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Efecto del tratamiento periodontal no-quirrgico en la deteccin de bacilos entricos asociados a periodontitis crnica: descripcion microbiolgica

C. Serrano*, N. Torres**, A. Acosta***, A. Bejarano****, Me. Castellanos****, M. Caviedes****

INTRODUCCIN

La fraccin de la microflora oral que ha sido cultivada y aislada comprende una amplia variedad de microorganismos, con cerca de 700 especies bacterianas que han sido detectadas en la cavidad oral, de las cuales aproximadamente 400 podran poblar la bolsa periodontal, y slo cerca de la mitad ha podido ser cultivada1. La posibilidad de establecer un papel etiolgico de alguno de estos microorganismos dentro de la patogenia de la enfermedad periodontal destructiva incluye el cumplimiento de ciertos criterios derivados de los postulados originales de Koch (1882). Los cinco criterios modificados son: Asociacin con la enfermedad, eliminacin con un tratamiento eficaz, propiciar una respuesta inmune en el husped, presentar factores de virulencia y ser capaz de generar enfermedad de forma experimental2.
En un esfuerzo por clasificar las mltiples especies bacterianas asociadas con salud o enfermedad periodontal dentro de grupos bacterianos definidos, Socransky y col.3 pro-

pusieron cinco complejos bacterianos: el complejo definido como rojo, compuesto por Porphyromonas gingivalis,Tanerella forsythia (previamente Bacteroides forsythus) y Treponema dentcola, el cual alcanz una mayor asociacin con profundidades de bolsa incrementada. Luego se encuentra el complejo naranja, conformado por bacterias tales como: Prevotella intermedia/nigrescens, Micromonas micros (previamente Peptostreptococcus micros), Fusobacterium nucleatum y Campilobacter rectus, entre otras. Recientemente ha surgido con gran impacto la descripcin de la microflora periodontal siguiendo mtodos estandarizados en diferentes regiones geogrficas del mundo, esto como un esfuerzo por ampliar el conocimiento acerca de la patogenia y las posibles formas de tratamiento de la Periodontitis. Los reportes de investigacin han encontrado diferencias significativas en la prevalencia de bacterias tales como: P. gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans), T. dentcola, Eubacterium nodatum,Treponema Socransky o Fusobacterium periodon-

Departamento del Sistema Periodontal, Facultad de Odontologa, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia. (Responsable de correspondencia: Carrera 7 # 40-62, Edificio de Odontologa. Pontificia Universidad Javeriana. Bogot, Colombia. ** Centro de Investigaciones Odontolgicas, Facultad de Odontologa, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia. *** Centro de Investigaciones Odontolgicas, Departamento del Sistema Periodontal, Facultad de Odontologa, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia. **** Programa de Especializacin en Periodoncia, Facultad de Odontologa, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia.

