Clase 1: Introduccin a la Ciruga Refractiva.

Ciruga refractiva son todos los procedimientos realizados quirrgicamente para corregir las alteraciones refractivas y otorgar al paciente una mejor agudeza visual. Todo lo que concierne a ciruga refractiva comenz en los aos 1946-1947 con los trabajos del doctor Jos Ignacio Barraquer. El objetivo principal de la ciruga refractiva es corregir los vicios de refraccin (miopa, hipermetropa, astigmatismo y presbicie), a travs de las cirugas corneales (modificacin o intraoculares (cirugas de lentes fquicos, cirugas de cristalino claro y tambin las cirugas de cataratas), en forma definitiva. Razones del boom de la ciruga refractiva en los ltimos aos: - La modificacin de la tcnica quirrgica. - Grandes adelantos en el rea tecnolgica. - Seguridad: (tasa de complicaciones baja 1/100) y predictibilidad de los resultados (+/se sabe con cuanta dioptra quedara el paciente). Definicin: Ciruga refractiva son todos los procedimientos realizados quirrgicamente para corregir las alteraciones refractivas y otorgar al paciente una mejor agudeza visual. Dentro de todas las cirugas, se van a encontrar muchos procedimientos como los superficiales, lamelares, con congelacin, sin congelacin. Tambin se les llama ciruga refractiva a la ciruga de cataratas, por lo tanto la variedad de procedimientos es muy alta. Breve resea histrica: El origen de la ciruga refractiva comienza en 1949 con los trabajos de Barraquer que describi las cirugas lamelares corneales para la correccin de las emetropias, de aqu nace el trmino keratomileusis (Kerato: cornea milesius: esculpir) por lo tanto, se esculpe la forma de la cornea para cambiar su radio de curvatura y de esta forma dar el efecto deseado. En 1990 Pollikaris (griego) hablo de la tcnica LASIK (keratomileusis + lser excimer). En la dcada del 90 se realizan varias tcnicas quirrgicas, primero las tcnicas inscicionales y luego las tcnicas lser. Principios de ciruga refractiva: Para modificar el poder refractivo de un ojo es necesario: - Cambiar el largo axial. - Cambiar el poder refractivo del cristalino. - Modificar el poder refractivo de la crnea. Esta ciruga lo que hace es modificar la curvatura corneal. Uno de los requisitos de la operacin es que el paciente sea mayor de 18 aos.

Lo ideal es hacer una ablacin, corregir el VR pero dejando siempre a la cornea con su curvatura normal manteniendo el 0.3 o 0.4 de esfericidad (no dejar queratometras bajo 37D). LASIK: modifica el foco para que caiga sobre la retina cambiando la curvatura de la cornea (las zonas centrales tienen radios ms cortos y mayores poderes. Ej. Un radio de 7,18 mm produce 47 D, pero un radio de 8,65 produce 39 D) Importancia de la cornea central: Porque es la zona que va a estar por delante de la pupila. Ahora, a mayor pupila menor visin y mayor aberracin, ya que mientras ms pupila la cantidad de rayos que van a pasar por la cornea es menor y los rayos perifricos que vienen van a caer en distintos puntos, produciendo la mala visin. Tamao de la pupila: Fotpica (2,3 mm a 3 mm), Mespica (4,0 - 4,5 mm) y una Escotpica (6,0 - 7,0 mm) y en persona jvenes y miopes esta aumenta por lo tanto la crnea que contribuye a la formacin de la imagen en la macula son solamente los 3 4 mm centrales con una pupila de 3 mm) Relaciones anatomofisiolgico de la crnea Caractersticas generales: Representa la superficie anterior del ojo, es avascular, transparente y altamente sensible, asfrica (superficie con diferentes radios de curvaturas). Su ndice de refraccin es de 1.376. Las corneas tienen menor radio de curvatura centrales y mayor radio de curvatura perifricos con lo que se entiende la distribucin de poderes que tiene. En cuanto a su poder refractivo: Cornea: 74 % poder ptico total (3/4 partes): 43.25 D Total: 60D aprox. Cristalino: 25% poder ptico total (1/3) : 21 D

