ROTEIRO PARA AULA TERICA

SEMIOLOGIA DAS LESES BRANCAS DA BOCA: LEUCOPLASIA

1. Definio, conceitos 2. Fatores etiolgicos 2.1. Tabaco 2.2. lcool 2.3. Radiao ultravioleta 2.4. Microrganismos 2.5. Trauma irritaes crnicas 2.6. Distrbios nutricionais 3. Caractersticas clnicas 4. Tipos clnicos: homognea e no-homognea 4.3. Leucoplasia delgada ou branda 4.4. Leucoplasia espessa ou homognea 4.5. Leucoplasia nodular ou granular 4.6. Leucoplasia verruciforme ou verrucosa 4.7. Leucoplasia verrucosa proliferativa ou LVP 4.8. Leucoplasia salpicada ou eritroleucoplasia 4.9. (Leucoplasia pilosa) 5. Diagnstico diferencial 6. Tratamento das leucoplasias 7. Prognstico 8. Bibliografia recomendada para consulta
NEVILLE, B.W.; DAMM, D.D.; ALLEN, C.M.; BOUQUOT, J.E. Patologia oral & Maxilofacial. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. 705p. NEVILLE, B.W.; DAMM, D.D.; WHITE, D.K. Atlas Colorido de Patologia Oral Clnica. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2001.486p. REGEZI, J.A.; SCIUBBA, J.J. Patologia bucal. Correlaes clinico patolgicas. 3a ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2000. 475p.

SEMIOLOGIA DAS LESES BRANCAS DA BOCA: LEUCOPLASIA A leucoplasia definida pela OMS como uma placa ou mancha branca

que no pode ser caracterizada clinicamente ou patologicamente como qualquer outra doena. O termo estritamente clnico e no implica uma
alterao histopatolgica especfica do tecido. Para dar o diagnstico de leucoplasia no deve depender tanto de aparncias definidas, mas sim da excluso de outras leses, que se apresentam como placas brancas orais. Assim, antes que um diagnstico clnico de leucoplasia seja feito, deve ser excludo o lquen plano, mucosa mordiscada, hiperceratose irritativa, ceratose da bolsa de tabaco, estomatite nicotnica, leucoedema e nevo branco esponjoso. A cor esbranquiada da maioria das leses brancas resulta de uma camada de ceratina superficial espessa (que parece branca, quando molhada) e uma camada espinhosa espessa, que mascara a vascularidade normal (vermelhido) do tecido conjuntivo subjacente. Clinicamente, as leucoplasias apresentam padres e aspectos semelhantes; microscopicamente, porm, so por demais heterogneas. Devido ao fato de as leucoplasias variarem microscopicamente da hiperceratose benigna ao carcinoma de clulas escamosas invasivo, a bipsia mandatria para estabelecer o diagnstico definitivo. importante salientar que as leses pr-malignas nem sempre so brancas e que as leucoplasias persistentes usualmente no so pr-malignas ou malignas. Embora a leucoplasia seja considerada uma leso pr-maligna, o uso do termo clnico, de forma alguma, sugere que os aspectos histopatolgicos de displasia epitelial estejam presentes em todas as leses. A leucoplasia a leso bucal pr-maligna mais freqente, representando 85% destas leses. Os ltimos estudos indicam um potencial de transformao maligna de 4% at 47% conforme os subtipos ou fases clnicas especficas. (Neville & cols. 1998). ETIOLOGIA O verdadeiro mecanismo da leucoplasia permanece desconhecido, embora existam hipteses. Tabaco O hbito de fumar parece ser o mais provvel. Mais de 80% dos pacientes so fumantes. Algumas formas regridem depois de suspenso o uso de tabaco. lcool O lcool parece ter um forte sinergismo com o tabaco, em relao produo do cncer oral. Com relao leucoplasia parece no ter essa associao. Radiao ultravioleta inegvel a ao da radiao ultravioleta como um fator etiolgico para a leucoplasia do vermelho do lbio inferior, o que normalmente associado com a queilose actnica. Microrganismos Vrios microrganismos tm sido implicados. Dentre eles so citados os efeitos das infeces pelo Treponema pallidum, Cndida albicans e o HPV. Atualmente, com o advento dos antibiticos os efeitos da infeco sifiltica so mais raros, mas as infeces pela Cndida albicans no o so, podendo produzir leses em placa granular e espessa, cuja colorao uma mistura de branco e vermelho, e denominadas de leucoplasia por Candida e hiperplasia por Candida. J o HPV, nos subtipos HPV-16 e HPV-18, em particular, tm sido identificados em algumas

