Tratamiento quirrgico del TEC Dentro del tratamiento quirrgico del traumatismo encefalocraneal (TEC) existen operaciones diagnsticas

y operaciones ms especficas como tratamiento, pues ya tienen un diagnstico preciso, generalmente por una tomografa axial computarizada (TAC) de crneo, y que requieren de una ciruga urgente. 1. Operaciones diagnsticas. Una craneotoma o trpanos exploratorios, en los pacientes en que sospeche coleccin intracraneal que provoque hipertensin endocraneana, compresin cerebral, con signos de herniacin cerebral y que, por motivos de tiempo, condiciones del paciente o posibilidades tcnicas, no pueda ser sometido a exmenes especiales de certeza diagnstica. Generalmente se realizarn agujeros de trpanos en regiones temporal, frontal y parietal en el mismo lado de la midriasis, si hay anisocoria contralateral a la hemipleja, si la hay o no, en su defecto, se deben realizar, en la zona del traumatismo directo o fractura. Despus, siempre debe realizarse uno o dos agujeros de trpano contralateralmente. 2. Operaciones como tratamiento. En los pacientes que lo requieran, que tienen un diagnstico con indicacin de ciruga craneoenceflica, ya sea clnico o por estudios especiales (TAC de crneo, RMN, RX de crneo, angiografa cerebral). La efectividad del tratamiento quirrgico en el pronstico de los pacientes depende, en primer lugar, de que se realice, inmediatamente despus del diagnstico precoz, la evacuacin del hematoma u otras masas que provoquen aumento de la presin intracraneal, o desplazamiento de las estructuras de la lnea media mayor de 5mm. En pacientes con reas de necrosis, contusin hemorrgica y edema, principalmente en las puntas de los lbulos frontales y temporales, est indicada la descompresin interna, exresis de las reas lesionadas y cierre de la duramadre. En otros pacientes, en quien no se encuentran reas definidas de lesin importante ni masas intracraneales anormales, pero si visualmente un aumento de presin intracraneal y compresin de encfalo por la duramadre y el crneo, puede ser til en algunos casos que no han mejorado con el tratamiento mdico y la terapia neurointensiva, la descompresin externa, craniectoma descompresiva amplia y apertura de la duramadre.

Agujeros de trepanacin exploratorios. Los agujeros de trepanacin son, ante todo, una herramienta de diagnstico, ya que la mayora de los hematomas agudos son demasiado slidos para que sea posible extirparlos a travs de ellos. An as, si el agujero muestra la existencia de un hematoma, es posible realizar una descompresin mnima, y luego llevar a cabo una craneotoma incorporando el agujero o los agujeros ya realizados. Gracias a la amplia disponibilidad actual de la tomografa axial computerizada (TAC), es infrecuente que sea necesario abrir agujeros de trepanacin exploratorios. Tratamiento mdico quirrgico de las fracturas de crneo. Las fracturas hundidas de crneo tienen criterios que indican elevarlas que son: que sean mayor de 8 a 10 mm el hundimiento o mayor el grosor que el crneo, que tenga un dficit vinculado al cerebro subyacente, que tenga prdida de lquido cefalorraqudeo (LCR) por laceracin dural o que sea una fractura abierta y hundida, una fractura abierta es una fractura compuesta. No se ha demostrado que elevar una fractura hundida de crneo reduzca la aparicin posterior de convulsiones postraumticas, que probablemente estn ms relacionadas con el traumatismo encefalocraneal (TEC) inicial, con excepcin de los siguientes casos: puede ser peligroso elevar las fracturas hundidas cuando estn superpuestos o se comprimen algunos de los senos durales, o si el paciente tiene un estado neurolgico indemne y no hay indicaciones de efectuar una intervencin, como por ejemplo, cuando hay una prdida del lquido cefalorraqudeo (LCR) que exige tratamiento quirrgico. Si no es as, conviene instituir tratamiento conservador inicial. En el tratamiento de las fracturas de la base del crneo si es necesario utilizar una sonda nasogstrica, este proceder debe ser con precaucin: ya que se corre el riesgo de pasar la sonda nasogstrica hacia dentro de crneo, lo cual est asociado a una evolucin fatal en el 65 a 70% de los casos. Entre las causas posibles cabe mencionar que: la lmina cribosa puede ser delgada por causas congnitas o por sinusitis crnica o esta lesionada a causa de una fractura frontal de la base del crneo o de una fractura conminuta. Las contraindicaciones sugeridas para la colocacin a ciegas de una sonda nasogstrica, son entre otras, la sospecha de que hay una fractura fronto-orbitaria, la presencia o los antecedentes de rinorraquia y la meningitis en curso acompaada de sinusitis crnica. Operaciones en las fracturas cerradas del crneo.

