Se define Bioseguridad como el conjunto de normas o actitudes que tienen como objetivo prevenir los accidentes en el rea de trabajo,

es decir, a disminuir el potencial riesgo ocupacional. Tambin se puede definir como el conjunto de medidas preventivas que deben tomar el personal que trabaja en reas de la salud para evitar el contagio de enfermedades de riesgo profesional. Definimos Riesgo como la probabilidad que tiene un individuo de sufrir lesion, enfermedad, complicacion de la misma o muerte como consecuencia de la exposicion a un factor de riesgo. NORMAS GENERALES DE BIOSEGURIDAD PRECAUCIONES QUE DEBA ADOPTAR EL PERSONAL DE LABORATORIO No se permitir comer, beber, fumar y/o almacenar comidas asi como cualquier otro item personal (maquillaje, cigarrillos, etc.) dentro del area de trabajo. Usar bata de manga larga dentro de laboratorio, la cual se pondra al momento de entrar y debera ser quitada inmediatamente antes de abandonar el laboratorio. Asegurarse de no presentar cortes, raspones u otras lastimaduras en la piel y en caso de que asi sea cubrir la herida de manera conveniente. Usar guantes de latex de buena calidad para todo manejo de material biologico o donde exista, aunque sea de manera potencial, el riesgo de exposicion a sangre o fluidos corporales. Cambiar los guantes toda vez que hayan sido contaminados, lavarse las manos y ponerse guantes limpios. No tocar los ojos, nariz o piel con las manos enguantadas. No abandonar el laboratorio o caminar fuera del lugar de trabajo con los guantes puestos. Bajo ninguna circunstancia se pipeteara sustancia alguna con la boca, para ello se utilizaran peras plasticas o pipeteadores automaticos. Lavar las manos con jabon y agua inmediatamente despues de realizar el trabajo. Descartar los guantes de latex en un recipiente con solucion desinfectante. No detener manualmente la centrifuga, no destaparla antes de que cese de girar. No permitir la entrada de personas ajenas al laboratorio y/o que no tengan sus implementos de bioseguridad adecuados. Emplear en todo momento las medidas de bioseguridad aqu expuestas DERRAMES Y ACCIDENTES Cuando se produzca derrame de material infectado o potencialmente infectado, el operador debera ponerse guantes y luego cubrir el fluido derramado con papel absorbente, derramar alrededor de este solucion descontaminante, y finalmente verter solucion descontaminante sobre el papel y dejar actuar por 10 minutos. Usando papel absorbante seco y limpio levantar el amterial y arrojarlo al recipiente de desechos contaminados para su posterior eliminacion. La superficie debera ser enjuagada con solucion descontaminante. No se recomienda el uso de alcohol ya que evapora rapidamente y coagula los residuos organicos superficiales sin penetrar en ellos. Durante todo el procedimiento de desinfeccion debra usarse guantes y evitar el contacto con el material derramado y desinfectado. Los pinchazos, heridas punsantes, lastimaduras y piel contaminada por salpicadura de materiales infectados deberan ser lavados con abundante agua y jabon desinfectante. Se debara favorecer el sangrado de la herida. Si un trabajador sufre exposicion parenteral o de las membranas mucosa