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Definici n: La insuficiencia arterial aguda, ya sea por una embolia, trombosis aguda u otra causa, constituye una emergencia

m dica de primer orden, junto con la ruptura de un aneurisma o las lesiones vasculares traum ticas. S lo un diagn stico y tratamiento tempranos pueden lograr salvar la regi n afecta. Etiolog a: La causa m s frecuente de obstrucci n arterial aguda es la embolia de la circulaci n mayor. La principal fuente de mbolos arteriales es el coraz n izquierdo (ya sea por trastornos del ritmo cardiaco, infarto agudo de miocardio, etc.) y la mayor a de estos mbolos migra hacia las extremidades inferiores. El lugar donde m s frecuentemente asientan dichos mbolos es a nivel de la arteria femoral com n, en su bifuraci n, o bien m s distalmente. Tambi n son habituales en extremidades superiores, car tidas y, m s raramente, en las mesent ricas (figs. 1 y 2).

Despu s de la embolia arterial, la trombosis arterial aguda es la causa m s frecuente de obstrucci n arterial aguda. La trombosis casi siempre se produce por alteraciones previas del endotelio vascular, generalmente de causa arterioscler tica. La formaci n de un trombo in situ puede verse favorecida por distintos mecanismos: una estenosis arterial severa, situaciones de hiperviscosidad o hipercoagulabilidad, bajo gasto cardiaco y otras. En estos casos de trombosis arterial hay un segmento especialmente susceptible: la femoral superficial a nivel del anillo de los aductores (fig. 3).

Otras causas menos frecuentes son el arteriospasmo, los traumatismos, la compresi n extr nseca y el aneurisma de aorta diseeante. Sintomatolog a: La interrupci n brusca del flujo sangu neo a cualquier nivel puede producir un cuadro cl nico variable, en funci n del rgano irrigado, de la extensi n de la circulaci n colateral y de su capacidad para ofrecer v as alternativas (fig. 4).

A nivel de extremidades, la regi n distal a la oclusi n se vuelve p lida y fr a. El dolor puede ser intenso y suele iniciarse pronto, seguido de parestesias y m s tarde p rdida de la sensibilidad en la regi n afecta. A las 4-6 horas aparecen fen menos de necrosis en el m sculo no perfundido. Gradualmente la extremidad se paraliza y se vuelve edematosa. A menudo se complica con fen menos de trombosis venosa. En 8 a 12 horas los cambios son ya irreversibles. La piel y el tejido celular subcut neo son m s resistentes a la hipoxia, pero tambi n pueden presentar fen meuos de gangrena.

Con cierta frecuencia, sin embargo, el cuadro cl nico puede ser incompleto, en forma de debilidad muscular y dolor nicamente, o incluso s lo parestesias. Diagn stico: El diagn stico se basa en los antecedentes, el cuadro cl nico, la exploraci n f sica y el Doppler. La distinci n entre embolia y trombosis s lo puede hacerse por la presencia o ausencia de etiolog as subyacentes; as , la ausencia de pulsos arteriales o pulsos arteriales disminuidos en la extremidad contralateral favorecen el diagn stico de trombosis aguda, y la coexistencia con una cardiopat a o un trastorno del ritmo har pensar en una etiolog a emb lica (ello sin olvidar que los fen menos de trombosis arterial aguda son m s frecuentes en pacientes con arteriosclerosis generalizada, los cuales a su vez tienen una mayor incidencia de cardiopat a). La localizaci n de la obstrucci n es indispensable de cara al tratamiento. En este sentido es muy importante el estudio de los pulsos arteriales, que faltar n por debajo de la lesi n. La extensi n de la zona isqu mica no siempre guarda relaci n con el nivel de la obstrucci n vascular, puesto que depende en gran parte de la circulaci n colateral. El Doppler suele ser suficiente para facilitar un diagn stico correcto del nivel lesional, pero hay situaciones espec ficas ante las que se debe recurrir a la arteriografia; son las siguientes: en caso de diagn stico diferencial dif cil entre embolia y trombosis, en embolias m ltiples, en embolias recidivantes, en pacientes intervenidos previamente de embolias en la misma extremidad y en caso de embolias en pacientes sospechosos de isquemia cr nica preexistente. De practicar la arteriograf a, las im genes son t picas: corte brusco de la imagen con menisco c ncavo (convexidad hacia arriba) y escasa circulaci n colateral en caso de una embolia; un corte cupuliforme (convexidad hacia abajo) e irregularidad del resto del rbol arterial con abundante circulaci n colateral en casos de trombosis (fig. 5).

