You are on page 1of 39

HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA)

A. GENERALIDADES, DEFINICIN, OBJETIVOS Y FACTORES DE RIESGO: 1. GENERALIDADES: a. Elaboracin del documento: Este documento se ha construido orientndose principalmente por las recomendaciones previas del Comit Nacional Conjunto de Estados Unidos (US Joint National Committee, JNC VI y VII), la OMS-SIH, el consenso latinoamericano de HTA y la resolucin 412 del Ministerio de Salud de Colombia. b. Planteamientos del VII reporte del comit nacional conjunto de Estados Unidos, sobre la prevencin, evaluacin y tratamiento de la presin arterial alta: (a continuacin los ms importantes). En personas mayores de 50 aos, el incremento de la presin arterial sistlica es un factor de riesgo mayor para enfermedad cardiovascular, que el incremento de la presin arterial diastlica. El riesgo de enfermedad cardiovascular empieza con cifras de tensin arterial de 115/75 y se duplica con cada incremento de 20/10 mmHg. Pacientes que son normotensos a la edad de los 55 aos, tienen un 90 % de riesgo de desarrollar hipertensin. Individuos con cifras de presin arterial 120-139/80-89 son considerados como prehipertensos y requieren educacin en estilos de vida y comportamientos saludables, para prevenir la enfermedad cardiovascular. Los diurticos tipo tiazida deben ser usados como terapia inicial en la mayora de los pacientes con hipertensin no complicada, bien sea solos o en combinacin con medicamentos antihipertensivos de otra clase. Ciertos factores de riesgo condicionan el inicio del tratamiento con antihipertensivos de otra clase (beta bloqueadores, calcio 1

antagonistas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores del receptor de angiotensina etc). Las cifras objetivo del tratamiento de la presin arterial es <140/90 mmHg 0 < 130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica. La mayora de los pacientes requerirn dos o ms antihipertensivos para alcanzar los objetivos de presin arterial. Cuando la presin arterial es mayor de 20/10 mmHg sobre el objetivo, se debe considerar iniciar con dos medicamentos, uno de los cuales debe ser un diurtico tipo tiazida. La empatia del clnico incrementa la seguridad, motivacin y adherencia del paciente a la terapia. Los mdicos deben considerar los aspectos culturales y actitudes individuales del paciente en la formulacin de la terapia.

c. Datos epidemiolgicos (justificacin): La HTA afecta aproximadamente al 20% de la poblacin adulta de la mayora de los pases. Es la primera causa de morbilidad. Motiva el mayor nmero de consultas dentro de las afecciones del aparato circulatorio. La HTA es el factor de riesgo ms importante para la enfermedad cardio-cerebro-vascular. La HTA se asocia con otros factores de riesgo: dieta, elevacin de lpidos sanguneos, obesidad, tabaquismo, diabetes mellitus y sedentarismo. Segn el Sistema de Informacin del Ministerio de Salud, la enfermedad hipertensiva fue la octava causa de morbilidad en consulta externa en 1997 en el total de la poblacin, siendo la primera causa para la poblacin mayor de 45 aos Controlar la HTA significa: Controlar el riesgo de Enfermedad Coronaria y Accidente Cerebrovascular. Mejorar la expectativa y la calidad de vida en la edad adulta. Una ganancia efectiva de aos de vida saludables lo que permitir acercarnos en este campo a los pases desarrollados.

2. DEFINICIN: a. Hipertensin arterial: Nivel de presin arterial sistlica (PAS) 140 mm Hg nivel de presin arterial diastlica (PAD) 90 mm Hg. b. Hipertensin arterial sistlica aislada (HTA-S): La PAS 140 mmHg, con valores de PAD <90 mmHg. 3. OBJETIVOS: a. Deteccin temprana. b. Tratamiento adecuado. c. Minimizar las complicaciones, secuelas y muerte. 4. FACTORES DE RIESGO: a. Factores de riesgo no modificables:

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES FACTOR DE RIESGO RELACIN CAUSAL Personas mayores de 55 aos y mujeres mayores de 65 aos, tienen mayor riesgo de presentar enfermedad cardiovascular. La edad de riesgo se disminuye cuando se asocian dos o ms factores de riesgo. La HTA y el accidente cerebro-vascular hemorrgico son ms frecuente en mujeres menopusicas. La enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular de tipo arteriosclertico oclusivo son ms frecuente en el sexo masculino. La HTA es ms frecuente y agresiva en la raza negra. La presencia de enfermedad cardiovascular en un familiar hasta 2 grado de consanguinidad antes de la sexta dcada de vida, definitivamente influye en la presencia de enfermedad cardiovascular.(hombres menores de 55 aos y mujeres menores de 65 aos). 3

Edad

Sexo

Origen tnico

Herencia

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES FACTORES COMPORTAMENTALES Los fumadores tienen el doble de probabilidades de Tabaquismo padecer HTA. El consumo de una copa de alcohol aumenta la PAS en 1 mmHg, y la PAD en 0.5 mmHg se ha demostrado que el consumo de alcohol diariamente presenta Alcohol niveles de PAS de 6.6 mmHg y PAD de 4.7 mmHg, mas elevados que los que lo hacen una vez por semana, independiente del consumo semanal total. La vida sedentaria aumenta la masa muscular (sobrepeso) y aumenta el colesterol. Una persona Sedentarismo sedentaria tiene un riesgo mayor (20 a 50%) de contraer HTA. El elevado consumo de sal y el bajo consumo de potasio se han asociado a la HTA. El consumo de grasas, especialmente saturadas de Nutricionales origen animal, es un factor de riesgo en hipercolesterolemia debido al poder aterognico que incrementa los niveles de colesterol LDL. El estrs es un factor de riesgo mayor para la HTA Psicolgicos y Asociado al estrs se encuentra el patrn de comportamiento tipo A (competitividad, hostilidad, sociales impaciencia, verbalizacin y movimientos rpidos). FACTORES BIOLGICOS ndice de masa corporal IMC mayor o igual a 30 kg/m2 y la circunferencia abdominal de 85 cm en mujeres y Obesidad de 98 cm en hombres est asociada a mayor riesgo de HTA y a dislipidemia, etc. El estudio de Framingham demostr que el aumento Dislipidemias de los lpidos conduce a enfermedad coronaria e HTA. La diabetes aumenta de dos a tres veces el riesgo de HTA. El trastorno del metabolismo conlleva a un cambio en el manejo de los lpidos y dao vascular.

Diabetes Mellitus

B. DIAGNSTICO: 1. ANAMNESIS:

ASPECTOS DEL INTERROGATORIO Historia familiar: Hipertensin arterial. Enfermedades cardiovasculares. Enfermedad cerebro-vascular. Diabetes. Enfermedad renal.

Tiempo de evolucin de la HTA y cifras previas de presin arterial. Diabetes. Historia personal: Enfermedad cardiovascular. Enfermedad cerebro-vascular. Enfermedad renal. Experiencia con antihipertensivos: Efectos secundarios y sus causas. Medicamentos que modifiquen la tensin arterial: (o que interacte con ella y exposicin a txicos). Tabaquismo. Factores de riesgo Consumo de alcohol. asociados como: Obesidad. Ingesta excesiva de sal o grasas saturadas. Sedentarismo. Manejo inadecuado del estrs. Cefalea. Sntomas tales Epistaxis. como: Tinitus. Palpitaciones. Mareos. Alteraciones visuales. Nerviosismo. Insomnio. Fatiga fcil.

2. EXAMEN FSICO:

ASPECTOS DEL EXAMEN FSICO Medicin la persona acostada, de pie y sentado, en ambos brazos y miembros inferiores. (Registrar especificando el lado y la posicin en que fue tomada).

