UNIVERSIDAD JUREZ AUTNOMA DE TABASCO

DIVISIN ACADMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

TALLER DE SIMULACION CLINICA

GUA DE LA PRCTICA

EVALUACION DEL RECIEN NACIDO

DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAL GUZMN LEN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIN CLNICA. DR ELAS HERNNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS. HEIDI ISABEL GARCIA CALAO MPSS. ARIANA SANCHEZ GUZMAN

1. PRESENTACIN. Bienvenido a la gua de la prctica de evaluacin del recin nacido, es necesario que leas con atencin este documento pues aqu encontraras lo que te van a exigir los instructores que sepas como mnimo. Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Y si te da tiempo revisa la bibliografa, misma que puedes consultar en la biblioteca de la divisin, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo. Te esperamos. 2. OBJETIVO. Aprender a realizar de manera correcta y eficiente la exploracin fsica del recin nacido, para as poder detectar y tratar oportunamente patologas que en un futuro limiten la vida del paciente.

3. INTRODUCCIN. La valoracin del estado de salud de las personas involucra la identificacin de los signos vitales, diferenciando lo normal de lo anormal. Estos incluyen: temperatura, pulso, respiracin y presin arterial (para esta practica).

EVALUACION DEL RECIEN NACIDO

La evaluacin del recien nacido al momento del nacimiento tiene el propsito de indicarle al mdico si el recin nacido est sano, enfermo o en riesgo, y as poder anticipar acciones de manejo. Un recin nacido est sano cuando sus signos vitales y su actividad son normales, es de trmino, tiene peso adecuado para su edad gestacional y sus antecedentes maternos, de trabajo de parto y al nacimiento son normales. El recin nacido est en riesgo si tiene signos vitales y actividad normales, pero tiene antecedentes maternos patolgicos, y/o tuvo problemas de sufrimiento fetal o sangrado materno durante el trabajo de parto, y/o asfixia al nacimiento, y/o es pretrmino o es grande o pequeo para su edad gestacional. El recin nacido est enfermo cuando tiene signos vitales y manifestaciones clnicas anormales que requieren atencin inmediata, independientemente de sus antecedentes y semanas de gestacin o peso.

Calificacin de Apgar
La calificacin de Apgar es una valoracin que orienta para reconocer el estado al nacimiento, est basada en la apariencia fsica, actividad y signos vitales. Se califica con 0, 1 2 a cada uno de los signos y debe realizarse una vez pinzado el cordn umbilical y cuando se ha secado en forma gentil y al mismo tiempo vigorosa para que con la estimulacin tctil se inicie la respiracin espontnea. Se evala al recin nacido, para determinar que conducta debe seguirse, en el minuto uno y cinco de nacido.

Esquema de valoracin Frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular

0 Ausente Ausente

1 < 100 Irregular, llanto dbil Ligera flexin de extremidades Gesticulaciones Extremidades cianticas

2 > 100 Regular, llanto fuerte Extremidades flexionadas Buena respuesta Sonrosado

Flcido Reaccin a estmulos Coloracin de piel No respuesta Azul o plido

Si la frecuencia cardiaca es baja, el esfuerzo respiratorio es inadecuado y/o est ciantico, se debe iniciar la reanimacin inmediatamente, no espere a que pase el minuto para calificar el Apgar. Si el recin nacido tiene calificacin de Apgar de 7 10 al minuto, est sano; si tiene de 4 6 est en riesgo, y si tiene de 0 3 es un recin nacido enfermo y las acciones deben iniciarse de inmediato, sin esperar a que pase el minuto para terminar de evaluarlo. Si la calificacin de Apgar a los 5 minutos contina por debajo de 7, o si presenta insuficiencia respiratoria, datos de alguna patologa o malformacin, debe trasladarse al cunero patolgico para el tratamiento mdico de acuerdo al protocolo de la unidad. Si su calificacin de Apgar a los 5 min. fue mayor de 8 y no requiri maniobras de reanimacin, debe pasar a alojamiento conjunto o cunero de transicin.