La cornea posee una cara anterior y una cara posterior: Cara anterior convexa, ligeramente ovalada (la que da el mayor poder dado por la interfase aire lgrima: el cambio que hay en la interfase es la que le da el poder. Adems, es la principal fuente de astigmatismo del ojo sin dejar de lado lo que pueda generar el cristalino ya que a veces puede ayudar compensando el astigmatismo o hacindolo mayor): 47-49 D aprox. Forma Asfrica, trica, mayor curvatura central y aplanamiento hacia la periferia (prolata: > poder central, oblata: > poder perifrico). Cara posterior cncava: 4-6D negativas.

Tiene importancia en la correccin de ametropas. Existe una variacin nictameral (se han hecho topografas seriadas a diferentes horas y cambia ligeramente la curvatura de la cornea). Por las maanas se produce un edema fisiolgico que nos hace ver borroso. La cara posterior de la cornea tambin posee radios de curvatura y es esa la que se afecta despus de la ciruga. Dimensiones: Dimetro horizontal: 11 - 12 mm. Dimetro vertical: 10 - 11 mm

Estas dimensiones se ven alteradas en condiciones de glaucoma congnita. Grosor Corneal: Se presenta como una curva Gaussiana: Un 90-95 % de la poblacin se encuentra en estos rangos pero hay un 5% que si bien es normal se sale un poco de esto lo que a la larga va a influir con lo que es la PIO. Zona A: extremo periferia y limbo (700-900 micras) Zona B: periferia de 2-3 mm de ancho con grosor de 670 micras Zona C: Paracentral de 2-3 mm de ancho con grosor de 610 micras Zona D: central de 3-4 mm de ancho con grosor de 500-550 micras

Radios de curvatura: Es inversamente proporcional a la potencia. Central: 7.7-7.8 mm. Perifrico: 8.5-8.8 mm. Un aumento de 1 mm en el radio de curvatura va a producir una hipermetropizacin de 6D y una disminucin de 1 mm en el radio de curvatura va a producir una miopa de -6D. Embriologa Ectodermo: epitelio corneal (50 micras) (1/3 anterior) Cresta neural: estroma y endotelio corneal (2/3 posterior) La formacin termina a la quinta semana de gestacin y el ltimo trimestre engruesa para terminar midiendo 9-10 mm. Irrigacin Central: avascular Perifrica: A 1 mm del limbo (vasos conjuntivales, vasos esclerales y epiesclerales).

La crnea central es completamente avascular lo cual es una de las causas de su transparencia, ya que solamente tiene irrigacin perifrica a 1 mm del limbo a travs de vasos conjuntivales, vasos esclerales y epiesclerales. Las personas que usan lentes de contacto presentan con frecuencia inyecciones periquerticas (en el borde la cornea empiezan a salir pequeos vasos) Inervacin Rama V1 N. oftlmico N. ciliares largos

