (CD000127) Cochrane Database Syst Rev. 2003. Vincent RD Jr, Chestnut DH, Sipes SL, Weiner CP, DeBruyn CS, Bleuer SA. Magnesium sulfate decreases maternal blood pressure but not uterine blood flow during spinal anesthesia in gravid ewes. Anesthesiology 1991;74(1):77-82. Nelson KB, Grether JK. Can magnesium sulfate reduce the risk of cerebral palsy in very low birth weight infants? Pediatrics 1995; 95(2):263-269. Canterino JC, Verna UL, Visintainer PF, Figueroa R, Klein SA, Tejani NA. Maternal magnesium sulfate and the development of neonatal periventricular leucomalacia and intraventricular haemorrhage. Obstet Gynecol 1999;93(3):396-402. Grether JK, Hoogstrate J, Walsh-Greene E, Nelson KB. Magnesium sulfate for tocolysis and the risk of spastic cerebral palsy in premature children born to women without preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2000;183(3):717-725. James MF, Cronje L.Pheochromocytoma crisis: the use of magnesium sulfate. Anesth Analg 2004;99(3):680-686. Shiga T, Wajima Z, Inoue T, Ogawa R. Magnesium prophylaxis for arrhythmias after cardiac surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;117(5):325-333. Allen RW, James MF, Uys PC Attenuation of the pressor response to tracheal intubation in hypertensive proteinuric pregnant patients by lignocaine, alfentanil and magnesium sulfhate. Br J Anaesth 1991;66(2):216-223. Ashton WB, James MF, Janicki P, Uys PC. Attenuation of the pressor response to traqueal intubation by magnesium sulfate with and with out alfentanil in hypertensive proteinuric patients undergoing caesarian section. Br J Anaesth 1991;67(6):741-747. Memis D, Turan A, Karamanlioglu B, Sut N, Pamukcu Z. The use of magnesium sulfate to prevent pain on injection of propofol. Anesth Analg 2002;95(3):606-608. Agarwal A, Dhiraj S, Raza M, Pandey R, Pandey CK, Singh PK et al. Vein pretreatment with magnesium sulfate to prevent pain on injection of propofol is not justified. Can J Anaesth 2004;51(4):130-133. Kizilirmak S, Karakas S, Akca O, Ozkan T, Yauru A, Pembeci K, et al. Magnesium sulfate stops postanesthetic shivering. Ann NY Acad Sci 1997;813:799-806. Woods KL, Fletcher S, Roffe C, Haider Y. Intravenous magnesium sulfate in suspected acute myocardial infarction: results of the second Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial (LIMIT-2) Lancet 1992;339(8809):1553-1558. Woods KL, Fletcher S. Long-term outcome after intravenous magnesium sulfate in suspected acute myocardial infarction: results of the second Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial (LIMIT-2) Lancet 1994;343(8901):816-819. ISIS-4 a randomised multifactorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58.050 patients with suspected acute miocardial infarction. ISIS-4 (fourth

