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Ciruga del divertculo de Meckel

C. Grapin, A. Bonnard, P.-G. Helardot
El divertculo de Meckel (DM) es la persistencia parcial del conducto onfalomesentrico, y constituye la anomala congnita ms frecuente del tubo digestivo. Se diagnostica en dos circunstancias: de manera fortuita durante una intervencin abdominal o por obstruccin, peritonitis o dolores abdominales recidivantes. Slo la exploracin quirrgica por laparoscopia o laparotoma permite realizar un diagnstico de certeza. Su extirpacin se recomienda en los nios, ya que sus complicaciones son frecuentes y graves. El mtodo de eleccin es la reseccin del intestino delgado a ambos lados del divertculo, seguida de una anastomosis terminoterminal.
2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Divertculo de Meckel; Obstruccin; Peritonitis

Plan
Introduccin Recuerdo anatmico Anatoma macroscpica Anatoma microscpica Tcnicas quirrgicas Reseccin segmentaria con anastomosis terminoterminal Reseccin en cua Reseccin de la base del divertculo con pinza automtica Reseccin por laparoscopia Indicaciones operatorias Divertculo de Meckel descubierto por una complicacin Divertculo de Meckel descubierto durante una apendicectoma Divertculo de Meckel descubierto de manera fortuita Conclusin 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 5 5 5 6

obstruccin o una hemorragia digestiva, cuya causa slo puede identificarse en una exploracin quirrgica, ya que ningn otro mtodo es fiable.

Punto importante

La ciruga del divertculo de Meckel se practica en dos tipos de circunstancias: como una urgencia debida a una complicacin o durante su descubrimiento fortuito.

La controversia sobre su bsqueda y su exresis sistemtica sigue estando de actualidad [4].

Introduccin
El divertculo de Meckel (DM) es la persistencia parcial del conducto onfalomesentrico (Fig. 1), que, en el embrin y antes de desaparecer por completo, comunica el intestino primitivo con la vescula umbilical. Slo el 2% de la poblacin [1] lo tiene. En general permanece silente, y puede descubrirse de manera fortuita, en cuyo caso se plantea su extirpacin preventiva. Puede producir algunas complicaciones que obligan a su reseccin. Esto sucede sobre todo en los nios, mucho ms cuanto ms pequeos sean, de modo que el 30% de las complicaciones tiene lugar en el primer ao de vida [2] y el 40% antes de los 10 aos [3] . Estas complicaciones pueden consistir en oclusin, peritonitis,
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Recuerdo anatmico
Anatoma macroscpica
Debido a su origen embrionario, el divertculo de Meckel posee ciertas peculiaridades. Se trata de un segmento de intestino delgado, vestigio del conducto onfalomesentrico. Est constituido por cuatro capas (serosa, muscular propia, muscularis mucosae y mucosa), lo que lo diferencia de los divertculos por pulsin, que slo poseen mucosa. En general, se encuentra en la parte distal del leon (Fig. 2), a una distancia variable de la vlvula ileocecal, que puede llegar a ser de hasta 1 m [5]. Por tanto, para que no pase inadvertido, es necesaria una exploracin completa del intestino delgado.

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Figura 1. Enfermedad onfalomesentrica. A. Fstula onfalomesentrica. B. Divertculo de Meckel unido a la parte profunda del ombligo por una banda brosa. C. Divertculo unido a la parte profunda del ombligo por una brida vascular.

Anatoma microscpica
Desde el punto de vista microscpico, el elemento caracterstico es la existencia, en el 20% de los casos, de heterotopias de mucosa gstrica, tejido pancretico [6] o mucosa clica, duodenal o biliar. Estos elementos ectpicos dan origen a numerosas complicaciones, como infecciones (diverticulitis), hemorragias, perforaciones, etc. Cuando existen complicaciones, las heterotopias se encuentran en tres de cada cuatro casos [7].

Tcnicas quirrgicas
Figura 2. Recuerdo anatmico: el divertculo de Meckel se encuentra en el leon terminal.

