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Urgencias en obstetricia
Concepcin, Octubre de 2001

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Maternidad, Hospital Dr. Stero del Ro P. Universidad Catlica de Chile

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Algunas Urgencias en Obstetricia


Concepcin, Agosto de 2001

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Maternidad, Hospital Dr. Stero del Ro P. Universidad Catlica de Chile

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Situacin clnica de presentacin aguda Asociada a riesgo fetal y/o materno relevante Resolucin inmediata

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Urgencias en OB
Corioamnionitis clnica Eclampsia DPPNI Rotura uterina Distocia de hombros

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Corioamnionitis clnica

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Definicin
Fiebre de 37.8 C axilar +:
Leucocitosis materna Taquicardia materna Sensibilidad uterina Descarga uterina Taquicardia fetal

Gibbs y cols., Obstet Gynecol 1982

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Manejo de la corioamnionitis clnica

Interrupcin del embarazo Antibioticoterapia sistmica

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Manejo de la Infeccin intra-amnitica


Interrupcin del embarazo segn EG:

24

28

32

semanas

Antibioticoterapia sistmica triasociada Vigilancia estricta si se decide expectancia

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Eclampsia

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Eclampsia
Definicin: Convulsiones tnico-clnicas y/o coma en el contexto de un sndrome hipertensivo del embarazo Frecuencia: 0.5-5/mil partos. 2% de las preeclampsias.
50% anteparto 20% intraparto 30% postparto Stero: 0.98% (125/127.854, a-i)

Mortalidad:
Materna: 0.5-2% Perinatal: 7-16%

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Tratamiento de la eclampsia
Area restringida Evaluacin rpida materna y fetal, estabilizacin, exmenes Sulfato de magnesio Interrupcin del embarazo

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Tratamiento de la eclampsia
Sulfato de magnesio
5 gramos EV de carga en 10-15 minutos Infusin EV continua de 2-3 gr/h Propsito teraputico: magnesemia de 5-8 mg/dL (4-7 mEq/L) Mantener hasta 24-48 h post-parto Requiere de:
Monitoreo frecuente de ROT, diuresis, y frecuencia respiratoria. Magnesemia de control a las 6 horas

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Tratamiento de la eclampsia
Sulfato de magnesio
mEq/L Dosis teraputica Abolicin de ROTs Paro respiratorio Paro cardaco 4-7 10 15 > 20-25

Antdoto: Gluconato de calcio 1 gr EV

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Prevencin de la eclampsia durante el trabajo de parto

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Profilaxis de la eclampsia
Quines deben recibirla ? USA
Profilaxis con sulfato de magnesio en todas las pacientes con preeclampsia durante el parto y post parto. Tasa de Eclampsia de 0,26 %

Escocia
Sin Profilaxis con sulfato de magnesio. Slo tratamiento hipotensor. Tasa de Eclampsia de 0,18%

ACOG, 1986; Sibai, AJOG 1990

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Profilaxis de la eclampsia
Sulfato de Magnesio es superior a Fenitona y Diazepam, para el tratamiento y prevencin de convulsiones en mujeres con Eclampsia.
The Eclampsia Collaborative Group, Lancet, 1995 Lucas MJ y cols, NEJM 1995

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Manejo de la crisis hipertensiva


Definicin: PAD > 110 mmHg Consecuencias: Accidente vascular cerebral y DPPNI Manejo:
Hospitalizar y evaluar la condicin materna y fetal Uso de hipotensores

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Hipotensores en la crisis hipertensiva


Hidralazina EV 5 mg cada 20 minutos hasta 20-30 mg en total. Puede administrarse en infusin titulada de 5-10 mg/h Nifedipina por boca 10 mg cada 30 minutos por 2 veces. Otras alternativas EV: labetalol, nitroprusiato sdico, diazxido, nitroglicerina Si la crisis hipertensiva no cede o recurre frecuentemente, debe interrumpirse el embarazo

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DPPNI

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Reconocimiento clnico
Metrorragia de cuanta variable Actividad uterina de cuanta variable Compromiso fetal variable Compromiso hemodinmico variable Apariencia ultrasonogrfica variable

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Factores de riesgo de DPPNI


Sndrome hipertensivo del embarazo (especialmente preeclampsia e hipertensin crnica severa) Antecedente de DPPNI en embarazos previos Traumatismos abdominales Descompresin uterina brusca Tabaquismo y consumo de cocana Rotura prematura de membranas

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DPPNI en el Hosp. Dr. Stero del Ro


1.1% (1.346/127.854) 2 veces ms frecuente en RCIU 3 veces ms frecuente en hipertensas 15 veces ms frecuente en partos < 35 sem. (11 vs. 0.7%)

Mortalidad fetal

DPPNI (-) DPPNI (+)

0.6%
822/126.508

7.3%
98/1.1.346

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Clasificacin del DPPNI


Moderado:
Hemorragia escasa o moderada Utero relajado o irritable Sin descompensacin hemodinmica, compromiso fetal. Puede seguir un curso crnico.