233

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Nm. 4, 2005

Interventional Study if Infarct Survival) Collaborative group. Lancet 1995;345(8951):669-685. 96.Casscells W. Magnesium and miocardial infarction. Lancet 1994;343:807-809. 97.Millane T, Ward D, Camm J. Is hypomagnesemia arrhythmogenic? Clin Cardiol 1992;15(2):103-108. 98.Perticone F, Adinolf L Bonaduce N. Efficacy of magnesium sulphate in the treatment of torsade de pointes. Am Heart J 1986;112(4):847849. 99.Reisdorff EJ, Clark MR, Walters BL. Acute digitalis poisoning: the role of intravenous magnesium sulfate. J Emerg Med 1986;4(6):463469. 100.Moran JL, Gallagher J, Peake SL, Cunnigham DN, Salagaras M, Leppard P. Parenteral magnesium sulfate versus amiodarone in the therapy of atrial tachyarrhythmias, a prospective randomized study. Crit Care Med 1995;23(11):1816-1824. 101.Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA Jr. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. (CD001490) Cochrane Database Syst Rev. 2000. 102.Tiffany B, Berk W, Todd IK, White SR. Magnesium bolus or infusion fails to improve expiratory flow in acute asthma exacerbations. Chest 1993;104:831-834. 103.Mills R, Leadbeater M, Ravalia A. Intravenous magnesium sulfhate in the management of refractory bronchospasm in a ventilated asthmatic. Anaesthesia 1997;52(8):782-785. 104.Silverman R.A., Osborn H, Runge J, Gallagher EJ, Chiang W, Feldman J, et al. IV Magnesium sulfate in the treatment of acute severe asthma: A multicenter randomised controlled trial. Chest 2002;122(2):489-497. 105.Wu Tj, Teng RJ, Tsou KI. Persistent pulmonary hypertension of newborn treated with magnesium sulfate in premature neonates. Pediatrics 1995;96(3Pt1):472-474. 106.Ryan CA, Finer NN, Barrington KJ, Effects os magnesium sulphate and nitric oxide in pulmonary hypertension induced by hypoxia in newborn piglets. Arch Dis Child (Fetal noenatal Ed) 1994;71(3):151-155. 107.Attygale D, Rodrigo N. Magnesium Sulphate for control of spasms in severe tetanus. Can we avoid sedation and artificial ventilation? Anaesthesia 1997;52(10):956-962. 108.Lipman J, James MF, Erksine J, Pli ML, Eidelman J, Esser JD. Autonomic dysfunction in severe tetanus: magnesium sulfate as adjunct to deep sedation. Crit Care Med 1987;15(10):987-988. 109.Fiaccadori E, Del Canale S, Coffrini E, Melej R, Vitali P, Guariglia A, et al. Muscle and serum magnesium in pulmonary intensive care units patients. Crit Care Med 1988;16(8):751-760. 110.Rochester Df, Arora NS. Respiratory muscle failure. Med Clin North Am 1983;67(3):573-597. 111.Archilla J. Anestesia y Reanimacin en Urologa. Curso III de formacin continuada. Fundacin europea de enseanza de la anestesia. Madrid; 2003. 112.Kara H, Sahin N, Ulusan V, Aydogdu T. Magnesium infusion reduces perioperative pain. Eur J Anaesthesiol 2002;19(1):52-56. 113.Koinig H, Wallner T, Marhofer P, Andel H, Horauf K, Mayer N. Magnesium sulfate reduces intra- and postoperative analgesic requirements. Anesth Analg 1998;87(1):206-210. 114.Tramer MR, Schneider J, Marti RA, Rifat K. Role of magnesium sulfate in postoperative analgesia. Anesthesiology. 1996;84(2):340-347. 115.Ko SH, Lim HR, Kim DC, Han YJ, Choe H, Song HS. Magnesium sulfate does not reduce postoperative analgesic requirements. Anesthesiology 2001;95(3):640-646. 116.Unlugenc H, Gunduz M, Ozalevli M, Akman H. A comparative study on the analgesic effect of tramadol, tramadol plus magnesium, and tramadol plus ketamine for postoperative pain management after major abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46(8):1025-1030. 117.Wider-Smith CH, Knpfli R, Wilder-Smith OH. Perioperative magnesium infusion and postoperative pain. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41(8):1023-1027. 118.Brill S, Sedgwick PM, Hamann W, Di Vadi PP. Efficacy of intravenous magnesium in neuropathic pain. Br J Anaesth 2002;89(5):711-714. 119.Cohen JS. High-dose oral magnesium treatment of chronic, intractable erythromelalgia. Ann Pharmacother 2002;36(2):255-260.

Test de Autoevaluacin: 1. A) B) C) D) E) Media ampolla de Sulmetin contiene: 750 mg de sulfato de magnesio 150 mg de Mg2+ 6 mEq Mg2+ 6 mmol Mg2+ 12 mmol Mg2+

2. Ante una paciente con eclampsia y tras la dosis de carga de 4 g de sulfato de magnesio ponemos una perfusin de 1 g/h. A partir de este momento debemos: A) Disminuir el ritmo a 0,5 g/h; es una dosis excesiva B) Solicitar niveles plasmticos cada 24/h C) Monitorizar el reflujo rotuliano es suficiente si la funcin renal es normal D) Mantener el tratamiento 72 h y luego reevaluar E) Suspender el tratamiento a las 48 h si no ha habido una nueva convulsin 3. Sobre la fisiologa del magnesio: Sobre el corazn tiene efecto inotrpico negativo en el tejido in vitro pero es ligeramente positivo en el organismo vivo. B) Relaja la musculatura lisa. C) Sus niveles en sangre se correlacionan con la concentracin intracelular. D) Es antagonista del receptor NMDA. E) El rgano ms importante en su regulacin es el rin.
A)

4. El magnesio como antiarrtmico: Es de primera eleccin en arritmias tipo Torsade des Pointes. B) Es el frmaco de eleccin en la FDA. C) En su presentacin oral puede emplearse para el tratamiento crnico de arritmias supraventriculares. D) Puede usarse en arritmias asociadas a hipopotasemia. E) Sus efectos se basan principalmente en la inhibicin del nodo sinusal, sistema A-V y su capacidad para regular el potasio.
A)

5. En el paciente crtico: La incidencia de hipomagnesemia es baja pero tiene claras implicaciones pronsticas. B) Una causa frecuente de hipopotasemia rebelde al tratamiento es la hipomagnesemia. C) La hipomagnesemia se asocia a una mayor incidencia de arritmias. D) La causa ms frecuente de hipermagnesemia es la insuficiencia renal terminal. E) Los -agonistas previenen de la hipomagnesemia ya que sacan el magnesio de la clula.
A)

En este test de autoevaluacin el lector debe responder segn considere las afirmaciones verdaderas (V) o falsas (F). Las respuestas correctas se hallan en la pgina 242.
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