El divertculo de Meckel puede buscarse y extirparse por laparotoma o laparoscopia.

Punto importante

Cualquiera que sea la va de acceso utilizada, las suturas digestivas deben hacerse en una zona perfectamente sana, sin inamacin y bien vascularizada.

Figura 3. Vascularizacin del divertculo de Meckel por una arteria procedente de la arcada vascular.

A veces est unido al ombligo por bridas fibrosas o vasculares que resulta esencial reconocer, sobre todo en el acceso laparoscpico. Estas bridas pueden provocar un vlvulo. Siempre es nico y su situacin est relacionada con la terminacin de la arteria mesentrica superior. Una rama arterial directa, procedente de la arcada intestinal, asegura su irrigacin (Fig. 3). En esta localizacin, la vascularizacin del intestino delgado se modifica, de forma que el arco ileal nico se divide en dos o tres ramas. El divertculo se encuentra sobre el borde antimesentrico del intestino, al contrario que en las duplicaciones digestivas, que asientan en el borde mesentrico. Su forma es variable: vermicular, con la base estrecha o, por el contrario, piramidal, con una base amplia. Asimismo, se han descrito divertculos gigantes.

Una perforacin reciente del divertculo con peritonitis inicial puede permitir el restablecimiento inmediato de la continuidad. Por el contrario, si existe peritonitis generalizada, la sutura deber diferirse, practicndose entonces una derivacin temporal con una ileostoma doble. La continuidad se restablecer 3 semanas ms tarde. Si se efecta una laparotoma, debern utilizarse puntos de monofilamento reabsorbibles para las suturas, de calibre adecuado para la pared (6/0 en el recin nacido, 5/0 en el lactante, 4/0 en el nio y el adulto). Si se emplea una tcnica laparoscpica, las suturas podrn realizarse de forma manual o con la pinza automtica. Pueden utilizarse varias tcnicas: reseccin segmentaria, reseccin en cua o reseccin con pinza automtica.

Reseccin segmentaria con anastomosis terminoterminal

(Fig. 4)

Consiste en resecar un segmento corto de intestino delgado a ambos lados de la base de implantacin del divertculo. Se disecan los vasos mesentricos y se ligan en la proximidad del tubo digestivo. La arteria del divertculo se liga por separado. El intestino se corta en sentido perpendicular a su eje.
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Figura 4. Reseccin con anastomosis terminoterminal. A. Hemostasia y seccin del mesenterio, corte del intestino. B. Sutura transversal con puntos separados.

Figura 5. Reseccin en cua. A. Hemostasia de la arteria diverticular, seccin del divertculo de Meckel por su base. B. Sutura transversal con puntos separados.

En el nio, la sutura terminoterminal se efecta con puntos separados de hilo monofilamento reabsorbible. En los nios mayores y los adultos puede hacerse una sutura continua. El mesenterio se cierra con una sutura continua de monofilamento 5/0 o 6/0. Esta tcnica es la ms fiable y permite la reseccin de una longitud ms o menos grande de intestino a ambos lados de la base del divertculo, por lo que la sutura puede realizarse en un lugar perfectamente sano. Es la tcnica preferida por la mayora de los cirujanos peditricos, y debe utilizarse sobre todo en los casos de divertculo de Meckel complicado. Si se respetan las reglas antes comentadas, las complicaciones sern muy raras. Su duracin es algo mayor que la de las tcnicas expuestas a continuacin.

Puede utilizarse en los casos de descubrimiento fortuito de un divertculo sano. A veces est contraindicada, en casos de divertculos complicados, inflamados o hemorrgicos. Si persisten dudas sobre la existencia de una heterotopia, ser preferible recurrir a la tcnica precedente.