Tratamiento:

El tratamiento de la obstrucci n arterial aguda, que ya se ha dicho que debe ser urgente, suele presentar dificultades, al incidir frecuentemente en pacientes con Otros estigmas de arteriosclerosis generalizada. El tipo de intervenci n depende de la etiolog a de la obstrucci n: embolectom a arterial con ayuda de la sonda de Fogarty (fig. 6) en los casos de embolia, trombectom a simple o tromboendarterectom a m s angioplastia en caso de trombosis (fig. 7). Si la causa es un arteriospasmo, se puede ensayar el tratamiento m dico con vasodilatadores.

En cualquier caso, a pesar dc la indicaci n quir rgica, tan pronto se haga el diagn stico se aconseja la administraci n de heparina s dica intravenosa. Por ltimo, no hay que olvidar que la mayor a de los pacientes con una obstrucci n arterial aguda presentan adem s una cardiopat a severa, con lo que el riesgo quir rgico es m s elevado.

Definicin La insuficiencia arterial aguda, ya sea por una embolia, trombosis aguda u otra causa, constituye una emergencia mdica de primer orden, junto con la ruptura de un aneurisma o las lesiones vasculares traumticas. Slo un diagnstico y tratamiento tempranos pueden lograr salvar la regin afectada. Etiologa

Hay dos causas bsicas que pueden llegar a producir una oclusin arterial aguda de miembros inferiores estas son: los mbolos y las trombosis. Otras causas menos frecuentes son el arterioespasmo, los traumatismos, la compresin extrnseca y el aneurisma de aorta disecante (1). EMBOLOS Las embolias arteriales producen el 80% de las oclusiones arteriales de los miembros inferiores (3) y su frecuencia es casi dos veces mayor en el sexo femenino que en el masculino, suelen presentarse sobretodo entre los 65 a 85 aos, es muy rara la presentacin antes de los veinte aos (4). Cuando las arterias estn sanas los embolos suelen detenerse en las bifurcaciones o en las estenosis relativas como el conducto de Hunter, pero si las arterias se hallan afectadas por una patologa como la arterioesclerosis, estos se pueden detener a cualquier nivel (4). Los embolos ms frecuentes que pueden producir una oclusin arterial aguda de miembros inferiores son: 1.Embolos cardiacos. 2. Aterombolos. Embolos cardiacos: El corazn es la primera fuente de produccin de embolos, los que ocasionan del 85% a 95% de las oclusiones arteriales producidas por estos (3), suelen medir ms de 5 mm de dimetro, por lo que se alojan en vasos de dimetro grande como la arteria femoral comn. Su origen se debe a:

Fibrilacin auricular. Infarto del miocardio. Afeccin valvular. La fibrilacin auricular sola o asociada predispone la formacin de trombos murales los que pueden dar mbolos a la circulacin perifrica. El infarto transmural produce mbolos despus de 2 a 3 semanas de haberse producido el cuadro. Se debe investigar el origen del embolo con electrocardiografa ecocardiografia y vigilancia Holter. 1. Ateroembolos: tiene un tamao de menos de 5 mm de dimetro por lo que se alojan en vasos de dimetro pequeo como ramas de las arterias digitales que se desprenden de una placa ateroesclerotica o de un trombo proximal. Suele caracterizarse por dedos del pie azules y pulsos pedios palpables.

TROMBOSIS Casi siempre se producen por alteraciones previas del endotelio vascular, generalmente de causa arteriosclertica (2). La formacin de un trombo in situ puede verse favorecida por distintos mecanismos:
y y y y

Estenosis arterial severa. Hiperviscosidad, hipercoagulabilidad. Bajo gasto cardiaco. Otras.

