Guias de Manejo Primeras Diez Causas de Mobilidad Riohacha

IPSI ASOCIACION DE CABILDOS Y/O AUTORIDADES TRADICIONALES DE LA GUAJIRA NIT: 839 000 145 -3 3 SEDE RIOHACHA ________________________________________________
GUIAS DE MANEJO PRIMERAS DIEZ CAUSAS DE MORBILIDAD HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA

DEFINICION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
La hipertensin arterial se define como el nivel de presin arterial sistlica (PAS) mayor o igual a 140 mm Hg, o como el nivel de presin arterial diastlica (PAD) mayor o igual a 90 mm Hg. Cuando la presin arterial sistlica (PAS) es igual o mayor a 16 0 mmHg, generalmente en personas mayores de 60 aos, se considera hipertensin sistlica y es un factor de riesgo para enfermedad cardiocerebrovascular.
DESCRIPCION CLINICA
La hipertensin arterial es una enfermedad silenciosa y lentamente progresiva que se presenta en todas las edades con enfasis en personas entre 30 y 50 aos, generalmente asintomtica, que despus de 10 o 20 aos ocasiona daos significativos en rganos blancos. En ocasiones se dificulta el diagnstico, aunque pueden presentarse algu nos sntomas que son muy inespecficos tales como: cefalea, epistxis, tinitus, palpitaciones, mareo, alteraciones visuales, nerviosismo, insomnio, fatiga fcil. La hipertensin arterial va acompaada de alteraciones funcionales1. Algunos de los mecanismos fisiopatolgicos que intervienen en la hipertensin arterial son2: Cambios estructurales en el sistema cardiovascular Disfuncin endotelial. El sistema nervioso simptico. Sistema renina- angiotensina. Mecanismos renales.
PRIMERAS 10 CAUSAS DE MORBIMORTALIDAD
COMPLICACIONES
La presin arterial y el deterioro de rganos debe evaluarse por separado, puesto que puede encontrarse presiones muy elevadas sin lesion de rganos, y por el contrario la lesin de rganos puede darse con una moderada elevacin de la presin arterial.
FACTOR DE RIESGO RELACION CAUSAL
FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES EDAD Las personas mayores de 65 aos tienen mayor riesgo de presentar hipertensin sistlica4,. La edad de riesgo se disminuye cuando se asocian dos o ms factores de riesgo5. SEXO La hipertensin y el accidente cerebrovascular hemorrgico es ms frecuente en mujeres menopusicas. La enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular de tipo arterioesclertico oclusivo se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino 6. ORIGEN TNICO La hipertensin arterial se presenta de manera ms frecuente y agresiva en la raza negra. HERENCIA La presencia de enfermedad cardiovascular en un familiar hasta 2 grado de consanguinidad antes de la sexta dcada de vida, definitivament e influye en la presencia de enfermedad cardiovascular7. FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES FACTORES COMPORTAMENTALES TABAQUISMO El tabaco es responsable de la muerte anual de ms o menos 3.000.000 de personas en el mundo. El tabaco es responsable del 25% de las enfermedades crnicas. Los fumadores tienen el doble de probabilidades de padecer HTA9.
FACTOR DE RIESGO RELACION CAUSAL
ALCOHOL El consumo de una copa de alcohol aumenta la PAS en 1 mmHg, y la PAD en 0.5 mmHg. Se ha demostrado que el consumo de a lcohol diariamente presenta niveles de PAS de 6.6 mmHg y PAD de 4.7 mmHg, ms
elevados que los que lo hacen una vez por semana, independiente del consumo semanal total10. SEDENTARISMO La vida sedentaria aumenta de la masa muscular(sobrepeso), aumenta el colesterol. Una persona sedentaria tiene un riesgo mayor (20 a 50%) de contraer hipertensin11. NUTRICIONALES Elevado consumo de sodio presente en la sal y el bajo consumo de potasio se han asociado a la hipertensin arterial12. El consumo de grasas, especialmente saturadas de origen animal, es un factor de riesgo en hipercolesterolemia debido al poder aterognico que incrementa los niveles de colesterol LDL13. PSICOLOGICOS El estrs es un factor de riesgo mayor para la hipertensin. Asociado al Y SOCIALES estrs se encuentra el patrn de comportamiento tipo A (competitividad, hostilidad, impaciencia, verbalizacin y movimientos rpidos). FACTORES BIOLOGICOS OBESIDAD El exceso de peso, est asociado con riesgo seis veces mayor de padecer hipertensin arte rial, al igual que un IMC > de 27. Por cada 10 Kg. de aumento de peso la PAS aumenta de 2 -3 mmHg y la PAD de 1-3 mmHg. La circunferencia abdominal de 85 cm. en mujeres y de 9.8 cm. en hombres est asociada a mayor riesgo de Hipertensin, y a dislipidemia,e tc14. DISLIPIDEMIAS El estudio de Framingham demostr que el aumento de los lpidos conduce a enfermedad coronaria e hipertensin. DIABETES MELLITUS La diabetes aumenta de dos a tres veces el riesgo de Hipertensin. El trastorno del metabolismo conlleva a un cambio en el manejo de los lpidos adems del dao vascular que produce la enfermedad.
DIAGNSTICO Toma de la presin arterial
La toma de la presin arterial es el mtodo utilizado para la deteccin temprana de la hipertensin arterial en los dife rentes grupos de poblacin. El esquema para la toma de presin arterial planteado es el sugerido por el Sptimo Comit Conjunto Nacional (JNC VII), basado en las recomendaciones de la Asociacin Americana del Corazn, la Sociedad Americana de Hipertensin y la Organizacin Panamericana de la Salud.
y
Adecuada tcnica en la medicin de la tensin arterial:
La persona debe estar sentada en una silla con su espalda apoyada, sus antebrazos apoyados y sus brazos a nivel del corazn. No haber fumado o ingerido cafena durante los 30 minutos previos a la medicin. La medicin debe hacerse despus de cinco minutos de reposo. El tamao del brazalete debe ocupar el 80% de la longitud total del brazo. Preferiblemente con un esfigmomanmetro de mercurio, o manmetro anaeroide recientemente calibrado o medidor electrnico validado. Deben promediarse dos o ms mediciones tomadas en forma separada, con un intervalo de dos minutos. Si las dos primeras mediciones difieren por ms de 5 mmHg, se deben obtener y promediar mediciones adicionales. Para la toma de la tensin arterial se deben cumplir los siguientes requisitos: Perfecto funcionamiento del equipo utilizado. Personal mdico y de enfermera capacitado y entrenado. Capacidad para identificar el significado de los datos obtenidos en la toma. No siempre la toma de presin arterial en el consultorio es la ms objetiva, por eso en ocasiones se deben considerar las cifras tomadas en la casa o hacer mediciones ambulatorias por 24 horas, cuyo uso se limita a ciertas situaciones especiales para descartar: Hipertensin de consultorio o bata blanca. Hipertensin episdica. Sntomas de hipotensin asociados con medicamentos o disfuncin autonmica. Sndrome de sncope del seno carotideo.
Sndrome de marcapaso. Evaluacin de resistencia a la droga.
y
Clasificacin por grados de presin arterial en adultos
Teniendo en cuenta los resultados de la toma de presin arterial, se clasifica el grado de presin arterial. Ver cuadro 4.
CUADRO NO. 4 CATEGORAS DE CLASIFICACIN POR GRADOS DE PRESIN ARTERIAL EN ADULTOS
Fuente: I consenso nacional de hipertensin arterial, siguiendo las recomendaciones del Septo Comit Nacional Conjunto Nacional (JNC VII) y la sociedad britnica de hipertensin15. El mdico, la enfermera o la auxiliar de enfermera deben informar a la persona acerca del resultado de la toma de presin arterial, orientar y dar educacin sobre estilos de vida saludable, y darle una nueva cita, con el fin de m antener la adhesin y continuidad en los controles de presin arterial. Presin Arterial Optima o Normal. En caso de personas con presin arterial ptima o normal, sin factores de riesgo asociados, se hacen los registros correspondientes, se da educacin en estilos de vida saludable y se cita para un nuevo control en cinco aos. Presin Arterial Normal con factores de riesgo y Presin Arterial Normal Alta. Las personas con presin arterial normal con factor de riesgo y normal alta sin factores de riesgo se citan a control en dos aos y con presin normal alta con factores de riesgo, se citan a control en un ao, en ambos casos se da educacin en estilos de vida saludable y se intervienen los factores de riesgo en forma individualizada, con el profesion al correspon-diente (nutricionista, psiclogo, mdico, etc.). Hipertensin Arterial Estado 1, 2 y 3. Como en los anteriores casos las personas con hipertensin estado 1, 2 y 3, el mdico realiza el control de TA confirmatorio, incluyendo anamnesis, examen fsico completo y en caso necesario solicita los laboratorios de rutina. Todas las personas deben recibir educacin en estilos de vida saludables y en caso de tener factores de riesgo se deben intervenir en forma individualizada. CUADRO No. 5
CUADRO No. 5. DATOS SIGNIFICATIVOS DE LA VALORACION MEDICA
Los datos obtenidos en el interrogatorio y en el examen fsico pueden ser suficientes para realizar el diagnstico definitivo, sin embargo algunos exmenes de laboratorio solicitados en la consult a mdica inicial, pueden aportar informacin adicional acerca del impacto de la hipertensin arterial en lesin de rganos blancos y definir adems factores de riesgo cardiovascular asociados.
CUADRO No. 6. EXMENES DE HIPERTENSION ARTERIAL BSICOS PARA EL DIAGNOSTICO
Fuente: Modificado del I Consenso Nacional para el Diagnstico y Manejo de la HTA Individualizado en cada paciente y de acuerdo a criterio mdico. 1 Factores de riesgo tales como: Obeso, Sedentario, Fuma, Antecedentes F.R.: Factor de riesgo LOB: Lesin de rgano blanco Otros exmenes son opcionales y dependen del criterio mdico: Rayos X de trax, ecocardiograma, microalbuminuria, Na y Ca sricos, cido rico, hemoglobinaglicosilada. La valoracin completa debe orientar la clasific acin del grado de hipertensin arterial, identificar los factores de riesgo asociados, el riesgo cardiovascular total, la lesin de rgano blanco, implementar la terapia individual, y determinar la respuesta al tratamiento instaurado.
TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnstico definitivo de hipertensin arterial, el tratamiento de eleccin puede ser no farmacolgico o farmacolgico de acuerdo al estado de la hipertensin y los factores de riesgo asociados. Cuando se va iniciar tratamiento la persona debe ser informada ampliamente sobre la hipertensin arterial, cuales son las cifras de presin arterial que maneja, cuales son los factores de riesgo identificados, cuales son las acciones protectoras, el tratamiento, los efectos secundarios y las posibl es complicaciones. El tratamiento de la hipertensin arterial en estados 1, 2 y 3 est determinado por el grado de presin arterial, la presencia o ausencia de lesin de rgano blanco y la presencia o ausencia de factores de riesgo, Cuadro No.7.
CUADRO No. 7. ESTRATIFICACION DE RIESGO Y TRATAMIENTO
Fuente: Consenso Nacional de Hipertensin y basado en el JNC -VII Cuando no se logra la modificacin de la presin arterial deseada mediante modificacin de estilo de vida, debe iniciarse terapia farmacol gica. En el grupo de riesgo B estn contenidos la mayor parte de los pacientes hipertensos. Si estn presentes mltiples factores de riesgo, en este grupo se debe considerar el uso de medicamentos antihipertensivos como terapia inicial.
Tratamiento no farmacolgico
El tratamiento no farmacolgico est orientado a dar educacin en estilos de vida y comportamientos saludables e intervenir los factores de riesgo causantes de la hipertensin arterial. Cuadro 8.
CUADRO No. 8. INTERVENCION DE LOS FACTORES DE RIESGO
IMC= ndice de masa corporal c/c=ndice cintura - cadera Fuente: Fundacin Interamericana del Corazn, Prevencin Primaria de las Enfermedades Cardiovasculares: Una propuesta para Amrica Latina. 1998.