Reseccin de la base del divertculo con pinza automtica (Fig. 6)

Tras la hemostasia de la arteria del divertculo se coloca una pinza grapadora automtica (tipo TA) en la base del divertculo, que es lo nico que se extirpa (Fig. 6A). La pinza debe colocarse de manera que pueda extirparse la base del divertculo, pero sin riesgo de provocar una estenosis del intestino restante (Fig. 6B). A pesar de su sencillez y rapidez, esta tcnica no es aconsejable, sobre todo en los nios pequeos. Con ella no puede explorarse la base del divertculo, por lo que se corre el riesgo de que una heterotopia pase inadvertida. Adems, pueden producirse numerosas complicaciones mecnicas, como exresis insuficiente, que deja una base patolgica (Fig. 6C), plicatura del intestino delgado restante o estenosis, si la exresis es demasiado grande (Fig. 6D). Slo debe considerarse en un divertculo sano que se descubre de manera fortuita.

Reseccin en cua

(Fig. 5)

Consiste en resecar el divertculo, excepto su base de implantacin en el intestino delgado. La arteria del divertculo se liga. La pared del intestino delgado se secciona de forma oblicua con un bistur, dejando un margen de distancia con el borde mesentrico. Una vez abierto el intestino, se examina la mucosa para detectar cualquier heterotopia que, a menudo, es ms palpable que visible. A continuacin se cierra el intestino con dos puntos separados de hilo monofilamento reabsorbible, teniendo cuidado para evitar las acodaduras o estenosis. La condicin es que la base del divertculo est totalmente sana y, sobre todo, que no contenga mucosa heterotpica. Esta tcnica es ms rpida que la anterior y tiene la ventaja de que no rompe la continuidad del intestino. Permite explorar la base del divertculo para detectar una posible heterotopia.
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Reseccin por laparoscopia

El divertculo puede extirparse por laparoscopia, tanto pura (exresis intracorporal) como mixta (exresis extracorporal).

Colocacin de los trocares

El enfermo se coloca en decbito dorsal con las piernas juntas. El cirujano se sita a la izquierda del paciente. La colocacin del primer trocar debe hacerse obligatoriamente bajo control visual (open coelioscopy)

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Figura 7. Colocacin del primer trocar bajo control visual: open coelioscopy. A. Abertura del peritoneo bajo control visual. B. Introduccin del trocar tras colocacin de hilos de marca en el peritoneo y la aponeurosis.

Figura 8. Bsqueda del divertculo desenrollando el intestino delgado. Primer trocar umbilical, ptico; segundo trocar en la fosa ilaca derecha y tercer trocar de localizacin infrapbica. Figura 6. Reseccin con pinza automtica TA. A. Colocacin de la pinza en la base del divertculo. B. Sutura correcta. C. Reseccin insuciente: persistencia de la base del divertculo. D. Reseccin excesiva: riesgo de estenosis del intestino delgado o de invaginacin de la sutura.

Una vez identificado el divertculo, se introduce una pinza de prensin por el trocar suprapbico con el fin de asirlo por su extremo. A continuacin, puede optarse por una de estas dos tcnicas: la exresis intracorporal o la exresis extracorporal.

(Fig. 7), ya que es la nica forma de evitar las graves complicaciones observadas en un principio. Adems, esta exploracin permite reconocer determinadas bridas fibrosas o vasculares, que a veces unen el divertculo al ombligo. La pared se marca con dos o cuatro hilos de traccin que comprenden la aponeurosis y el peritoneo, lo que facilita el cierre posterior. El primer trocar es uno umbilical de 10 o 12 mm, que permite la colocacin del sistema ptico. Tras la realizacin del capnoperitoneo, se colocan otros dos trocares de 5 mm bajo control laparoscpico, uno en la fosa ilaca derecha y otro en la regin suprapbica o en la fosa ilaca izquierda (Fig. 8)

Exresis intracorporal
La exresis puede realizarse utilizando pinzas automticas endoscpicas. Sin embargo, esta tcnica no se utiliza en los nios, debido a los inconvenientes mencionados con anterioridad. Exresis extracorporal (Fig. 9) La exresis extracorprea consiste en exteriorizar el divertculo por uno de los orificios (en general el umbilical), que se ampla. La exresis se practica a cielo abierto con una de las tcnicas ya descritas. Acto seguido, el intestino delgado se reintegra con precaucin en el abdomen, con cuidado de no traumatizar la anastomosis. La pared se cierra por planos.