a sangre o fluidos corporales, se debera identificar el material y, si es posible determinar la presencia de virus o anticuerpos. El trabajador debera informar cualquier enfermedad febril aguda que ocurra dentro de las doce semanas posteriores a la exposicion. ELEMENTOS PROTECTORES Y SU USO ADECUADO Se usaran guantes de latex en todo procedimiento que implique el manejo de material biologico o donde exista el riesgo de exposicion a sangre o fluidos corporales, asi mismo deberan usarse en los procesos de descontaminacion y eliminacion de residuos contaminados. Los guantes deberan ser descartados una vez hayan sido contaminados en los sitios dispuestos para los residuos contaminados, y luego reeplazados por otros. No tocar los ojos, nariz o piel con las manos enguantadas. Usar mascarilla en los procedimientos en los que pueda haber riesgo de salpicadura de material biologico en las mucosa bucal y nasal. El uso de la bata sera obligatorio en todo momento dentro del laboratorio, la cual debera ser retirada antes de salir del laboratorio. Esta debera ser de manga larga para protegerse de cualquier reactivo o agente qumico, o material biologico manipulado en el laboratorio. Deberan usarse zapatos cerrados dentro del laboratorio para evitar el contacto de la piel con material contaminado o cualquier producto qumico peligroso, por derramamiento o salpicadura. Debera usarse gorro de tela para evitar el contacto directo del cabello con material contaminado o sustancias quimicas peligrosas. MANIPULACION Y EVACUACION DE DESECHOS CONTAMINADOS Todo el equipo reusable (puntas de micropipetas, canulas, , tubos, etc.) debera ser ubicado en un recipiente metalico o de plastico resistente a punciones y cortaduras, que contanga liquido descontaminante y debera estar localizado en el mismo lugar de trabajo. Despues es preciso desinfectar el material con sustancias quimicas antes de limpiarlo e introducirlo en el autoclave. Todo elemento descartable (agujas, jeringas, etc.) debera ser colocado en un recipiente de material resistente a punciones y cortaduras. Estos recipientes deben ser preferiblemente amplios de paredes rigidas y semirigidas, con tapa asegurada para su posterior descarte y contener en su interior una solucion desconataminante, y estar ubicados lo mas cerca posible del lugar de uso de los instrumentos. Para la eliminacion de todo material contaminado, el metodo de eleccion es la incineracion de los mismos, o el material puede ser autoclavado y luego destruido o enterrado. Los residuos liquidos que se sospechen esten contaminados deben ser tratados con desinfectantes antes de su eliminacion o colectados en recipientes que sean eliminados en forma segura SOLUCIONES DESINFECTANTES Todos los materiales utilizados con las muestras de los pacientes o con los pacientes deberan ser descontaminados, la solucion desinfectante utilizada va a depender del tipo de material de que se trate y al grado de contaminacion. Para la descontaminacion del material descartable (agujas, jeringas, etc.) se utilizara hipoclorito de sodio al 10% (clorox, limpido). Se preparara la concentracion de hipoclorito indicada en el momento en que sera utilizada.