Tratamiento farmacolgico
El objetivo del tratamiento farmacolgico no debe limitarse slo al control de las cifras tensinales con metas de 140/90, sino que debe enfocarse a lograr adecuada proteccin de rgano blanco. La eleccin del tratamiento farmacolgico debe ser individu alizado y escalonado. Se recomienda el uso de diurticos y betabloqueadores como frmacos de iniciacin. Cuadro No.10
En la terapia individualizada se cuenta con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IECA, antagonistas de receptores AT1, bloqueadores de los canales de calcio, alfabloqueadores, vasodilatadores, bloqueadores centrales ganglionares. Cuadro No. 10 El medicamento debe tener buen perfil hemodinmico, baja incidencia de efectos colaterales, proteger rgano blanco. Es preferible usar un solo medicamento - monoterapia - y una sola dosis monodosis esto da comodidad y permite mayor adherencia al tratamiento y menor costo. Se debe Iniciar con bajas dosis de medicamento, validado y sustentado mediante investigacin de molculas, con reconocida eficacia, tolerabilidad y la dosis se modifica segn la respuesta. La dosis debe ser la menor efect iva, pero teniendo cuidado de no prescribir nunca una dosis subptima. En caso de inadecuado control de cifras de tensin arterial despus de uno o dos meses, con buena tolerabilidad al tratamiento iniciado, se procede a aumentar la dosis del medicament o. En caso de no obtener control adecuado con dosis mxima se debe considerar un segundo frmaco de grupo diferente, que preferiblemente podra ser un diurtico. Si la persona no tolera la eleccin se puede cambiar por medicamento de grupo farmacolgico diferente. Si no se controla con la anterior recomendacin se debe enviar al mdico internista y este lo remitir al especialista (cardilogo, nefrlogo, neurlogo, oftalmlogo) segn el compromiso de la lesin de rgano blanco. La persona que ha iniciado Farmacoterapia deben tener controles individualizados con mdico general entrenado hasta lograr adherencia al tratamiento y una vez se estabilice puede iniciar controles de enfermera cada dos meses. Posterior al control mdico se cita para nuevo s controles mdicos o de enfermera segn la situacin individual.
Respuesta inadecuada al tratamiento hipertensivo
Se considera que hay respuesta inadecuada al tratamiento de la hipertensin arterial en aquellas personas que permanecen con presin arte rial mayor de 140/90 a pesar de adecuada adherencia al tratamiento, con tres medicamentos a dosis ptimas (un de ellos debe ser diurtico), o en personas mayores de 60
aos en quienes la presin sistlica permanece por encima de 160 a pesar tomar adecuadamente tres medicamentos en dosis mximas tolerables. Se deben descartar algunas circunstancias antes de declarar una respuesta inadecuada al tratamiento como: seudohipertensin, uso de manguito inadecuado, hipertensin de bata blanca, sobrecarga de volum en. As como dao renal progresivo, exceso de sal, retencin hdrica y dosis inadecuada de diurtico. Las principales causas de inadecuada respuesta al tratamiento son: tabaquismo, persistencia de obesidad, apnea obstructiva del sueo, resistencia a la insulina, consumo de alcohol, dolor crnico, crisis de ansiedad, hiperventilacin y crisis de pnico. Adems, desempean un papel importante las interacciones medicamentosas como en este caso los antiinflamatorios no esteroides, esteroides, descongestionantes y simpaticomimticos que tal vez son los medicamentos que con mayor frecuencia pueden afectar una buena respuesta al tratamiento antihipertensivo. Otros aspectos muy importantes para considerar son: dosis subteraputicas, mala eleccin del medica mento e inadecuada terapia combinada.
BIBLIOGRAFIA
SEPTIMO INFORME DEL COMIT NACIONAL CONJUNTO EN PREVENCIN, DETECCIN, EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL
INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA (IRA)

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son padecimientos infecciosos de las vas respiratorias con evolucin menor a 15 das y en ocasiones se complican con neumona. Las IRA constituyen un importante problema de salud pblica. La neumona es la principal complicacin de las IRA, responsable de un nmero significativo de muertes.
FACTORES PREDISPONENTES
Los factores predisponentes ms importantes se relacionan con exposicin ambiental, datos individuales y sociales: Ambientales
y y y y y y
Contaminacin ambiental dentro o fuera del hogar Tabaquismo pasivo Deficiente ventilacin de la vivienda Cambios bruscos de temperatura Asistencia a lugares de concentracin como teatros, cines, estancias infantiles, etc. Contacto con personas enfermas de IRA
Individuales
y y y y y y y
Edad. La frecuencia y gravedad son mayores en menores de un ao, y especialmente en los menores de dos meses de edad Bajo peso al nacimiento Ausencia de lactancia materna Desnutricin Infecciones previas Esquema incompleto de vacunacin Carencia de vitamina A Sociales
Hacinamiento
y y
Piso de tierra en la vivienda Madre con escasa escolaridad.
AGENTES CAUSALES DE LAS IRA
En los menores de 5 aos, el 95% de los casos de IRA son de origen viral, a las complicaciones otitis media y neumona se agrega la etiologa bacteriana.
Infecciones Respiratorias Agudas Etiologa Entidades clnicas frecuentes Virus ms Bacterias
Rinofaringitis
Rhinovirus
Faringoamigdalitis Influenza Congestiva Parainfluenza Faringoamidalitis Purulenta Otitis media Adenovirus Adenovirus Influenza
S. pyogenes S. pneumoniae
Parainfluenza H. influenzae M. catarrhalis S. pneumoniae
Influenza Neumona
Parainfluenza H. Influenzae Adenovirus S. Aureus* K. pneumoniae*
DIAGNSTICO
Debido a la elevada frecuencia de las IRA y al nmero de episodios mal diagnosticados y tratados es necesario unificar los crit erios que faciliten su manejo.
Las IRA se clasifican en:
Clasificacin IRA sin neumona Signos y Sntomas Tos, rinorrea, exudado purulento en faringe, fiebre, Otalgia, otorrea, disfona y odinofagia. Se agrega: taquipnea (menores de 2 meses ms de 60X', de 2 a 11 meses ms de 50x' y de 1 a 4 aos ms de 40 x') Se agrega: Aumento de la dificultad respiratoria, tiraje, cianosis y en los menores de 2 meses hipotermia.
IRA con neumona leve IRA con neumona grave
Los errores ms frecuentes en el diagnstico de las IRA estn relacionados con:

y y y y
Inadvertencia de signos tempranos de neumona o complicaciones que ameriten la referencia a otro nivel de atencin Solicitud excesiva o inadecuada de exmenes de laboratorio Clasificacin equivocada
FACTORES DE MAL PRONSTICO

y y y y y y y
Nio menor de dos meses Presencia de alguna inmunodeficiencia Muerte de un menor de 5 aos en la familia Madre analfabeta o menor de 17 aos Dificultad para el traslado al mdico si se agrava el nio Menor de un ao con antecedentes de bajo peso al nacer Desnutricin moderada o grave
TRATAMIENTO
Para la atencin de IRA, se cuenta con tres planes generales de tratamiento:

Plan A
Tratamiento para nios con IRA sin neumona Incrementar ingesta de lquidos
Mantener la alimentacin habitual. No suspender la lactancia al seno materno. Si hay otorrea: limpieza del conducto auditivo externo con mechas de gasa o tela absorbente, tres veces al da. No aplicar gotas ticas.
Control del dolor y el malestar general, con: Acetaminofen 60 mg/kg./da por va oral, divididos en cuatro a seis tomas. No usar cido-A Saliclico o vasoconstrictores nasales. Control de la temperatura con medios fsicos cuando es menor de 38 C No aplicar supositorios para la fiebre, en menores de un ao. No utilizar antitusivos o antihistamnicos Si existen factores de mal pronstico, revalorar en 48 horas. Instruir a la madre en el reconocimiento de los signos de alarma. Revisar la Cartilla Nacional de Vacunacin y aplicar las dosis faltantes. Evaluar el estado nutricional, registrar peso y talla, Cartilla Nacional de Vacunacin. ** Antibiticos: pacientes con rinofaringitis, faringitis congestiva, laringitis y bronquitis (no prescribir antibiticos ya que son de origen viral ) Pacientes con faringitis purulenta: administrar penicilina benzatnica combinada, para mayores de 30 Kg. administrar 1 200 000 UI, y en menores de 30 Kg. 600,000 UI I.M. en do nica ** Otitis media aguda y sinusitis: administrar trimetoprim con sulfametoxasol 8/40 mg/kg/da V.O. en 2 dosis (cada doce horas por siete das o A moxicilina 40 mg/kg/da V.O. en 3 dosis (cada 8 horas) por 10 a 14 das Revalorar en 24 horas, o antes si se agrava
Plan B
Tratamiento de neumona leve, sin factores de mal pronstico.
Tratamiento ambulatorio (no hospitalizar) Antibitico: trimetoprim con sulfametoxasol 8/40 mg/kg/da, dividido en 2 tomas, cada 12 horas, 7 das V.O. o bencil penicilina procainca 400 000 UI, cada 24 horas, por 7 das. I.M Incrementar ingesta de lquidos. Alimentacin habitual, en peq ueas fracciones, ms veces al da. Control de la temperatura con medios fsicos cuando es menor de 38 C. Se administrar acetaminofn 60 mg/kg./da V.O. dividido cada 6 horas sin pasar de 5 dosis al da cuando la temperatura es mayor de 38 C.
En caso de sibilancias: salbutamol jarabe 0.2-0.3 mg/kg/da en tres tomas, V.O. En el menor de un ao valorar la respuesta en una a dos horas. Si es positiva, continuar con salbutamol; si es negativa, suspender. En mayores de un ao continuar Educacin a la madre para que sea capaz de reconocer signos de alarma. Si identifica alguno de los signos indicarle que acuda de inmediato a la unidad de salud. Revalorar en 24 horas, o antes si se agrava.
Tratamiento de neumona grave o leve, con factores de mal pronstico
Envo inmediato al hospital ms cercano, donde se instalar el tratamiento adecuado Traslado con oxigeno si es necesario (4 a 6 litros por minuto)
Signos de Alarma
Hipotermia en menores Quejido respiratorio. de 2 meses
Dificultad respiratoria Rechazo a los lquidos y alimentos Respiracin acelerada Hundimiento de espacios (taquipnea) intercostales (tiro) Somnolencia o insomnio Cianosis peribucal y distal Fiebre (mas de tres das Desnutricin grave
Ante la presencia de un signo de alarma, el nio debe ser trasladado al hospital ms cercano. Los rayos X apoyan al diagnstico, siempre que se cuente con el recurso.
BIBLIOGRAFIA
Berman S. developing
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Borrero I, Fajardo L, Bedoya A et al. Acute respiratory tract infections in a birth cohort of children through 17 months of life: Cali, Colombia. Rev Infect Dis 1990; 12 (Suppl 8): s950-s956. Bang AT. Reduction in pneumonia mortality and total childhood mortality: results of a community based intervention trial in Gadchiroli, India. Lancet 1990; 336: 201-206. Denny FW, Clyde WA. Acute nonhospitalized children. J lower respiratory Pediatr 1986; tract infections in 108; 635-646.
Infecciones respiratorias agudas en las Amricas. Bol Epidemiol OPS 1995; 16 (4): 1-5. Organizacin Panamericana de la Salud. Tratamiento del nio con infeccin respiratoria aguda. Serie Paltex, Nra 15. Washington, 1988.
VAGINITIS BACTERIANA (VB)

CONSIDERACIONES GENERALES y y y y
Comn en mujeres en edad reproductiva 40-50% de todas las infecciones vaginales Microorganismos asociados a VB son patgenos oportunistas responsables de infecciones genitales no venreas Creciente evidencia de asociacin de VB con resultado perinatal adverso
EPIDEMIOLOGA
y y y y y y y
Pacientes ginecolgicas privadas Pacientes de clnicas ETS Pacientes obsttricas Universitarias 12% de 52 escolares vrgenes 15% de 68 escolares no vrgenes Alta prevalencia entre lesbianas
15% 35% 10-40% 5-25%
FACTORES DE RIESGO y y y y y y y y y y
Raza Embarazo previo Actividad sexual Nuevo compaero sexual Mltiples compaeros sexuales Anticoncepcin DIU Tabaquismo Duchas vaginales/jabn de olor Bajo nivel socioeconmico
VB Asociada con:
ITU recurrentes Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI) Infecciones postparto y pos - ciruga ginecolgica HIV/SIDA NIC??