Presin arterial

Medicin de talla. Medicin de peso. ndice de masa corporal (IMC). Examen del fondo de ojo. Ingurgitacin yugular. Soplos carotdeos. Examen de cuello Tamao de la tiroides. Megalias. Existencia de galope. Examen del Soplos. corazn Presencia de arritmias. Impulso apical. Buscar soplos peri umbilicales y lumbares. Examen de Aumento del tamao renal. abdomen Dilatacin artica. buscando presencia de pulsos perifricos o Examen de edema. extremidades Examen neurolgico completo.

Qu es el ndice de Masa Corporal (IMC)? Es un clculo matemtico que representa la proporcin grasa msculo. Este se calcula multiplicando la estatura de la persona por el mismo nmero y dividiendo su peso entre el resultado de la multiplicacin de la estatura. NOTA: En mujeres sumar tres puntos ms. Ejemplo: Estatura 1.70 x 1.70 = 2.89 Peso 85 Kg. / 2.89 = IMC 29.41

CONDICIONES PARA TOMA DE LA PRESIN ARTERIAL Posicin: La persona debe estar sentada en una silla con su espalda y antebrazos apoyados; sus brazos a nivel del corazn. No haber fumado o ingerido cafena durante los 30 minutos previos a la medicin. Reposo: La medicin debe hacerse despus de cinco minutos de reposo. En la primera visita: Lo ideal es tomar la presin arterial en posicin supina, sentado y de pie, en ambos brazos y piernas. El tamao del brazalete: Debe ocupar el 80% de la longitud total del brazo. El manguito debe quedar centrado sobre la arteria humeral, con 2-3 cms libres por encima del pliegue de flexin del codo. Esfingomanmetro de mercurio Preferiblemente o manmetro aneroide recientemente calibrado o medidor electrnico validado. Los estetoscopios con campana son preferibles a los con membrana. El operador: Debe estar en posicin cmoda, con la columna de mercurio a la altura de sus ojos para evitar el error de paralaje. Inicialmente se debe determinar la presin sistlica por palpacin, para definir la presin mxima de inflado, que debe superar a la sistlica en 30 mmHg. Ruidos de Korotkoff: Si son poco audibles, conviene que antes de la medicin, el paciente mantenga el brazo levantado con el manguito ya colocado, y abra y cierre el puo durante un minuto. Promedio: Deben promediarse dos o ms mediciones tomadas en forma separada, con un intervalo de dos minutos. Si las dos primeras mediciones difieren por ms de 5 mmHg, se deben obtener y promediar mediciones adicionales. Para clasificar a un individuo como hipertenso: Se debe hacer, como mnimo, tres registros en das diferentes, salvo que el paciente tenga signos de dao de rgano blanco hipertensivo o se presente con una emergencia hipertensiva. Categorizacin de la clasificacin: Cuando la presin arterial sistlica y la diastlica se ubican en categoras diferentes, se debe clasificar al paciente en la categora ms alta. Para la toma de la tensin arterial se deben cumplir los siguientes requisitos: Perfecto funcionamiento del equipo utilizado. Personal mdico y de enfermera capacitado y entrenado. Capacidad para identificar el significado de los datos obtenidos en la toma. 7

3. AUTOMEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL (AMPA) Y MONITORIZACIN AMBULATORIA DE LA PRESIN ARTERIAL (MAPA): No siempre la toma de presin arterial en el consultorio es la ms objetiva, por eso en ocasiones se deben efectuar auto mediciones de la presin arterial (AMPA) o monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA).

AUTOMEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL (AMPA) INDICACIONES Hipertensin de consultorio o bata blanca. TA limtrofe sin lesin de rgano diana. Valoracin de la respuesta a la medicacin. Hipertensin episdica. Hipertensin con variabilidad elevada. Hipertensin no controlada y/o resistente. Sntomas de hipotensin asociados con medicamentos o disfuncin autonmica. Necesidades de controles rigurosos (nefrpatas, cardipatas, diabticos). Hipertensos con limitacin de acceso al sistema sanitario. Ensayos clnicos. Evaluacin de TA nocturna.

MONITORIZACIN AMBULATORIA DE LA PRESIN ARTERIAL (MAPA) Indicaciones similares a las del AMPA, algunos autores las amplan adems a: HTA lmite o ligera con dao de rgano diana. HTA moderada o severa de larga evolucin sin lesin de rganos diana. Sncope del seno carotdeo. Sndromes por marcapasos. Pacientes con mltiples efectos secundarios a diversos frmacos antihipertensivos.

4. CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL:

CLASIFICACIN POR GRADOS DE LA PRESIN ARTERIAL EN MAYORES DE 18 AOS SISTLICA (PAS) (mmHg) < 120 10-139 140-159 160 DIASTLICA (PAD) (mmHg) < 80 80-89 90-99 100

CATEGORA Normal Prehipertensin Estadio 1 Estadio 2

5. PARACLINICOS:

EXMENES DE LABORATORIO BSICO Cuadro hemtico Parcial de orina Glicemia Creatinina srica Colesterol total HDL LDL segn frmula* Triglicridos Potasio srico EKG de 12 derivaciones

INICIAL X X X X

X X

CONTROL EN AOS Sin FR Con FR C / 5 aos. Anual. C / 5 aos. Anual. C / 5 aos. Anual. 1-2 veces por 1-2 veces ao. por ao Si es normal: Si es C/5 aos en normal: mayores de C/ ao. 30 aos. 1-2 veces por 1-2 veces ao. por ao. No

FR: Factor de riesgo. EKG: Electrocardiograma . *Frmula calculo (LDL): LDL = colesterol Total HDL (Triglicridos / 5).

Otros exmenes son opcionales y dependen del criterio mdico. Ante sospecha HTA secundaria amerita exmenes adicionales. 9

6. HIPERTENSIN ARTERIAL SECUNDARIA: a. Sospecha: Ante su sospecha remitir para valoracin especializada.

SOSPECHA HIPERTENSIN ARTERIALSECUNDARIA Hipertensin de estadio II. Hipertensin resistente. Hipertensin de comienzo confirmado en la adolescencia o despus de los 55 aos. Agravamiento abrupto de la hipertensin. Dao de rgano blanco grave o enfermedad cardiovascular clnicamente establecida. Emergencia hipertensiva. Hipocaliemia no explicada. Hematuria, proteinuria (la microalbuminuria es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular) o elevacin de la creatinina. Enfermedad vascular ateroesclertica generalizada. Masas abdominales. Soplos abdominales o lumbares. Obesidad troncal y estras pigmentadas. Taquicardia, hipotensin ortosttica, sudoracin y palidez. Prdida de peso.

10

b. Estudio de hipertensin arterial secundaria: Son exmenes realizados en niveles complejos de atencin.

ESTUDIOS ESPECIALES PARA DETECTAR HIPERTENSIN SECUNDARIA Etiologa Coartacin de aorta Enfermedad de Cushing Aldosteronismo Hipertensin renovascular Poliquistosis renal Nefropatas Estudios Radiografa de trax, tomografa computarizada.

Cortisol libre, prueba de dexametasona. Hipocaliemia, cociente aldosterona/renina. Radio renograma con captopril, Doppler-dplex de arterias renales, arteriografa renal. Ecografa. Ecografa, anlisis de orina, depuracin de creatinina, proteinuria. Metanefrinas, cido vanil mandlico y catecolaminas urinarias. Oximetra nocturna, polisomnografa.

Feocromocitoma

Apnea obstructiva del sueo Enfermedades tiroideas

TSH-T3-T4.

OTRAS PATOLOGAS ASOCIADAS A HTA SECUNDARIA Hiperplasia suprarrenal congnita. Hiperparatiroidismo. Acromegalia. Sndrome carcinoide. 11 Insuficiencia valvular artica. Fstula arteriovenosa. Hipertensin endo craneana. Enfermedad de paget.

C. MANEJO: 1. GENERALIDADES:

CONTROLAR LA HTA SIGNIFICA Controlar el riesgo de enfermedad coronaria y accidente cerebro-vascular. Mejorar la expectativa y la calidad de vida en la edad adulta. Una ganancia efectiva de aos de vida saludables lo que permitir acercarnos en este campo a los pases desarrollados.