Las agujas se descartaran junto con la jeringa en el recipiente destinado para esto sin colocar los protectores ni doblarse, junto con otros materiales punzo-cortantes. El material se expondra a la accion del hipoclorito durante 30 minutos. Pasado el tiempo se toma el material (con pinzas o utro metodo que impida el contacto con este) dejando que se escurra la solucion descontaminante, y se dejara caer en una caja de carton, cerrar la caja y colocarla en una bolsa de residuos de color oscuro. Descartar la solucion de hipoclorito por el desague. Para la descontaminacion del material reusable se utilizara Glutaraldehido al 2% por ser menos corrosivo. Se utilizaran dos recipientes, uno con agua destilada donde se sumergira el material para retirar la mayor cantidad posible de las materias organicas que contengan. Y otro recipiente con glutaraldehido al 2% donde se sumergira el material durante 30 minutos. Despues de este tratamiento se retirara el material para lavarlo y esterilizarlo. La solucion de glutaraldehido tiene una duracion promedio de 28 dias, pero se debe controlar su pH diariamente. El agua destilada se descartara cada vez que sea utilizada. Ambas soluciones se descartaran en el desague. Las superficies de trabajo deberan limpiarse diariamente con solucion desinfectante. Esta solucion puede ser hipoclorito de sodio. VIGILANCIA Y EVALUACION Resulta necesario que exista una organizacin y medidas apropiadas que garantizen la seguridad del personal de los laboratorios y de los que le rodean. En correspondencia con los grupos de riesgo se han elaborado tambin cuatro niveles de bioseguridad, o sea, combinaciones tecnicas y practicas de laboratorio, equipos de seguridad y facilidades del laboratorio apropiadas para el riesgo que representan los agentes infecciosos que se manipulan en estos lugares. Garantizar la bioseguridad en los laboratorios no puede ser una labor individual, espontanea o anarquica, es preciso que existe una organizacin de seguridad que evalue todos los tipos de riesgo en un laboratoio y, acorde con las recomendaciones hechas por los comites de expertos, controle y garantize el cumplimiento de las medidas de seguridad para el trabajo en esos lugares. Debe enfatizarse que los dos aspectos mas importantes para garantizar la seguridad en un laboratorio son la observacion estricta de las normas tecnicas de seguridad de este y el entrenamiento adecuado de los trabajadores, el equipamiento y la facilidad con que el laboratorio brinde barreras de contencion adicionales y eficaces, pero la primera y mas importante barrera es la disciplina y la habilidad del personal que labora en esos lugares. La responsabilidad principal por toda la seguridad compete al director de la institucion, sin embargo en los centros o instituciones con gran cantidad de trabajo microbiologico es escencial que exista un responsable de la seguridad a tiempo completo, en el cual el director podra delegar sus funciones aunque mantenga su responsabilidad. Tambin se recomienda la formacin de un comit de seguridad que debe recomendar la politica y el programa de seguridad al director, formular un manual y revisar las practicas de seguridad en el area de su competencia. Otras funciones relativas a la organizacin de la seguridad en los laboratorios son: Redactar protocolos de bioseguridad en cada area y velar por su debido cumplimiento. Implantar procedimientos de emergencia, particulares y generales, para casos de accidentes laborales de cualquier tipo. Garantizar el entrenamiento adecuado del personal que trabaja en el laboratorio. Velar por que se cumplan las disposiciones relativas a la seguridad del transporte y recepcin o envio de materiales que contengan o con sospechas de contener agentes patgenos. Extraccin de muestras de sangre 1. INTRODUCCIN Los distintos anlisis de laboratorio nos dan informacin muy valiosa acerca del estado de los nios gravemente enfermos, ayudndonos en el diagnstico y a la hora de administrar tratamientos. En la sangre venosa se pueden hacer diversos y diferentes estudios analticos, ya sean desde el punto de vista bioqumico, hematolgico y/o microbiolgico. El sitio de puncin en el paciente peditrico vara dependiendo de la edad y tamao del nio, as como de la accesibilidad de la vena. En nios mayores puede utilizarse cualquier vena accesible, de forma similar al paciente adulto, mientras que en recin nacidos y lactantes las venas superficiales del cuero cabelludo y de las extremidades distales pueden servir para la extraccin de sangre. La persona que realiza la tcnica es la enfermera. La auxiliar de enfermera colabora en todo momento con ella. En pediatra contamos con diferentes tcnicas para obtener muestras sanguneas: y Punciones Venosas y Punciones Capilares y A travs de Catteres Centrales. En este captulo trataremos la recogida de sangre venosa y capilar, dejando las extracciones arteriales y gasometras capilares para el captulo 34 sobre el Manejo del equilibrio cido-base. 2. DEFINICIN Consiste en la obtencin de una pequea cantidad de sangre de una arteria, vena o capilar para su posterior anlisis en el laboratorio. 3. OBJETIVO Obtener una muestra de sangre de manera adecuada para efectuar su anlisis: y Hematolgico y Bioqumico y Microbiolgico. 4.1. EXTRACCIN DE MUESTRAS POR PUNCIN VENOSA Consiste en recoger muestras sanguneas para el anlisis de la sangre en el laboratorio. 4.1.1. Objetivo y Obtener una muestra de sangre para: y Conocer los elementos normales de la sangre. y Determinar la presencia de txicos y otras sustancias en la sangre. y Vigilar y controlar el equilibrio cido-base en la gasometra venosa (ver captulo siguiente).