1/3 anterior del estroma (3 y 9 hrs) Plexo subepitelial de Distribucin radial

Atraviesan

Epitelio

Llegan

Capsula de Bowman

Cornea totalmente Inervada. La inervacin est dada por la primera rama del trigmino de donde nace el nervio oftlmico del que salen los nervios ciliares largos los cuales atraviesan la esclera y penetran a la cornea a nivel del 1/3 anterior del estroma por las tres y las nueve horas, atraviesan la Bowman y llegan al epitelio donde forman un plexo subepitelial de distribucin radial que va a inervar toda la cornea, esto hace que la crnea sea uno de los rganos ms sensibles de todo el cuerpo por sobre la lengua, es por eso que cualquier queratitis produce mucho dolor incluso solo con el roce del viento. Esto es importante en los hinge, antes se realizaba el nasal pero era poco fisiolgico, ahora se hace el hinge superior y en este se cortan las 2 ramas que inervan la cornea, produciendo como consecuencia, gran incidencia de ojo seco. Nutricin corneal Superficial: dado por el film lagrimal el cual va a aportar O2 desde el aire con lo que se va a hacer un proceso de respiracin aerbica nutrindose el epitelio, la Membrana de Bowman y el 1/3 anterior del estroma. Profunda: importante funcin del endotelio corneal ya que este es muy rico en bombas de intercambio por lo tanto, toma todos los nutrientes que vienen en el humor acuoso (aa y glucosa) y a travs del sistema de bombas de intercambio lo va a llevar hacia adentro y de esta forma se va a nutrir los 2/3 posteriores del estroma, la membrana de Descemet y el endotelio. Todo esto es importante para explicar el tema de la transparencia.

Transparencia corneal Homogeneidad del epitelio. Avascularizacin en su zona central. Deshidratacin corneal dada por el endotelio. Organizacin de las fibrillas, clulas y GAG en el estroma (lo que provoca la mnima dispersin).

Se debe a la homogeneidad del epitelio (clulas superficiales y alares son muy compactas), a la avascularizacin en su zona central (a 1 mm del limbo esclerocorneal, porque hasta ah llegan los vasos conjuntivales, esclerales y epiesclerales, manteniendo a la crnea central avascular), deshidratacin corneal dada por el endotelio (se tiene que mantener una hidratacin corneal del 77- 78 %, el 78% va a estar dado bsicamente por los glicosaminoglicanos, la carga (-) de ellos los cuales son encargados de la presin de hinchazn (PI) o de la presin de embebimiento corneal lo cual va a ser lo que nos va a mantener el 78% acuoso. PIO-PI = Presin de embebimiento). Cuando se sale fuera de esos valores se habla de edema corneal), organizacin de las fibrillas, clulas y GAG en el estroma (lo que provoca la mnima dispersin). La crnea est cubierta por el film lagrimal, por lo tanto todas las irregularidades que pudieran existir en el epitelio son compensadas por el film lagrimal. Se dice que la luz que atraviesa la cornea es de un 90-95% una longitud de onda de 500 nanmetros, por lo que hay un 5% que se pierde y de ah se debe su transparencia A la distribucin de lminas de las fibras de colgeno se le denomina Lattice. El estroma est compuesto por 200-250 lminas las que tienen una disposicin paralela entre s pero son oblicuas entre ellas por lo tanto, eso va a producir la menor difusin posible de la luz. Del 100% de la luz que pasa a travs de la cornea llega a la retina alrededor de 96%, es decir, que por un proceso de difusin vamos a perder solamente un 4% de la luz, lo que es bueno. La disposicin de Lattice de las fibras colgenas, produce una disminucin de la difraccin de la luz, lo que reduce la difusin luminosa, por tanto se pierde solo el 4 %. Capas de la cornea: 1. Film lagrimal: modelo bilaminar (capas de glicocalix y acuamucina): capas de glicocalix y acuamucina que es la que estara interactuando con el glucoclix que sale de las clulas epiteliales superficiales. El glucoclix son cadenas de carbono de distinto largo: estas unidades interactan con los fluidos que estn por encima y de esa forma se anclan al film lagrimal retenindolo y con eso se evita que se evapore y adems tiene funciones metablicas, antimicrobianas. 2. Epitelio corneal: epitelio plano poli estratificado (5 a 7) capas pavimentoso no queratinizado. Contiene: a. Clulas superficiales: son clulas planas que tienen gran cantidad de desmosomas para poder unir el microvilli del glucoclix, ncleos alargados. Es rica en microvilli encargado de unir el film lagrimal