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ticum4,5. En un estudio comparativo de cuatro pases: Estados Unidos, Suecia, Chile y Brasil; Haffajee y col.5 encontraron diferencias significativas en la prevalencia de especies bacterianas del complejo rojo descrito por Socransky3. P. gingivalis fue frecuentemente detectada en Chile, pero escasamente detectada en Suecia, mientras que la deteccin de T. dentcola fue mucho mayor en Brasil que en los otros tres pases. Las diferencias en la presencia de microorganismos orales en diferentes pases ha sido igualmente vista en pacientes con periodonto sano o con mnimos signos de enfermedad periodontal6. En una comparacin de la microflora subgingival de pacientes afectados por periodontitis en tres pases hispanoamericanos (Espaa, Chile y Colombia), Herrera y col.7 encontraron diferencias estadsticamente significativas en la prevalencia de P. intermedia, Fusobacterium spp., Parvimonas micra, Eikenella corrodens y bacilos entricos. Los bacilos entricos estaban ausentes en la poblacin espaola, pero presentaban una frecuencia de deteccin de 17.6% en la chilena, y una frecuencia mayor de 36.6% en la poblacin colombiana. El aislamiento de bacilos entricos, junto a Staphylococcus spp., hace parte de la microflora descrita como inusual dentro de la patogenia de la enfermedad periodontal. Diversos reportes de investigacin han mostrado una alta variabilidad en la prevalencia de bacilos entricos en diferentes pases, con un rango que oscila entre 14 y 95% en diferentes poblaciones de Sudn, Noruega, Suecia, Repblica Dominicana y Estados Unidos8, 9, 10,11, 12. Con respecto al tratamiento inicial de la periodontitis cabe anotar que este comprende la reduccin de la carga bacteriana asociada a las lesiones periodontales a travs de actividades clnicas como: Instruccin en higiene oral, raspaje y alisado radicular, y eliminacin quirrgica de las bolsas periodontales13,14. Estos procedimientos han demostrado efectos clnicos positivos, medidos a travs de parmetros como: Reduccin de la hemorragia al sondaje, disminucin de la profundidad de las bolsas y ganancia del nivel de insercin clnica13,14. A su vez, el tratamiento periodontal no-quirrgico produce efectos positivos desde el punto de vista microbiolgico, por ejemplo: Disminucin de los conteos bacterianos, disminucin del porcentaje de superficies colonizadas por patgenos, y de la proporcin de patgenos periodontales dentro de la microflora oral15. Sin embargo, es escaso el conocimiento acerca del efecto del raspaje y alisado radicular en la prevalencia de bacterias entricas asociadas con periodontitis crnica en muestras de la poblacin de Colombia. El objetivo del presente estudio es describir la prevalencia de bacilos entricos gram-negativos, antes y despus de la realizacin de la fase de trata-

miento periodontal no-quirrgico, en una muestra de pacientes colombianos afectados por Periodontitis Crnica Generalizada de severidad Moderada a Avanzada.

MATERIALES Y MTODOS Tipo de Estudio

El presente estudio de carcter descriptivo enumera las

especies de bacilos entricos gram-negativos presentes antes y despus de la realizacin de tratamiento periodontal no-quirrgico en tres grupos de pacientes. Muestra del Estudio La muestra del estudio comprendi veintinueve (29) pacientes afectados por Periodontitis Crnica Generalizada de Moderada a Avanzada, tomados de los pacientes que inician su tratamiento en el Programa de Especializacin en Periodoncia, Facultad de Odontologa, de la Pontificia Universidad Javeriana (Bogot, Colombia), siguiendo criterios de inclusin y exclusin especficos. Criterios de inclusin: Rango de edad entre 25 y 75 aos. Presentar un mnimo de 16 dientes presentes en boca. Presentar diagnstico de Periodontitis Crnica de acuerdo a los criterios del Sistema Internacional de Clasificacin de la Enfermedad Periodontal16. El rango de severidad de los casos deba ser de moderada a avanzada, representada por mltiples superficies mostrando prdida del nivel de insercin clnico 3 mm en todos los cuadrantes. Disponibilidad para participar en un seguimiento mnimo de 2 meses. Criterios de exclusin: Pacientes que presenten enfermedades sistmicas no controladas, tales como diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, o que requieran profilaxis antibitica para recibir tratamiento odontolgico. Pacientes embarazadas o lactantes. Pacientes que han recibido tratamiento antibitico durante los ltimos meses. Pacientes que reporten alergias a agentes antibiticos, incluyendo antibiticos del grupo de las penicilinas y de las tetraciclinas. Pacientes que reporten el hbito de fumar en una frecuencia igual o mayor a 10 cigarrillos por da.
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El estudio fue aprobado por el Comit de Etica de la Investigacin de la Facultad de Odontologa, Pontificia Universidad Javeriana.Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado describiendo la naturaleza del proyecto, y los riesgos y beneficios asociados con este. Grupos de Tratamiento Tres tipos diferentes de tratamiento peridontal no-quirrgico fueron desarrollados por tres estudiantes del Programa de Especializacin en Periodoncia usando instrumental ultrasnico y manual. Un primer grupo de diez (10) pacientes recibi raspaje y alisado radicular por cuadrantes, con intervalos de 1 semana entre las cuatro sesiones de tratamiento; un segundo grupo de nueve (9) pacientes recibi raspaje y alisado radicular de toda la boca durante dos das consecutivos; y un tercer grupo de diez (10) pacientes recibi raspaje y alisado radicular durante dos das consecutivos, suplementado con la administracin de antibiticos por va sistmica, segn los resultados de pruebas de susceptibilidad antibitica. Todos los pacientes recibieron instrucciones en tcnicas adecuadas de higiene oral, incluyendo cepillado dental y limpieza inter-dental usando seda dental o cepillos inter-proximales, los pacientes no utilizaron enjuagues durante el estudio. La reevaluacin periodontal fue realizada 4 a 6 semanas despus de terminada la fase no-quirrgica de tratamiento. Examen Clnico Se realiz un examen clnico periodontal en todos los dientes presentes de cada paciente, tomando medidas en seis superficies por diente: meso-vestibular, vestibular, distovestibular, meso-palatino, palatino y disto-palatino. Los parmetros clnicos que se midieron fueron: Porcentaje de biopelcula segn OLeary17, porcentaje de hemorragia al sondaje, profundidad de bolsa y nivel de insercin clnico. Examen Microbiolgico Se tomaron muestras microbiolgicas de una bolsa periodontal profunda en cada cuadrante dental. En un primer paso cada sitio de muestra fue aislado con rollos de algodn y la biopelcula supra-gingival fue removida con curetas, luego se introdujeron tres conos de papel en cada bolsa por espacio de 15 segundos, los conos de las diferentes muestras fueron transferidos a un vial con medio de transporte