y y y y y
HISTORIA NATURAL
Microorganismos asociados
y y
Gardnerella vaginalis (45 -99%) Bacilos anaerobios Gram negativos: Bacteroides Prevotella Porphyromonas Cocos anaerobios Gram positivos: Peptostreptococos Mycoplasmas genitales: M. hominis (58- 76%) U. urealyticum (62- 92%)
Bacilos anaerobios Gram positivos: Mobiluncus (40- 60%)
CARACTERSTICAS DE LA INFECCIN
Flujo ftido, acompaado de dolor, prurito o ardor Ausencia de reaccin inflamatoria Alta concentracin de colonias bacterianas 50% asintomticas 30% recurrencias
CRITERIOS CLNICOS y y y y y y
Flujo lechoso homogneo pH mayor de 4.5 (S: 76% E: 83%) Olor a amina con KOH Clulas-gua (S: 89% E: 94%) Ausencia de lactobacilos Clula gua
Para ser indicativas de vaginitis bacteriana, mas del 20% de las clulas epiteliales de la preparacin deben ser clulas -gua.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO y y y
Papanicolaou Cultivo de G. vaginalis Tincin de Gran
COMPLICACIONES y y y y y y
EPI Embarazo ectpico Infertilidad Mayor susceptibilidad a HIV Mayor posibilidad de transmitir HIV Mayor susceptibilidad a otras ETS: Chlamydia Gonorrea
MEDIDAS PREVENTIVAS
y y y y
Uso de condn en relaciones sexuales (?) Limitar el nmero de compaeros sexuales Evitar duchas vaginales Completar el tratamiento de VB as hayan desaparecido los sntomas
TRATAMIENTO y y
y
Metronidazol vulos vaginales por 10 noches Metronidazol oral 2 gramos dosis nica
Metronidazol oral 1 gramo/da dividido en 2 tomas por 7 das
BIBLIOGRAFIA y y y
Bump RC y Buesching WJ. Am J Obstet Gynecol. 158: 935, 1988 Berger et al. Clin Infect Dis. 21:1402, 1995 Skinner el al. Genitourin Med. 72: 277, 1996
CEFALEA
DEFINICIN
La cefalea es un dolor tipo difuso en una varias partes de la cabeza que no puede confinarse a la distribucin especfica de un nervio. Se ubica por encima de la lnea rbitomeatal desde ambos cantos oculares externos al centro del conducto auditivo externo. Dolores por debajo de esa localizacin comprenden los dolores faciales cuya etiologa y tratamiento es diferente.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Se considera la cefalea uno de los 10 motivos ms frecuentes de consulta en todas la especialidades y en trminos de consulta neurolgica, el sntoma ms prevalente. Diversas series reportan rangos de consulta entre 1 y 16 % del total de las consultas de urgencia como principal sntoma para acudir a estos servicios. Otros datos indican que la cefalea afecta en algn momento hasta el 85% de los adultos siendo ms frecuente en el gnero femenino. En el estudio nacional colombiano de prevalencia de enfermedades neurolgicas se identifico la cefalea tipo migraa con un prevalencia de 71.2 % encontrando esta patologa como dos veces mas frecuente en mujeres que en hombres con rangos 91.9 % vs. 42.1%. En los servicios entre el 25 -55% de las cefaleas son de tipo migraa o tensional, del 33-39% son asociadas a patologa sistmica y del 1-16% son cefaleas secundarias a lesiones neurolgicas graves como hemorragia subaracnoidea, neoplasias cerebrales hemorragias intra -parenquimatosas.
FISIOPATOLOGA
La cefalea puede originarse en estructuras extra e intracraneales y existen reas sensibles y no sensibles al dolor. Las estructuras intracraneales sensibles al dolor (duramadre, senos vasculares, venas mayores arterias drales) reciben inervacin del trigmino, principalmente as como del IX y X pares y races sensitivas de C2 y C3. Existen cuatro mecanismos principales comprometidos en el desarrollo de las cefaleas: 1. Vasodilatacion: La adventicia arterial esta inervadas por filamentos axonales amielinicos sensibles al estiramiento que al ser estimulados se interpreta como dolor en la corteza sensorial.
2. inflamacin: Mediado por quimiorreceptores locales que producen dolor como caracterstica de la inflamacin. 3. Traccin y desplazamiento de estructuras intracraneales: Las meninges arterias y senos venosos tiene receptores qumicos y de estiramie nto que al ser estimulados producirn dolor. 4. Neurogenico: secundario a mecanismos neuronales inhibitorios cuyo principal neurotransmisor es 5 -hidroxitiramina y que es responsable de dolores neurlgicos.
CARACTERSTICAS CLNICAS
El diagnostico es fund amentalmente clnico y se apoyar en ayudas diagnosticas, especficas, si es necesario. I. Anamnesis. Aunque a veces es difcil por lo condicin del paciente, es determinante y debe enfocarse en la bsqueda de sntomas o signos de alarma que soporten una etiologa secundaria, que demandar realizacin de estudios adicionales.
Aparicin: Determinar el tiempo de evolucin del dolor actual desde su inicio (segundos minutos horas, das, semanas etc.) ayuda a establecer diagnostico etiolgico. Localizacin : Ubicacin del rea topogrfica del dolor (hemicraneano, global, occipital, frontal, occipitofrontal, retroorbitario) Intensidad : Difcil de evaluar por depender del umbral del dolor y la personalidad de cada paciente. Se debe tener en cuenta cambios en la intensidad y si este episodio es diferente a cefaleas previas o es clasificado como el peor de la vida. Se puede utilizar escala anloga visual para determinar la severidad Caractersticas : Tipo de instauracin (sbita, progresiva rpidamente progresiva), frecuencia (diaria, semanal mensual) duracin de cada episodio, tipo de dolor (lancinante, opresivo, en banda, pulstil, continuo, intermitente). Factores desencadenantes (ejercicio, alcohol, coito, valsalva). Remisin (espontnea, con reposo, decbito) Irradiacin : El patrn de irradiacin asociado con la localizacin del dolor puede ayudar a diferenciar el tipo de cefalea Sntomas asociados : Determinar cambios en el sensorio, prdida de conocimiento, parecas, ataxia, alteraciones sensitivas, perdida de la visin escotomas, fosfenos tinitus mareo y vmito entre otros. Adems, identificar edad a la que inicia la cefalea, nios vs. Ancianos y comorbilidades que confundan y limiten el diagnstico y tratamiento. El antecedente familiar de migraa es importante porque aumenta la incidencia hasta cuatro veces,
cuando hay vnculo en primer grado de consanguinidad y diagnostico de migraa.
II. Examen fsico: Se debe realizar un buen examen fsico general tratando de determinar signos de enfermedad general cardiopulmonar, heptica o renal, adenopatas, puntos dolorosos en rea de senos paranasales, mastoides y crneo; evaluacin cuidadosa de vasos temporales para descartar arteritis temporal. El Fondo de ojo en las cefaleas benignas debe ser normal. Se debe determinar si hay presencia de papiledema, hemorragia subhialoidea, exudados, pulsos venosos y signos de glaucoma. Tambin evaluar movimientos e xtraoculares especialmente hacia arriba pues una limitacin en esta direccin puede indicar lesin supratentorial expansiva o hidrocefalia. Evaluar en cuello rigidez nucal, signos menngeos, deformidad y al examen neurolgico motor y sensitivo determinar f ocalizacin, paresia, cambios de esfera mental y signos de HTEC para descartar ecv hemorrgica o isqumica, lesiones neoplsicas y absceso cerebral.
CLASIFICACION
Actualmente se utiliza la clasificacin de la International Headache Society (IHS) que clasifica la cefalea en Primaria y secundaria. La cefalea primaria son un grupo de patologas benignas, recurrentes sin causa orgnica causal; usualmente inician en la niez o entre los 20 y 50 aos. Si la evolucin es anormal el curso es Atpico, hay signo s de alarma o condiciones que hagan pensar en cefalea secundaria, se deben realizar estudios complementarios segn la sospecha diagnstica.
CAUSAS FRECUENTES DE CEFALEA MIGRAA
De aparicin en la infancia o en adultos jvenes, con un fuerte component e familiar asociado y se presenta como una cefalea hemicraneana episdica de intensidad moderada a severa y que tiene un promedio de duracin entre 4 y 72 horas. Se acompaa de nuseas, vmito, foto y fono fobia. Se puede acompaar de Aura, que es un episo dio de disfuncin neurolgica que se desarrolla entre 5 y 20 minutos y dura menos de 1 hora. Usualmente son sntomas visuales (escotomas cintilantes, fotopsias, visin borrosa o hemianopsias) pero puede resultar en cualquier sntoma neurolgico
en cara, mano o lengua ipsilateral. Luego del aura aparece cefalea pulstil en el lado opuesto.
Tratamiento : Dependiendo de la severidad y respuesta se puede utilizar analgsicos tipo aines, ergotamina y triptanes. Pueden tambin ser tiles para los sntomas como el vomito, el Haloperidol y la metoclopramida. CEFALEA TENSIONAL
La ms frecuente de las cefaleas primarias. Es una cefalea generalizada pero suele ser de mayor intensidad en la regin posterior de la cabeza y cuello; puede tener un curso episdico o crn ico. Cada episodio puede durar entre 30 minutos y 7 das y el tipo de dolor es opresivo bilateral de intensidad leve a moderada, no cambia con la actividad fsica y generalmente no presenta vomito. Frecuentemente se asocia con mareo y fatiga. Es resultado de isquemia muscular por contraccin prolongada.
Tratamiento : incluye analgsicos, terapia fsica y psicolgica, especialmente en casos crnicos, por estar asociado a componente afectivo importante.
CEFALEA EN RACIMOS O TIPO CLUSTER
Afecta generalmente a hombres entre los 20 y 50 aos y presenta dolor severo periorbitario unilateral, acompaado de al menos uno de los siguientes sntomas: inyeccin conjuntival congestin nasal, rinorrea, epifora y/o sndrome de Horner (ptosis palpebral, miosis y anhidro sis).Generalmente los episodios son nocturnos y despiertan al paciente; tiene remisin espontnea. Entre las opciones teraputicas se encuentran los derivados del Ergot, los triptanes y oxigeno por mscara al 100% durante 15 a 30 minutos. Algunos pacientes se benefician de uso de corticoides por periodos cortos.
CEFALEA POR HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Uno de cuatro pacientes con cefalea sbita ha tenido una HSA. Frecuentemente se trata de personas entre 20 y 40 aos con una cefalea tipo explosiva, global u occipital, severidad mxima inmediata, percibida como la peor de la vida, se acompaa de nuseas vmito, meningismo y puede presentar focalizacin neurolgica y /o prdida de la conciencia.
Entre el 15 y 60% de HSA tienen antecedente de cefalea centinel a das o semanas antes de la ruptura del aneurisma pero por lo inespecfico de su presentacin puede no recibir manejo apropiado. Se debe estudiar con TC de crneo simple y si este es normal realizar puncin lumbar buscando xantocromia en LCR, caractersti co de esta patologa.
CEFALEA POR NEUROINFECCION
Puede localizarse retroocular, occipital o global; se asocia con fiebre, rigidez nucal, vomito fotofobia y signos menngeos. Por aumento de la presin intracraneana se puede asociar con cambios de sensorio y si existe focalizacin es mandatario descartar absceso intracerebral. Se debe realizar TC de cerebro simple y contrastado y puncin lumbar.
CEFALEA POR HIPERTENSIN ENDOCRANEANA
Se describe como cefalea opresiva, frecuente y severa que empeora en las maanas y con maniobra de valsalva; se asocia con cambios de personalidad ataxia, diplopa y sndrome convulsivo, si es asociado a tumor es ipsilateral a este.
BIBLIOGRAFIA
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INFECCIN DE VAS URINARIAS
INTRODUCCIN
Las infecciones del tracto urinario se definen como un grupo de condiciones que tienen en comn la presencia de un nmero significativo de bacterias en la orina. Las infecciones agudas de las vas urinarias se pueden subdividir en dos grandes categoras anatmicas: la infeccin de las vas superiores (uretritis, cistitis y prostatitis) y la infeccin de las vas superiores (pielonefritis aguda, absceso renal y perinfrico). En la mayor parte de los casos, el crecimiento de 101 unidades formadoras de colonias/ml, una cantidad menor de bacterias puede ser clnicamente importante, especialmente en nios y en especimenes obtenidos por cateter urinario, cualquier crecimiento patgeno es considerado clnicamente importante si fue obt enido por aspiracin suprapubica. La infeccin del tracto urinario puede ser recidivante, que pueden ser recadas o reinfecciones. La recada se refiere a la reactivacin de la infeccin con el mismo microorganismo que estaba presente antes de iniciarse el tratamiento, es decir se debe a la persistencia del microorganismo en el tracto urinario. La re -infeccin es un nuevo efecto con un microorganismo diferente de la bacteria original, aunque en ocasiones puede ser el mismo agente bacteriano.
EPIDEMIOLOGA
Este padecimiento no se encuentra con la misma frecuencia en todas las edades, ni afecta igual a un sexo que a otro. El sexo masculino es ms susceptible de presentar una infeccin de vas urinarias antes de los tres meses, despus de esta edad la incidencia es mas alta en las femeninas. Los neonatos tienen una incidencia menor del 1% de los cuales los prematuros tienen reportadas las tasas ms altas de alrededor del 2.4%; en la etapa neonatal hay mayor susceptibilidad de desarrollo bacteria no por inmadurez del sistema inmunolgico para delimitar sus focos infecciosos. La prevalencia en los escolares alcanza su mxima frecuencia de los 7-11 aos de edad. Una nia que ha tenido una infeccin tiene 80% de posibilidades de tener otra, establecindose esta misma proporcin evolutiva para la siguiente.