ASPECTOS CONSIDERADOS AL INICIO DEL TRATAMIENTO Cuando se va iniciar tratamiento se debe informar: Ampliamente sobre la hipertensin arterial. Del resultado de la toma de presin arterial. Los factores de riesgo identificados. Orientar y dar educacin sobre estilos de vida saludable. Aspectos del tratamiento. Los efectos secundarios de los medicamentos. Las posibles complicaciones. Darle una nueva cita, con el fin de mantener la adhesin y continuidad en los controles de presin arterial. En caso de tener factores de riesgo se deben intervenir en forma individualizada.

Disponer de un equipo de salud interdisciplinario (mdico, personal de enfermera, nutricionista, psiclogos, etc.), capacitados y comprometidos en la educacin, deteccin temprana y atencin oportuna de la hipertensin arterial.

12

2. ESTRATIFICACIN DE RIESGO Y TRATAMIENTO INDICADO:

MANEJO DE LA PA EN PERSONAS MAYORES DE 18 AOS MEDICAMENTOS DE PRIMERA CAMBIOS ELECCIN EN CATEGORA CON ESTILO SN OTRAS INDICACIONES DE VIDA CONDICIONES
OBLIGADAS

Normal (<120/80) Pre Hipertensin (120-139/ 80-89) Hipertensin estadio 1 (140-159/90-99) Hipertensin estadio 2 (> o igual 160/100)

Fomentar. Si

No esta indicada medicacin.

Si

En la mayora diurticos tipo tiazida. Considerar IECA, ARA II BB, ACa o combinacin. En la mayora combinacin de dos medicamentos (Usualmente diurtico tipo tiazida ms IECA o ARA II o BB o ACa).

Medicamentos segn indicaciones especficas.

Si

De acuerdo al estado de la hipertensin y los factores de riesgo asociados tratamiento de eleccin puede ser: No farmacolgico: modificaciones en el estilo de vida. Farmacolgico.

13

3. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO: Intervenir los factores de riesgo. Dar educacin en estilos de vida y comportamientos saludables.

INTERVENCIN DE LOS FACTORES DE RIESGO METAS EN RECOMENDACIONES INTERVENCIN DEL RIESGO Abandono del tabaquismo. Abstenerse de fumar Manejo del estrs Manejo del estrs. Mantener un peso deseable (IMC 18.5-24.9kg/m2). Reduccin de Perder no ms de 0.5 kg x semana. peso c/c en hombres < 0.9 y para mujeres < 0.8. En lo posible debe suspenderse la ingesta de alcohol. Ingesta lmite diario de no ms de 30 ml de etanol (720 ml de cerveza, 300 ml de vino, 90 ml de Whisky). En la mujer y personas delgadas debe Moderacin del limitarse a 15 ml de etanol por da. No se consumo de recomienda alentar el consumo en personas que no alcohol toman alcohol en forma habitual, porque sus efectos protectores no han sido definitivamente probados. La actividad fsica aerbica, se recomienda en Actividad fsica general sesiones de 30 a 45 minutos de marcha rpida por lo menos 3 o 4 veces en la semana. Moderacin de la Se recomienda un consumo diario mximo ingesta de sodio aproximado de 6 gr. de sal (2.4 gr. de sodio al da). Aumentando en un 30% el consumo de potasio. Ingesta de Contenidos en frutas frescas y vegetales. potasio Dieta con consumo de grasa <30%, <5-10% de Reducir la ingesta de grasa grasa saturada, 300mg de colesterol. Leer tercer reporte sobre la deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos. Manejo de lpidos Ver gua de dislipidemia. IMC=ndice de masa corporal. c/c=ndice cintura-cadera.

14

INTERVENCIN DE LOS FACTORES DE RIESGO Y PROMEDIO DE REDUCCIN DE TENSIN ARTERIAL METAS EN INTERVENCION DEL RANGO PROMEDIO DE RIESGO DISMINUCIN DE LA PAS Reduccin de peso. 5-20 mmHg por cada 10 Kg. Moderacin del consumo de alcohol. 2-4 mmHg. Actividad fsica. 4-9 mmHg. Moderacin de la ingesta de sodio. 2-8 mmHg. Plan alimentario saludable (ingesta de 8-14 mmHg. potasio y reducir la ingesta de grasas).

DIETA La dieta en lo posible debe ser baja en sal o sodio, alta en potasio y baja en caloras. Hipocalrica: en caso de obesidad. Dieta baja en sal Consumo de potasio y calcio: los alimentos con alto contenido de potasio incluyen verduras y frutas frescas. Reducir el consumo de grasas saturadas (carnes con grasas, manteca), reemplace por grasas poli-insaturadas y mono saturadas. Disminucin del consumo de cafena. La cafena puede aumentar la PA como efecto inmediato, pero varios estudios epidemiolgicos no han mostrado que el consumo habitual de infusiones cafeinadas descafeinadas influya en la TA.

EJERCICIO Requiere de una valoracin inicial, y este debe ser individualizado. El mejor ejercicio es el aerbico. Iniciar con caminata 20 a 30 minutos diarios, 3 o 4 veces por semana. Ir caminando a comprar los elementos que necesite, en vez de utilizar el auto. Subir y bajar escaleras Caminar durante el descanso. Bajarse del bus una o dos cuadras antes del destino y caminar.

15

4. TRATAMIENTO FARMACOLGICO: a. Objetivos en la poblacin general: Control de las cifras tensionales con metas inferiores de 140/90, acercndonos todo lo que podamos a la llamada TA normal (120/80 mmHg) y, si es posible, controlar que las cifras se mantengan normales las 24 horas. Proteccin de rgano blanco.

b. Objetivo segn comorbilidades: Diabetes: < 130/80. Insuficiencia cardiaca: < 130/85. Insuficiencia renal con proteinuria < 1g. /d: < 130/80. Insuficiencia renal con proteinuria > 1g. /d: < 125/75. Enfermedad coronaria < 140/90. (De existir angina se recomienda un descenso an mayor). c. Recomendaciones: La eleccin del tratamiento farmacolgico debe ser individualizado (tiles en la patologa asociada del paciente o en los factores de riesgo). Se debe considerar el uso de medicamentos genricos o la combinacin de ellos para reducir los costos de la prescripcin. La mayora de los pacientes requerirn dos medicamentos para alcanzar los objetivos de presin arterial. Cuando la presin arterial es mayor de 20/10 mmHg sobre el objetivo, se deber considerar iniciar 2 medicamentos, bien como prescripciones separadas o en combinacin de dosis fijas. Advertir el riesgo de hipotensin ortosttica, principalmente en pacientes con diabetes, disfuncin autonmica y ancianos. Los diurticos tipo tiazidas han sido la base de la terapia antihipertensiva en al mayora de los ensayos, incluyendo el reciente estudio ALLHAT, a pesar de estos resultados los diurticos siguen subutilizados; por lo cual se recomiendan como terapia inicial en la mayora de los pacientes con hipertensin bien sean solos o en combinacin con uno de otra clase. La conclusin ms sobresaliente de los estudios recientes es que la disminucin del riesgo cardiovascular no se restringe a los diurticos y beta bloqueadores. 16

Los pacientes con renina normal o alta tienen riesgo cardiovascular alto y comprende el 70% de los hipertensos. Pacientes con renina normal o alta (hipertensin inflamatoria) se benefician de los IECA , ARA II y betabloqueadores. Cuando la renina esta baja (dependiente de volumen) son tiles particularmente los diurticos y ACa.

d. Caractersticas de la prescripcin: El medicamento debe tener buen perfil hemodinmico, baja incidencia de efectos colaterales, proteger rgano blanco. Aunque la monoterapia monodosis da comodidad, permite mayor adherencia al tratamiento y menor costo, existen estudios que favorecen el uso de combinaciones fijas de 2 frmacos. Para aumentar las dosis: esperar 4 semanas. Si no tolera la eleccin se puede cambiar por medicamento de grupo farmacolgico diferente. De no obtener control adecuado con dosis mxima durante 4 semanas considerar adicionar un segundo frmaco de grupo diferente, que preferiblemente podra ser un diurtico (si se inicio con otro antihipertensivo). Cuando se inicia con dos medicamentos en prescripciones separadas ( terapia combinada: hipertensin estadio 2) se debe ir aumentando progresivamente cada medicamento hasta alcanzar la dosis mxima. Si no se controla con la anterior recomendacin (a dosis mxima de c/medicamento) se debe considerar enviar al mdico internista. Una vez se estabilice puede iniciar controles de enfermera cada tres meses y mdico segn la situacin individual. e. Tratamiento con combinaciones de dosis fijas: ( Dosis bajas de medicamentos de diferente clase) Se recomienda iniciar terapia combinada desde el inicio a los pacientes con cifras > o iguales de 160/100 o aquellos en quienes se requiere una meta ms estricta como son los diabticos o los pacientes con compromiso renal. Pueden resultar ms eficaces y econmicos. Menos efectos secundarios. Ms tolerabilidad. Cumplimiento en el tratamiento. Accin teraputica complementaria.