para anaerobios VMGA III18. Los viales fueron transportados a la mayor brevedad al Laboratorio de Microbiologa del Centro de Investigaciones Odontolgicas, Facultad de Odontologa, Pontificia Universidad Javeriana. En el laboratorio las muestras fueron mezcladas por 30 segundos, y sometidas a dilucin seriada (10-1, 10-2, 10-3, 10-4, 10-5). Para el estudio de la microflora facultativa una concentracin de 100 L de la dilucin 10-1 fue sembrada en agar sangre (Oxoid, United Kingdom), y cultivada por 3 das en condiciones de aerobiosis a 37C. Para la bsqueda de los bacilos entricos 100 L de la muestra sin diluir y de la dilucin 10-1 fue sembrada en agar MacConkey en condiciones de aerobiosis durante 24 a 48 horas a 37C. Finalmente, para el anlisis de la flora anaerobia una concentracin de 100 L de las concentracin 10-4 fue sembrada en agar Wilkins-Chalgren (Oxoid, United Kingdom) e incubada en anaerobiosis generada por sobre Gaspack durante 7 das a 37C. Despus del periodo de incubacin las colonias fueron identificadas a travs de coloraciones de Gram, morfologa tpica de las colonias, test de aero-tolerancia, y la utilizacin de kits comerciales de pruebas bioqumicas, sistema API 20E (BioMerieux, Francia) para bacilos entricos, y el sistema RapID ANA II (Oxoid, United Kingdom) para bacterias anaerobias estrictas. En los pacientes que fueron asignados al grupo que deba recibir raspaje y alisado radicular en el marco de dos das, suplementado por antibiticos sistmicos, se realizaron pruebas de susceptibilidad antibitica en bacterias aisladas usando cinco diferentes tirillas de antibiticos: Amoxicilina, metronidazol, azitromicina, tetraciclina y doxiciclina (E-test, AbBiodisk, Suecia). La Concentracin Inhibitoria Mnima fue determinada como la interseccin entre el halo de inhibicin de crecimiento bacteriano y la tirilla del antibitico. Al antimicrobiano que lograra una inhibicin del crecimiento bacteriano a menor concentracin fue prescrito a los pacientes de manera conjunta con el tratamiento periodontal mecnico. Descripcin de los Datos Los datos microbiolgicos de bacilos entricos y de bacterias anaerobias que fueron reportados en cada grupo de tratamiento fueron: Nmero de pacientes positivos para crecimiento con sus respectivos porcentajes, nmero total de aislamientos bacterianos y descripcin detallada de las especies bacterianas presentes antes y despus de la realizacin del tratamiento periodontal.

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RESULTADOS Muestra del Estudio:

a boca completa y antibiticos: Providencia alcalifaciens y Serratia marcescens.

