Patologia quirrgica de las glndulas paratiroideas Resumen Introduccin: Debido a la gran diversidad de patologa quirrgica de la glndula tiroides y su alta

frecuencia en nuestro medio, creemos conveniente presentar nuestra experiencia en esta patologa. Objetivos: Conocer la incidencia de la patologa quirrgica de la glndula tiroides, segn diagnstico anatomopatolgico, en pacientes operados. Diseo: Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo. Lugar: Servicio de ciruga de cabeza y cuello, Hospital Dos de Mayo, Lima, Per, hospital de enseanza mdica. Participantes: Pacientes operados de la glndula tiroides. Intervenciones: Se revis las historias clnicas de pacientes operados de la glndula tiroides, desde enero de 1997 hasta diciembre de 2006. Principales medidas de resultados: Resultados anatomopatolgicos en los especmenes de glndula tiroides. Resultados: Hubo 274 casos operados, de los cuales 81,4% del total correspondi al sexo femenino; 56,9% de los casos provena de fuera de Lima y Callao, con edades que fluctuaban desde los 30 y 59 aos. El tumor fue el signo predominante en 97,8% de los casos. La operacin realizada ms frecuente fue la tiroidectoma total (39,8%). La patologa benigna represent 58% de los casos, con el adenoma folicular como principal patologa benigna (23%); dentro de las neoplasias malignas (42% del total), 23,7% era carcinoma papilar. Conclusiones: La patologa tumoral tiroidea present un marcado predominio en el sexo femenino, principalmente en los grupos etreos de la 4a, 5a y 6a dcadas. La patologa glandular tiroidea fue en su mayora benigna, y de la maligna, el carcinoma papilar. Con alto valor de especificidad (97,7%) y valor predictivo positivo (95,4%), la biopsia de aspiracin por aguja fina de tiroides contina siendo el examen auxiliar ms importante en el estudio del paciente con patologa tumoral tiroidea.Palabras clave: Patologa quirrgica; glndula tiroides; ciruga; neoplasias.

INTRODUCCIN La patologa tumoral tiroidea tiene variedad de presentaciones en nuestro medio, habindose descrito crecimiento de la glndula ya sea en forma difusa o nodular y pudiendo localizarse en una glndula hiperfuncionante, hipofuncionante o en una glndula con funcin hormonal normal. Existen diferentes modalidades de tratamiento y pronstico, as como carcinoma tiroideo, adenomas, quistes, tiroiditis y metstasis en zonas no endmicas. La forma ms frecuente de presentacin es el ndulo tiroideo, el cual se presenta en cerca de 4% en personas entre 30 y 50 aos, 1,5% en nios y adolescentes y 5% en personas alrededor de los 60 aos. Tiene una frecuencia de presentacin en el sexo femenino de 94% y de 6% en el masculino; aunque, es en varones donde la mayor cantidad de los ndulos son malignos. Se caracteriza por un ndulo nico asintomtico,

comnmente encontrado en el examen fsico. Aunque pueden llegar a ser hiperfuncionante, catalogndose as como bocio nodular txico, aun as, la mayora de los ndulos tiroideos corresponde a adenomas simples (80%). En el bocio nodular txico o enfermedad de Plummer se encuentra un ndulo hipercaptador responsable de la clnica de hipertiroidismo. Los quistes tiroideos representan 15 a 25% de todos los tumores tiroideos y se evidencian en la gammagrafa como unndulo hipocaptador, en una glndula normofuncionante. La gran mayora de los quistes es macronodular, que sufren degeneracin con acumulacin de fluido seroso, sangre o una sustancia coloide . Aproximadamente, cerca de 5% de la poblacin mundial presenta bocio, con una frecuencia de hasta 6 veces ms en las mujeres. El bocio endmico es definido como el agrandamiento generalizado de la tiroides, por deficiencia diettica de iodo, a diferencia del bocio espordico, el cual se presenta en reas sin dficit de iodo. Se considera bocio multinodular a una etapa tarda de un bocio difuso, debido a la atrofia o necrosis de reas glandulares, con hipertrofia del tejido remanente, como compensacin. Ello difiere del Graves-Basedow, de diferente etiologa, donde existe hipertiroidismo con bocio difuso, oftalmopata y dermopata (mixedema) (2-4,6,8). El bocio puede llegar a presentar una extensin endotorcica, compresin traqueal, disfagia, sndrome de compresin de la vena cava superior, parlisis del nervio recurrente o sndrome de Horner (4,8,9). Las lesiones inflamatorias son denominadas tiroiditis, las cuales se caracterizan por ser dolorosas en su forma aguda ( inf e c c ios a ) e indolor a en su form a crnica. La tiroiditis crnica linfoctica o de Hashimoto es la ms frecuente. Tiene un origen autoinmune, debido a autoanticuerpos bloqueantes de la TSH, antiperoxidasa y antitiroglobulina, con edad de presentacin entre 30 y 50 aos en mujeres y de 40 a 50 aos en varones, con mayor predominio -en un 90%- en las mujeres (2,4,6,10). Existe una secuencia de hipertiroidismo y finalmente hipotiroidismo, a diferencia de la tiroiditis subaguda de D'Quervain, la cual suele presentarse luego de una infeccin viral de las vas respiratorias altas; en esta, la clnica es trifsica, con hipertirodismo, hipotiroidismo y la ltima fase eutiroidea, segn los niveles hormonales circulantes. En la tiroiditis subaguda, la gammagrafa muestra una captacin baja y los anticuerpos antitiroideos son habitualmente negativos. La tiroiditis de Riedel o tiroiditis fibrosa es la forma menos frecuente, con una consistencia ptrea e hipotiroidismo, causando disfagia, disnea (4,7,11). La malignidad para los ndulos solitarios y los bocios multinodulares es 5 a 12% y 3%, respectivamente. Dentro de los cnceres de tiroides, tenemos carcinomas diferenciados (90 a 95% ) e indiferenciados (5 a 10%) (2,4.5). El carcinoma papilar es el ms frecuente (76 a 80%) de todos los carcinomas tiroideos diferenciados; es el principal tipo de carcinoma tiroideo en nios (75%) y en expuestos a radiacin (80 a 90%).Usualmente, es un ndulo solitario indoloro, aunque puede involucrar a toda la glndula, en 30%.