ETIOLOGA
Los organismos entricos gram-negativos son la causa ms comn de las infecciones del tracto urinario (UTI). Escherichia coli representa los partes de todos los patgenos. Proteus es ms comn en nios, alrededor del 30% de las infecciones. Los organismos grampositivos tambin pueden infectar, siendo los
ms comunes: stafilococo epidermidis, Stafilococo aureus y Enterococos. Micobacterias, hongos y otros microorganismos como: Clamidia trac homatis, Uroplasma y Trichomona vaginalis pueden ser causantes de UTI. Las anormalidades obstructivas representan del 0 -4% y el reflujo vesicoureteral el 8-40%. Existen mltiples mecanismos de defensa, anatmicos e inmunolgicos, que evitan las invasiones tisulares del aparato urinario. Entre los factores protecotores tenemos: vaciado completo y peridico de la vejiga, acidez urinaria, excrecin de urea que tiene efecto bacteriosttico, efecto fagoctico de la mucosa vesical, actividad inmune celular y prod uccin de anticuerpos IgA.
PATOGENIA
Los microorganismos llegan al tracto urinario por va hematgena y por va ascendente; la va ascendente por siembra durante un bacteriemia siendo ms frecuente en neonatos y lactantes. La va ascendente es ms comn fuera de la etapa neonatal. La va asce ndente es la responsable del 95% de las UTI y de ellas E.coli representa el 80%. Se inicia con la colonizacin de la uretra distal y vestbulo vaginal en las mujeres, siendo la cortedad de la uretra un factor permisivo. En las mujeres la miccin hace turbulencia retrgrada que en su etapa final, al cerrarse la uretra, hace que ascienda un poco de orina a la vejiga. Aqu las bacterias se multiplican si los mecanismos de defensa no logran evitarlo y esto se favorece con la miccin incompleta, ya sea por retencin urinaria o distona vesical Los cambios inflamatorios vesicales producen reflujo vesico-ureteral que equivale a una uropata obstructiva, existiendo entonces dificultad para el vaciamiento completo de la columna urinaria y aumento de la presin intra rrenal. La obstruccin a nivel de vejiga puede favorecer infecciones por permanencia y multiplicacin bacteriana en orina residual. La importancia del reflujo en la etiologa de la cicatriz renal es aceptada, pero se reporta que despus de la infeccin pue de aparecer an sin reflujo; es decir la cicatriz representa el dao del parnquima renal ante una pielonefritis aguda. La cicatriz se define como deformidad calicial con prdida de masa renal por deformidad o aplanamiento. La infeccin del parnquima rena l y la cicatrizacin no estn bien establecidas como complicaciones de la infeccin de vas urinarias superiores en nios, pero pueden ocasionar insuficiencia renal e hipertensin. El 10 -15% de los nios con infeccin de vas urinarias desarrolla cicatrice s. Los nios menores de 1 ao de edad con UTI tienen mucho mayor riesgo de desarrollar cicatrices que los nios ms grandes, ya que en los nios mayores de 5 aos de edad es poco comn que desarrollen cicatrices. An existen controversias entre la asociacin del reflujo vesicoureteral con la patognesis de las cicatrices, pero en varios estudios se ha encontrado que el
40% de los pacientes que tienen reflujo desarrollan cicatrices y el 43% de los que no tienen reflujo tambin lo desarrollan. Por lo que se h a llegado a la conclusin de que existen muchos factores para la aparicin de cicatrices y no solo la presencia de reflujo y de infeccin 8. Los cambios histopatolgicos prominentes de la cistitis son el edema, mucosa y submucosa con infiltracin tisular de leucocitos. El rin suele presentar hipertrofia en la pielonefritis aguda y en las infecciones de vas urinarias alta y tienen una gran cantidad de abscesos sobre la superficie capsular. Cuando hay obstruccin los clices estn dilatados y a veces se desarrolla necrosis. Los tbulos estn atrofiados y dilatados.
CUADRO CLNICO
La infeccin del tracto urinario en los nios puede manifestarse con sntomas diferentes segn la edad y el sexo, la sospecha puede surgir por una gran variedad de signos y sntomas aunque ninguno de ellos es suficientemente especfico para indicar el diagnstico sin ayuda de la bacteriologa. En los nios con bacteriuria asintomtica generalmente solo se presenta enuresis.
Recin Nacidos : es habitual que no aumenten de peso, dejan de comer y la piel se ve de color gris o ciantica, ya que los sntomas estn relacionados con manifestaciones de septicemia. Puede haber fiebre, ictericia, alteraciones neurolgicas, diarrea con deshidratacin, respiracin acidtica y gran postracin. Lactantes: Los sntomas con frecuencia son de tipo digestivo, se aprecia que no aumentan de peso, vomitan los alimentos, diarrea, tienen retraso en el crecimiento, existe anorexia, distensin abdominal y sntomas neurolgicos como: irritabilidad, meningismo, convulsiones. Fiebre de grado variable, adems con frecuencia la madre refiere que la orina tiene mal olor y se puede presentar dermatitis del paal de difcil control. Preescolares: Son ms evidentes los sntomas del aparato urinario, presentndose fiebre, molestias a la miccin como disuria, polaquiuria, urgencia, incontinencia, enuresis, dolor abdominal o lumbar. Es habitual que tenga cambios de carcter. En ocasiones aparece hematuria. Escolares y adolescentes : Lo ms comn son las molestias a la miccin, se pueden precisar las caractersticas del chorro, hay fiebre, orina turbia, dolor lumbar o abdominal y hematuria. Cistitis: Se presenta disuria, polaquiuria, miccin imperiosa y dolor suprapbico, orina turbia a simple vista, maloliente y en el 30% sanguinolenta. Pielonefritis: Los sntomas suelen aparecer rpidamente en unas horas o en un da y comprenden fiebre de >39.5 -40C, PRIMERAS 10 CAUSAS DE MORBIMORTALIDAD
escalofros, nuseas, vmito y diarrea. Taquicardia, hiperestesia muscular. Uretritis: Se presenta con disuria, polaquiuria y piuria.
DIAGNSTICO
El diagnstico clnico puede orientarnos hasta en un 40% y debido a que las manifestaciones clnicas son atpicas en algunos pacientes, el diagnstico de infeccin del tracto urinario requiere confirmacin por medio de cultivo cuantitativo de orina y localizacin del sitio de infeccin. Se debe de tener un alto ndice de sospecha de UTI en infantes febriles, particularmente cuando la fiebre es inexplicable por lo menos durante dos o tres das. La American Academy of Pediatrics (AAP) sugiere realizar un uroanlisis en todos los casos y un cultivo en todos los nios menores de 6 meses de edad y nias menores de dos aos de edad que tengan una temperatura de 39C 9. Si se encuentra en el uroanlisis mas de 5 leucocitos por campo nos habl a de una infeccin urinaria. Lapiuria, proteinuria y hematuria pueden ocurrir o no en una UTI. El diagnstico se comprueba con la presencia de bacterias en la orina, en cantidad significativa la cual estar sujeta a el mtodo utilizado para tomar la muestra. Cualquier nmero de colonias en la aspiracin suprapbica, ms de 103 colonias mediante cateterizacin y ms de 10 5 colonias cuando la recoleccin se realiza del chorro medio. Siempre que sea posible se recoger la primera orina de la maana, ya que puede dar resultados ms claros por que da a las bacterias la oportunidad de crecer por la noche en la orina de la vejiga. Los mtodos aceptables para la recoleccin de la orina incluyen: El chorro medio previa higiene, el cateterismo y la aspiracin suprapbica. En los lactantes y nios pequeos se han utilizado bolsas estriles para la recoleccin de la orina. Sin embargo la recoleccin con la bolsa o realizada por el propio nio puede ser contaminada, dndonos resultados alterados. La mayora de las UTIs son ca usadas por un solo microorganismo; la presencia de dos o ms organismos sugiere contaminacin. La orina debe ser procesada de inmediato o si se refrigera a 4C puede cultivarse en 24 hrs. La evaluacin radiolgica se recomienda en todos los pacientes en qu ienes se sospeche de pielonefritis o anormalidades anatmicas del tracto urinario.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la infeccin urinaria debe de ser individualizado; lleva como objetivo erradicar la infeccin, descubrir y corregir anormalidades funcionales o anatmicas; prevenir recidivas; preservar la funcin renal. Se debe de
administrar un medicamento antibacteriano, pudiendo utilizarse tambin acidificadores de la orina y antispticos urinarios. Acidificadores de la orina: La actividad antibacteriana de la orina es mejor a un pH menor, los efectos del mandelato de metenamina, nitrofurantoina y el cido nalidxico se potencializan a un pH cido. Antibiticos: En la infeccin urinaria aguda no complicada, el tratamiento se realiza con:
FRMACO DOSIS VA DAS
TrimetoprimSulfametoxazol Ampicilina Amoxicilina Amikacina Gentamicina Nitrofurantoina cido nalidxico
8-40 mg/kg/da 100-200 mg/kg/da 50-100 mg/kg/da 15 mg/kg/da 5-7 mg/kg/da 5-7 mg/kg/da 30-50 mg/kg/da
Oral Oral Oral IM IM IV Oral Oral
15 15 15 7 7 15-21 15-21
Para las infecciones recurrentes o con malformaciones es conveniente erradicar las recidivas, para lo cual se han empleado los siguientes esquemas:
FRMACO Trimetoprim-Sulfametoxazol Nitrofurantoina DOSIS 1-10 mg/kg/da 1-2 mg/kg/da
Aplicar por periodos de 6-12 meses hasta desaparecer la recidiva
El tratamiento efectivo produce una disminucin pronunciada de los ttulos bacterianos en la orina dentro de las 48 hrs. Luego del inicio del tratamiento, si la respuesta no ocurre en este tiempo, no tienen sentido continuar con el mismo rgimen y entonces se cambia a otro frmaco. La prolongacin del tratamiento es controversial. Diez das de terapia han demostrado ser efectivos en la erradicacin de infecciones del tracto urinario. La mayora de los expertos recomiendan 2 a 6 semanas de tratamiento en casos conocidos de infeccin del tracto urinario alto.
PREVENCIN
Est indicada en nios mayores de 3 aos de edad que tengan reflujo vesicoureteral e infecciones, ms de 4 episodios de infeccin al ao, cistitis qustoca o alguno otra patologa orgnica. Se dispone de varios regmenes para los casos en que las infecciones se convierten crnicas, realizndose con Nitrofurantoina o Trimetoprim -Sulfametoxazol. Adems dse deben de seguir varias medidas generales.
MEDIDAS GENERALES
Hidratacin: para la rpida dilu cin y eliminacin de las bacterias.Frecuencia miccional: Debe instruirse al nio a orinar cada 2 hrs para evitar el estancamiento de orina. Higiene vulvo-perineal: En las nias con infecciones recurrentes se proscribe el uso de papel higinico, sustituyn dolo por lavados con jabn de pH cido.
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ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (EDA)

La enfermedad diarreica aguda (EDA) se puede definir como un cambio sbito en el patrn de evacuacin intestinal normal del individuo, caracterizado por aumento en la frecuencia o disminucin en la consistencia de las depos iciones. Para ser considerada como aguda, su aparicin debe tener menos de tres semanas. La causa ms importante y frecuente de EDA es la infeccin entero clica con respuesta variable en los enfermos; algunos manifiestan cuadros graves, otros sntomas moderados y otros son asintomticos.
FISIOPATOLOGIA
El cuadro suele ser mediado por uno o ms de los siguientes mecanismos: a. b. c. d. e. Diarrea osmtica Diarrea secretora Diarrea exudativa Motilidad intestinal alterada Reduccin de la superficie de absorcin
Diarrea osmtica . Se origina por la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal, como laxantes y alimentos mal digeridos que causan la salida de agua. Desaparece con el ayuno. Es frecuente luego de la administracin de medio de contraste oral para la realizacin de una TAC. Diarrea secretora . Es secundaria a la secrecin activa de iones que causa una prdida considerable de agua. Dentro de este grupo se encuentran las diarreas producidas por virus (rotavirus), enterotoxinas bacterianas (clera, E. coli), protazoos (giardia) trastornos asociados con el SIDA, tumores productores de pptido intestinal vasoactivo (VIP), tumores carcinoides (histamina y serotonina) y adenomas vellosos de colon distal. No desaparece con el ayuno. Diarrea exudativa . Es producto de la inflamacin, ulceracin de la mucosa intestinal y alteracin de la permeabilidad para agua, electrolitos y solutos pequeos como la rea. Puede tener algunos componentes de la diarrea secretora como consecuencia de la liberacin de prostaglandinas por clulas inflamatorias. Es consecuencia de infecciones bacterianas ( Salmonella), clostridium difficile (frecuentemente inducidos por antibiticos) parsitos del colon (Entamoeba histolytica), enfermedad de Crohn, enterocolitis por radiacin e isquemia intestinal, proctocolitis ulcerativa y enfermedad intestinal inflamatoria idioptica.