En estos casos de trombosis arterial hay un segmento especialmente susceptible, que es la arteria femoral superficial (2), justo a nivel del anillo de los aductores. Fisiopatologa La oclusin arterial aguda produce isquemia anxica de los tejidos del segmento arterial afectado, luego de la cual se presentara gangrena (50%), la que depende del sitio de oclusin, circulacin colateral y longitud de la oclusin. La presencia de dolor y parestesias se presenta por el dao de las fibras nerviosas de la zona afectada, pero la perdida de la funcin nerviosa y la parlisis ya nos indican necrosis muscular inminente (5). La muerte tisular aparece de 6 a 8 horas despus del fenmeno emblico, pero puede modificarse por la circulacin colateral. La trombosis no se propaga ms all de las ramificaciones arteriales si la circulacin colateral es suficiente, pero si esta circulacin no es adecuada o se produce estasis, se formaran trombosis venosas y arteriales distales a la oclusin inicial. Manifestaciones clnicas Se presentan las seis P: Dolor (Pain): Se presenta en un 75% de pacientes como el primer sntoma, aunque puede no presentarse, esto debido a una circulacin colateral adecuada, neuropata diabtica, o ha una progresin rpida a isquemia avanzada con anestesia inmediata. Parestesias y Parlisis: Las parestesias nos indican anoxia de terminaciones nerviosas sensitivas y motoras. Las parlisis nos hablan de necrosis de msculo estriado. Al comenzar la isquemia los msculos son blandos, con el tiempo se presenta edema y se produce una sensacin pastosa en el sitio de la oclusin, luego al presentarse la necrosis los msculos se vuelven rgidos y duros. En sta ltima etapa la alteracin isqumica es irreversible. S las parestesias y parlisis no son aliviadas en el transcurso de 6 a 8 horas, se desarrollara gangrena en la extremidad afectada. Palidez y Poiquilotermia: la reduccin del flujo sanguneo en una extremidad, le confiere el aspecto de plido y la extremidad se enfra. La piel moteada que no empalidece a la presin digital nos indica isquemia irreversible y se debe a extravasacin de sangre a la dermis por los capilares rotos. Pulsos perifricos ausentes: Indica una oclusin arterial, al examinar todos los pulsos de una extremidad nos puede ayudar a encontrar la altura de la obstruccin.
y y y y y y y

Diagnstico El diagnstico se basa en: Antecedentes. Cuadro clnico. Examen fsico. Doppler. Arteriografa.

La distincin entre embolia y trombosis slo puede hacerse por la presencia o ausencia de etiologas subyacentes as; la coexistencia con una cardiopata o un trastorno del ritmo har pensar en una etiologa emblica (ello sin olvidar que los fenmenos de trombosis arterial aguda son ms frecuentes en pacientes con arteriosclerosis generalizada, los cuales a su vez tienen una mayor incidencia de cardiopata). La ausencia de pulsos arteriales o pulsos arteriales disminuidos en la extremidad contralateral favorecen el diagnstico de trombosis aguda. La presencia de factores de riesgo de arterioesclerosis (tabaco, hipercolesterolemia, diabetes, hipertensin arterial, etc), insuficiencia respiratoria o antecedentes de claudicacin intermitente nos harn pensar en un proceso trombtico. La hiperpulsatilidad popltea en alguna de las extremidades nos har sospechar acerca de la presencia de un aneurisma poplteo causante, por su trombosis o capacidad emblica, del cuadro isqumico, sobre todo teniendo en cuenta su elevada frecuencia de bilateralidad (40% de los casos). La localizacin de la obstruccin es indispensable, de cara al tratamiento. En este sentido es muy importante el estudio de los pulsos arteriales, que faltarn por debajo de la lesin. La extensin de la zona isqumica no siempre guarda relacin con el nivel de la obstruccin vascular, puesto que depende en gran parte de la circulacin colateral. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN LABORATORIO DE EXPLORACIONES VASCULARES TROMBOSIS EMBOLIAS Disminucin o ausencia del Disminucin o ausencia del DOPPLER BASAL reflujo diastlico. reflujo diastlico. y Sector previo a lesin. Ausencia de flujo. Ausencia de flujo. y Nivel lesin. y Sector distal a lesin. Puede o no existir seal Ausencia de seal. testigo, no hay reflujo diastlico. Disminucin o ausencia, Disminucin o ausencia. PRESIONES puede ser normal. SEGMENTARIAS
y

Sector distal a lesin. Suele estar desarrollada (anastomtica magna) Ausencia de compresiones extrnsecas. Pared vaso anormal (ateroesclerosis). Trombo fresco. Ausente. Ausencia de compresiones extrnsecas. Pared vaso normal. Trombo fresco, puede que trombo antiguo.

COLATERALIDAD ECO-DOPPLER COLOR

Aumento saturacin colorimtrica en colaterales.

No aumento de color en colaterales.

El Doppler suele ser suficiente para facilitar un diagnstico correcto del nivel lesional, pero hay situaciones especficas ante las que se debe recurrir a la arteriografia (7), estas son las siguientes:

y y y y y

Diagnstico diferencial difcil entre embolia y trombosis. Embolias mltiples. Embolias recidivantes. Pacientes intervenidos previamente de embolias en la misma extremidad. Embolias en pacientes sospechosos de isquemia crnica preexistente.