17

Combinacin de medicamentos ms utilizados: BB DIURTICO. IECA DIURTICO. ACa-DIURTICO. ACa IECA. ARA II- DIURTICO. DIURTICO-DIURTICO. Amiloride-hidroclorotiazida. Triamterene- hidroclorotiazida. Espironolactona- hidroclorotiazida. Espironolactona- hidroclorotiazida. Combinaciones de riesgo: Verapamilo-beta bloqueador. Diurtico distal- IECA. f. HTA resistente ( Respuesta inadecuada al tratamiento antihipertensivo): Permanecen con TA mayor de 140/90 o mayor de 130/80 en pacientes diabticos o con insuficiencia renal crnica a pesar de adecuada adherencia al tratamiento, con tres medicamentos a dosis ptimas (uno de ellos debe ser diurtico). Se deben descartar algunas circunstancias antes de declarar una respuesta inadecuada al tratamiento como: Pseudo hipertensin. Uso de manguito inadecuado. HTA de bata blanca. Sobrecarga de volumen y retencin hdrica. Dao renal progresivo. Exceso de sal y/o no modificaciones al estilo de vida. Debe sospecharse pseudo hipertensin en los siguientes casos: HTA marcada en ausencia de dao de rgano blanco. La terapia produce sntomas ( mareo, fatiga). Evidencia radiolgica de calcificacin de las arterias braquiales. Presin arterial braquial es superior a la presin arterial de la extremidad inferior. HTA sistlica aislada y severa.

18

Principales causas HTA resistente: Tabaquismo. Apnea obstructiva del sueo. Resistencia a la insulina, obesidad persistente. Consumo de alcohol, cocana. Dolor crnico. Hiperventilacin , crisis de pnico, crisis de ansiedad. Interacciones medicamentosas. Mala eleccin del medicamento y Combinacin inapropiada de frmacos, dosis subteraputicas. g. Interacciones medicamentosas: Descongestionantes. Anticonceptivos orales. Fenotiazinas. Esteroides. Anorexgenos. Colestiramina. Cocana. Anti inflamatorios no esteroides. Ciclosporina. Rifampicina. Venlafaxine. Simptico mimticos. Inhibidores de la MAO. Saquinavir. Anfetaminas.

h. Autotest En HTA Resistente: Cuando se considere el diagnstico de HTA resistente los mdicos deben responderse estas preguntas: La TA esta realmente elevada? (pseudo hipertensin). El monitoreo en casa podra ser de ayuda? Cul es la extensin del dao de rgano blanco? El rgimen mdico es adecuado? Ya agregue un diurtico? El paciente est cumpliendo realmente con la terapia? Puedo ayudar al paciente a ser ms adherente al tratamiento? Que ha pasado con las modificaciones al estilo de vida? Cul es el consumo de sodio del paciente? (mdalo ms bien pronto que tarde). Existe una causa de HTA que no ha sido descartada?

19

i.

Cuestionario para evaluar adherencia al tratamiento: Usted a veces olvida tomar sus medicamentos? Cuando se siente mejor, usted suspende sus medicamentos? Cuando se siente peor, usted suspende sus medicamentos? Recomendaciones para el mdico para lograr una mejor adherencia al tratamiento: Las primeras instrucciones impartidas se recuerdan mejor: elija las ms importantes para ser presentadas en primer lugar. Las instrucciones deben ser claras y sencillas; refurcelas con informacin escrita fcil de entender. Correcta explicacin al paciente sobre la enfermedad, el motivo, objetivo y duracin del tratamiento, como as tambin de los posibles efectos adversos de las drogas. Participacin del paciente en la toma de decisiones. Eleccin de tratamientos simples: Drogas que sean efectivas con una sola toma diaria. Drogas que controlen la PA durante las 24 horas. Drogas que tengan pocos efectos colaterales. Escoger tratamiento en forma individualizada. Considerar el uso de combinacin de medicamentos en bajas dosis. Considerar en la medicacin los efectos secundarios tales como la disfuncin sexual y sobre todo el costo de la medicacin. El tratamiento debe integrarse al estilo de vida del paciente. Enfatizar en la necesidad de cambios en el estilo de vida como forma de disminuir la necesidad de la medicacin. Los pacientes con dificultades para la comprensin del mensaje se recomienda que sean acompaados a la consulta por una persona idnea. Involucrar a la familia. Insistir en los controles peridicos. Reconocer siempre los esfuerzos realizados por el paciente. Se deben reforzar las actitudes positivas y optimistas.

j.

k. Conducta teraputica en HTA resistente: Primer paso: ajustar la terapia diurtica. Segundo paso : Reevaluar el esquema utilizado. Personalizar el tratamiento. Analizar mecanismos fisiopatolgicos. 20

Utilizar drogas de diferentes mecanismos de accin a dosis mximas toleradas e incluir siempre un diurtico. Las siguientes asociaciones han sido de gran utilidad en el tratamiento de esta patologa: BB / diurtico. BB / ACa. IECA/ diurtico. IECA/ ACa. Tercer paso: Introducir un cambio en el esquema teraputico: cambiar una droga por otra o agregar una cuarta droga. Este cambio puede hacerse en forma emprica o evaluando hemodinmicamente al paciente. Cuarto paso: Internar al paciente.

Los estudios hasta ahora publicados han demostrado que cumpliendo los pasos de este algoritmo y utilizando las nuevas terapias farmacolgicas se reduce por lo menos el 0,5% la prevalencia de hipertensin arterial resistente.

5. DESCRIPCIN DEL MANEJO DE ANTIHIPERTENSIVOS: Los siguientes grupos de antihipertensivos se describen en un cuadro por separado: a. b. c. d. e. f. g. h. i. Beta bloqueadores (BB).
Beta bloqueadores y alfa bloqueadores. Diurticos. Inhibidores de la ECA (IECA).

Antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA). Antagonistas del calcio (ACa).


Bloqueantes alfa-1 adrenrgicos. Vasodilatadores. Antiadrenrgicos de accin central: Estimulantes alfa 2.

21

a. BETA BLOQUEADORES (BB)


NOMBRE PRESENTACIN / mg DOSIFICACIN/ mg/da

NO SELECTIVOS PROPANOLOL NADOLOL SELECTIVOS METOPROLOL ATENOLOL


INDICACIN

TAB x 40-80-160 TAB x 80 TAB x 50-100 TAB x 50-100


MECANISMO DE ACCIN

80-240 / 40-240 / 50-200 / 50-200 /

C/ 8-12 horas. C/24 horas. C/ 12 horas. C/24 horas.