y Aislar el agente infeccioso en los estudios bacteriolgicos. 4.1.2. Sitios de puncin y Cuero cabelludo: Venas superficiales del crneo. y Cuello: Yugular externa. y Axila: Vena axilar. y Fosa antecubital: Vena baslica, ceflica y mediana. y Antebrazo: Vena radial, cubital y mediana. y Mano: Venas dorsales de la mano. y Tobillo: Safena interna y externa. y Pie: Venas dorsales del pie. 4.1.3. Recursos Humanos y Enfermera y Auxiliar de enfermera 4.1.4. Recursos Materiales y Guantes desechables/ Guantes estriles y Palomillas con sistema de vaco nmeros 21,23,25 y Campana o adaptador para extraccin por vaco tipo Vacutainer y Tubos de vaco para analtica y Frascos de Hemocultivo (aerobio, anaerobio) y Jeringa para gasometra o heparinizada (ver captulo siguiente) y Torundas de algodn /Gasas estriles y Alcohol de 70 / Clorhexidina Acuosa 2% y Compresor y Rasuradora (cuero cabelludo) y Apsito y Etiquetas identificativas

Fig.1

Fig.2

Fig.3

4.1.5. Descripcin de la tcnica y Preparar el material y Identificar al nio y Explicar a la madre el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio adaptando nuestras explicaciones a su edad y nivel de comprensin y Lavado de manos con agua y jabn y Colocarse los guantes desechables y Colocar cmodamente e inmovilizar al nio y Rasurar la zona antes de pinchar las venas del cuero cabelludo y Colocar compresor por encima del sitio de puncin, para producir ingurgitacin de la vena

y y

Fig.4 Seleccionar el vaso mediante el tacto, as determinaremos la profundidad, calibre, elasticidad, etc. Tambin se puede localizar la vena por inspeccin (color azulado). Abrir y cerrar el puo, en nios mayores, puede ayudar a distender las venas de los miembros superiores Desinfectar el punto de puncin con torundas impregnadas de alcohol de 70

Fig.5 Para recogida de hemocultivos nos pondremos guantes estriles y utilizaremos gasas estriles con clorhexidina acuosa al 2%

Fig.6 Pinchar la piel y posteriormente la vena en direccin contraria al flujo sanguneo, con un ngulo entre 15 y 30 respecto a la piel, con el bisel de la aguja hacia arriba

Fig.7

Fig.8

y y

Soltar el compresor cuando refluya la sangre Conectar el frasco de hemocultivo al sistema de trasvase

y y

Fig.9 Colocar la palomilla en la campana o adaptador de vaco Conectar el sistema de trasvase al tubo para recoger la cantidad de sangre deseada

Fig.10

Cambiar de tubos

y y y

Fig.11 Si se recogiera sangre para gasometra venosa, ver captulo siguiente Sacar la aguja y aplicar presin suave hasta lograr hemostasia. Colocar apsito en el sitio de puncin

Fig.12 Etiquetar los tubos para su envo al laboratorio, con la peticin correspondiente

Retirar el material usado Lavado de manos Registrar el procedimiento en la historia de enfermera 4.1.6. Complicaciones y Sangrado excesivo por el punto de puncin y Formacin de hematomas y Infecciones por prdida de integridad de la piel y Punciones mltiples para localizar las venas y Laceracin de arteria o nervio adyacente y Trombosis o embolia en puncin de grandes vasos y Desmayo o sensacin de mareo 4.1.7. Observaciones y Utilizar anestsico tpico (crema EMLA) en cura oclusiva 30-60 minutos antes de la puncin, para disminuir el dolor. Por el riesgo de metahemoglobinemia en nios menores de 3 meses, se debe limitar el tiempo de exposicin y el rea a impregnar. y No utilizar povidona yodada, como medida general en el paciente peditrico, por el riesgo de absorcin de yodo y afectacin tiroidea en RN y lactantes menores de 6 meses. y Mantener asepsia durante la extraccin. y Provocar el menor traumatismo posible en el sitio de puncin. y Cambiar de aguja en caso de fallo en la puncin. y No extraer sangre de una vena donde est canalizado un goteo, ya que la muestra estara diluida y no dara valores reales. y No pinchar en zonas con infeccin local o hematomas. y No pinchar venas profundas en nios con alteraciones de coagulacin. y La recogida de hemocultivos se realiza con tcnica estril. y La extraccin rutinaria de hemocultivos anaerobios en pediatra tiene una escasa rentabilidad, por lo que se limita a las situaciones en que las patologas lo sugieren. y No aplicar ninguna solucin antisptica sobre el tapn del hemocultivo. y No tapar los frascos de hemocultivo con algodn o esparadrapo. y Presionar unos 5 minutos hasta hacer hemostasia, en la zona de puncin, tras de la extraccin. y Vigilar inflamacin, calor o sangrado en el sitio de puncin. 4.2. EXTRACCIN DE MUESTRAS POR PUNCIN CAPILAR Consiste en la recogida de una muestra de sangre para el anlisis realizado por micromtodo: bilirrubinemias, glucemias, hematocrito, etc., a partir de la puncin capilar. Es un procedimiento habitual en recin nacidos y lactantes. 4.2.1. Objetivo y Obtener una muestra de sangre, evitando la venopuncin, para: y Conocer el hematocrito y bilirrubina capilar. y Determinacin rpida de la glucemia. y Determinacin de las pruebas metablicas (hipotiroidismo y fenilcetonuria) en el recin nacido. y Conocer el pH, gases y equilibrio cido-base de la sangre (ver captulo siguiente). 4.2.2. Sitios de puncin y Lateral externo o interno del taln y Caras laterales de las falanges distales de los dedos de la mano