La muestra del estudio consisti en 29 pacientes afectados por Perioontitis Crnica Generalizada de severidad Moderada a Avanzada, el promedio de edad de la muestra fue 49.1 (11.6) aos de edad; fueron tratados 17 hombres y 12 mujeres; 26 pacientes eran no fumadores, los otros 3 pacientes refirieron fumar menos de 5 cigarrillos diarios. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a tres grupos de estudios; 10 pacientes conformaron al grupo que recibi raspaje y alisado radicular por cuadrantes, 6 de ellos eran hombres; 9 pacientes conformaron el grupo que recibi raspaje y alisado radicular a boca completa, 6 de ellos hombres; finalmente 10 pacientes fueron parte del grupo que recibi raspaje y alisado radicular a boca completa suplementado por antibiticos por va sistmica, 5 de ellos eran hombres.
Anlisis microbiolgico: De los 29 pacientes, 22 (75.8%) en el examen inicial y en la reevaluacin mostraron crecimiento de bacterias anaerobias estrictas, mientras que 21 (72.4%) pacientes en el examen inicial y 18 (62%) en la reevaluacin presentaron enterobacterias. En 5 (17.2%) pacientes hubo crecimiento de bacterias entricas, sin que se pudieran cultivar bacterias anaerobias estrictas. Las pruebas de identificacin microbianas demostraron la presencia de una gran variedad de especies bacterianas, no slo de bacterias anaerobias estrictas sino tambin de enterobacterias. En la Tabla 1 y 2 se presenta la distribucin de las bacterias aisladas segn el tratamiento aplicado a los pacientes en dos momentos diferentes: examen inicial y examen de reevaluacin. El nmero de aislamientos y su porcentaje del total de la microflora entrica para cada especie de enterobacteria identificada segn el grupo de tratamiento se describe en las Tabla 1 y 2; en estas mismas tablas se realiza un anlisis similar para bacterias anaerobias estrictas. Al examen inicial bacterias como Providencia alcalifaciens, Pseudomonas fluorescens y Enterobacter cloacae se mostraron como los ms frecuentes, mientras que en la reevaluacin el gnero de Serratia y la especie Providencia alcalifaciens ocuparon los primeros lugares. Teniendo en cuenta el tratamiento periodontal aplicado, las bacterias ms frecuentemente aisladas fueron, en el grupo por cuadrantes: Providencia alcalifaciens y las especies de Serratia; en el grupo de raspaje a boca completa: Pseudomonas fluorescens y Providencia alcalifaciens; y en el grupo de raspaje

DISCUSIN

La periodontitis es una enfermedad de origen bacteriano que ha sido catalogada como una patologa infecciosa al estar obligatoriamente asociada a la presencia de las bacterias que colonizan el nicho subgingival19.
Las bacterias entricas tienen bajas proporciones en la cavidad oral, sin embargo, diversas circunstancias pueden generar cambios en las condiciones del microambiente oral, las cuales facilitan el sobrecrecimiento de estos patgenos oportunistas. Dentro de estas se encuentran: hbitos higinicos deficientes, infecciones intra-hospitalarias, enfermedades de base como diabetes, cncer, factores ambientales (tabaquismo o alcoholismo) y terapias antimicrobianas previas que permitiran el establecimiento de una microbiota oportunista10,21,22. En el presente trabajo se encontraron microorganismos de los gneros Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas; estos se caracterizan por poseer factores de resistencia a los antibiticos que favorecen su permanencia por tiempos prolongados en los tejidos que infectan22,23. Es entonces posible que los microorganismos superinfectantes en personas con enfermedad periodontal puedan compartir factores de resistencia a los antibiticos en el microambiente subgingival. La prevalencia de bacilos entricos ha sido estudiada en diferentes poblaciones con resultados contradictorios. En Estados Unidos en una muestra de 500 pacientes afectados con Periodontitis Avanzada la presencia de bacilos entricos fue cuantificada en el 10.2%8; en una proporcin similar, en una muestra de pacientes de Suecia los bacilos entricos constituyeron menos del 10% de la flora cultivable11. En un nivel de prevalencia mayor, en una muestra de 24 pacientes de Repblica Dominicana con diagnstico de periodontitis los bacilos entricos fueron detectados en 16 pacientes, y constituyeron un 23% de la flora cultivable9. En Brasil, en 80 pacientes afectados por periodontitis la prevalencia de bacilos entricos fue cuantificada en el 31.2%10. En un estudio comparativo de la microflora periodontal de Sudn y Noruega se encontr una frecuencia de deteccin para bacilos entricos del 92% en Sudn, mientras estas bacterias eran prcticamente ausentes en la poblacin de Noruega12. En Colombia los bacilos entricos han sido detectados en un rango del 26.3% al 34.5% en pacientes con periodontitis, y en un rango entre 13.3% y 27% en pacientes sin enfermedad periodontal 24,25,26 El presente estudio encontr una prevalencia mayor de bacilos entricos gram-negativos, ya que 22 de 29 pacientes presentaron aislamiento de estas bacte-