b. Clulas alares: polidricas con bordes irregulares ricas en desmosomas y esto es lo que se supone le confiere estabilidad al epitelio ya que hay gran cantidad de uniones lo que hace que las clulas se mantengan unidas. Adems, se encuentran protenas como las cadenas y las integrinas que son las encargadas de la adherencia. c. Clulas basales: clulas prismticas que son ms largas que anchas las que poseen gran capacidad mittica, por lo tanto esta bastante desarrollado el ncleo , ya que cuando se produce una erosin corneal o algn dao se produce una descamacin eliminando las clulas superficiales y las alares ,porque las clulas tienen una gran actividad mittica, por lo tanto, se van reproduciendo y van creciendo hacia arriba, las basales pasan a ser alares , luego superficiales ya que estas se van gastando. En las queratitis se eliminan todas las clulas superficiales y tambin clulas alares por lo que hay que esperar un tiempo en que las clulas basales se produzcan y salgan a la superficie proceso que dura 4 a 7 das. Clulas con espacio intercelulares pequeos y que poseen numerosas terminaciones nerviosas. Presentan micro estructuras de comunicacin y formacin de barrera: desmosomas, tight junctions, gap junction. d. Lamina basal: menos de 0.1 micrmetro de espesor. Son clulas unidas por hemidesmosomas y ricas en colgeno tipo IV. 3. Membrana de Bowman: Estructura acelular, se dice que es la capa superficial del estroma, no sera una capa propiamente tal, sino, un resorte de la capa estromal dispuesta al azar y formada por fibrillas colgenas (colgeno I de 23 nanmetros) con un grosor de 12 micrmetros y tiene mayor densidad de GAG (transparencia). Esta capa se vera afectada despus de una ciruga Lasik ya que se producira una inestabilidad lo que seria una de las causas de las ectasias iatrognicas (Teoras). Se cree que esta capa otorgara estabilidad al flap corneal tras el lasik, pero en PRK se arranca todo el epitelio y el lser acta en la Bowmann donde se destru ye parte de estroma y Bowman y el PRK se ha visto que es mucho ms estable en el tiempo que el lasik. 4. Estroma corneal: Representa el 90% del grosor de la crnea 500 micras aproximadas. Es un tejido avascular fibroso celular, con Gac densas e inervado en su tercio anterior. Formado por clulas queratocitos, axones y clulas de Schawnn. En la matriz extracelular se encuentran los GAG unidas por protenas y fibras colgenas, (colgeno tipo I, V, VI.) EL estroma es un conjunto de 200 a 250 lminas fibrilares paralelas a la superficie que se van ubicando una debajo de la otra. Cada una de estas lminas est compuesta por un conjunto de fibras de colgeno que tienen igual direccin y que son oblicuas entre si: importante para entender la transparencia ya que esta distribucin va a hacer que la luz que atraviesa la crnea tenga una mnima dispersin. Esta distribucin de las laminas del estroma explicara la teora biomecnica que es la que le da la fuerza a la cornea (Cada lmina tiene fibras de colgeno en una direccin pero entre las lminas estas estn oblicuas). 5. Membrana de Descemet: Membrana fibrilar fina producida por las clulas endoteliales. Compuesta por colgeno tipo IV, laminina y fibronectina grosor aproximado 12 micras. Que va aumentado pues a lo largo de la vida aumenta su grosor y tamao. Se regenera rpidamente luego de un trauma

6. Endotelio corneal: Capa unicelular de 5 micras es un epitelio plano monoestratificado de forma hexagonal, unidos por interdigitaciones. No hay desmosomas. Estas son las clulas que se ven en los exmenes de microscopia especular de las clulas endoteliales. Estas vienen contadas, son muy especializadas pero no son capaces de dividirse, por lo tanto se nace con 500 mil clulas endoteliales. Con el tiempo (edad) el endotelio va disminuyendo en cantidad y en grosor ya que estas clulas se van muriendo y no se pueden reproducir, por lo tanto empiezan a aparecer hoyitos que corresponden a hipertrofia de las clulas de alrededor. Son clulas metablicas muy activas. Encargadas de la sntesis, transporte y secrecin de sustancias. Clulas ricas en bombas de transporte, por lo tanto van a reabsorber el exceso de liquido en la cornea y la van a mantener deshidratada. Son capaces de incorporar todos los nutrientes que viajan por el humor acuoso y captarlos para poder nutrir los 2/3 posteriores de la cornea.