CID

ni

Severo:
Hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario y evidenciada por cuadro clnico y ultrasonido. Hipertona uterina Descompensacin hemodinmica con o sin CID. Compromiso fetal (sufrimiento fetal o muerte).

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Manejo del DPPNI severo


Asegurar vas Solicitar exmenes (Grupo-Rh, Hto, coagulacin) Interrupcin del embarazo por la va ms expedita En bitos, privilegiar parto vaginal (vigilar descompensacin materna)

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Manejo del DPPNI severo


Manejo hemodinmico y hemosttico:
iniciar cristaloides segn estimacin de prdidas 1 U plasma por cada 4 U GR Mantener diuresis > 30 ml/hr Traslado a UCI si hay coagulopata

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Manejo del DPPNI moderado


EG > 35 semanas
Interrupcin del embarazo segn condiciones obsttricas Rotura precoz de membranas Administracin de ocitocina si hay incoordinacin de la contractilidad uterina Anestesia peridural Monitorizacin continua de la frecuencia cardaca fetal

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Manejo del DPPNI moderado


EG < 35 semanas
Interrupcin del embarazo segn evolucin clnica Betametasona 12 mg IM x 2 Doppler umbilical RBNE y PBF cada 48-72 hr (oligoamnios) Amniocentesis si se sospecha infeccin Tocolisis en EG < 32 semanas, slo con evaluacin materna y fetal normales

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59 pacientes Metrorragia sin causa aparente 20-35 semanas

Metrorragia sin causa aparente

AMCT Ultrasonido

Estudio microbiolgico en LA Estudio biofsico y hemodinmico fetal


Gomez y col, AJOG 2000

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8/59 (14%)

Metrorragia sin causa aparente 88% < 32 sem 16% < 32 sem

51/59 (86%)
Gomez y col, AJOG 2000

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2/59 (3.4%) Disfuncin cardaca


Mitral Ductus

Metrorragia sin causa aparente

ACM

25 semanas, metrorragia

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Metrorragia sin causa aparente

28 semanas, asintomtica

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Hemorragia Fetal

Plato corial

EIV

MIO

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?
Parto prematuro

Parlisis Cerebral

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Rotura Uterina

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Rotura uterina
Completa:
Compromiso del peritoneo visceral Frecuente extrusin fetal

Incompleta (dehiscencia):
Indemnidad del peritoneo visceral Feto intrauterino

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Factores de riesgo
Cicatrices uterinas Traumatismo uterino Trabajo de parto prolongado

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Diagnstico
Alteracin de la FCF Metrorragia Dolor abdominal suprapbico Elevacin de la presentacin al TV

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Frecuencia de rotura uterina en pacientes con cesrea anterior inducidas con misoprostol
63% de partos vaginales Causas de cesrea: SFA Progreso inadecuado de la dilatacin % de rotura uterina general, 4.7% completa, 1.4% incompleta, 3.3%

Cesrea anterior Indicacin de interrupcin n=213 Presentacin bajo -2 Presentacin sobre -2

1.7% (2/118)

11.6% (8/69)

Nien y cols, SMFM meeting, Feb 2001

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Frecuencia de rotura uterina segn tipo de T. De P.


Sin parto T. parto espontneo Induccin sin PG Induccin con PG 0.2% 0.5% 0.8% 2.4%

Lydon-Rochelle M y cols, NEJM 2001

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Manejo de la rotura uterina

Cesrea de urgencia

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Manejo del tero roto


Reparacin de la lesin Considerar salpingoligadura bilateral si se decide conservar el tero Histerectoma:
Extensin corporal o segmentaria extensa Compromiso vesical o parametrial Hemorragia incoercible Inestabilidad hemodinmica

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Distocia de hombros

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Distocia de hombros
Dificultad en la extraccin de los hombros del feto (> 1 min.) luego del nacimiento de la cabeza fetal 1% de los partos

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Riesgos asociados
Maternos:
Inercia uterina Trauma del canal del parto

Fetales:
Injuria del plexo braquial (Erb) Fracturas Asfixia

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Prediccin
Peso 4.000 4.500 gr 10% Peso > 4.500 gr 20% < 4.000 gr 50% ocurre en RN 95% ocurre en RN < 4.500 gr Diabetes

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Manejo

Calma Solicitar asistencia No dejarse invitar por la brutalidad

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Manejo
Episiotoma Mc Roberts Presin suprapbica Rotacin a oblicua Desprendimiento hombro posterior Fractura de clavcula

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Manejo

Cunningham FG, McDonald PC, Gant NF, Levenko KJ, Gilstrap LC III. Williams obstetrics. 19th ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange, 1993

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Manejo

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Manejo

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Manejo

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Prevencin

Estimacin prenatal del peso fetal Cesrea si EPF > 4.500 gr Cesrea si EPF > 4.000 gr + diabetes

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Mdicos y Becados Matronas Internos

CEDIP Maternidad Hospital Dr. Stero del Ro

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