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TABLA 1. INCIDENCIA BACTERIANA EXAMEN INICIAL EXAMEN INICIAL TRATAMIENTO Cuadrantes ENTEROBACTERIAS Providencia alcalifaciens Aeromonas salmonicida Citrobacter freundii Stenotrophomonas maltophilia Enterobacter asburiae SUBTOTAL: Boca Completa Aeromonas salmonicida Pseudomonas fluorescens Enterobacter cloacae Serratia marcescens 1 2 1 1 n (%) 2 1 1 1 1 (32) (17) (17) (17) (17) 6 (20) (40) (20) (20) ANAEROBIAS ESTRICTAS Prevotella intermedia "Tissierella praeacuta" Capnocytophaga sp. Porphyromonas gingivalis Fusobacterium nucleatum SUBTOTAL: Porphyromonas gingivalis Wolinella sp. Fusobacterium nucleatum Capnocytophaga sp. Prevotella oris Prevotella intermedia Fusobacterium necrophorum SUBTOTAL: Porphyromonas gingivalis Wolinella sp. Prevotella intermedia "Tissierella praeacuta" Fusobacterium nucleatum Bacteroides ureolyticus Bacteroides oralis SUBTOTAL: TOTAL: n (%) 1 1 1 1 2 (17) (17) (17) (17) (32) 6 2 (18) 3 (28) 2 (18) 1 (9) 1 (9) 1 (9) 1 (9) 11 5 (38) 2 (15) 2 (15) 1 (8) 1 (8) 1 (8) 1 (8) 13 30

SUBTOTAL: Boca Completa + Antibitico Providencia alcalifaciens Enterobacter cloacae Stenotrophomonas maltophilia Ewingella americana Klebsiella oxytoca Pantoea sp. Serratia marcescens SUBTOTAL: TOTAL: 2 2 1 1 1 1 1

5 (22) (22) (11) (11) (11) (11) (11) 9 20

rias, siendo este aproximadamente el 75% de la muestra. El aumento en la deteccin de bacilos entricos de la presente muestra podria atribuirse a diferencias metodolgicas con respecto a otros estudios realizados sobre el mismo tema; por ejemplo, el cultivo de bacilos entricos se efectu en una dilucin 10-1, mientras que en el estudio de Ardila y col. (2010) 26 se cultivaba una muestra de la dilucin 10-5. Otra razn descrita en la literatura para un aumento en la deteccin de bacterias entricas es un tiempo de transporte prolongado en medio VMGA III; sin embargo en el presente estudio el procesamiento de las muestras fue realizado en el menor tiempo posible despus de la toma de las respectivas muestras12. En las ltimas dcadas se ha evidenciado que organismos superinfectantes de las familias Enterobacteriaceae y

Pseudomonadaceae pueden agravar el pronstico y los cuadros clnicos en las periodontitis destructivas27. En un estudio de la microflora subgingival en periodontitis crnica y agresiva en Bogot, Colombia los gneros de Klebsiella, Enterobacter y Serratia fueron los bacilos entricos ms frecuentemente aislados28, lo que coincide con el presente estudio. Por otra parte, cabe resaltar que en el presente estudio se observ un fenmeno bastante interesante, en el 17.2% de los pacientes solo se encontr la presencia de bacterias entricas sin crecimiento de bacterias anaerobias estrictas. Al respecto, es de anotar que las bacterias anaerobias son importantes por su predominancia y presencia habitual en procesos infecciosos, siendo algunas de estas infecciones bastante graves y con una tasa de mortalidad elevada. En la