De practicar la arteriografa, las imgenes son tpicas: corte brusco de la imagen con menisco cncavo (convexidad hacia arriba) y escasa circulacin colateral en caso de una embolia; un corte cupuliforme (convexidad hacia abajo) e irregularidad del resto del rbol arterial con abundante circulacin colateral en casos de trombosis. La deteccin de estados de hipercoagulabilidad sangunea, es tambin de suma importancia. El estudio de la antitrombina III, fibringeno, protena C, protena S, poliglobulia, etc, va a ser de gran importancia ya que nos permite establecer la terapia mdica coadyuvante oportuna, con el fin de evitar nuevos episodios trombticos oclusivos o el fracaso precoz de la repermeablilizacin arterial realizada (4). Diagnostico diferencial Una oclusin arterial aguda puede confundirse con:
y

Trombosis Venosa Profunda: Se diferencia de la oclusin arterial aguda porque el edema es de instauracin rpida, las venas estn llenas, no existe disminucin de la temperatura y se palpan pulsos distales. En la oclusin arterial aguda la piel es

plida, las venas estn vacas, no hay pulsos, y el edema aparece despus de varias horas (3). Flegmasia Cerulea Dolens: Frecuentemente se asocia a una ausencia de pulsos y gangrena. Esto es atribuido al espasmo de las arterias que lo acompaan y al colapso de la circulacin arteriolar. La confusin aparece por la ausencia de edema y cianosis en la fase inicial, con presencia de dolor y ausencia de pulsos. Pero es fase ms avanzada aparece la sintomatologa de la obstruccin venosa, es decir edema y cianosis (3). Sndrome De Bajo Flujo: Se presenta en pacientes con descompensacin cardaca, ausencia de pulsos, frialdad y cianosis, generalmente afecta a las cuatro extremidades (3). Sndrome De La Pedrada: Presenta un dolor agudo en la cara posterior de la pantorrilla que aparece durante la marcha o al realizar un esfuerzo. Este sndrome se presenta por la ruptura de las venas intramusculares de la pantorrilla. Su diagnstico se basa en la aparicin durante el ejercicio, la palpacin a nivel de los gemelos presenta una zona dolorosa con empastamiento secundario al hematoma y con presencia de pulsos distales (3). Hipersnsibilidad A La Ergotamina: Existe el antecedente de contacto con dicha sustancia, aparece a las 2 a 4 horas despus de su toma y se produce un espasmo de las arterias y en algunas ocasiones puede llegar a la trombosis y gangrena (3). Actitud Del Mdico General Ante La Isquemia Aguda

NO DEBE Perder el tiempo. Elevar la extremidad. Aplicar calor. Tratamiento mdico.

SI DEBE Aproximacin diagnstica. Extremidad en declive. Proteccin del pie. Heparina IV. Evacuacin inmediata.

Las condiciones de morbi-mortalidad de una isquemia aguda dependen de: Condiciones mdicas del paciente. Severidad de la isquemia. A las personas portadoras de una isquemia aguda se les debe realizar: una historia clnica detallada, haciendo hincapi en los antecedentes cardiolgicos y vasculares, se debe realizar un anlisis de laboratorio bsico (hematolgico y bioqumico) un electrocardiograma (10) y radiografa de trax.

Luego de estabilizar al paciente se procede a la heparinizacin general con un bolo de heparina sdica IV a dosis de 1 mg/Kg de peso, que se puede repetir cada 3 o 4 horas y trasladar al paciente hacia un centro especializado lo ms rpido posible. La heparinizacin no es necesaria si se va ha intervenir al paciente en el mismo centro. La anticoagulacin se realiza para evitar la propagacin proximal y distal del trombo y prevenir una trombosis venosa. Adems todo paciente con riesgo de sangrado no debe heparinizarce. El dolor debe controlarse con analgsicos, se debe administrar proteccin algodonosa en el taln y los maleolos. Tambin se debe tener en cuenta no elevar las extremidades ya que disminuye la perfusin capilar e incluso colocarlas en ligero declive y no aplicar calor ya que puede producir dao en piel y tejido subcutneo (3). Tratamiento: El tratamiento de la obstruccin arterial aguda, que ya se ha dicho que debe ser urgente, suele presentar dificultades, al incidir frecuentemente en pacientes con otros estigmas de arteriosclerosis generalizada. Teraputica embolica