PRECAUCIONES CONTRAINDICACIONES

EFECTOS COLATERALES

Tratamiento de primera lnea en hipertensos que no tengan contraindicacin para su uso, por el impacto benfico en la morbi mortalidad cardiocerebrovascula r segn se ha demostrado en diferentes experimentos clnicos. Especficamente tiles en Ancianos(son menos efectivos y no disminuyen el riesgo coronario). Enfermedad coronaria. Arritmias auriculares Hipertensin sistmica prequirrgica. Infarto agudo de miocardio sin falla cardiaca (beta bloqueador sin actividad simptica intrnseca). Migraa (no cardio selectivos).

La inhibicin de receptores beta en neuronas terminales presinpticos. Efectos sobre el sistema nervioso central (que reducen la descarga adrenrgica). Lentificacin de la actividad del sistema renina angiotensina, porque los receptores beta media la descarga de renina.

Bronco Espasmo. Extremidades fras. F.Raynaud. Enmascarami ento de los sntomas de hipoglicemia. Acenta la hipoglicemia producida por insulina, el ejercicio y la anestesia. Bradicardia. Bloqueo cardiaco. Insomnio. Depresin. Fatiga. Disfuncin sistlica en pacientes con funcin cardiaca deficiente. Alergias. Alopecia.

Trastornos de la conduccin auriculo ventricular. Asma. Enfermedad vascular perifrica. Dislipidemia severa. Ajustarse la dosis en enfermedad renal o heptica. Interacciones Con ACa (verapamilodiltiazem) puede precipitar insuficiencia cardiaca, bradicardia severa, bloqueo AV. El uso con ergotamina puede producir severa isquemia perifrica.

22

b. CARVEDILOL LABETALOL
INDICACIN Es una buena alternativa usado solo o combinado con otros antihipertensivos. Carvedilol Insuficiencia cardiaca. Enf. Coronaria. Labetalol Emergencias hipertensivas.

BETA BLOQUEADORES Y ALFA BLOQUEADORES PRESENTACIN/ mg TAB x 25 TAB x 200


MECANISMO DE ACCIN Presentan propiedades beta bloqueadoras no selectivas y vaso dilatacin mediada por antagonismo de los receptores alfa.

NOMBRE

DOSIFICACIN/mg/da 12.5-50 C/24 horas. 200-1200 C/ 12 horas.

EFECTOS COLATERALES

PRECAUCIONES CONTRAINDICACIONES

Comparte los Similares a los mismos de los beta beta bloqueadores. bloque-adores. Los cambios en el Su efecto estado de alerta vasodilatador pueden variar en contrarresta el cada individuo vasoconstrictor de (capacidad para las extremidades que conducir o manejar es un efecto comn maquinaria. a los beta bloqueadores. Hipotensin postural.

c. NOMBRE HIDROCLOROTIAZIDA* ESPIRONOLACTONA** FUROSEMIDA***


INDICACIN Teraputica individualizada de primera lnea en mayores de 60 aos, obesos y personas de raza negra. En personas que requieran terapia combinada. Hipertensos con falla cardiaca (dosis alta). Diabetes Mellitus (dosis baja). Hipertensin sistlica aislada.

DIURTICOS DOSIFICACIN/mg/da 12.5-25 / C/24 horas. 25-100 / C/24 horas. 40-240 / C/24 horas. PRECAUCIONES CONTRAINDICACIONES
Especial precaucin en personas con: Gota. Dislipidemia. Diabetes Mellitus. Evitarlas dosis altas a dichos subgrupos. Contraindicaciones Anuria. Hipersensibilidad. Hiperaldosteronismo ( a excepcin de la espironolactona). Embarazo-lactancia. Debe evitarse su uso en lo posible en mujeres y jvenes debido al riesgo de carcinoma de clulas renales.

PRESENTACIN /mg TAB x 25-50 TAB x 25-100 TAB x 40

MECANISMO DE ACCIN
Mediante natriuresis, reduce el volumen intravascular. Tiene otros efectos: vasodilatacin. (*) inhibe transporte de Na y Cl en tbulo contorneado distal. (**)Bloquea receptor de aldosterona. (***) Actan en asa de henle.

EFECTOS COLATERALES
Depresin de volumen. Ortostatismo. Hiponatremia. Hipocalemia. HipomagneseMia. Hiperuricemia. Arritmias. Intolerancia a glucosa. Aumento Colesterol. Impotencia. Rash. Discrasias sanguneas. Pancreatitis.

23

d. NOMBRE ENALAPRIL CAPTOPRIL MONOPRIL CILAZAPRIL LISINOPRIL QUINAPRIL RAMIPRIL TRANDOLAPRIL PERINDOPRIL
INDICACIN

INHIBIDORES DE LA ECA (IECA) PRESENTACIN /mg TAB x 5 y 20. TAB x 25 y 50. TAB x 10 y 20. TAB X 2.5 y 5. TAB x 5, 10 y 20. TAB x 10 y 20. Cap x 2.5 y 5. Cap x 2. TAB x 4. DOSIFICACIN / mg /da 5-40 / C/12-24 horas. 25-150 / C/8-12 horas. 10-40 / C/24 horas. 2.5-5 / C/24 horas. 10-20/ C/24 horas. 5-20 / C/24 horas. 2.5-5/ C/24 horas. 2 / C/24 horas . 2-4 / C/24 horas.
CONTRAINDICACIONES

MECANISMO DE ACCIN

EFECTOS COLATERALESPRECAUCIONES

Todo los hipertensos con: Falla cardiaca. Hipertrofia ventricular. Enfermeda d coronaria. Diabetes. Deben recibir manejo con inhibidor de la ECA, a menos que tenga una contraindicaci n clara para su uso.

Inhibe el sistema renina angiotensina aldosterona, inhibiendo la produccin de la angiotensina II (potente vasoconstrictor) y de la aldosterona; induciendo natriuresis. Otros mecanismos de accin Regulacin indirecta del sistema adrenrgico. Aumento de bradicininas por disminucin en su inactivacin. Vasodilatacin renal especfica y mejora de la resistencia a la insulina.

Neutropenia. Rash. Alteraciones del gusto. Proteinuria. Tos. Angioedema. Interacciones Anticidos. Aines. Precauciones Hiperpotasemia si se usa asociado a: Diurtico. Ahorradores de potasio. Beta bloqueadores. Aines. Suplementos de potasio. Paciente con dao renal. Debe usarse una dosis 50% menor Deterioro de la funcin renal con creatinina entre 1.5 y 3. Depuracin de creatinina menor 50 ml/minuto.

Embarazo. Hipertensin de origen renovascular. Hipotensin (< 90 mmHg). Potasio mayor de 5.5 meq/lt. Creatinina >3mg/dl. Estenosis bilateral de arteria renal. Estenosis artica o mitral severas. Edema angioneurtico previo con la administracin de inhibidores de la ECA.

24

e.

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II (ARA)


NOMBRE PRESENTACIN / mg DOSIFICACIN/mg/da

CANDESARTAN IRBESARTAN LOSARTAN TELMISARTAN VALSARTAN


INDICACIN

TAB x 8-16. TAB x 150-300. TAB x 50. TAB x 40. Cap x 80-160.
MECANISMO DE ACCIN

8-16 C/24 horas. 150-300 C/24 horas. 25-100 C/24 horas. 20-40 C/24 horas. 80-160 C/24 horas.
EFECTOS COLATERALES PRECAUCIN ES CONTRAINDICACIONES

Personas con hipertensin arterial que hayan tenido intolerancia o no responden a los I-ECA. No son mas potentes. Han demostrado detener el deterioro renal en la nefropata diabtica.

Antagonistas altamente selectivos e irreversibles del receptor AT-1,que media las funciones conocidas de la angiotensina II. Relajacin de la musculatura lisa. Incrementan la secrecin. anormal de sal y agua. Reducen el volumen plasmtico. Disminuyen la hipertrofia celular. Comparten algunas caractersticas con los IECA, pero logran un bloqueo ms completo del sistema renina-anGiotensina.

Medicamentos bien tolerados. No impiden la desactivacin de la bradicinina o sustancia p: no producen tos, angiodema o trastornos del gusto. Algunos reportes de elevacin de las enzimas hepticas.