Diarrea motora . Aunque poco estudiada, se sabe con certeza que se producen alteraciones hiperperistlticas con disminucin en el contacto entre el contenido luminal y la mucosa intestinal. A menudo la diarrea es intermitente y alterna con estreimiento. Es causada por diabetes mellitus, hipertiroidismo y, tambin por el sndrome de intestino irritable. Reduccin de la superficie de absorcin . Algunas operaciones (reseccin o derivacin intestinal amplia) dejan una superficie de absorcin inadecuada para lquidos y electrolitos. Es el denominado sndrome de intestino corto. ETIOLOGIA
Los cuadros ms corrientes de diarrea aguda suelen tener su origen en alimentos o agua contaminados. Las diarreas agudas que se desarrollan con ocasin de viajes se denominan "diarreas del viajero" y, en la mayor parte de los casos, son producidas por infecciones bacterianas. Las diarreas de origen viral son igualmente importantes (Tabla No.1). Tabla No. 1
CAUSAS INFECCIOSAS DE DIARREA AGUDA Bacterias Protozoos Virus
E.coli Shiguella Salmonella Vibrio choleral S. aureus
E. histolytica Giardia Cryptosporidea
Rotavirus Norwalk Adenovirus Calicivirus
La infeccin bacteriana ms comn en nuestro medio es la debida a la Escherichia coli. Aunque la mayor parte de las cepas de E. coli son inofensivas, algunas, como la enterotoxignica, son las causantes del 70% de los casos de diarrea del viajero. La shigellosis, conocida como disentera bacilar, es causa importante de diarrea. La presentacin clnica incluye clicos abdominales, fiebre y diarrea que con frecuencia es sanguinolenta. La Salmonella puede causar gastroenteritis, fiebre tifoidea y bacteremia.
La diarrea viral se acompaa de sntomas sistmicos como fiebre, mialgias y cefaleas. Por lo general se autolimita en tres o cuatro das, aunque en ocasiones, produce cuadros severos con deshidratacin, hacindose obligatorio un manejo intrahospitalario. Las infecciones parasitarias como la giardiasis, adems nunca es sanguinolenta, producen dolor abdominal. clnicamente indistinguible de las colitis bacterianas, indispensable el estudio de las heces frescas en busca asegurar el diagnstico.
DIAGNOSTICO
de la diarrea, que La amebiasis es por lo cual es de trofozoitos para
Para establecer el diagnstico son indispensables una historia clnica detallada y una exploracin fsica cuidadosa, y hacer distincin entre las causas infecciosas y no infecciosas de la enfermedad (Tabla No. 2). Tabla No. 2
Causas no infecciosas de diarrea aguda
o
Enfermedad inflamatoria del intestino
Colitis ulcerosa - Enfermedad de Crohn

o o o
Deficiencia de lactasa Frmacos: laxantes, anticidos, antibiticos Lesin aguda por radiacin
Es imprescindible precisar: a. La existencia de sntomas sistmicos que faciliten clasificar la severidad del proceso b. La duracin del cuadro y antecedentes de episodios similares c. La existencia de antecedentes epidemiolgicos personales o familiares d. Las manifestaciones extraintestinales. Una diarrea asociada con dolor de articulaciones, iridoscleritis o erupciones cutneas, sugiere la existencia de una enfermedad intestinal inflamatoria. El examen fsico debe incluir el rectal y el plvico (vaginal).
ESTUDIO PARACLNICO
Aunque no en todo paciente con diarrea aguda es necesario el examen coprolgico, por cuanto en la mayora se inicia tratamiento emprico, en los casos graves est indicado el examen microscpico de las heces para detectar glbulos rojos y leucocitos. Su presencia confirma la existencia de una diarrea de origen inflamatorio (exudativa) mientras que su ausencia sugiere la presencia de una diarrea secretora, osmtica o motora. El examen es igualmente til para la deteccin de parsitos, para el cu ltivo y para detectar enteropatgenos. El cuadro hemtico es til para valorar la evolucin de un cuadro infeccioso, o la existencia de anemia como parte de una patologa crnica de base. Ante una neutropenia, debe considerarse la enteropata neutropnica, una entidad grave que se caracteriza por inflamacin segmentaria, lceras y hemorragias de la pared intestinal. El estudio qumico de las heces es til, puesto que si hay deficiencia de disacaridasas, el pH es inferior a 5,5 y aparecen azcares reductores por encima de 0,5 g/dl. En la investigacin de las diarreas por virus se usan la inmunolectrofresis, las pruebas de fijacin del complemento, radioinmunoanlisis (RIA), inmunofluorescencia y Elisa. La sigmoidoscopia se considera til en aquellos paciente s con signos y sntomas de proctitis y es absolutamente necesaria cuando existe evidencia clnica o por laboratorio de sangrado, ya que posibilita visualizar la mucosa y por lo tanto, confirma o descarta la colitis ulcerativa y la colitis amebiana. Las determinaciones de electrolitos, gases arteriales, seroaglutinaciones y la radiografa simple de abdomen, dependen del cuadro clnico del paciente.
TRATAMIENTO
El objetivo primordial es corregir la deshidratacin y los trastornos hidroelctricos y mantener la homeostasia durante el curso de la enfermedad; para ello se recomienda la solucin de rehidratacin oral, la cual puede ser salvadora en los nios y en los ancianos. La composicin por litro de agua consiste en: cloruro de sodio 3,5 g; cloruro de potasio 1,5 g; bicarbonato de sodio 2,5 g; glucosa 20 g. Su uso es ms eficaz. Un adulto con diarrea profusa debe beber entre 700 y 1.000 ml cada hora, segn el peso, la edad y la severidad de la enfermedad. Debe tenerse en cuenta que en algunos casos esta soluci n hipertnica puede incrementar la diarrea y que en la mayora de diarreas simples, como la
"diarrea del viajero", es suficiente ingerir cualquier lquido salado o acompaado de galletas saltinas. Tambin son tiles las soluciones minerales comerciales, que son de muy buen gusto, como el Gatorade. La hidratacin parenteral se indica en casos de dishidratacin grave, cuando fracasa la hidratacin oral o se sospecha enterocolitis. Se utiliza lactato de Ringer, 10-20 ml/kg/hora, segn la intensidad de las prd idas. En la deficiencia de disacandasas ocasionalmente es necesario reemplazar la leche y derivados, los jugos y frutas, por preparados de protenas vegetales o animales que no contengan disacridos; tambin es til el caseinato de calcio. Los agentes antimicrobianos slo estn indicados en casos especficos de enfermedad diarreica: a. Disentera por Shigella. se trata con ampicilina (g diarios durante 5 a 7 das) o trimetropin - sulfametoxasol (2 tabletas de doble concentracin durante 5 a 7 das) b. Enteritis por Campylobacter. Su manejo se hace con eritromicina (250 mg tres veces al dia durante 7 das) c. Giardiasis. Est indicado el tratamiento con metronidazol (250 mg tres veces al da durante 7 das) d. Escherichia coli. El tratamiento con antibitico s slo est indicado si los sntomas son intensos e incapacitantes; el frmaco de eleccin es el trimetropin-sulfametoxasol (2 tabletas de doble concentracin durante 3 das). e. Amebiasis. Est indicado el tratamiento con metronidazol (500 mg tres veces al da durante 7-10 das) Los antidiarreicos usados comnmente (coaln, pectina, Peto -bismol, etc), en general no cambian el curso de la enfermedad. Los opiaceos sintticos son tiles ocasionalmente, puesto que inhiben la hipersecrecin y la hipermotilidad producidas por las prostaglandinas E 1 y E2. Sin embargo, agentes como el lomotil pueden tener efectos adversos sobre la evolucin de la enfermedad al favorecer la secrecin prolongada de toxinas y aumentar el tiempo de contacto del agente infeccioso con la mucosa. Estn contraindicados en los procesos inflamatorios invasivos bacterianos o parasitarios. La mayora de las "diarreas del viajero" son producidas por bacterias (o sus toxinas) y en ellas ha demostrado ser beneficioso el uso de antibioticoterapia, e specialmente trimetropin sulfametoxazole o ciprofloxacina, usualmente en una dosis grande y nica.
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DOLOR ARTICULAR
DEFINICIN
El dolor articular puede afectar una o ms articulaciones. El dolor articular puede ser causado por muchos tipos de lesiones o afecciones y, sin importar la causa, puede ser muy molesto. La artritis reumatoidea es un trastorno autoinmunitario que ocasiona rigidez y dolor en las articulaciones. La osteoartritis es la degeneracin del cartlago en una articulacin y el crecimiento de espolones seos, lo cual es muy comn en adultos mayores de 45 aos y puede causar dolor articulatorio. El dolor articular tambin puede ser causado por la bursitis (inflamacin de las bolsas). Las bolsas son sacos llenos de lquido que amortiguan y sirven de almohadilla a las prominencias seas, permitiendo el libre movimiento de msculos y tendones sobre el hueso.
CAUSAS
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Enfermedades autoinmunitarias, como la artritis reumatoidea y el lupus Bursitis Condromalacia rotuliana Gota (se presenta especialmente en el dedo gordo del pie) Enfermedades infecciosas, tales como: o sndrome viral de Epstein -Barr o hepatitis o influenza o enfermedad de Lyme o sarampin o fiebre reumtica o Rubola (sarampin alemn) o paperas o parvovirus o varicela Lesin, como una fractura Osteoartritis Osteomielitis Artritis sptica Tendinitis Esfuerzo o sobrecarga inusual , incluyendo torceduras y esguinces
El sntoma principal puede ser dolor articular (Tabla 1), o un sntoma sistmico o general. Si es una articulacin la dolorosa se debe preguntar por otras articulaciones con sntomas y por problemas articulares previos. Como los enfermos no consideran a la columna ni las sacroilacas como articulaciones, se debe preguntar dirigidamente por ellas.
Tabla Patrones De Algunos Sntomas Articulares Intermitente Hidratosis intermitente inflamatria). N.1.
Migratorio Aditivo (no Artritis gonoccica. Artritis Reumatodea. Enfermedad Artrosis. reumtica. Espondiloartropatas. Gota. Gota.
Reumatismo palindrmico (inflamatorio). Gota. Pseudogota (CC) Reiter (episodios ms largos). Bhcet. AR inicial. Debe investigar: -Evento inicial: vacunacin reciente, enfermedades virales o bacterianas, nuevos Medicamentos, traumas y otros. -Existencia de prodromos. -Episodios previos. -Determinar fecha de inicio y el tipo de progresin a la fecha. Una enfermedad monoarticular sugiere: -Infeccin -Artritis inducida por cristales - Trauma. La enfermedad poliarticular se puede organizar segn: -Distribucin de las manifestaciones articulares. -Tipo de progresin. -Manifestaciones extraarticulares.
Una enfermedad inflamatoria es sugerida po r la presencia de: Rigidez matinal (agarrotamiento, tiesura) que dure ms de 1 hora (no slo en la maana, puede ser despus de estar sentado o en reposo)
y y y
edema fiebre fatiga
El dolor puede ser descrito como focal o difuso, o por su calidad. La intensidad se puede preguntar como una nota del 0 al 10 (0 sin dolor y 10 como el mximo dolor que se pueda sentir; es la escala visual anloga del dolor). Hay que averiguar si el dolor empeora con la actividad o empeora con el reposo. Qu agrava y qu alivia el dol or. Distinguir la debilidad muscular aparente que acompaa al dolor, de la debilidad muscular verdadera (que no duele). Los enfermos deben ser interrogados acerca de su funcin articular en la vida diaria. Algunos tienen excelente funcin pese al dolor y a la deformidad; otros en cambio tienen mala funcin con mnima deformacin (psicolgica o por enfermedad sistmica). Existen cuestionarios de capacidad funcional. Se muestran en la tabla 3 el HAQ (health assessment questionnaire) y la
Tabla n 3 Criterios del acr 1991 para la clasificacin del estado funcional global en la artritis reumatodea
Clase I : Completamente capaz de realizar todas las actividades de la vida diaria (autocuidado, vocacionales y no vocacionales). Clase II : Capaz de realizar el autocuidado habitual y las actividades vocacionales, pero con limitacin en las actividades no vocacionales . Clase III : Capaz de realizar las actividades del autocuidado, pero con limitaciones en las actividades vocacionales y no vocacionales . Clase IV : Limitacin en la capacidad de realizar el autocuidado habitual, en las actividades vocacionales y no vocacionales. ACR = American College of Rheumatology Aspectos de la vida sexual deben ser interrogados para el diagnstico de, por ejemplo, artritis relacionadas con infecciones de transmisin sexual (gonococia, reactivas).