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cavidad oral, los anaerobios se encuentran en las criptas amigdalinas, las criptas de la lengua, la biopelcula dental que se forma sobre la superficie de los dientes y en la regin del surco gingival. Las zonas con bajos potenciales de oxidorreduccin tienen la mxima colonizacin de anaerobios. El crecimiento y la identificacin de las bacterias anaerobias a menudo son procesos lentos, a diferencia de las enterobacterias que constituyen una familia grande y diversa de bacilos gram-negativos que crecen con rapidez bajo condiciones aerobias o anaerobias y son activas desde el punto de vista metablico lo que favorece su diseminacin rpida y el desarrollo de enfermedad en la regin donde se ubican29,30. Por tal motivo, se podra considerar esta la posible explicacin para tal hallazgo. Es entonces claro que las bacterias entricas empiezan a asumir un papel muy importante en la enfermedad periodontal y es muy importante comprender las complicaciones que podra ocasionar la presencia de este tipo de colonizadores a nivel periodontal. Las bacterias entricas pueden contribuir al progreso de la infeccin del periodonto, desencadenando episodios de sobreinfeccin los cuales perpetuan la presencia de esta patologa. As mismo, ocasionalmente pueden producir complicaciones sistmicas al entrar en el torrente sanguneo, induciendo septicemias en pacientes con leucemia aguda, y tambin haciendo ms agresivo el desarrollo de la periodontitis en los pacientes con VIH, actuando como patgenos inductores de infecciones clnicas en estos pacientes inmunosuprimidos31. Con respecto al tratamiento periodontal y a la erradicacin de las enterobacterias por medio de terapia mecnica, en el presente estudio no se logr un resultado exitoso, revelando la dificultad para su eliminacin. Sin embargo, la evidencia cientfica en este tema es escasa y es clara la necesidad de ms investigaciones que permitan evaluarla objetivamente32. Al respecto, es importante anotar que en el presente estudio las bacterias aisladas fueron sensibles a la doxiciclina y algunos a la amoxicilina, motivo por el cual estos fueron los antibiticos de eleccin para el tratamiento con raspaje y alisado radicular y suplemento antibitico. Con respecto a la la doxiciclina, es relevante mencionar que este antibitico es altamente efectivo contra los periodontopatgenos, sin embargo la literatura reporta que esto no es as para las enterobacterias, en las cuales se ha encontrado sensibilidad al tratamiento con ciprofloxacina10,33. En este punto es interesante anotar que existen estudios los cuales indican que la terapia sistmica con doxiciclina podra resultar en sobrecrecimientos temporales de bacterias entricas, levaduras y estafilococos lo cual podra indicar

un factor de riesgo en el uso frecuente de las tetraciclinas como parte de la terapia periodontal33. Teniendo en cuenta lo anterior se sugiere, para futuros estudios, la posible evaluacin de un nuevo protocolo de manejo conjunto de terapia mecnica y suplemento antibitico que incluya un conjugado de tetraciclinas con ciprofloxacina, lo cual permita realizar un manejo antimicrobiano integral que permita la eliminacin no solo de los periodontopatgenos, sino de las enterobacterias simultneamente. Es claro entonces que an quedan muchas preguntas al respecto, sin embargo, dentro de las limitaciones de este estudio, es posible conclur que las bacterias entricas presentan una alta prevalencia en la presente muestra de pacientes diagnosticados con Periodontitis Crnica Moderada a Avanzada, tanto antes, como despus de la aplicacin de tres modalidades diferentes de tratamiento periodontal no-quirrgico.

AGRADECIMIENTOS VICERRECTORIA ACADEMICA Y CENTRO DE INVESTIGACIONES ODONTOLGICAS PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA por el apoyo brindado a travs de la financiacin e infraestructura que hizo posible la realizacin de este trabajo de investigacin.

BIBLIOGRAFA
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Para consultar la bibliografa completa ver nuestra pgina web: www.fundacioncarraro.org

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