Indicaciones y contraindicaciones. En las fracturas cerradas del crneo, es decir, cuando estas no se acompaan de las heridas de las partes blandas epicraneanas, la intervencin quirrgica est indicada si existe fractura deprimida. El grado de hundimiento debe precisarse por el examen radiogrfico y sobre todo por vistas tangenciales al foco de la fractura.

La operacin debe practicarse lo ms precoz posible si lo permite el estado general del paciente. En casos de fracturas lineales o mltiples, sin datos radiolgicos de hundimiento, la operacin no est indicada, salvo en los casos en los que aparecen signos de irritacin cortical (crisis epilpticas focales) ya que en ellos, pequeos fragmentos de lmina interna no son visibles en las radiografas, los cuales pueden lesionar la duramadre y la corteza cerebral.

El tratamiento quirrgico se debe posponer cuando el estado del paciente es muy grave, ya sea por shock o por lesiones severas del encfalo (estupor, coma, trastornos bulbares, hipotensin arterial). En tales casos deben tomarse todas las medidas necesarias para sacar el paciente de dicho estado y una vez obtenida una recuperacin aceptable, proceder a la operacin; a s mismo, en casos de politraumatizados con lesiones en el resto del organismo, que necesiten un tratamiento quirrgico inmediato, debemos posponer la operacin del crneo.

Si existen signos clnicos que sugieren la existencia de un hematoma, la operacin debe practicarse inmediatamente sin tener en cuenta el estado del paciente y esta debe ser dirigida a la evacuacin de dicha coleccin sangunea que es la que pone en peligro la vida.

En el caso de las fracturas craneanas peditricas, en los quistes leptomenngeos postraumticos el tratamiento es quirrgico, y es obligatorio hacer un cierre de la duramadre. Puesto que el defecto dural tiene mayores dimensiones que el seo, puede ser beneficioso realizar una craneotoma alrededor del lugar fracturado, reparar el defecto dural y reemplazar el hueso.

Es preciso controlar la evolucin de las fracturas en pseudocrecimiento mediante radiografas y operarlas slo si persiste la expansin despus de varios meses o si aparece una lesin subgaleal.

En las fracturas en pelotas de ping-pong no es necesario instituir ningn tratamiento cuando estas se producen en la regin temporoparietal, siempre que no haya una lesin cerebral subyacente, ya que la deformidad generalmente se corrige cuando crece el crneo. Las lesiones situadas en la zona frontal pueden corregirse por razones estticas, efectuando una pequea incisin lineal detrs de la insercin del cabello, abriendo un agujero de trepanacin adyacente al hundimiento y empujndolo hacia fuera con un disector de Penfield.

Tcnica quirrgica. Los objetivos de la operacin son: 1. 2. 3. Levantar los fragmentos seos. Evacuar los hematomas y tejidos necrticos intracraneanos. Restituir la integridad anatmica del crneo en todos sus planos.

Desde el punto de vista de la tcnica operatoria la intervencin se puede realizar utilizando 3 mtodos: En el primer mtodo se practica una craneotoma osteoplastia. Este es el mtodo elegido cuando se trata de un foco de hundimiento, sin lneas de fracturas radiadas, ya que esto permite circunscribirlo dentro de un colgajo osteoplstico. Con este fin se practica una incisin de partes blandas epicraneanas en forma de herradura, como en las craneotomas osteoplsticas habituales, y se libera la superficie sea en forma semicircular dejando un pie de msculo temporal. En dicha liberacin se debe examinar cuidadosamente el hueso en busca de fracturas lineales que no hayan sido evidenciadas radiolgicamente y una vez cerciorados de que no existe, se procede a practicar la trepanacin. Si es posible se deja el periostio intacto, sobre los fragmentos. En esta craneotoma el pie del colgajo seo debe ser lo ms estrecho posible a fin de facilitar su levantamiento, ya que una maniobra brusca o forzada puede aadir una fractura del colgajo, en tanto que un levantamiento cuidadoso nos permite ir examinando la superficie cerebral subyacente y sus relaciones con los fragmentos.