DETERMINACION DE LA EDAD GESTACIONAL

Una vez estable el neonato, se debe determinar su edad gestacional, que es la forma de juzgar la madurez y el tamao de un recin nacido, para que sea

confiable, se debe realizar al nacimiento o dentro de las primeras 12 horas de vida. Esta determinacin tiene el propsito de anticipar riesgos mdicos, prevenir complicaciones y distinguir capacidades de cada nio de acuerdo a su desarrollo, como alimentarse o estipular necesidades de su cuidado. La edad gestacional se evala tomando el tiempo transcurrido entre el primer da del ltimo periodo menstrual de la madre y la fecha de nacimiento del recin nacido; junto con las caractersticas de madurez fsica y neurolgica nos sirve para orientar el manejo del recin nacido. De 38 a 42 semanas de gestacin, son nios de trmino y sus signos fsicos y sus reflejos son normales. De menos de 38 semanas de gestacin tienen signos fsicos y reflejos inmaduros. Los neonatos de ms de 42 semanas de gestacin son post maduros y pueden tener signos y reflejos neurolgicos normales.

Un recin nacido se califica de trmino, pretrmino y postrmino utilizando una combinacin de los parmetros de edad gestacional y de peso, agregndole si es de peso adecuado a la edad gestacional (PAEG), peso grande para la edad gestacional (PGEG), o si su peso es pequeo para su edad gestacional (PPEG). La grfica de Lubchenco se utiliza para determinar estos parmetros cruzando con una lnea imaginaria el peso del recin nacido y las semanas de edad gestacional.

GRAFICA DE LUBCHENCO
4400 4000 3600
50 90

3200

Pe so (g)

2800 2400 2000 1600 1200 800 400 24 26 28 Pretrmino 30 32 34 36 38 Trmino 40

10

Posttrmino 42 44

Edad Gestacional (semanas)

Fuente: Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classiffication of newborn infant by weight and gestational age.J Pediatr 71:161

El recien nacido puede tener un peso mayor de 2,500 g y ser pretrmino o tener menos de 2,500 g y ser un recien nacido de trmino, por lo cul es muy importante evaluar sus caractersticas fsicas, su madurez neurolgica, su peso y talla para poder estar en condiciones de anticiparse al tratamiento requerido y evitar complicaciones. La Academia Americana de Pediatra recomienda que se utilice la escala de Ballard para valorar la maduracin neurolgica y fsica del recin nacido. Esta escala otorga un valor numrico a cada uno de los signos de madurez neuromuscular y fsica, y es la de mayor exactitud, con un margen de error de ms/menos 15 das, igual que el del ultrasonido que se obtiene entre la semana 18 y 28 de gestacin.

Madurez neuromuscular
Postura: Es la posicin que el recien nacido asume cuando est acostado sobre su espalda y quieto. Si es muy prematuro permanece con brazos y piernas extendidas o en cualquier posicin que se le coloque. Cuando su desarrollo es mayor, como en un nio de trmino, sus brazos estn flexionados sobre su cuerpo, mantiene las manos cerradas en puo y sus piernas flexionadas hacia el abdomen. Angulo de la mueca: Es el ngulo que se forma cuando se le flexiona la palma de la mano hacia el antebrazo, el recien nacido prematuro presenta una flexin pobre, y formar un ngulo de 90 grados con el antebrazo. El recien nacido de trmino, flexionar la mueca completamente con el antebrazo. Flexin de brazos: El ni@ de trmino, al extenderle el brazo y soltarlo, lo flexiona; entre ms inmaduro es, la flexin es menor. Angulo poplteo: Se determina con el ni@ en posicin supina, mantenindose la pelvis plana, se flexiona el muslo sobre el abdomen y se sostiene la pierna extendida estimndose el ngulo al nivel de la rodilla. En el ni@ pretrmino es hasta de 180 grados, en el de trmino es menor de 90 grados. El signo de la bufanda: Se produce levantando el brazo del recin nacido hasta el hombro contrario. En el ni@ de trmino, el codo no cruza la lnea media del cuerpo en cambio en el de pretrmino si la cruza. El signo de taln oreja: Es similar al ngulo poplteo, el pie del ni@ se eleva llevndolo hacia la oreja del mismo lado, en el recin nacido de pretrmino se acerca ms que en el de trmino.