Aspectos reproductivos para el uso de terapias con drogas inmunosupresoras o por la relacin de una historia de abortos repetidos con la presencia de anticuerpos antifosfolpidos. La revisin por sistemas debe ser completa ya que las claves de muchas enfermedades reumatolgicas se encuentran as. La historia familiar es importante. Son enfermedades con componente gentico: la artritis reumatodea (AR), el lupus, las espondiloartropat as, la artrosis, la gota. Una historia detallada de los medicamentos usados, dosis, tiempo, eficacia y efectos adversos es til. Examen fsico
Evaluacin general
El examen general es esencial ya que puede ser sitio de manifestaciones generales de la enfermedad reumatolgica o presentar otras enfermedades o complicaciones que afectarn el tratamiento. Los cambios cutneos (integumentos) asociados con enfermedades reumatolgicas se muestran en la tabla 2. Se debe examinar al paciente sin ropa (ni calcetines) y buscar claves de la enfermedad en el cuero cabelludo, mucosa oral, zona genital y en las uas. Buscar ndulos, tofos, telangiectasias, psoriasis, onicolisis y buscar con lupa y linterna cambios vasculticos, ulceraciones, lesiones emblicas. Preguntar por alteraciones visuales. Los nios con artritis crnica juvenil tienen iridociclitis que llevan a ceguera asintomtica. En estos casos es conveniente practicar un examen oftalmolgico peridico. Ulceras orales o nasales asintomticas se ven en Reiter o L EG. Medir la expansin torxica (es la diferencia del dimetro del trax que se produce entre la inpiracin y la espiracin mximas, medida a la altura del pezn; normal 10-12 cm), que se compromete en enfermedades de la columna. El examen pulmonar es fundamental en AR, LEG, esclerodermia, EAA. Se debe buscar crujidos (fibrosis pulmonar), derrame pleural. El examen neurolgico es fundamental en LEG y en vasculitis.
En el examen cardaco se pueden encontrar insuficiencias valvulares artica o mitral que pueden ser complicaciones de una espondiloartropata, pericarditis que se encuentra en varias enfermedades autoinmunes. Arritmias en esclerodermia. Evaluacin articular Es central a la reumatologa. Se deben examinar todas las articulaciones, no slo las que motivan la consulta. Si el examen articular es normal, no toma ms de 3 minutos. Cada una debe ser evaluada para eritema, calor y derrame; engrosamiento sinovial; deformidad; amplitud de movimientos; dolor al movimiento; sensibilidad a la palpacin; funci n. Localice, con precisin si es posible, el sitio del dolor: si es en el msculo, articulacin, bursa, tendn o hueso. El aumento de partes blandas alrededor de una articulacin puede ser por derrame intraarticular o por engrosamiento y proliferacin de la membrana sinovial. Prominencias seas duras palpables son por osteofitos o por subluxaciones. Comparar la simetra articular. Comenzar en orden de cabeza a pies, y la columna despus. Observar la marcha, la capacidad para desvestirse y volverse a vestir, levantarse de la silla, subirse a la camilla. Una gua para determinar si la alteracin se origina en la articulacin o por fuera de ella se muestra en la tabla 4.
Tabla N2 Ejemplos de algunos cambios en los integumentos que sugieren a la enfermedad reumatolgica subyacente. Lesin Alopeca. Uas alfilereadas (pitting). Onicolisis. Keratodermia Blenorrgica. lceras en las piernas. lceras bucales o genitales. Prpura palpable. Ndulos. Enfermedad LEG. Artritis psoritica. Artritis psoritica. Reiter Reiter. AR con vasculitis, Felty. LEG, Reiter, Behet. Vasculitis. AR, Gota, Amiloidosis, Sarcoidosis, Reticulohistocitosis multicntrica. LEG, PTI. LEG, Esclerodermia difusa y limitada. ARJ, Still del adulto. Sarcoidosis, Enfermedad inflamatoria intestinal. LEG. Dermatomiositis. Dermatomiositis, Esclerodermia difusa y CREST, Artropata por hidroxiapatita. Artritis gonoccica. Sndrome antifosfolpidos.
Petequias. Raynaud. Exantema febril macular nocturno. Eritema nodoso. Fotosensibilidad malar o del tronco. Ppulas de Gottron (eritema sobre los nudillos). Calcinosis.
Pstulas hemorrgicas. Livedo reticularis.
LEG = lupus eritematoso generalizado, AR = artritis reumatodea, CREST o Esclerodermia limitada, PTI= prpura trombocitopnico inmunolgico o idioptico.
TABLA Enfermedad intraarticular versus enfermedad extraarticular
N4
Amplitud de movimiento.
Intraarticular Extraarticular Dolor conMs dolor al movilizacin movimiento activo y
activa y pasiva. Sensibilidad especfico, salvo gran inflamacin. Paralela a la Localizada en las superficie prominencias seas, articular, difusa en ligamentos o alrededor de la tendones, circunferencia perpendicular a la articular. superficie articular. Generalizado, no Localizacin precisa, puede apuntar un superficial. rea especfica, "por dentro", "toda".
Descripcin del dolor
TRATAMIENTO y y y y
Descanso y ejercicio Fisioterapia Analgsicos Antiinflamatorios
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DERMATITIS ATOPICA
DEFINICIN
La dermatitis atpica es una enfermedad inflamatoria de la piel, crnica, recurrente y muy pruriginosa, la cual tiene por predisposicin gentica, asociada a altos niveles de IgE srica y a atopia respiratoria. Su diagnostico solo puede hacerse por la presencia de tres criterios esenciales: historia personal o familiar (en primer grado) de atopia, prurito y eczema. En estos pacientes participan en forma activa el estrs emocional, las infecciones y las alteraciones de la piel, entre otros. Dependiendo de los factores desencadenantes y de su localizacin, la dermatitis puede ser leve, con lesiones localizadas, o severas cuando el compromiso es generalizado. La atopia se conoce universalmente como una ditesis genotpica, determinada por la expresin de por lo menos 20 genes, los cuales interactuan con mltiples factores ambientales (fenotpicos), manifestndose como un sndrome de aberraciones inmunolgicas. Como resultado de eso, cada individuo atpico posee una huella alrgica nica; adems, estos pacientes poseen otra gama de combinaciones y permutaciones comnmente asociadas con hallazgos genotpicos, tales como xerosois, anormalidades vasculares, etc. En 1808, fue descrita por Robert William como una entidad semejante al prurigo. En 1930, Sullzberg le da el nombre de dermatitis atpica a la asociacin de rinitis alrgica, asma y las manifestaciones cutneas de hipersensibilidad (pacientes con ditesis atpica).
EPIDEMIOLOGA
Su prevalencia ha aumentado en forma significativa en las ltimas dcadas, afectando actualmente a ms del 10% de los nios, con promed io de edad de 7 aos y a 10% de los adultos. Este aumento de la frecuencia, entre otros factores, se ha atribuido a elementos ambientales, aditivos en los alimentos, el estrs, el aumento en el conocimiento de la enfermedad por parte del grupo mdico y la disminucin en la lactancia materna (controvertido), En el 60% de los casos, la enfermedad aparece durante el primer ao de vida y en el 85% de los casos en los primeros 5 aos. La dermatitis atpica hace parte de una gran familia de enfermedades alrgicas, asocindose en un 35% a 50% de los casos con asma y/o rinitis
alrgica; adems, existe historia familiar de dermatitis atpica hasta en un 60% de los pacientes.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Se presentan segn el tipo de eczema y la edad del pacient e. Se han dividido en tres fases: 1. Fase del lactante: desde los 2 meses hasta los 2 aos de vida. Se presenta un eczema agudo el cual consiste en placas eritematosas y descamativas, con costras serohemticas, intensamente pruriginosas, las cuales generalmente son hmedas y exudativas. Se localizan en mejillas y partes extensoras de las extremidades. 2. Fase del escolar : desde los 2 aos hasta los 12 aos; las lesiones son de aspecto subagudo, donde hay mayor presencia de ppulas, las cuales forman placas eritematodescamativas, con escoriaciones y liquenificacin, secundarias al intenso prurito, localizadas en pliegues de flexin antecubital, poplteo, muecas, tobillos y caras laterales del cuello. 3. Fase del adulto: ocurre desde la adolescencia en ade lante. El eczema es de tipo crnico, caracterizado por liquenificacin severa en los pliegues de flexin, con en engrosamiento de la piel, escoriaciones, xerosis y marcado prurito. Estos pacientes pueden haber sufrido desde un curso leve en la infancia o tener historia de episodios crnicos y recidivantes. En 1980, Hanifin y Rajka publicaron los criterios diagnsticos de dermatitis atpica, los cuales han sido universalmente aceptados como estndar para el diagnstico de esta entidad clnica. Estos fueron divididos en criterios mayores y menores, basados en su experiencia clnica: CRITERIOS MAYORES (Tres ms):
y y y y y y
Prurito Morfologa y distribucin de las lesiones tpicas Liquenificacin flexural (adultos). Liquenificacin en cara y superficies ext ensoras (nios). Dermatitis crnica y recidivante. Historia familiar o personal de atopia.
CRITERIOS MENORES (Tres ms): y Caractersticas de facies atpicas: palidez facial o eritema, parches hipopigmentados, oscurecimiento infraorbitario, pliegues inf raorbitarios de Denny Morgan, queilitis, conjuntivitis recurrentes y pliegue anterior del cuello. y Disparadores de la dermatitis atpica: comidas, factores emocionales, factores medioambientales e irritantes de la piel tales como lana, solventes y sudor. y Complicaciones de la dermatitis atpica : susceptibilidad a infecciones virales y bacterianas, alteracin en la inmunidad mediana por clulas, reactividad inmediata de las pruebas de parche, elevacin de la IgE srica, queratocono y catarata subcapsular anter ior. y Otros: edad de inicio temprano, piel seca, ictiosis, hiperlineabilidad palmar, queratosis pilaris, dermatitis de manos y pies, eczema del pezn, dermografismo blanco, prominencia folicular. Debido a que estos criterios menores son frecuentemente en contrados en los grupos control de estudios de poblacin, en 1994, el Grupo de Trabajo del Reino Unido intent redefinir estos criterios, proponiendo la siguiente gua, la cual tiene una sensibilidad de 85% y una especificidad de 96%: Presencia de una condicin pruriginosa de l a piel (en los ltimos 12 meses); con tres o ms de los siguientes: Historia de dermatitis flexural. Inicio antes de los 2 aos (solo en nios mayores de 4 aos). Historia personal de asma o enfermedades atpicas o historia familiar de atopia en pacientes de primer grado de nios menores de 2 aos. Historia de piel seca. Dermatitis flexural visible o en mejillas y superficies extensoras de extremidades en nios menores de 4 aos. Antecedente de compromiso de pliegues o mejillas en menores de 10 aos. Algunos de los criterios menores de Hanifin y Rajka son manifestaciones no eczematosas, usualmente asociadas a la ditesis atpica y se expresan frecuentemente en la piel de una forma inespecfica.
Tambin, se presentan anormalidades vasculares, las cuales ocurren de manera secundaria a la vasoconstriccin sostenida a nivel perifrico e incluyen: Palidez de la piel. Dermografismo blanco Vasoconstriccin marcada con la exposicin al fro. Reacciones cutneas paradjicas a la histamina, al cido nicotnico y a la acetilcolina.
PATOGNESIS Prurito
La piel del paciente atpico es indiferentemente pruriginosa, con u n umbral bajo al prurito, siendo su presencia indispensable para su diagnostico. Aparece en forma variable, fluctuando desde leve a extremadamente intenso y como lo postul Jacquet en 1981, es el signo inicial, el cual antecede las manifestaciones cutneas. Los principales factores desencadenantes del prurito en los pacientes con dermatitis atpica son: el calor y el sudor (96%); la lana (91%), el estrs emocional (81%); ciertos alimentos vasodilatadores (49%); el alcohol (44%); el resfriado comn (36%) y los caros del polvo (35%). Adems, los pacientes atpicos muestran una reactividad mayor que los no atpicos al contacto con irritantes.
Alteraciones inmunolgicas
Se ha podido demostrar la alteracin inmunolgica existente en esta enfermedad, a partir de la observacin de pacientes con inmunodeficiencia de clulas T, ya que presentan elevacin de la lgE, eosinofilia y lesiones eczenomatosas similares a las de los pacientes con dermatitis atpica. La significancia clnica de estas aberraciones in munolgicas genotpicas incluye: 1. Aumento de la respuesta IgE especfica a antgenos comunes como: plenes, mohos, comidas, caros del polvo y medicamentos, produciendo gran cantidad de anticuerpos. Estos son detectados por pruebas epicutneas o por RAST (del ingls Radio Allergo Sorbent Test), siendo positivos el 85% de los pacientes; sin embargo, ni estas pruebas ni la deteccin de niveles sricos de lgE son necesarios para el diagnstico de rutina de dermatitis atpica.
2. Aumento de la sensibilidad de mastocitos y basfilos, los cuales secretan mediadores de inflamacin inmunolgicos (lgE, sustancia P) y no inmunolgicos (opiceos, AINEs `[antiinflamatorios no esteroideos). Eosinofilia, producida por la activacin de la l L5 (TH2), se observa en forma caracterstica en las lesiones de dermatitis atpica y uno de sus productos, la Protena Bsica Mayor (PBM), participa en el dao tisular y se correlaciona con la severidad de la misma. alteracin y respuesta bifsica TH1/TH2, la cual consiste en una sobreactividad inicial de TH2 (IL1, IL4, IL5, IL13), inducida por el alergeno, la cual favorece la produccin de lgE y la eosinofilia; y hay una disminucin de la respuesta TH1, llevando a una disminucin de lFy y a un aumento en la susceptibilidad a infecciones cutneas.