Bsqueda del divertculo

El divertculo de Meckel debe buscarse a lo largo de todo el intestino delgado, que se desenrolla progresivamente utilizando pinzas atraumticas. La bsqueda se inicia a partir de la ltima asa del intestino, y el DM suele encontrarse en la penltima. Sin embargo, las variaciones anatmicas obligan a desenrollar el intestino delgado en una longitud de al menos 1 m.

Indicaciones operatorias
La principal particularidad del divertculo de Meckel es que rara vez se diagnostica antes de la exploracin quirrgica. De hecho, pueden presentarse dos casos: el DM es asintomtico y se descubre de forma fortuita durante el tratamiento de otra enfermedad;
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divertculo. En otras ocasiones, la desinvaginacin manual resulta imposible, sobre todo en casos de invaginacin evolucionada, con necrosis del asa. En cualquier caso, hay que efectuar una reseccin segmentaria del intestino que abarque el divertculo. La anastomosis debe realizarse sobre bordes totalmente sanos, lo que a veces obliga a resecar toda la longitud del asa invaginada.

Hemorragia digestiva
Las manifestaciones hemorrgicas a veces son espectaculares: melena abundante con anemia y estado de shock, que puede poner en peligro la vida a corto plazo. El estudio etiolgico ha de efectuarse con urgencia, al mismo tiempo que se procede a una reanimacin activa, e incluso a la transfusin. Consiste en una colonoscopia de urgencia, cuya negatividad debe indicar la exploracin quirrgica, nico mtodo capaz de proporcionar una certeza diagnstica [11] . Se puede proceder por laparotoma o por laparoscopia. Esta ltima resultar complicada en ocasiones, si se efecta con la misma anestesia que la colonoscopia, debido a la insuflacin gaseosa del colon y el intestino delgado. En este caso, quiz resulte ms sencillo recurrir a una laparotoma por va Mac Burney. Si la hemorragia no es tan grande y se manifiesta como una anemia crnica, podr recurrirse a otras tcnicas (gammagrafa con pertecnetato sdico [12] y, ms recientemente, al trnsito intestinal o la tomografa computarizada con enteroclisis [13] ). Sin embargo, tambin en estos casos, la negatividad del estudio etiolgico mdico puede conducir a una exploracin quirrgica, una indicacin excelente para la laparoscopia. En la actualidad, el mtodo ms sencillo, ms eficaz y tambin ms econmico para diagnosticar un divertculo de Meckel es la exploracin quirrgica por laparotoma o laparoscopia [14].

Figura 9.

Reseccin extracorprea del divertculo.

el DM es complicado. Aunque en determinados casos se puede pensar en este diagnstico a partir de los argumentos de frecuencia, edad o presentacin clnica, el diagnstico de certeza slo puede efectuarse durante la exploracin quirrgica. Existen dos tipos de acceso: la laparotoma y la laparoscopia. La eleccin de la va de acceso depende del contexto, la edad y las enfermedades asociadas, as como de la forma en que se descubri, accidental o a causa de una complicacin.

Divertculo de Meckel descubierto por una complicacin

Las mayores complicaciones del divertculo de Meckel son la hemorragia digestiva, la peritonitis (por abscedacin del divertculo o por perforacin de una lcera sobre una zona de heterotopia de mucosa pancretica o gstrica), la oclusin de origen mecnico por vlvulo o invaginacin o sobre peritonitis localizada.

Oclusin febril o peritonitis

En el nio pequeo, la perforacin del divertculo produce un cuadro de oclusin febril por peritonitis localizada o generalizada. El diagnstico slo puede hacerse mediante la exploracin de la cavidad abdominal. La va de acceso suele ser una laparotoma media o transversal, sobre todo en los lactantes. En estos casos, la laparoscopia est contraindicada, pues la distensin y la fragilidad del intestino delgado dificultan la exploracin, y son frecuentes las adherencias mltiples. En los nios mayores [8] o en los adultos [9, 10],la tcnica ms utilizada es la laparoscopia. La causa de la peritonitis o de la oclusin se descubre durante la exploracin de la cavidad abdominal.