leucoplasias orais, So os mesmos subtipos associados a carcinomas cervicais uterinos e alguns poucos carcinomas orais. Trauma Vrias leses ceratticas, que at recentemente eram consideradas como variantes da leucoplasia, agora no so consideradas pr-cancerosa. Foram excludas a estomatite nicotnica e a hiperceratose irritativa (ceratose friccional) como a mucosa mordiscada e linha alba de ocluso. Distrbios nutricionais Fatores nutricionais tambm tm sido relacionados, tais como a anemia ferropriva, sndrome de Plummer-Vinson ou de Paterson-Kelly.

CARACTERSTICAS CLNICAS - A leucoplasia uma condio encontrada na populao de idade mediana e de mais idade, geralmente acima dos 40 anos de idade. Devido modificao dos hbitos de fumar, tem uma tendncia de leucoplasia quase igual entre os dois sexos. Aproximadamente 70% das leucoplasias so encontradas no vermelho dos lbios, mucosa jugal e gengiva. Entretanto, as leses na lngua, vermelho dos lbios e assoalho bucal somam mais de 90% daquelas que indicam displasia ou carcinoma. A leucoplasia pode variar de uma rea branca indefinida, dificilmente visvel, sobre uma base de tecido no inflamado, de aspecto normal, a uma leso branca, espessada, coricea, fissurada e verrucosa. Em algumas leucoplasias, tambm podem ser vistas zonas vermelhas, fato que levou ao emprego do termo leucoplasia mosqueada. Algumas leses podem apresentar-se moles, lisas ou de textura finamente granular. Outras leses podem ser speras, nodulares ou duras. Existem vrias classificaes. Uma delas a de Neville e cols, (1998). A leucoplasia subclassificada em dois aspectos clnicos: homognea e no homognea. A variedade homognea apresenta uma textura inteiramente uniforme, e a no homognea irregularidades superficiais que podem ser reas lisas, achatadas, rugosas, papilares (verrucosas), fissuradas e nodulares. A leucoplasia pode, tambm, ter reas de eritema (eritroplasia) entremeadas, e essa apresentao referida como eritroleucoplasia. A leucoplasia pode ser pequena e localizada, difusa ou multifocal. Tipos Leucoplasia delgada ou branda, Leucoplasia espessa ou homognea Leucoplasia nodular ou granular Leucoplasia verruciforme ou verrucosa Leucoplasia verrucosa proliferativa ou LVP Leucoplasia salpicada ou eritroleucoplasia
Leucoplasia delgada ou branda Leses iniciais brandas apresentam-se como placas cinza ou branco-acinzentadas, levemente elevadas, que podem parecer um pouco translcidas ou enrugadas, e so tipicamente moles e chatas. Elas normalmente tm bordas fortemente demarcadas, mas ocasionalmente se misturam com a mucosa adjacente. No mostra evidncia alguma de displasia na bipsia, pode desaparecer ou permanecer imutvel. Leucoplasia espessa ou homognea - A leso torna-se mais espessa e intensa adquirindo uma aparncia branca distinta, com uma brancura desigual. A mucosa tornase coricea ao toque, e fissuras podem-se aprofundar e se tornar mais numerosas. Leucoplasia nodular ou granular A leso torna-se mais grave, desenvolvendo irregularidades superficiais granulares speras.

Leucoplasia verruciforme ou verrucosa Algumas leses tornam-se exofticas e apresentam projees agudas ou embotadas. Leucoplasia verrucosa proliferativa ou LVP uma forma rara e especial de leucoplasia, caracterizada pelo desenvolvimento de projees superficiais speras. Apresentam-se como placas brancas extensas e irregulares, que tendem a se espalhar vagarosamente e envolvem vrios locais da mucosa oral. um termo aplicado a uma leucoplasia que ocorre predominantemente em mulheres idosa que normalmente consomem tabaco. A mucosa jugal o stio mais comum em mulheres, e a lngua o stio mais freqente nos homens. Embora as leses tipicamente comecem com uma hiperceratose simples e achatada, impossvel de distinguir das leses leucoplsicas comum, a LVP exibe um crescimento persistente, eventualmente se tornando de natureza exoftica e verrucosa. medida que as leses progridem, podem passar para um estgio no qual no podem ser distinguidas do Carcinoma verrucoso, mas, posteriormente, desenvolvem, em geral, mudanas displsicas e se transformam em carcinomas de clulas escamosas. A despeito da exciso cirrgica, as leses apresentam uma alta taxa de recorrncia. Leucoplasia salpicada ou eritroleucoplasia Representa um padro de leucoplasia particularmente suscetvel transformao maligna. Mostra-se como rea branca entremeada de placas avermelhadas espalhadas. Tais reas normalmente apresentam locais onde as clulas epiteliais se encontram to imaturas que no podem mais produzir ceratina. A leucoplasia no homognea com eritroplasia nodular ou papilar possui um risco maior de apresentar displasia, carcinoma in situ ou carcinoma das clulas escamosas. Entretanto, a leucoplasia homognea pode, tambm, conter essas alteraes histopatolgicas. Muitas leses leucoplsicas apresentam-se como uma mistura das fases ou subtipos.