y y y

Fig.13 4.2.3. Recursos Humanos y Enfermera y Auxiliar de enfermera 4.2.4. Recursos Materiales y Guantes desechables y Lanceta y Capilares de microhematocrito y Plastilina para sellar los capilares y Tubos microtainer para recogida de muestras y Tiras reactivas para la determinacin de glucosa capilar

y y y y y y

Aparato de determinacin de glucemia Papel de filtro especial para pruebas metablicas Torunda con alcohol de 70 Apsito/ Gasas Batea con agua caliente Etiquetas identificativas

Fig.14

Fig.15

Fig.16

4.2.5. Descripcin de la tcnica y Lavado de manos con agua y jabn y Colocarse los guantes y Calentar el pie del cual se va a extraer sangre introducindolo en una batea con agua templada a 41, con el fin de producir vasodilatacin incrementando as el flujo sanguneo

y y y

Fig.17 Sujetar el taln con los dedos pulgar e ndice Secar con una compresa y desinfectar con torundas impregnadas en alcohol de 70 Puncionar con una lanceta enrgica y perpendicularmente al lateral externo o interno del taln

Fig.18 Presionar de forma intermitente el taln para favorecer la formacin de la gota de sangre

Fig.19 Rellenar los capilares de microhematocrito (evitando burbujas de aire), tubo de micromuestra o tira reactiva tomando sangre de la gota que se forma espontneamente

Fig.20 Fig.21 Fig.22 Para la recogida de las metabolopatas, se necesita impregnar los crculos de las tarjetas (papel de filtro especial)

y y

Fig.23 Limpiar y comprimir el sitio de puncin Colocar apsito o gasa anudada al taln (en pretrminos y grandes inmaduros)

Fig.24 Fig.25 Sellar los capilares de hematocrito con plastilina en un extremo tapar el tubo de micromuestra