La edad promedio de presentacin es de 30 a 40 aos, con una relacin de 3 a 1 en mujeres frente a varones. Es el menos agresivo del resto de los carcinomas, con buen pronstico. Su metstasis se debe a una diseminacin va linftica a ganglios cervicales, siendo rara las metstasis a distancia va hematgena, (10%) y de localizacin en pulmones y huesos (2-5,8). El carcinoma folicular es el segundo en frecuencia; es ms agresivo que el carcinoma papilar, con igual edad de presentacin, predominio en mujeres y clnica, que el anterior. Las metstasis ganglionares son menores al 10%. La propagacin es ms hematgena que linftica y va a huesos y pulmones. Tieneuna variante, el carcinoma de clulas Hrtle, que tiene receptores para TSH y produce tiroglobulina(2-4,13). El tratamiento en pacientes con carcinoma diferenciado metastsico (10 a 15% al momento del diagnstico) es la tiroidectoma, con diseccin ganglionar (en caso de compromiso ganglionar cervical), seguida de iodoablacin (por compromiso extraglandular) y hormonosupresin (para suprimir el eje hipfisistiroides y, posteriormente, como terapia de mantenimiento). Los valores de recurrencia estn entre 15 a 25% de los pacientes; sin embargo, el pronstico es alentador, 90% a los 20 aos (4,5,8). El carcinoma medular tiroideo (4 a 5%) surge de las clulas parafoliculares de la tiroides, que producen calcitonina (su marcador tumoral), y tiene como localizacin embriolgica la parte media a superior de los lbulos tiroideos, sin presentar diferencia significativa segn sexos; cerca de 25 a 33% de los casos son hereditarios y el resto, espordico. En lo hereditario, pueden encontrarse asociados a la neoplasia endocrina mltiple tipo 2, siendo la NEM 2A la ms frecuente (carcinoma medular tiroideo, feocromocitoma e hiperparatiroidismo), con relacin a la NEM 2B (carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, habito marfanoide y neuromas mucosos). El hereditario no asociado a NEM es denominado carcinoma medular familiar. Laedad tpica de presentacin en la forma espordica es entre 50 y 60 aos y en la forma asociada a la NEM-2, entre 20 y 30 aos. Es unilateral en 75% y la mayora doloroso, con disfona, disfagia o disnea. Pu eden p r e s en t a r s e s ndr ome s p a r aneoplsicos, como sndrome carcinoide, con palpitaciones, flushing y diarrea, en 30%. Esta neoplasia, al no ser producto de la clula tiroidea que metaboliza el iodo, no es sensible al iodo radioactivo (1-6). El carcinoma anaplsico o indiferenciado (1%) se origina de un tumor diferenciado de larga data, sin preferencia por sexos y con mayor incidencia entre los 60 y 80 aos. Es el ms agresivo de todos los carcinomas; es frecuente la asociacin con disfona, disfagia y/o disnea y la presentacin de metstasis regionales y a distancia. No concentra iodo, de importancia para el tratamiento postoperatorio (2,3,5,12).

El linfoma tiroideo en su mayora es no Hodgkin de clulas B; buena cantidad de linfomas se asocian luego o durante una tiroiditis de Hashimoto. Es ms frecuente en mujeres, principalmente entre los 55 y 75 aos. La sobrevida a 5 aos es de 89%, si la enfermedad es diagnosticada en forma precoz, y 5% si tiene la forma diseminada (1,6-8). Las metstasis son infrecuentes, manifestacin tarda de un cncer no primario de la glndula; son ms frecuentes el hipernefroma y el carcinoma broncognico. MTODOS Se realiz un estudio descriptivo retrospectivo en el que se revis todas las historias clnicas y los reportes operatorios de los pacientes sometidos a ciruga electiva de la glndula tiroides. La poblacin se obtuvo del registro de cirugas del servicio de Ciruga de Cabeza y Cuello, en el periodo comprendido entre enero del 1997 y diciembre 2006, del Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima. Per.Se incluy todos los pacientes intervenidos de la glndula tiroides, cuya pieza quirrgica fue dicha glndula en su totalidad o en forma parcial. Adems, se Patologa quirrgica de la glndula tiroidesrevis el resultado anatomopatolgico. Los criterios de exclusin fueron aquellos pacientes con historias clnicas con datos incompletos, perdidos o inconsistentes. Se consider las siguientes variables: edad, sexo, sntomas y signos al ingreso, diagnstico preoperatorio, operacin realizada, complicaciones y resultado del informe anatomopatolgico.