Deben tenerse las mismas precauciones que con los IECA.

25

f.
NOMBRE CARDIOPRESORES VERAPAMILO DILTIAZEM DIHIDROPIRIDINAS (DHP) NIFEDIPINA NITRENDIPINA AMLODIPINO ISRADIPINO LACIDIPINA NISOLDIPINO INDICACIN Especialmente en personas ancianas (excepto dihidropiridnicos de corta accin). Raza negra. Intolerancia a medicamentos de primera lnea. Terapia combinada. Cuando la individualizacin de la persona respecto a la comorbilidad as lo indique ejemplo: Angina. Fibrilacin auricular. Migraa. Diabetes con proteinuria. Hipertensin inducida por ciclosporina. Epoc. Dao renal. Insuficiencia vascular perifrica.

ANTAGONISTAS DEL CALCIO (ACa)


PRESENTACIN / mg TAB x 40-80-120/ 120-240 R. TAB x 60 / 90- 180 R /120180-240 CD. Cap x 10 / TAB x 30-60 0ros/ 20 R. Cap x 10/ tab x 10-20 TAB X 5-10. TAB x 2.5 y 5(R). TAB x 4. TAB x 10. MECANISMO DE ACCIN Actan mediante reduccin de la resistencia vascular perifrica. Modesto efecto diurtico (especialmente de los dihidropiridnicos. DOSIFICACIN / mg / da 80-240 C/ 8-12 horas / C/24 horas Retard. 90-360 C/ 8 horas / C/ 12 horas Retard. C/24 horas en la presentacin CD. 30-60 C/ 8 horas C/24 horas Oros-R. 10-40 C/24 horas. 2.5-10 C/24 horas. 5-20 12 horas / C/24 horas Retard 2-6 C/24 horas. 10 C/24 horas. PRECAUCIONES CONTRAINDICACIONES Los no dihidropiridnicos estn contraindicados en personas con trastornos de la conduccin A-V. Verapamilo-diltiazem en pacientes viejos con reserva cardiaca disminuida o T. de la conduccin pueden desencadenar falla cardiaca o bloqueo. Los Aca de accin ultracorta pueden aumentar los eventos cardiovasculares agudos. Ya no se recomiendan. En pacientes con diabetes sigue observndose incremento en los eventos coronarios, ,por lo cual no deben utilizarse como terapia inicial o nica.

EFECTOS COLATERALES Enrojecimiento facial. Edema MMII. Estreimiento(es pecialmente con verapamilo). Reflujo gastroesofgico. Mareo. Sedacin. Angina (dihidropiridonas). Depresor cardiaca, ndulo sinusal, conduccin A-V (Verapamilo y en menor grado diltiazem). Interacciones del verapamilo Beta bloqueador Digital.

26

g. NOMBRE PRAZOCIN TERAZOCIN DOXAZOSINA


INDICACIN No se consideran terapia de primera lnea, pero debe tenerse en cuenta en la individualizacin del tratamiento. Usarse en terapia combinada y en casos extremos. Dislipidemia. Feocromocitoma. Hipertrofia prosttica.

BLOQUEANTES ALFA-1 ADRENERGICOS PRESENTACIN / mg TAB x 1/ SR 1-2. TAB x 2-5-10. TAB x 2-4 /4-8 R.
MECANISMO DE ACCIN Accin en los receptores alfa 1 postsinpticos, que son los que van a ejercer el poder vasoconstrictor y la secrecin de catecolaminas.

DOSIFICACIN/ mg /da 1-20 C/8 horas, C/24 horas SR. 1-20 C/24 horas. 2-8 C/24 horas.

EFECTOS COLATERALES Hipotensin postural. Somnolencia. Fatiga y debilidad. Taquicardia ocasional. Boca seca. Impotencia. Episodios de cefalea. Nuseas, vmito. Estreimiento. Congestin nasal. Poliartralgias. Depresin. Vrtigo-tinnitus. Urticaria.

PRECAUCIONES CONTRAINDICACIONES Disminuir dosis en: Ancianos. Falla renal. Contraindicaciones Insuficiencia heptica. Angina no tratada. Insuficiencia. ventricular izquierda por obstruccin mecnica(estenosis aortico mitral, pericarditis). Interacciones Aumentan efecto hipotensor: Alcohol. Diurticos. Otros antihipertensivos.

h. NOMBRE APRESOLINA

VASODILATADORES DOSIFICACIN / mg/da 50-300 C/12 horas 20 mg IV.


EFECTOS COLATERALES Taquicardia. Enrojecimiento. Cefalea. Angina-vmito. Neuropata. Hirsutismo. Urticaria. Anemia pancitopenia. Uso continuo Cuadro similar a artritis y lupus. PRECAUCIONES CONTRAINDICACIONES E. Coronaria. Taquicardia. Primer trimestre del embarazo. Lupus eritematoso sistmico y artritis reumatoidea.

PRESENTACIN. mg TAB x 25-50. Amp x 20.


MECANISMO DE ACCIN Accin vasodilatadora directa en el msculo liso arteriolar. Generacin de radicales de oxido ntrico?

INDICACION Emergencia hipertensiva en HTA asociada con el embarazo. Asociada con nitratos en personas hipertensas con ICC que no toleran los IECA.

27

i.

ANTIADRENERGICOS DE ACCIN CENTRAL: ESTIMULANTES ALFA 2 NOMBRE PRESENTACIN/ mg TAB x 250-500. TAB x 0.15. MECANISMO DE ACCIN Reduce la actividad del sistema nervioso simptico perifrico. Disminucin de la resistencia vascular perifrica. Disminucin del gasto cardiaco. Disminuye la actividad de la renina plasmtica. DOSIFICACIN/mg /da 1000-2000/ C/12 horas 0.05-0.15 / C/8-12-24 horas EFECTOS COLATERALES Clonidina: Sedacin. Sequedad en la boca. Sndrome de deprivacin. Mareos-cefalea. Depresin. Pesadillas. Retencin hidro salina. Alrgicas. Disfuncin sexual Alfametildopa Adormecimiento. Prdida de la capacidad de concentracin. Hepato toxicidad. Hematotoxicidad. Toxicidad en el sistema inmunolgico. Hipotensin ortosttica. Depresin cardiaca. Retencin de sodio y agua. Depresin. Vrtigo-cefalea. T.G.intestinales . disfuncin sexual prolactina alta. PRECAUCIONES CONTRAINDICACIONES Clonidina precaucin en: Pacientes con depresin. Si se requiere estado de alerta. Insuficiencia cardiaca. Alfametildopa Realizar exmenes peridicos para detectar discrasias o disfuncin heptica.

ALFA METIL DOPA CLONIDINA INDICACIN Clonidina : El Consenso la recomienda: Hipertensin crnica refractaria al manejo de primera lnea. Para terapia combinada, especialmente en las personas con insuficiencia renal crnica. La alfametildopa Hipertensin asociada a embarazo.

28

6. TERAPIA INDIVIDUALIZADA:

a. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

CONDICIONES OBLIGATORIAS TRATAMIENTO FARMACOLGICO 1. IECA. 2. DIURTICO-BB-IECA-ARA II-ACa. 3. IECA-Diureticos ARA IIantagonistas de la aldosterona-BB. 4. DIURETICOS ( preferidos). ACa (DHP de accin Prolongada: nitrendipina, amlodipino). 5. BB-IECA* Antagonista de la Aldosterona. 6. DIURTICO-IECA-ACa-BB. 7. ARA II IECA. 8. IECA-DIURTICO.

CONDICION CLNICA DIABETES I con proteinuria. DIABETES. INSUFICIENCIA CARDIACA. HIPERTENSIN SISTOLICA AISLADA. INFARTO DEL MIOCARDIO. ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA. ENFERMEDAD RENAL CRNICA. PREVENCIN DE ACV RECURRENTE.