Madurez fsica
Consistencia de la piel: Entre ms prematuro es el ni@, la piel es ms fina y transparente con vasos visibles. En el ni@ de trmino es gruesa y la textura es escamosa. Lanugo: Es el pelo delicado y fino que se encuentra en la espalda o todo el cuerpo del ni@ prematuro. Tiende a desaparece en el ni@ de trmino. Surcos de la superficie plantar: El ni@ prematuro no los presenta, en el ni@ de trmino son profundos. El tejido mamario: Se evala la visibilidad de la areola y el grosor de la glndula mamaria, en el prematuro no se ve la areola y la glndula est plana, en el ni@ de trmino se palpa la glndula mamaria y la areola se dibuja bien. Formacin del lbulo de las orejas: Incluye el desarrollo del cartlago y el curvado del pabelln. En el ni@ prematuro la oreja se dobla por falta de formacin de cartlago, en el ni@ de trmino permanece formada y al doblarse recupera su forma inmediatamente. Ojos: En el ni@ de pretrmino existe fusin de los prpados y la apertura del prpado es mnima. En el ni@ de trmino estn abiertos y ligeramente curvados. Genitales externos: Son virtualmente indistinguibles a las 20 semanas. En los nios a las 28 semanas, los testculos se encuentran en el conducto inguinal y las arrugas escrotales son tenues. A las 36 semanas los testculos se encuentran en la parte superior del escroto y las arrugas cubren la porcin anterior del mismo. En el nio de trmino, las arrugas cubren totalmente el escroto y los testculos son pndulos. En la nia pretrmino el cltoris es prominente y los labios menores planos; alrededor de las 36 semanas, los labios mayores son ms grandes y cubren al cltoris. Una vez realizada la puntuacin de las caractersticas fsicas y neurolgicas del recin nacido, se suman los puntos y se comparan en la escala del ndice de madurez, indicndose las semanas de gestacin. El siguiente cuadro nos muestra la escala para evaluar la edad gestacional de un recin nacido:

Madurez Neuromuscular
Signos de Madurez Neuromuscular

Puntuacin
-1 0 1 2 3 4 5

Puntuacin parcial

Postura

Angulo mueca <90 Flexin brazos 180 Angulo poplteo 180

0 0 0

90

60

45

30

140-180

110-140

90-110

<90

160

140

120

100

90

<90

Signo
de la bufanda

Signo taln oreja Puntuacin total

Madurez fsica
Signos de Madurez fsica -1 Pegajosa, delgada, friable, transparente Ninguno 0 Gelatinosa, roja, traslcida 1 Suave, rosada, venas visibles

Puntuacin
3 reas Descamacin plidas superficial, agrietadas, y/o rash, venas pocas venas escasas Escaso reas calvas 2 4 Agrietamiento profundo, no vasos o venas reas ms extensas del cuerpo sin lanugo Surcos en la planta entera 5 Correosa Agrietada, arrugada

Puntuaci n parcial

Piel

Lanugo

Ralo

Abundante

Superficie plantar

Dedo-taln 40-50 mm:1 <40mm:-2

>50mm sin surcos

Marcas rojas delicadas

Solo surco transverso anterior Areola punteada, pezn de 1-2 mm

Surcos anteriores 2/3 Areola elevada Pezn de 3-4 mm

Tejido mamario

Imperceptible

Ligeramente perceptible

Areola plana, no pezn

Areola llena, pezn de 5-10 mm

Ojos / oreja

Prpados cerrados: flojos: -1 fuerte: -2

Prpados abiertos, oreja plana, permanece doblada Escroto vaco, algunas arrugas escasas y tenues. Cltoris prominente, pequeos labios menores