Agudeza visual y Vicios de Refraccin: Agudeza visual: Capacidad que tiene el ojo de reconocer y diferenciar elementos muy pequeos y muy vecinos el uno del otro. Es el poder de resolucin. Factores que modifican la agudeza visual: Factores extrnsecos: luz, tanto en naturaleza, calidad y tipo. Factores intrnsecos: errores refractivos, aberraciones oculares, patologas oculares que alteren la funcin visual. Factores fisiolgicos: excentricidad retinal, luminancia, tamao pupilar, duracin de la exposicin del estimulo, desarrollo ocular y edad.

Emetropa: En estos ojos, los rayos paralelos que entran desde el infinito, hacen foco sobre la Retina, haciendo que nuestro cerebro perciba imgenes ntidas. La emetropa depende del poder de la cornea (43D), el poder del cristalino (20D) y el largo axial del ojo (24 mm). Ametropa: Es cuando los rayos de luz paralelos que inciden en un globo ocular no enfocan a nivel de la retina, encontrndose el foco principal por delante (miopa) o por detrs de la retina (hipermetropa), o bien perdindose la caracterstica puntiforme del foco para formar dos lneas focales principales perpendiculares entre s (astigmatismo). Tipos de ametropas: a. Esfricas: Miopa e Hipermetropa. Miopas: Es un problema ptico que impide ver con nitidez los objetos distantes, ya que las imgenes son proyectadas por delante de la retino. Causas: El ojo Miope, es un ojo con una longitud axial mayor a la normal con una crnea ms curva que la normal, por esto los rayos que entran al ojo desde el infinito, hacen foco por delante de la retina generando crculos de dispersin sobre la retina, ocasionando una visin borrosa de los objetos distantes. Estas personas pueden ver bien los objetos cercanos, pero debern usar lentes con graduacin negativa para poder ver con nitidez los objetos distantes.

Clasificacin: hay de tipo axial y de ndice (aumenta la curvatura de crnea o cristalino) Tratamiento: Uso de lentes esfricos negativos (divergentes), lentes de contacto y ciruga refractiva. Segn su magnitud en: - Leves: hasta 3D. - Moderadas: 3.1-6 D. - Severas: entre 6.1-9D - Extremas: + de 9D. Tambin existen las miopas malignas que son miopas que van creciendo en el tiempo y fcilmente superan las 20D o 30D. Las miopas malignas o extremas tienen muchas complicaciones al fondo de ojo, en la mcula, en la papila o de otro tipo. (Atrofia coriorretinal, hemorragias, agujeros y desgarros, DR). Mientras ms miope se sea, los tejidos conectivos estarn ms estirados porque se tiene las mismas estructuras pero en un ojo de mayor tamao por lo tanto en el FO encontramos atrofias coriorretinales debido al sobreestiramiento, tambin se producen hemorragias porque los vasos son muy sensibles, en la retina se producen agujeros o desgarros y DR. En la macula, la cual estar muy tensa por lo tanto se encuentran estafilomas producto del

estiramiento del nervio en la papila se va a producir un cono mipico. Llevando a producir finalmente glaucoma, catarata y estrabismo. Hipermetropa: Es un ojo con una longitud axial menor a la normal con una cornea muy plana, por esto los rayos hacen foco por detrs de la Retina generando un circulo de difusin por delante, ocasionando as que tanto los objetos lejanos como los cercanos sean vistos borrosos.