BB: Beta bloqueador. ACa: Antagonistas del calcio. DHP: Dihidropiridona. IECA: Inhibidor de la enzima convertidota de angiotensina. b. PUEDEN TENER EFECTOS FAVORABLES EN CONDICIONES COMORBIDAS CONDICION CLICINA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ANGINA. TAQUICARDIA ATRIAL CON FIBRILACION. HIPERTENSION INDUCIDA POR CICLOSPORINA. DIABETES I-II CON PROTEINURIA. DIABETES TIPO II. DISLIPIDEMIA. TREMOR. INSUFICIENCIA CARDIACA. HIPERTIROIDISMO. MIGRAA. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. BB-ACa-IECA. BB. ACa. IECA-ACa. DIURETICOS A DOSIS BAJAS. ALFABLOQUEADORESCLONIDINA. BB No cardioselectivos. CARVEDILOL-LOSARTAN. BB. BB NO CS -ACa (no dihidropiridonas). DILTIAZEM-VERAPAMILO. TIAZIDAS. BB.

11. INFARTO DEL MIOCARDIO. 12. OSTEOPOROSIS. 13. HIPERTENSION PREOPERATORIA. 14. HIPERPLASIA PROSTATICA. 15. INSUFICIENCIA RENAL.

14. ALFABLOQUEADORES. 15. IECA (precaucin con hipertensin renovascular y creatinina 3 ).

29

c.

MEDICAMENTOS CON EFECTOS DESFAVORABLES SOBRE LAS CONDICIONES COMORBIDAS CONDICION CLNICA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. BB. BB, AGONISTA ALFA CENTRAL. DIURETICOS EN ALTAS DOSIS. BB , DIURTICOS EN ALTAS DOSIS. DIURTICOS. BB, ACa NO DHP. ACa (EXCEPTO AMLODIPINA, FELODIPINA). LABETALOL, METIL DOPA. BB.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

BRONCOESPASMO. DEPRESION. DIABETES TIPO I II. DISLIPIDEMIA. GOTA. BLOQUEO 2-3 GRADO. INSUFICIENCIA CARDIACA.

ENFERMEAD HEPATICA. ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA. 10. EMBARAZO. 11. INSUFICIENCIA RENAL. 12. ENFERMEDAD RENOVASCULAR.

10. IECA, ARA II. 11. AHORRADORES DE POTASIO. 12. IECA, ARA II.

IECA: Inhibidor de la enzima convertidota de angiotensina. BB: Beta bloqueador. DHP: Dihidropiridona. CS: Cardio selectivo. ASI: actividad simptico-mimtica intrnseca.

d. HTA y NEFROPROTECCIN Si no presenta evidencias de dao en rgano blanco el objetivo es normalizar la presin arterial y, si es posible, llevarla a niveles ptimos (120-80 mmHg), no existiendo en estos casos evidencias para preferir drogas. Diabticos tipo 1 con nefropata, las drogas de eleccin son los IECA (Lewis, Bjrck). Diabticos tipo 2 con nefropata, sean hipertensos arteriales o no, se debera administrar un IECA (MICRO, HOPE) o un ARA II (MARVAL, IRMA 2, RENAAL, IDNT). Hipertensos arteriales con nefropata se debera iniciar el tratamiento con un IECA (RAIN, AASK).

30

e. HTA EN EL ANCIANO ( > 60 AOS ): ENFOQUE TERAPUTICO La HTA-S es forma de HTA ms frecuente. La HTA-S es predictora de enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, y mortalidad total. El 18% de los ancianos presenta hipotensin ortosttica. Luego de tomar la tensin sentado o acostado, hacerlo incorporar y repetir la toma a los 2 minutos de permanecer parado. Un descenso de ms de 20 mmHg en la tensin arterial sistlica define la Hipotensin Ortosttica, en estos casos debe efectuarse la dosificacin de acuerdo a la tensin registrada con el paciente parado. Objetivo teraputico: Presin arterial menor de 140 /90. Tomarse como primer objetivo: Tensin arterial sistlica entre 140 y 160. Otros autores consideran los siguientes parmetros: Una presin sistlica que sea 20 mmHg por debajo del nivel de base si el valor inicial estaba entre 160 y 180 mmHg. Por debajo de 160 mmHg si el valor inicial estaba por encima de 180 mmHg. Si se trata de HTA mas severa, refractariedad al tratamiento, intolerancia a la medicacin u otras puede ser considerado como adecuado alcanzar una presin de 160/90. El objetivo debe ser alcanzado en forma lenta gradual. Dosis iniciales bajas (aproximadamente la mitad que en los pacientes ms jvenes). Precaucin con los pacientes dbiles y el tratamiento debe ser detenido si la hipotensin postural constituye un problema La droga de primera lnea es un diurtico tiazida y en segundo lugar un ACa DHP de accin prolongada (nitrendipino, amlodipino).

31

f.

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA

Prevencin primaria: Recomendar aspirina a bajas dosis (75-100 mg) a sujetos hipertensos mayores de 50 aos, con HTA bien controlada y sin riesgo particular de sangrado. El mximo beneficio parece corresponder a los hombres con deterioro de la funcin renal. (Journal of Hypertension 2000-Estudio Hot). Las recomendaciones de la AHA, aconsejan la prescripcin del frmaco a varones y mujeres cuyo riesgo a 10 aos de experimentar un primer evento coronario sea superior a un 10%. ( ver guia dislipidemia: ATP III) Prevencin secundaria: Indicar aspirina en baja dosis a todo paciente coronario, y de existir contraindicacin para la misma indicar otra droga antiagregante plaquetaria.

7. REMISIN A ESPECIALISTA:

REMISIN A ATENCIN ESPECIALIZADA Emergencia hipertensiva. Hipertensin secundaria. Hipertensin refractaria. De difcil manejo por: Comorbilidades. Dao de rgano blanco. Complicaciones. Efectos adversos serios. Alta variabilidad de la presin arterial, disautonoma,hipertensin por bata blanca hipertensin oculta. Embarazadas.
Journal of Hypertension 2001, Vol. 6, No. 2

32

D. COMPLICACIONES:

1. COMPLICACIONES Y EXMENES DE DIAGNSTICO SISTEMA U RGANO EVIDENCIA CLNICA


Enfermedad coronaria (EC). Hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Insuficiencia cardiaca

AYUDAS DIAGNSTICAS
Examen fsico. Electrocardiograma (EKG). imagenologa (radiografa de trax). Ecocardiograma. Evaluar pulsos. Fondo de ojo. Examen neurolgico. Examen del fondo de ojo.

Cardiaco

congestiva (ICC). Cerebrovascular:


Isqumica transitoria. Evento cerebrovascular. Aumento de la luminosidad de los vasos. Entrecruzamiento de vasos. Hemorragias o exudados (con o sin papiledema). Creatinina srica mayor 1.5 mg/dl (130 u mol/l). Micro albuminuria. Proteinuria >1.

Retina: Retinopata

Sistema Renal:

Examen mdico (evaluar masas renales, soplos, pulsaciones anormales en la aorta). Laboratorios (Parcial de orina nitrgeno ureico, creatinina, Micro albuminuria). Examen mdico.

Sistema vascular perifrico:

La ausencia de uno o ms pulsos perifricos excepto el pedio con o sin claudicacin intermitente es un indicador de compromiso vascular perifrico.

33

2. COMPLICACIONES SEGN ESTADO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

Estadio I

Sin manifestaciones de modificacin orgnica.

Estadio II

Al menos una de las manifestaciones siguientes de afectacin rganos: Hipertrofia ventricular izquierda (Deteccin por ecocardiograma). Estrechamiento general y focal de las arterias retinianas. Micro albuminuria, proteinuria y/o ligera elevacin de la concertacin de creatinina en plasma (1,2 2,0 mg/dl). Signos radiolgicos o ecogrficos de placa aterosclertica (en la aorta o arterias cartidas, ilacas o femorales). Aparicin de sntomas y signos como resultado de la lesin de rganos: Corazn: Angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca. Cerebro: Accidente cerebrovascular, ataque isqumico transitorio, encefalopata hipertensiva, demencia vascular. Fondo de Ojo: Hemorragia retiniana y exudado con o sin edema papilar. Rin: Creatinina en plasma > 2.0 mg/dl, insuficiencia Renal. Vasos sanguneos: Aneurisma disecante, arteriopata oclusiva sintomtica.