LEUCOPLASIA PILOSA Descrita pela primeira vez em 1981, uma leso branca inusitada, que ocorre ao longo das bordas laterais da lngua, predominantemente em homossexuais do sexo masculino. As evidncias sugerem que esta forma particular de leucoplasia, representa uma infeco oportunista relacionada com a presena do vrus Epstein-Barr (EBV), achado quase exclusivamente em indivduos infectados pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV). Numa pequena porcentagem dos casos, o diagnstico confirmado foi feito em pacientes com outras formas de imunodepresso, em particular aqueles ocasionados pelo transplante de rgos (imunossupresso induzida por medicamentos). No se sabe por que a superfcie lateral da lngua o stio favorito. A leucoplasia pilosa apresenta-se como uma leso branca bem-delimitada, que varia de uma arquitetura plana semelhante a uma placa, at projees papilares/filiformes similares a plos. Pode ser unilateral ou bilateral. Na grande maioria dos casos, as leses localizam-se ao longo das bordas laterais da lngua, com extenso ocasional para a superfcie dorsal. Raramente pode ocorrer na mucosa jugal, assoalho da boca ou palato. As leses no tm sido verificadas na mucosa anal ou vaginal. As leses tm uma tendncia a desaparecer e aparecer espontaneamente. No h tratamento especfico para a leucoplasia pilosa.

A probabilidade de AIDS desenvolver-se em portadores de leucoplasia pilosa de aproximadamente 50% aos 16 meses, e de at 80% por volta de 30 meses depois de feito o diagnstico de leucoplasia pilosa. TRATAMENTO DAS LEUCOPLASIAS - a remoo cirrgica a primeira escolha, podendo ainda ser realizada por eletrocauterizao, criocirurgia ou ablao a laser. Retinides sistmicos vm sendo recentemente empregados no controle da leucoplasia oral, porm mais estudos so necessrios para confirmar a eficcia desta terapia.O acompanhamento a longo prazo, aps a remoo, extremamente importante, porque as recorrncias so freqentes, mormente se o fumo continuar. PROGNSTICO De forma geral, 4% das leucoplasias orais tornam-se carcinomas de clulas escamosas e que a transformao carcinomatosa costuma ocorrer dentro de 2 a 4 anos aps o aparecimento da placa branca, mas pode ocorrer dentro de meses ou depois de dcadas. Embora a displasia possa estar presente em qualquer leucoplasia, cada fase clnica de leucoplasia tem um potencial de transformao maligna diferente. A leucoplasia delgada raramente torna-se maligna, sem demonstrar alguma mudana clnica. A leucoplasia espessa e homognea sofre transformao maligna em 1 a 7% dos casos. Evoluo para o tipo granular ou verruciforme, eleva o potencial de transformao maligna para 4 a 15%. A eritroleucoplasia mostra um potencial de transformao maligna de 18 a 47%. A maior freqncia de transformao das diferentes fases de leucoplasia est intimamente relacionada ao grau de displasia presente. Quanto maior a gravidade clnica, maior o potencial de transformao maligna.. Alm da aparncia clnica e histopatolgica no diagnstico, vrios fatores podem aumentar o arisco de cncer nas leses leucoplsicas. Estes incluem persistncia por vrios anos, ocorrncia em mulheres, ocorrncia em um no fumante, ocorrncia no soalho bucal e ventre da lngua. A ocorrncia nestes ltimos locais tem mostrado transformao maligna em16 a 39% dos casos e em 47% quando em mulheres.