Divertculo de Meckel descubierto durante una apendicectoma

El divertculo de Meckel puede infectarse de la misma manera que el apndice, lo que provoca una diverticulitis que a veces se denomina meckelitis. Tambin puede producirse una diverticulitis subaguda o crnica relacionada con la inflamacin provocada por las secreciones ectpicas de jugo gstrico o pancretico. En ocasiones se forma una verdadera lcera pptica que puede perforarse y dar lugar, en la mayora de los casos, a un cuadro de peritonitis localizada. Estas complicaciones son ms frecuentes en los nios que en las nias. El cuadro es bastante similar al de una apendicitis aguda, por lo que, en la mayora de los casos, la intervencin se realiza con este diagnstico previo. El descubrimiento de un apndice sano en un claro cuadro apendicular u obstructivo con fiebre obliga a la bsqueda sistemtica de un divertculo de Meckel. Por el contrario, cuando el estado del apndice concuerda con el cuadro clnico, nos parece intil, e incluso peligroso, desplegar el intestino delgado para efectuar una bsqueda sistemtica de un divertculo de Meckel cuando la intervencin se realiza por el limitado acceso de MacBurney. En estos casos, existe el riesgo de diseminar la infeccin y provocar bridas suplementarias.

Vlvulo agudo
Se manifiesta por un cuadro obstructivo brusco, pero sin fiebre inicial. La laparoscopia es tambin til, ya que con una incisin pequea permite encontrar el divertculo unido al ombligo o al mesenterio por una brida fibrosa o vascular.

Invaginacin intestinal aguda

Lo ms comn es una invaginacin leo-ceco-clica, y ms raramente una invaginacin leo-leo-clica transvalvular. Su particularidad es que no se puede reducir con el enema opaco. Por tanto, ante un cuadro de invaginacin intestinal aguda (IIA) no reducible en un lactante, la intervencin se considerar urgente. La va de acceso suele ser la de Mac Burney, o una va transversal en el costado derecho, segn sea la localizacin del asa invaginada. La reduccin manual debe realizarse empujando sobre el extremo del asa invaginada, y no por traccin del intestino proximal. A veces es posible reducir por completo el asa invaginada y descubrir el
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Divertculo de Meckel descubierto de manera fortuita

El divertculo de Meckel puede ser silente y asintomtico por completo, en cuyo caso se descubre con ocasin de una exploracin abdominal por laparoscopia o laparotoma.

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Entonces se planeta la cuestin de su extirpacin preventiva, pues se sabe que el divertculo de Meckel puede provocar numerosas complicaciones. En el nio pequeo, el divertculo debe extirparse siempre, pues se conocen las numerosas complicaciones. En el adulto, son varios los criterios que se han de tener en cuenta para tomar la decisin adecuada: la edad del paciente, ya que se sabe que el riesgo de complicaciones disminuye con la edad; el estado de la cavidad abdominal: sana o con peritonitis; el estado del intestino delgado: sano, isqumico o inflamado; el estado del paciente: con buen estado general o estado precario; el contexto: es decir, intervencin urgente o programada; la naturaleza de la intervencin: por ejemplo, no hay que extirpar un divertculo sano despus de una intervencin mayor, sobre todo si se trata de un tumor; el aspecto del divertculo: por ejemplo, es largo y estrecho, susceptible de infectarse, existe una heterotopia palpable o una umbilicacin que puedan provocar una invaginacin? Est unido al ombligo por una brida? Todas estas circunstancias indican la extirpacin. La exresis puede realizarse durante la intervencin en la que se descubre, siempre que no exista ninguna contraindicacin local o general, o bien en un segundo tiempo, de forma programada (descubrimiento de un divertculo de Meckel en una peritonitis de otro origen).