Una vez levantado el colgajo, si la duramadre tiene un aspecto normal, late bien, el cirujano puede comenzar a trabajar sobre el colgajo osteomuscular al que estn fijados los fragmentos. Cuando estos son pequeos se extraen; los grandes se colocan en su lugar a nivel del hueso y se fijan. No se pueden dar normas rgidas para esta reconstruccin, pues depender de la disposicin de las fracturas, pero el hecho de estar ya separados del encfalo, permite aplicar mayor fuerza y valernos de maniobras variables. Despus, examinamos atentamente la superficie de la duramadre en cuanto a su aspecto, color y latidos, y si stos son normales, la herida se cierra por planos. Si la duramadre est tensa, no late, o tiene una coloracin azulada, se debe sospechar un hematoma subdural y su abertura es obligatoria. Cuando las fracturas cerradas se acompaan de heridas de la duramadre y del cerebro lo cual se constata en el momento del levantamiento del colgajo seo, se extraen cuidadosamente los fragmentos incrustados en la masa enceflica, y se lava o se aspira el tejido necrtico existente. Una vez realizada una buena limpieza de la herida, con una completa hemostasis, sta se cierra por planos: duramadre, periostio y partes blandas. Si existe edema cerebral que provoque prolapso de masa enceflica a travs de la abertura de la duramadre, sta no debe cerrarse a menos que disminuyamos la tensin por medio de una puncin lumbar o con la administracin de manitol, furosemida u otros deshidratantes cerebrales. Solamente en casos excepcionales, cuando existe un edema cerebral marcado, es preferible no reponer el hueso y, en tales casos, el colgajo se puede quitar definitivamente. El mtodo de reparar las fracturas deprimidas mediante una craneotoma osteoplstica es ms cmodo, y al mismo tiempo permite una revisin amplia de las meninges y la superficie cerebral en un rea ms amplia que en el campo de los fragmentos. Este mtodo es menos traumtico para el tejido cerebral, pues la reconstruccin del hueso se realiza fuera de la superficie cerebral. Es utilizable en pocos casos, sobre todo en nios, porque los huesos de ellos tienen una mayor elasticidad y las fracturas deprimidas pueden existir sin fracturas radiadas, que es una condicin indispensable para el uso de ste mtodo. En el segundo mtodo se levantan todos los fragmentos seos; diariamente; ste se utiliza en fracturas deprimidas, con fisuras radiadas o fracturas mltiples de gran extensin, que no permiten realizar un colgajo osteomuscular. La incisin de partes blandas tiene forma de herradura o de S itlica. Se separa la piel, el tejido celular subcutneo y la aponeurosis epicraneal, y el periostio se

deja sobre la superficie del hueso. Todos los fragmentos pequeos libres del periostio y del tejido cerebral necrtico se extraen. Los fragmentos mayores se quitan o se levantan con su periostio. Algunos fragmentos deprimidos estn firmemente fijados, y el borde de su lmina interna queda por debajo de la bveda, lo que no permite su movilizacin. En tales casos, se puede practicar un agujero de trepano en el hueso sano, inmediatamente por fuera de la fractura, y se ampla esta trepanacin alrededor del fragmento, hasta ser posible su movilizacin cuando la duramadres esta lacerada y existe una herida del cerebro, todos los tejidos necrticos y cogulos se limpian, y la herida se lava son solucin isotnica. Despus de la sutura de la duramadre lo fragmentos mayores se colocan en el defecto seo de tal manera que sus bordes se fijen fuertemente en el defecto, y al final se suturan los tejidos blandos epicraneanos. Cuando existen fracturas mltiples y no es posible cerrar el defecto seo con los fragmentos, los ltimos se extraen por completo y los bordes del defecto se regularizan. En estos casos, si no se presenta hipertensin intracraneana se puede realizar una plastia del defecto. El tercer mtodo se utiliza en las fracturas deprimidas de los lactantes. La mayor elasticidad de la bveda craneal de los lactantes no permite formar lneas de fracturas y fragmentos. Habitualmente se observa un hundimiento uniforme y con una base redonda (como en pelota de ping-pong). Estos fragmentos tambin se levantan por medio de un agujero de trpano inmediatamente por fuera del borde de la depresin, a travs de lo cual se introduce, cuidadosamente, un disector fino en el espacio epidural, y haciendo un suave movimiento de palanca se obtiene la restitucin a su lugar del hueso deprimido. Cuando esta tcnica se emplea en las primeras horas despus del traumatismo, el levantamiento del hueso se logra fcilmente. Ciruga en los hematomas intracraneanos. En los TEC se pueden observar hematomas epidurales, subdurales, e intracerebrales, que provocan una comprensin cerebral y exigen un tratamiento quirrgico. En ocasiones, una hemorragia subaracnoidea grave puede ser tambin objeto de una operacin de urgencia. En el tratamiento de la contusin hemorrgica, cabe realizar una descompresin quirrgica si existe riesgo de hernia cerebral. Los objetivos de la ciruga son: evacuar el cogulo, reducir la presin intracraneal (PIC), eliminar el efecto de masa focal, lograr la hemostasia, es preciso coagular las partes blandas hemorrgicas, venas y arterias durales, sobre todo la arteria menngea media. Se aplica cera sea sobre los vasos

sangrantes intradiploicos, generalmente venas, para evitar la recidiva del hematoma colocar puntos de traccin en la duramadre.