Embolectoma arterial con ayuda de la sonda de Fogarty en los casos de embolia. Cifras elevadas de urea, potasio, creatinina, fsforo, LDH y sobre todo CPK sern contraindicacin de revascularizacin e indican la amputacin inmediata de la extremidad (5). No se debe intentar restablecer el flujo sanguneo en miembros no viables ya que esto origina el retorno de sustancias txicas como potasio, cido lctico, etc (8). El riesgo de muerte en estos casos es alto. Antes del procedimiento quirrgico se debe instituir heparinizacin, en el postoperatorio se debe administrar Warfarina, debido a que la anticoagulacin debe ser prolongada ya que hay un proceso cardiaco de base. Teraputica tromboltica

La teraputica tromboltica es la ms eficaz cuando se administra en el transcurso de dos semanas de la trombosis. El tratamiento se inicia con aspirina o heparina, lo que disminuye la formacin de trombos alrededor del catter. El catter para este tipo de tratamiento se lo ubica en forma proximal a la oclusin, seguido a esto se realiza un arteriograma diagnstico. El catter debe insertarse dentro del trombo para que el tratamiento tenga xito. Durante las primeras 4 horas se administra 4.000 UI/min de Urocinasa, seguida de 2000UI/min de urocinasa hasta por 48 horas (9). Los arteriogramas se repiten a intervalos regulares para establecer la eficiencia de la lsis del coagulo. El tratamiento se suspende antes de 48 horas si la lsis es satisfactoria. Los frmacos trombolticos pueden lisar trombos inaccesibles a mtodos quirrgicos como los de los vasos tibiales distales. La sobrevida libre de amputacin en pacientes tratados con Urokinasa es del 71,8% a los 6 meses y del 65% al ao, mientras que en pacientes sometidos a ciruga la sobrevida libre de amputacin fue de 74,8% a los 6 meses y de 69,9% al ao (11). CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON UROKINASA INTRA-ARTERIAL (modificado de las conclusiones de la consensus Development Conference) 1. Hemorragia interna activa. Accidente vascular cerebral (3 meses anteriores). Patologa intracerebral. Isquemia severa intolerable. 2. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:
y

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:

a) MAYORES Ciruga mayor. Traumatismo mayor. Biopsia de rgano. Puncin de vaso no comprensible. Hemorragia gastrointestinal reciente.

Hipertension arterial severa. b) MENORES Endocarditis bacteriana. Defectos hemostticos incluyendo hepatopata severa. Embarazo. Edad superior a los 75 aos. Retinopata diabtica hemorrgica. Angioplastia profunda percutanea La arteria femoral profunda es necesaria para mantener la viabilidad de la extremidad, cuando una enfermedad arterial oclusiva severa afecta al miembro. Este provee el principal aporte sanguneo a los tejidos del muslo y tambin es el ms importante vaso colateral para el bypass en una arteria femoral superficial ocluida u obstruida (12). Injerto con stent endovascular En las oclusiones fmoropopliteas tanto la angioplastia como los stents tiene pobres resultados a largo plazo, por lo que el clsico bypass contina siendo el tratamiento de eleccin en las grandes obstrucciones fmoropopliteas. El bypass con vena safena es el que mejor resultados a proporcionado, pero no esta recomendada en lesiones fmoropopliteas situadas por encima de la rodilla, as como para ahorrar venas en bypass coronarios (13). El uso intraoperatorio de un endoinjerto es una extensin del repertoio quirrgico, especialmente cuando se combina con tcnicas convencionales de recanalizacin. A causa de que preserva la vena safena y minimiza el trauma tisular, esta tentativa puede ser una alternativa al bypass fmoropopliteo con injerto sinttico por encima de la rodilla (13). Riesgos del tratamiento Hemorragias de enfermedades ocultas, sangrados digestivos y cerebrales, en estos casos, se debe suspender el tratamiento y corregir la hemorragia en forma medicamentosa o quirrgica. Las complicaciones se presentan si el fibringeno disminuye de 100mg/dl. Trombectoma simple o tromboendarterectoma ms angioplasta en caso de trombosis severas y extensas (6). Si la causa es arteriospasmo, no se recomienda ensayar el tratamiento mdico con vasodilatadores, ya que estos al aliviar el vasoespasmo pueden agravar la isquemia por desviacin del flujo de las zonas comprometidas a las zonas con vascularidad normal, adems permiten la extensin del trombo dentro de las pequeas arterias y arteriolas, previamente protegidas por el vasoespasmo.