Fig.26

Fig.27

Etiquetar las muestras para su envo al laboratorio, con la peticin correspondiente Retirar el material usado Lavado de manos Registrar el procedimiento en la historia de enfermera 4.2.6. Complicaciones y Infecciones de tejidos blandos y Infecciones en el hueso (osteomielitis) y Celulitis por formacin de abscesos y Sangrado excesivo por el punto de puncin y Formacin de hematomas 4.2.7. Observaciones y Evitar zonas fras de puncin. y No pinchar en la curvatura posterior del taln, la distancia entre el hueso y la piel es mnima pudindose lesionar el hueso. y No pinchar en zonas con infeccin local o hematomas. y No pinchar con vasoconstriccin perifrica o cianosis. y No pinchar en nios edematosos. y En preescolares y escolares se elegir preferentemente los laterales de los dedos como zona de puncin. y No presionar junto a la puncin, al producirse hemlisis se mezclan fluidos intersticiales e intracelulares con la sangre alterando los resultados. y No existen diferencias significativas entre la glucemia capilar despreciando o no la primera gota. y Evitar la entrada de aire en el capilar, ya que podra falsear resultados. y Utilizar capilares heparinizados para evitar la coagulacin de la muestra. y Evitar el uso de esparadrapo en nios prematuros y sustituir por una gasa anudada, para no producir agresiones en la piel. 4.3. EXTRACCION DE MUESTRAS A TRAVS DE CATETER VENOSO CENTRAL Aunque la canalizacin venosa central se reserva para la administracin de lquidos y medicacin, puede ser utilizada en nios con cuidados crticos en los que estn indicadas extracciones mltiples y repetidas de sangre, siempre y cuando no dispongan de una va arterial canalizada. Consiste en la obtencin de muestras sanguneas, a travs de catteres venosos centrales, para anlisis de sangre cuando se prevn frecuentes determinaciones en nios en estado crtico 4.3.1. Localizacin y Vena yugular interna y Vena subclavia y Vena baslica y ceflica (catteres centrales de insercin perifrica) y Vena femoral y Vena umbilical en neonatos 4.3.2. Recursos Humanos y Enfermera y Auxiliar de enfermera 4.3.3. Recursos Materiales y Guantes estriles y Pao estril y Sistema cerrado de extraccin (Vamp) y Dos jeringas con agujas y Suero heparinizado y Tubos analtica y Torundas de gasa estril y Clorhexidina acuosa al 2% y Etiquetas identificativas

y y y y

Fig.28 4.3.4. Descripcin de la tcnica

y y y y y y

Preparar el material Lavado de manos con agua y jabn Colocarse guantes estriles Preparar pao estril para trabajar sobre l Cerrar la llave distal del sistema cerrado de extraccin Aspirar con el mbolo del sistema Vamp hasta llenar con sangre el reservorio en su totalidad

y y y

Fig.29 Cerrar llave proximal del sistema Limpiar la goma proximal con torundas de gasa estril impregnadas de Clorhexidina acuosa 2% Pinchar con la jeringa y extraer la cantidad de sangre necesaria para llenar los tubos

Fig.30

y y y

Llenar los tubos de analtica Abrir la llave proximal del sistema Vamp Introducir lentamente la sangre del reservorio

y y

Fig. 31 Limpiar la goma distal con torundas de gasa estril impregnadas de Clorhexidina Acuosa 2% Pinchar con una jeringa cargada de suero heparinizado( 1 unidad de heparina por cada cc de SSF) para lavar el sistema

Fig.32 Abrir la llave distal del sistema Vamp para permitir el paso de la perfusin Etiquetar los tubos para su envo al laboratorio, con la peticin correspondiente Retirar el material usado Lavado de manos Registrar el procedimiento en la historia de enfermera 4.3.5. Complicaciones y Formacin de trombos (disminuye el riesgo en catteres de silastic) y Coagulacin del catter y Embolia area lquida por excesivo lavado y Contaminacin de catter femoral en nios con paal y Infecciones y sepsis y Anemia iatrognica y Dilucin de la muestra 4.3.6. Observaciones y Realizar la extraccin con tcnica estril para evitar infecciones y contaminaciones accidentales. y Extraer muestras de catter central evita punciones mltiples. y Disminuye las situaciones de estrs provocadas en los nios por el dolor y la manipulacin. y Procedimiento ms sencillo que pinchar una vena. 5. OBSERVACIONES GENERALES y Tranquilizar y generar confianza en el nio consciente para aliviar el nerviosismo. y La presencia y el contacto fsico con los padres puede ayudar durante el procedimiento. y Inmovilizar al nio correctamente para evitar lesionar otras estructuras. y Conocer los requisitos previos a la prueba (ayunas, administracin de medicamentos, forma de recogida de la muestra, conservacin de la misma.). y En ayunas, generalmente la muestra es ms homognea y ofrece valores ms precisos. y Identificacin correcta de la muestra y la peticin. y Conservar la muestra de la manera apropiada si no se lleva al laboratorio antes de 5 minutos

y y y y y