En el nio, las indicaciones de la exresis, tanto inmediata como programada, deben ser amplias, debido a la frecuencia de las complicaciones.
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Bibliografa
[1] [2] Skandalakis JE, Gray SW. Embryology for surgeons: the embryological basis for the treatment of congenital anomalies. Baltimore: Williams and Wilkins; 1994. Pellerin D, Harouchi A, Delmas P. Le diverticule de Meckel : revue de 250 cas chez lenfant. Ann Chir Infant 1975;17: 157-72. Yamaguchi M, Takeuchi S, Awazu S. Meckels diverticulum: investigation of 600 patients in Japanese literature. Am J Surg 1978;136:247-9. Onen A, Cigdem MK, Ozturk H, Otcu S, Dokucu AI. When to resect and when to not resect an asymptomatic Meckel: an ongoing challenge. Pediatr Surg Int 2003;19:57-61. Gruner MJ, Grapin C. Diverticule de Meckel et pathologie omphalomsentrique. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris), Pdiatrie, 4-018-P-30, 1992: 6p. Maggi G, Navarra L, Cianc G, Vittorini V, Ciccarelli O, Pietroletti R, et al. Ectopic pancreas in Meckels diverticulitis: a description of a new clinical case. Ann Ital Chir 2002;73: 647-9. Dixon PM, Nollan G. The diagnosis of Meckels diverticulum: a continuing challenge. Clin Radiol 1987;38: 615-9. Steffen H, Ludwig K, Scharlau U, Czarnetzki HD. Laparoscopic Treatment of small bowell obstruction with intussuception, volvulus end appendicitis caused by an inammatory Meckels diverticulum. Zentralbl Chir 2003; 128:99-101. Karahasanoglu T, Memisoglu K, Korman U, Tunckale A, Curgunlu A, Karter Y. Adult intussuception due to inverted Meckels diverticulum: laparoscopic approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003;13:39-41. Tashjian DB, Moriarty KP. Laparoscopy for treating a small bowel obstruction due to a Meckels diverticulum. JSLS 2003; 7:253-5. Loth DL, Munro FD. The role of laparoscopy in the management of lower gastro-intestinal bleeding. Pediatr Surg Int 2003;19:266-7. Ha-Kawa S, Yoshida T, Aoki Y, Sougawa M, Sawada S. Extravasation of Tc-99 sodium pertechnetate detected on Meckels cine scintigraphy in hemorrhagic diverticulum. Clin Nucl Med 2003;28:582-3. Mathon G, Frampas E, DAlincourt A, Lerat F, Letessier E, Masliah C, et al. Diagnostic dun diverticule de Meckel hmorragique par entroscanner. J Radiol 2003;84:712-4. Rivas H, Cacchione RN, Allen JW. Laparoscopic management of Meckels diverticulum in adults. Surg Endosc 2003;17:620-2.

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

Conclusin
Debido a la frecuencia con que permanece silente y a la existencia conocida de complicaciones, algunas de ellas mortales en potencia, el divertculo de Meckel plantea a los cirujanos un problema de indicacin operatoria. Aunque se admite que el divertculo de Meckel patolgico debe extirparse mediante reseccin-anastomosis, an quedan algunas cuestiones que merece la pena platear: hay que hacer una bsqueda sistemtica del divertculo durante una intervencin abdominal? Hay que extirpar siempre un divertculo encontrado de manera fortuita? En cualquier caso, es necesario contrapesar el riesgo de la ablacin con el de dejar este vestigio embrionario en su lugar. Segn el contexto, el divertculo podr dejarse en su sitio de forma deliberada, con la precaucin de informar al paciente o a sus padres en el caso de los nios, o bien se proceder a su extirpacin inmediata.

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C. Grapin, Professeur des Universits, praticien hospitalier (christine.grapin@trs.ap-hop-paris.fr). A. Bonnard, chef de clinique-assistant. P.-G. Helardot, Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service. Service de chirurgie viscrale pdiatrique, hpital Armand Trousseau, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75571 Paris cedex 12, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Grapin C., Bonnard A., Helardot P.-G. Chirurgie du diverticule de Meckel. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-480, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)

Ttulo del artculo: Chirurgie du diverticule de Meckel
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin

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