Genitales masculinos

Escroto, plano, suave

Genitales femeninos

Cltoris prominente labios planos

Bien curvos, Formadas Cartlago oreja se y firmes de recupera grueso, flexin oreja firme suave y instantnea rpido Testculos descendidos Testculos Testculos en Testculos en parte pndulos canal en bolsa superior del con superior, ms escrotal, escroto, arrugas arrugas en pocas arrugas marcadas y escroto arrugas. escasas en el profundas escroto Labios Cltoris Labios mayores Labios prominente, mayores menores y cubren crecimiento cubren mayores de cltoris y de labios labios igual tamao labios menores menores menores Levemente curvados oreja blanda, flexin lenta

Escala para identificar las semanas de gestacin.

ndice de madurez Puntos -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Semanas de Gestacin 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44

Fuente: Ballard JL. New Ballard score. J Pediatr 1991; 119: 417-423

La edad gestacional nos orienta para conocer los riesgos y problemas que puede presentar un recin nacido y anticipar as las acciones para otorgarle tratamiento oportuno y limitar los daos.

FACTORES DE RIESGO QUE PUEDEN PRESENTAR LOS NI@S CON DIFERENTES TAMAOS Y EDAD GESTACIONAL:
PESO ADECUADO PARA EDAD GESTACIONAL 1. Sndrome de dificultad respiratoria 2. Hipoglicemia Combinacin de los problemas de peso bajo para 3. Hipotermia 4. Problemas con la edad gestacional PRETERMINO alimentacin y pretrmino 5. Hipotensin 6. Anemia 7. Hiperbilirrubinemia 8. Apnea 1. Hipoglicemia 2. Asfixia al nacimiento 3. Insuficiencia respiratoria: a. Neumotrax b. Neumona por aspiracin TERMINO 4. Malformaciones congnitas y/o infeccin congnita 5. Policitemia 1. Asfixia al nacimiento 2. Insuficiencia respiratoria: Combinacin de los Neumotrax problemas de post POSTERMINO Neumona por aspiracin trmino y de peso bajo para edad gestacional 3. Hipoglicemia PESO BAJO PARA EDAD GESTACIONAL PESO ALTO PARA EDAD GESTACIONAL

Combinacin de los problemas de pretrmino de peso alto para edad gestacional.

1. 2. 3. 4.

Hipoglicemia Trauma obsttrico Asfixia al nacimiento Sndrome de dificultad respiratoria

Combinacin del problema de postrmino y peso alto para la edad gestacional

Fuente: Fetal Evaluation and Neonatal Care. Perinatal Education. University of Health Science Center. Charlottesville, Virginia. 1997.

PROCEDIMIENTOS QUE SE DEBEN REALIZAR AL RECIEN NACIDO

Cuando el ni@ ya se encuentra reanimado, debe mantenerse en la cuna radiante o cubrirle para evitar la prdida de calor. Se debe pinzar y seccionar el cordn en el primer minuto o cuando se hayan terminado las maniobras de reanimacin y est estable. La doble ligadura del cordn se realiza con una banda elstica, clip o cinta de algodn a una distancia de 2 3 cm de la base del cordn, verificando la presencia de los 3 vasos umbilicales. dentificacin del recin nacido De acuerdo a lo normado se elabora identificacin para el recin nacido y para la madre con los datos siguientes: nombre completo y N de afiliacin de la madre, N de cama, sexo, peso, talla, fecha y hora del nacimiento. Los mismos datos se anotan en el expediente clnico y se aplica la impresin de la huella plantar del pie derecho del RN y del pulgar de la madre en el certificado de nacimiento.

Tamiz neonatal para detectar hipotiroidismo Se realiza prueba con papel filtro tomndose, con una jeringa, 0.5 cc de sangre de los vasos del cordn umbilical en los primeros 30 minutos del nacimiento; se deposita una gota de sangre en cada crculo marcado en el papel filtro especfico sin sobrepasar la marca y sin que existan cogulos. Posteriormente se llena la tarjeta de identificacin que se encuentra adjunta al papel filtro y se verifica que los datos del ni@ y del folio correspondan, y se anota el folio en la hoja del recin nacido entregndose a la jefe de piso para su envo dentro de los 3 das siguientes a la toma, al mdulo regional de laboratorio, de acuerdo a lineamiento normativo vigente. En el caso de no haberse tomado la muestra al momento del nacimiento, enviarlo a su UMF en la primera semana de vida para la realizacin del tamizaje.