3.
4.
La respuesta inflamatoria crnica es de tipo TH1, producida por el infiltrado de eosinfilos y macrfagos que expresan lL12 que acompaa la respuesta inicial TH2; esto podra ser la razn por la cual algunos pacientes se sensibilizan tardamente a alergenos tpicos. 5. Receptores de alta afinidad para la lgE (FcRI), los cuales se expresan en la superficie de mastocitos, basfilos, linfocitos T, eosinfilos y en las clulas de langerhans, r eaccionando al estmulo de diferentes antgenos, de tipo hipersensibilidad retardada mediada por lgE.
Papel de los superantgenos
Se ha demostrado que la piel del paciente con dermatitis atpica est, altamente colonizada por Staphylococcus aureus responsable del mantenimiento o exacerbacin de las lesiones en estos pacientes, a travs de la produccin de superantgenos (enterotoxinas A y B), los cuales estimulan una marcada activacin de clulas T y de macrfagos.
COMPLICACIONES Sobreinfeccin por bacterias Staphylococcus aureus y streptococcus B hemoltico. Sobreinfecciones por virus Eczema herpticum, verrugas vulgares, molusco contaginoso, complicaciones oculares (queratocono, uvetis anterior, cataratas sub-capsulares, herpes simple ocular).
Infecciones por hongos Especialmente dermatofitos. Cicatrices permanentes Trastornos psicolgicos y desfiguracin fsica TRATAMIENTO FORMAS LEVES y y y
Medidas generales. Antihistamnicos. Corticosteroides tpicos de baja potencia dos veces por da hasta por tres semanas. Antibiticos y erradicacin de focos spticos.
FORMAS MODERADAS y y y y
Medidas generales. Corticosteroides de baja potencia a mediana potencia 3 veces por da por 14 a 21 das, disminuir frecuencia. Antihistamnicos. Antibiticos orales (eritromicina, dicloxacilina, cefalexina) por 7 a 10 das, preferiblemente 2 das antes de iniciar terapia tpica con corticosteroides, si hay infeccin sobreagregada. Alternativa: Pimecrolimus o tacrolimus tpico, fo toterapia UVB banda estrecha.
FORMAS GRAVES y y y y
Medidas generales. Antihistamnicos. Antibiticos orales ms erradicacin de focos spticos. Corticosteroides sistmicos en dosis que van de 0.5 a 2.0 mg/kg por da por 7 a 10 das con disminucin paulatina po r un mes. Alternativas inhibidores de leucotrienos 10 mg/da por 4 semanas.
FORMAS PERSISTENTES y y
Medidas generales. Antihistamnicos.
y y y
Esteroides tpicos blandos o de baja potencia 2 veces a la semana por meses. Nios: Puvaterapia (psoralenos tpicos + UVA). Adultos: Metotrexate, azatioprina, ciclosporina A, antidepresivos tricclicos 25-100 mg/da.
BIBLIOGRAFIA y y y y y y
y y y y y y
y y
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PARASITOSIS INTESTINAL
La parasitosis o enfermedad parasitaria sucede cuando los parsitos encuentran en el husped las condiciones favorables para su anidamiento, desarrollo, multiplicacin y virulencia, de modo que pueda ocasionar una enfermedad. Es el estado latente o infestacin, oculto bien tolerado por el husped, que convive con el parsito en un estado de equilibrio y armona, que no produce sntomas y que por lo tanto, es un hecho accidental. Debido a que los parsitos estn bien adaptados a sus modos de vida, son difciles de destruir, desarrollan estrategias para evitar los mecanismos de defensa de sus huspedes y muchos han conseguido ser resistentes a lo s medicamentos e insecticidas que se aplican para su control.
ASCARIDIASIS
Prevalece en zonas de mayor desnutricin y las condiciones socioeconmicas bajas. Existen con mayor frecuencia en nios, aunque no es raro encontrarla en los adultos. Los machos miden 15 a 31 cm y las hembras 20 a 35 cm o ms de longitud.
AGENTE ETIOLOGICO: Ascaris lumbricoides. MECANISMO DE TRANSMISIN: Ingestin de huevos embrionados, excretados en las heces de los enfermos, que contaminan la tierra, agua, alimentos, manos, y juguetes. PATOGENIA: El hbitat del parsito es el intestino delgado, vive en la luz intestinal sin lesionar la mucosa, tiene la particularidad de migara dentro del organismo humano, en fase de larva es tisular y al paso por el parnquima pulmonar, origina procesos de neumona eosinofilica o sndrome de Loffer.
La hembra puede producir 250,000 huevecillos diarios, que invaden diversos rganos, a travs de la circulacin, corazn, hgado, pulmn.
SNTOMAS: En ocasiones es asintomtico, en parasitosis moderadas hay palidez, hiporexia, geofagia, diarrea, y expulsin de gusanos adultos por va rectal, en casos de parasitosis masiva se observan complicaciones que requieren manejo quirrgico, como la suboclusion intestinal, o alguno de ellos puede introducirse e vas biliares o migracin errtica a vescula etc. DIAGNOSTICO: Coproparasitoscopico 3 muestras. TRATAMIENTO:
A).-Mebendazol 200 mg diarios va oral por 3 das sin importar peso ni edad. B).-Pirantel 10 mg dosis nica por va oral. C).- TIABENDAZOL 50 mg por kg al da por va oral. D).-Piperazina 100 mg por kg al da por va oral.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
a).- Saneamiento del hogar y la comunidad. b).-Eliminacin adecuada de la materia fecal. c).-Tratamiento a los enfermos. d).-Lavado de manos antes y despus de ir al bao e).-Aseo de juguetes que los nios se llevan a la boca. f).-Higiene personal. g).-Evitar el fecalismo al ras del suelo. h).-Construccin de letrinas. i).-Campanas para mejorar la vida de la poblacin. j).-Consumir agua potable y hervida.
k).-Evitar comer alimentos en la calle. l).-Lavar y desinfectar frutas y verduras.
OXIURUS AGENTE ETIOLGICO: Enterobius vermiculares. PATOGENIA: El parsito adulto vive en el intestino y el ciego sin producir manifestaciones importantes, excepto prurito ana l e irritacin local, ocasionados por la hembra que deposita sus huevos en esa regin y de ah puede migrar a la vulva, vagina etc.
La transmisin se hace por las manos sucias de los enfermos, (ano-boca) o contaminacin por alimentos o bebidas o tambin a travs de la ropa personal o de cama, cuando existe hacinamiento y promiscuidad, por migracin retrograda del parsito. Es raro que los huevecillos se encuentren en las heces, por ello se aplica una abate lenguas con cinta adhesiva para aplicarla en la re gin perianal y ah poder observarlos al microscopio.
SNTOMAS: Prurito anal, insomnio, irritabilidad, dolor abdominal diarrea expulsin de Gusanos por va rectal, en migracin al aparato genitourinario, especialmente en las nias, hay manifestaciones loc ales que van desde prurito vulvar y flujo vaginal hasta datos de infeccin de vas urinarias o enuresis. Tambin es posible que el parsito migre a la apndice cecal y que presente un cuadro de apendicitis y que requiera un tratamiento quirrgico. TRATAMIENTO: Mebendazol 200 mg cada 24 horas por 3 das por va oral (sin importar peso y edad Piperazina 50mg / kg/da/por 7 das y repetir en otros 7 das. MEDIDAS DE PREVENTIVAS:
a).-Saneamiento ambiental b).-Deteccin y tratamiento.
c)-Control peridico en guarderas e internados. d).-Lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao. e).- Lavado de ropas personales y de cama con agua caliente. f).-Instalacin de letrinas en medio rural. g).-Promocin de la salud.
TAENIOSIS / CISTICERCOSIS
Se llama as a la parasitosis producida por la taenia solium conocida como la "solitaria" que infesta al hombre y se aloja en el intestino de las personas, donde crece y llega a la etapa adulta, y cuando esta en la etapa larvaria o huevo llamado cisticerco puede aloja rse y enfermar al cerebro, msculo, ojos, pulmones y corazn, provocando la enfermedad llamada cisticercosis.
MODO DE TRANSMISIN:
El hombre es el nico ser que puede alojar en su intestino delgado a la taenia solium, ah se desarrolla y produce sus huevo s, estos salen junto con el excremento y pueden contaminar el agua y los alimentos, que al ser consumidos por el hombre desarrollan la enfermedad, que afecta al cerebro, msculos o el ojo. El hombre al consumir esta carne con los cisticercos vuelve a adqu irir la solitaria, formando as el ciclo del parsito
SNTOMAS:
o o o o o o o o o o o
Dolor de estomago Nausea Prdida de peso Debilidad No come o come demasiado Estreimiento Malestar general Diarrea Flatulencia Cefalea En su excremento sale trocitos blancos
o
Prurito en el ano.
TRATAMIENTO:
Nios mayores de 2 anos albendazol suspensin frasco de 20 ml, tomar un frasco al da por 3 das. Adultos albendazol tabletas de 200 mg envase con 2 tab , tomar 2 tab juntas al da durante 3 das. No se necesita ayuno para tomar las tabletas, ni uso de laxantes. Al identificar al paciente, elaborar una nota con los datos del paciente. Identificar a los familiares, para que reciban tratamiento igual. Localizar a los cerdos que tengan en su lengua granillo y convencer a los dueos de eliminarlos y quemar su carne. Llevar al paciente a la unidad de salud, para que se confirme el diagnostico por medio de labotarorio y para que reciba su tratamiento, para esto el paciente tiene que llevar por 3 das seguidos una muestra de excremento en un recipiente bien tapado.
MEDIDAS PREVENTIVAS
o
o o
o o o o o o
Informar a la poblacin, sobre el problema que representan la taeniosis y la cisticercosis para su salud Como se pueden enfermar y como evitar enfermarse Cortar la carne en trozos pequeos y cocerlos o frerlos durante una hora, o hasta que desaparezca totalmente la sangre. No consumir carne de cerdo, longaniza o chorizos de los que se sospeche o tenga cisticercos. Lavarse las manos antes de comer y despus de ir al bao. Evitar defecar al ras del suelo. Consumir agua hervida o clonada. Lavar y tallar las frutas y verduras Consumir alimentos bien cosidos y limpios.
o
o o o o o
Fomentar que los cerdos estn en lugares cerrados, que no coman el excremento humano y no vender carne con cisticercos. La compra de carne debe realizarse en lu gares que garanticen el producto. Evitar el uso de aguas negras para el riego de verduras y frutas. Mejorar las condiciones sanitarias. Desarrollar actividades de letrinizacin y drenaje para romper el ciclo del parsito. Colaborar para que la matanza de cerdos se haga bajo vigilancia sanitaria y se realice en rastros autorizados. Evitar la presencia de cerdos en la calle.
LUMBALGIA
DEFINICIN
Se beneficia de una terminologa enigmtica, pues la lumbalgia es definida como el paciente que refiere dolor en la regin comprendida entre la parrilla costal y la zona gltea inferior, asociado generalmente con la presencia de espasmo muscular. Para efectos de la clasificacin, se usa el trmino: Agudo: 0 a 3 meses. Crnico: ms de tres meses.
HALLAZGOS CLNICOS
Definir por anamnesis si es: Dolor lumbar sin irradiacin, o llamado dolor local. Dolor referido. Lumbocitica. Radiculopata. Dolor indeterminado.