Causas: Menor largo axial, menor a 23.5 mm. y menor ndice de la crnea o el cristalino. Clasificacin: Las HMT se dividen en axiales y de ndice. Tratamiento: lentes esfricos positivos (plus, convexos, convergentes), lentes de contacto y ciruga refractiva. Astigmatismo: En el astigmatismo existe una curvatura desigual en la crnea o en el cristalino, con un meridiano ms curvo y otro ms aplanado en orientaciones opuestas. Los rayos paralelos que entran al ojo desde el infinito correspondiente al meridiano astigmtico, hacen foco por delante o por detrs de la Retina - segn sea miopa o hipermetropa. Esto ocasiona imgenes distorsionadas y borrosas, en la visin cercana y / o lejana. Para mejorar el astigmatismo, se recetan lentes cilndricas con su eje orientado a 90 del meridiano a corregir. Es la principal ametropa en la poblacin. Se clasifican en 3 tipos: Mipicos: Simple: produce 1 foco por delante y otro en la retina.

Compuesto: ambos focos por delante de la retina

Hipermetrpico: Simple: un foco por detrs y otro en la retina.

Compuesto: ambos focos por detrs de la retina

Mixto: es la mezcla de ambos uno por delante y otro por detrs.

Tipos de astigmatismos: - Corneal. - Cristalinianos (Basal. Pueden compensar el astigmatismo corneal o pueden aumentarlo). - Fusin de ambos (Corneal + Cristalinianos). - Fisiolgicos (astigmatismo fisiolgico el cual se tolera +/- 0.5 D siempre a favor de la regla, de acuerdo a los patrones topogrficos) La sintomatologa depende de la magnitud ya que los astigmatismos son mas ambliognicos, disminuyen la AV, causan astenopias, cefaleas. Los astigmatismos hipermetrpicos compuestos son los ms ambliopizantes, porque no hacen foco en ninguna parte. Los lentes de descanso se usan por estos astigmatismos. Depende del cilindro utilizado: - Negativo. - Positivo. p.e: -1.00 esf. = -3.00 cyl. a 145 Eje ms plano, es el eje ms cercano a 0. Cilindro negativo. -4.00 esf. = +3.00 cyl. a 55 Eje ms curvo, es el eje ms lejano a 0. Cilindro positivo.

En la ciruga lo que se hace es aplanar el eje mas curvo para disminuir el poder. Por lo tanto, cuando se habla de astigmatismo negativo (-) se habla del eje plano y cuando se habla de astigmatismo positivo (+) hablamos del eje curvo. P.E: Una crnea con astigmatismo de -5 a 145 quiere decir que el eje mas curvo va a estar a 55 y el eje mas plano va a estar a 145. Si marca -3 a 20, nos est entregando la informacin del eje mas plano, quiere decir que esos -3 se encuentran en el eje mas plano que est a 20 por lo tanto el eje ms curvo esta a 110. Si hay un astigmatismo HMT de +3 a 20 ah se habla del eje curvo y a los 110 se encontrara el eje ms plano, el cual es importante en las cirugas para ver que eje se va a tratar. Astigmatismo a favor de la regla y contra la regla. Todos los auto refractmetros, queratmetros, nos entregan 2 ejes, K1 Y K2 donde; K2 es el eje vertical y K1 el eje horizontal. Cuando el eje vertical es mayor estamos frente a un astigmatismo a favor de la regla, el cual va a presentar un patrn topogrfico de corbatn simtrico (a favor de la regla es a favor de la gravedad). Cuando el eje mayor es horizontal, se habla de un astigmatismo en contra de la regla.

Astigmatismo a favor de la regla

Imagen queratoscpica y topogrfica de un astigmatismo oblicuo

Presbicie: Es cuando el ojo a causa de la edad, sufre una disminucin de la amplitud mxima de acomodacin, por tanto, se produce una dificultad para la visin cercana (una persona alcanza la presbicie cuando sus reservas acomodativas son inferiores a 5 dioptras). Para explicar el origen de la presbicie existen diversas teoras como: esclerosis de la parte central del ncleo del cristalino; debilitamiento del musculo ciliar; modificacin de los elementos constituyentes del cristalino; lenta transformacin qumica del cristalino.