Prevencin de la conjuntivitis Para realizar el tratamiento profilctico se aplican 2 gotas de cloranfenicol oftlmico, en cada ojo, dosis nica.

Prevencin de la enfermedad hemorrgica del recin nacido Se administra dosis nica de 1 mg de vitamina K intramuscular en la regin lateral del muslo.

EXAMEN NEONATAL COMPLEMENTARIO

Ya estable el recin nacido, se realiza el resto de la exploracin fsica y la somatometra. Se revisa lo siguiente:

Somatometra: peso, talla, longitud de pie y permetros ceflico, torcico y abdominal, anotndose los datos en el expediente clnico. Aspecto general: estado de alerta, de nutricin, actividad, coloracin, presencia de edema, color y consistencia de la piel, hidratacin, evidencia de tumores, lesiones, erupciones, presencia de vrmix o lanugo, y si hay evidencia de dificultad respiratoria. Cabeza y cara: tamao, forma, moldeaje, fontanelas, lneas de suturas, implantacin de cabello, simetra facial y dismorfia facial. En los ojos buscar reflejos pupilares, opacidad de cornea y cristalino, edema conjuntival, hemorragias y lagrimeo. En los odos, buscar tamao, forma, simetra e implantacin, fstulas, permeabilidad de conducto auditivo externo y reflejo cocleo-palpebral por palmada. En la nariz, secreciones anormales y depresin de puente nasal. En la boca fisuras de labio y/o paladar, quistes de inclusin, brotes dentarios y sialorrea. Cuello: movilidad y presencia y/o ausencia de fstulas y masas tumorales.

Trax: forma, simetra de areolas mamarias, tipo de respiracin, y por auscultacin, la presencia de entrada de aire en ambos campos pulmonares, frecuencia cardiaca, ritmo y presencia de soplos. Abdomen: forma, volumen, concavidad, masas palpables, hernias o eventraciones, peristaltismo y cordn umbilical. Tronco y columna vertebral: integridad, continuidad y presencia o ausencia de masas. Extremidades: integridad, movilidad, deformaciones, posiciones anormales, fracturas, parlisis y displasia de cadera. Integridad neurolgica: explorando los reflejos primarios Moro, bsqueda, succin, deglucin, prensin palmar y plantar, marcha automtica, tono muscular y reflejos osteotendinosos. Permeabilidad de orificios naturales, coanas, esfago y del ano. No se debe aspirar el contenido gstrico ni hacer lavado gstrico, las coanas se exploran gentilmente. Para verificar la permeabilidad anal, se busca la presencia de meconio, y/o se introduce el termmetro rectal. Se debe verificar la estabilidad de la cadera para diagnosticar con oportunidad la displasia de cadera, que puede ser un hallazgo fsico y mostrar cambios durante la exploracin. Esta entidad se presenta cuando existe una relacin anormal entre el acetbulo y la cabeza femoral, que puede deberse a la laxitud de la cpsula articular manifestndose como inestabilidad de la cadera durante las maniobras exploratorias. Esta puede ser subluxacin o luxacin de cadera de acuerdo al grado de laxitud. Para llevar a cabo el diagnstico se utilizan 2 maniobras para detectar la inestabilidad de la cadera: la maniobra de Ortolani, con la cual se obtiene la sensacin de dislocar la cabeza femoral cuando en una superficie plana con el ni@ en decbito dorsal, se colocan los dedos ndice y medio en el trocnter y el pulgar en la parte interna, se flexiona el muslo sobre la cadera a 90 grados y se rota gentilmente; si se produce un chasquido, existe laxidez de la cpsula articular y se califica como signo de Ortolani positivo. En la maniobra de Barlow, en la misma posicin supina, se hace abduccin suave presionando y levantando las rodillas; si se siente un chasquido el signo es positivo. Con estos datos debe sospecharse la posibilidad de subluxacin de cadera, se anota el diagnstico y a su egreso se enva a consulta de ortopedia para su tratamiento. Es importante indicarle a la madre que deber ponerle triple paal al recin nacido en tanto es valorado por el servicio de ortopedia.