ETIOLOGA
Entre las mltiples causas que tenemos que considerar, vamos a enumerar algunas intentando agruparlas por sistemas: 1. Degenerativa: Osteoartrosis, sndrome facetario. 2. Inflamatoria: Artritis reumatoide, sndrome de Reiter. 3. Metablica: Osteoporosis. 4. Neoplsica: Primario o metastsico (de cncer de seno, rin, pulmn, prstata y tiroides). Cabe anotar que el dolor en neoplasias se presenta en un 83% (el dolor es debido a distensiones peristicas, inestabilidad, fracturas patolgicas, traccin de races o a compresiones medulares), no cede con el reposo y no mejora con analgesia usual. 5. Traumtica: Si hay fractura es importante definir en el examen neurolgico las caractersticas de la fuerza y tono muscular, los reflejos, sensibilidad, estado de los esfnteres, y si hay lesin medular, a qu niv el est localizada. 6. Infecciosa: Puede ser proveniente del disco intervertebral, del sistema ligamentario o de elementos seos vertebrales. Hay que pensar en osteomielitis pigena, por hongos, por TBC, que cada vez es ms frecuente en nuestro pas, o por brucella, patologa sta demasiado frecuente y muy poco
tenida en cuenta. Adems, hay infecciones parasitarias por esquistosoma, cisticercosis, entre otras. Con antecedentes quirrgicos, no se debe olvidar la infeccin postoperatoria, cuya frecuencia en nuestro medio es aproximadamente del 4% y el germen microbiolgico causante ms frecuente es el Stafilococcus aureus. 7. Enfermedades vertebrales congnitas: Se debe tener en cuenta la enfermedad de Sheuermann y la escoliosis. En relacin con esta ltima, e l Dr. Moriyama, en 1995, dice que no hay correlacin entre la curvatura de deformidad de la escoliosis y el dolor que se presenta. 8. De origen muscular: Generalmente se produce por desacondicionamiento muscular. Puede presentarse dolor muscular por lesin directa, acompaado de edema o hematoma, lo cual conduce a metabolismo anaerobio con estmulo de quimiorreceptores, que se agrava por el estrs y ansiedad. El dolor crnico aumenta la grasa muscular y disminuye la resistencia, con hipertona persistente. 9. Disco intervertebral: Posee terminaciones propias y nociceptivas. Su trauma puede ser agudo por sobreesfuerzo, o crnico por repeticin de flexin ms torsin; el dao del colgeno hace muy pobre la regeneracin del ncleo pulposo. Como consecuencia del envejecimiento hay alteraciones degenerativas de los ncleos intervertebrales, con deshidratacin y disminucin del contenido de proteinoglicanos. La mayora de las hernias de ncleo pulposo ocurren entre los 35 y 50 aos de edad; tienen un cuadro clnico definido con lumbocitica y alteraciones del miotoma, del dermatoma y del reflejo osteotendinoso especfico, segn el nivel comprometido en la herniacin. La fisiopatologa del dolor citico incluye factores mecnicos, bioqumicos, mediadores inflamatorio s y respuesta inmunitaria por citocinas y macrfagos. 10. Radiculopata: Puede haber noxa por compresin o por isquemia; el dao zonal motor produce debilidad clnica y el dao axonal sensitivo se manifiesta en parestesias. 11. Espondilolistesis: Se aprecia la solucin de continuidad del cuello de perro o signo de Madame de Chapelle en las proyecciones oblicuas, clasificacin de acuerdo con el deslizamiento de I a IV segn Meyerding. El manejo no quirrgico incluye restriccin de actividades, balance muscul ar y uso intermitente de soportes; si no mejora, o si hay citica, se orienta hacia restriccin de trabajo usual. Ahora; si se encuentra progresin del desplazamiento en las radiografas o no hay mejora de la sintomatologa, o existe compresin medular, su manejo es quirrgico. 12. Estenosis del canal raqudeo: Las principales causas son la artrosis interapofisaria, artrosis discal, espondilolistesis, tumores y la escoliosis. El cuadro clnico se presenta con dolor, parestesias, claudicacin, y puede haber incontinencia urinaria. Los hallazgos clnicos ms significativos son la flexin lumbar sin dolor, extensin dolorosa y el signo de Lassegue negativo.
El estudio de apoyo diagnstico ms orientador es la tomografa axial computarizada (TAC), en la que sue le evidenciarse la patologa a nivel L4 - L5. Su manejo incluye la restriccin en la elevacin de pesos, control de giros del tronco y reduccin del peso corporal. Sin embargo, generalmente el tratamiento es quirrgico.
EVALUACIN CLNICA Historia clnica Analizar en el paciente los eventos relacionados con la aparicin del dolor, tiempo de evolucin, posiciones que lo empeoran, cmo afecta su vida y sus perodos de reposo; si hay signos sistmicos como prdida de peso y fiebre, manejo recibido, si provie ne de reas rurales (brucella), las ganancias laborales y familiares y la ergonoma, entre otros. Se puede solicitar al paciente que cuantifique, en nmeros, la intensidad del dolor lumbar, que especifique sus exacerbaciones, su localizacin, su duracin y si presenta irradiacin, entre otros muchos signos a considerar. Los aspectos psicolgicos en el paciente con dolor lumbar son importantes, pues este ltimo puede afectar la parte afectiva (ansiedad, mal humor o depresin que se evidencian en el 45 % de l os pacientes con lumbalgia, en los cuales, con un manejo adecuado, se puede disminuir el uso de otros medicamentos), la conductual o la cognitiva. Que el paciente conozca de su enfermedad, que sepa de las posibilidades de mejora, que adopte un sentido crtico y positivo, que optimice su actividad fsica y que mejore la calidad del sueo conducen a un mejor pronstico. EXPLORACIN Se sigue el esquema mundial de semiologa en cuanto a inspeccin (marcha, relieves, atrofias, cojeras, acortamientos, trendelem burg, entre otros), palpacin (relieves, espasmos, puntos dolorosos, calor, sensibilidad, entre otros) y funcin (arcos de movimiento, fuerza muscular, reflejos, dermatomas, miotomas, entre otros). Se requiere un completo examen fsico. El paciente con lumbalgia generalmente causa cierto rechazo y pereza, lo que invita a hacer una evaluacin superficial. Es importante evitar esta tendencia a la mediocridad y hacer un completo y orientado examen semiolgico. En decbito supino se deben evaluar las articulaci ones sacroilacas (maniobra de Fabere o del 4), las caderas, arcos de motilidad, dolor localizado en reas especficas a la palpacin, buscar signo de Lassegue (positivo entre 30 -60 grados), signo de Bragard (en el punto que comienza el dolor hacer flexin dorsal del pie, y si el dolor es de origen radicular, ste aumenta). Exploracin neurolgica: Fuerza muscular, tono, sensibilidad, reflejos osteotendinosos, sensibilidad perineal, evaluacin genital, si se requiere, e igualmente el tacto rectal (tono esfnter anal, sndrome de cauda equina).
En decbito prono se revisan: ndulos, palpacin de apfisis espinosas y glteos (puntos dolorosos), palpacin de msculos paravertebrales y la presencia del signo de Lassegue invertido (L3 -L4). En bipedestacin se explora la marcha, as: la marcha normal, verificando la forma del paso, congruencia, ritmicidad y resonancia al caminar; la marcha en puntas de los pies que evala el miotoma S1, y marcha en talones que explora el miotoma L5. Adems, se debe medir la fue rza muscular, clasificndola de 0 a 5 en forma bilateral. Asimismo, se revisa la flexin, extensin, rotacin y lateralizacin de la columna lumbar, la prueba de Schber (que mide la flexin de la columna, basndose en el estiramiento de la piel) y se eval a la presencia de escoliosis antilgica. Es importante no olvidar que estos pacientes requieren un completo examen fsico general, con nfasis en el sistema vertebral.
AYUDAS DIAGNSTICAS 1. TCNICAS DE IMAGEN - RADIOLOGA SIMPLE Recientes estudios repo rtan una alta incidencia de imgenes anormales en pacientes asintomticos. Los rayos X iniciales pueden revelar las estructuras normales vertebrales y posibles anormalidades, que orientan a la causa del dolor lumbar y descartan imgenes tumorales benignas o malignas. Las proyecciones oblicuas ayudan a clarificar la etiologa de la espondilolistesis, y a evaluar las facetas como causa del dolor. Algunos hallazgos radiolgicos encontrados se correlacionan con patologas clnicas. Relacionamos a continuacin a lgunas: Calcificaciones discales: Se encuentran en la artropata degenerativa, la alcaptonuria, la enfermedad por depsito de pirofosfato clcico, la espondilitis anquilosante, la artritis crnica juvenil de forma oligoarticular B27 positiva, la hemocromatosis, la hiperostosis anquilosante, la gota, etc. A veces son hallazgos idiopticos en nios, entre otros. Encontrar una vrtebra colapsada solitaria orienta a enfermedad neoplsica, metstasis (principalmente de cncer de mama, pulmn, prstata, rin y tiroides), mieloma mltiple, osteoporosis. Si hay antecedentes puede indicar un traumatismo; segn la clnica, es posible tambin una infeccin (hay destruccin de los platillos de los cuerpos vertebrales), histiocitosis X (la causa ms frecuente de vrtebra plana en la juventud es el granuloma eosinfilo) y tumores benignos (hemangioma, tumor de clulas gigantes y quiste seo aneurismtico), entre otras patologas. Hallazgos de mltiples vrtebras colapsadas hacen pensar en osteoporosis, enfermedad neoplsica (metstasis osteolticas), traumatismos, la enfermedad de Scheuermann (mltiples ndulos de Schmorl), infeccin (bacteriana, tuberculosa), la histiocitosis X y anemia de clulas falciformes (depresin central del platillo). PRIMERAS 10 CAUSAS DE MORBIMORTALIDAD
Lesiones radiogrficas en el pedculo, con destruccin o con erosin, orientan a metstasis, mieloma, masa intraespinal (hay aumento de la distancia interpedicular), tuberculosis (si hay gran absceso paravertebral) y tumor seo benigno (quiste seo aneurismtico o tumor de cl ulas gigantes). El hallazgo de un pedculo denso se relaciona con diferentes patologas, entre las cuales estn: metstasis osteoblstica (no hay cambio en el tamao de la vrtebra), osteoma osteoide (aumento del pedculo con nidus lucente), osteoblastoma, artrosis y ausencia o hipoplasia congnita de los elementos contralaterales posteriores. La llamada vrtebra de marfil induce a sospechar: metstasis, enfermedad de Paget, linfoma, infeccin de bajo grado (destruccin del platillo vertebral, afeccin del espacio intervertebral y masa paraespinal). Se recomienda el estudio inicial de rayos X cuando existe antecedente de trauma previo, sospecha de enfermedades catastrficas, sndromes de cauda equina y cuando el motivo de consulta es un accidente laboral, ya que este examen ayuda como elemento futuro de apoyo diagnstico. Se requiere rayos X antero posterior y lateral de columna lumbosacra, con el paciente en posicin de pie.
TRATAMIENTO
El mejor tratamiento, a largo plazo, es un programa de prevencin para mantener la condicin fsica y observar la actividad postural para prevenir otras lesiones.
MANEJO DEL DOLOR BAJO DE ESPALDA, SEGN EVIDENCIAS Slo requieren hospitalizacin los pacientes con dolor severo, o cuando existen compresiones de cola de caballo (Evidencia 1). Reposo: Slo se utiliza en los primeros das, cuando el dolor es invalidante. Posicin libre para el descanso. Se sugiere reposo de las actividades que exacerban el dolor, es decir, no requiere cama en la gran mayora de los casos, slo evitar el dolor con la actividad fsica o laboral. El reposo prolongado en cama acarrea ms cronicidad del dolor. Reposo en cama: evidencia tipo B Continuar con la actividad fsica, con cuidados: evidencia tipo A. Apoyo psicolgico: evidencia tipo C. Los analgsicos y los antiinflamatorios son tiles para aliviar el dolor y mejoran la capacidad funcional. No parecen existir diferencias significativas entre ambos grupos, aunque los segundos tienen ms efectos secundarios. Debemos pensar en ellos como agentes de alivio, mientras la evolucin permite la recuperacin. Podemos usar paracetamol, ibuprofeno o tramadol a intervalos regulares (no a demanda). En pacientes sin las anteriores condiciones se puede iniciar con medicamentos antiinflamatorios tipo COX 1. PRIMERAS 10 CAUSAS DE MORBIMORTALIDAD
Acetaminofn: evidencia tipo B. Es poco inhibidor de la ciclooxigenasa, es buen antipirtico y analgsico suave. Medicamentos AINES: evidencia tipo C. No existen evidencias de la eficacia de los antidepresivos en la lumbalgia aguda. En la crnica pueden ser tiles, aunque tal vez sea ms importante tomarse el tiempo suficiente para evaluar la existencia de problemas sociales, psicolgicos o econmicos, y abordarlos. Podemos usar amitriptilina o maprotriptilina. Antidepresivos, opiodes y benzodiacepinas: evidencia tipo C. Los corticosteroides no se recomiendan de entrada, pueden ayudar como dosis nica inicial, buscando efecto antiinflamatorio, aunque hay que tener en cuenta sus mltiples efectos secundarios. Existen evidencias que ponen en duda la utilidad de los relajantes musculares en el tratamiento del dolor lumbar agudo, sin que se hayan encontrado diferencias entre ellos. Igualmente, estos medicamentos no son tiles en la lumbalgia crnica. Los relajantes musculares deben usarse con precaucin (indicndolos slo en los pacientes que tienen contractura muscular), ya que tienen efectos secundarios importantes, como inestabilidad, somnolencia y dependencia. No es aconsejable prolongar la duracin del tratamien to ms de una semana.
BIBLIOGRAFA
Acute low back problems guideline panel. Assesment and treatment. American family Physician. 1995. 51. p.469 -484. KING, H Evaluating the child with back pain. Pediat. Clin. North Am. 1996. 33. p.1489-1493. IGOS, S., BOWYER, O., BRAEN, G., DEYO, R., HALDEMAN. Acute low back problems in adults. BOYWER,S.L. Limb pain in Childhood. Pediat. Clin. North. Am. 1984. 31. p. 1053-1080. Clinical Practice Guideline No.14. AHCPR Publication No. 95 -0642. Rockville MD: US,Public Health Service, 1994.

Guias de Manejo Primeras Diez Causas de Mobilidad Riohacha

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