34

E. PREVENCION:

1. PREVENCIN PRIMARIA Intenta corregir hbitos malsanos de vida como: Tabaquismo. Sedentarismo. Excesivo consumo de sal y de alcohol. Alto consumo calrico que lleva a la obesidad. Es necesario que los gobiernos, las asociaciones mdicas y los organismos no gubernamentales vinculados con el cuidado de la salud inicien o refuercen medidas de alcance poblacional muchas de las cuales coadyuvan tambin a la prevencin secundaria. OBJETIVOS DE LA PREVENCIN PRIMARIA Disminuir la incidencia de la hipertensin arterial. Reducir los factores de riesgo de hipertensin primaria. Reducir los factores de riesgo cardiovascular adicionales. Prevenir el aumento del PA con la edad. Mejorar la identificacin de sujetos con PA limtrofe. Reforzar los programas de ayuda comunitaria.

MEDIDAS POBLACIONALES EN PREVENCIN PRIMARIA Educacin de la poblacin. Educacin para el sujeto hipertenso. Educacin para incrementar la actividad fsica. Educacin y apoyo para profesionales de la salud. Industria alimentaria. Expendedores de alimentos.

F. FLUJOGRAMA DE MANEJO ESCALONADO DE LA HTA: 35

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HTA ESCALONADO E INDIVIDUALIZADO OBJETIVOS


Metas inferiores de 140/90, ideal 120/80 mmHg. Proteccin de rgano blanco. Diabetes: < 130/80. Insuficiencia cardiaca: < 130/85. Insuficiencia Renal con proteinuria < 1g. /d: < 130/85. Insuficiencia Renal con proteinuria > 1g./d: < 125/75. SELECCION INICIAL DE FRMACOS

HTA SIN COMPLICACIONES: Diurticos Beta bloqueadores TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO: IECA. Antagonista de Receptor de A. II. Alfa bloqueadores. Beta bloqueadores.

INDICACIONES NECESARIAS Diabetes I II + Nefropata: IECA. Cardiaca: IECA diurticos. HTA sistlica(ancianos): diurticos Antagonistas del calcio ( Dihidropiridona de accin prolongada). Infarto del miocardio: BB- IECA. (BB: Beta bloqueadores, IECA: inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina).

Ideal utilizar un medicamento de accin prolongada .Ajustar dosis hasta alcanzar dosis mxima. Combinacin de dosis bajas en hipertensin. estado 2.

1- 2 meses: No se alcanza la presin arterial deseada.

Falta de respuesta y efectos secundarios. Sustituir por frmaco de clase diferente.

Falta de respuesta a pesar de dosis optima y buena tolerancia. Adicione un frmaco de clase diferente.

Adicione otro frmaco de clase diferente Ya utiliz un diurtico? No se alcanza la presin deseada a pesar de recibir tres medicamentos a dosis ptimas.
1. 2. 3. 4. 5. Descartar algunas circunstancias antes de declarar una HTA RESISTENTE. HTA resistente analice las principales causas. Autotest en HTA resistente. Cuestionario para evaluar la adherencia al tratamiento. Conducta teraputica en HTA resistente: VALORACION POR INTERNISTA.

36

Bibliografa: NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, NATIONAL HEART, LUNG, AND BLOOD INSTITUTE. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Bethesda. Nih publication 98-4080, 1997. NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, NATIONAL HEART, LUNG, AND BLOOD INSTITUTE. The Seven Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Bethesda. Nih publication 2003. Consenso Latinoamericano de Hipertensin Arterial. 15 y 16 de Septiembre de 2000. Buenos Aires, Argentina. MINISTERIO DE SALUD. REPBLICA DE COLOMBIA. Gua de Atencin de la Hipertensin Arterial. Resolucin 412 del 2000. SENIOR S. Juan Manuel. Hipertensin Arterial. Manual de Normas y Procedimientos en Cardiologa. 2000. GARCIA C. Jaime. Hipertensin Arterial. Guas de Manejo en la Prctica Mdica III. SALUS HOLOS. SALUDCOOP. 2001. DE LA PUENTE Moliner et al. Hipertension Arterial Guas Clnicas 2002: Grupo de Hipertensin Arterial de la AGAMFEC Asociacin Gallega de Medicina Familiar y Comunitaria. DIZ-LOIS MARTNEZ, Fernando; y CANALEJO, Juan - A CoruaSERGAS. Especialista en Medicina Interna. Jefe de Departamento de Medicina Interna- H. INGARAMO Roberto y BENDERSKY Mario. Adherencia al tratamiento antihipertensivo e hipertensin arterial en el anciano. Comit De Hipertension Arterial. Reunin de Expertos en Hipertensin Arterial. Comit de Hipertensin Arterial de la Federacin Argentina de Cardiologa. Trelew, Chubut 27 y 28 de Octubre del 2000.

37

GOMEZ R. Juan F. Tratamiento de la Hipertensin en el Anciano. Revista de Postgrado de la Ctedra VI Medicina No.102 Marzo 2001. PISKDRZ Daniel. El Cardilogo la Hipertensin Arterial y los riones. Instituto de cardiologa del Sanatorio Britnico de Rosario. Paraguay 40 (2000). SOLIS, M.C.; y ROMANO P.R.; y GOMEZ R. J.F. Encuesta de Hipertensin y Medicacin Antihipertensiva. Revista de Postgrado de la VI Ctedra de Medicina. No. 115 Mayo 2002. BENDERSKY Mario. Segundo Foro Argentino de Expertos en Hipertensin Arterial. Revista de la Federacin Argentina de Cardiologa. Volumen 30 - N 4 Octubre Diciembre 2001. TORO E. JUAN M... Hipertensin arterial esencial primaria: pautas para el manejo. Actualizacin en Medicina interna. Facultad de Medicina Universidad de Antioquia 2002. STAESSEN JA.; GASOWSKI J.; WANG JG.; THIJS L. Hond ED, BOISSEL JP.; COOPE J.; EKBOM T.; GUEYFFIER F. Liu L.; KERLIKOWSKE K.; POCOK S, Fagard RH. y FLORES BECERRA Isabel. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly. (Riesgos de la hipertensin arterial sistlica tratada y no tratada en el anciano). Meta-analysis of outcome trials. The Lancet 2000, 355:865-872. HERNANDEZ A. Heli; et al. Hipertensin Arterial. Guas de prctica clnica basadas en la evidencia. Proyecto ISS-ASCOFAME 1997. REDACCION DE TRIBUNA MDICA. Evaluacin de la Hipertensin Arterial. Revista Tribuna Mdica. Volumen 100. No.5. Noviembre de 2000. SENDE Fernando, MD. Enfoque y Diagnstico teraputico de la hipertensin arterial resistente. Tercer congreso mdico latinoamericano de atencin y cuidado primario. Revista Hospital Practice. Volumen 6. No.5. 2002. GANDHI Saumil y SANTIESTEBAN Hctor. Hipertensin Resistente. Medicina de Postgrado. Volumen 4 No. 6. Ao 1997. ARISTIZABAL Chantal y ANGUEYRA Hernando. Adherencia al Tratamiento. Medicina de Postgrado. Volumen 3. No. 7. Ao 1996. 38

PENTZ William H. Control de la Hipertensin Sistlica Aislada. Medicina de Postgrado. Volumen 6. Nmero 12. Ao 1999. ISAZA M. Carlos; et al. Fundamentos de Farmacologa en Teraputica. Cuarta Edicin. Diccionario de Especialidades farmacuticas. 2001.

39