Неотложные состояния в онкологии

Неотложные состояния в онкологии
Тхоревский Алексей Валентинович
1
Victory - Galina Zubchenko, Grygoryi Pryshedko (National Сancer Institute, Kyiv)
2
ВВЕДЕНИЕ
Рак часто рассматривается как заболевание, протекающее медленно и дли-
тельно, с коварным появлением симптомов и признаков. Однако часто возникают
клинические состояния, требующие срочной оценки и лечения. Оперативное лечение
приводит к улучшению выживаемости и снижению заболеваемости. Большинство он-
кологических неотложных состояний возникают в самом начале заболевания и свя-
заны с тяжестью опухолевого процесса или действием химиотерапевтических препа-
ратов, однако некоторые из них могут возникнуть позже в процессе лечения или даже
при рецидиве. У пациентов могут быть и другие сопутствующие заболевания, такие
как ишемическая болезнь, инсульт, гипергликемия, которые могут быть не связаны с
раком. Онкологические пациенты всегда должны оцениваться так же, как и пациенты
без заболевания. Всесторонний клинический осмотр каждого пациента помогут вы-
явить проблемы на ранней стадии.
В данной книге рассматриваются медицинские состояния, характерные для па-
циентов со злокачественными опухолями. Отображены клинические протоколы Ев-
ропейского общества медицинской онкологии (ЕСМО) и другие современные прото-
колы лечения и предупреждения неотложных состояний у онкологических больных.
К каждой главе приведен рекомендуемых список литературы. Расмотрены примеры
клинических задач с пошаговым алгоритмом действия.
Книга будет полезна всем врачам, которые благородно лечат этот недуг.
Автор выражает искреннюю благодарность основателям и руководству Медицин-
ского центра имени академика Юрия Прокоповича Спиженко "Клиники Спиженко",
в стенах которых выполнен этот труд, моим друзьям с Национального института рака,
моим начальникам (которые всегда акцентировали внимание, что «мелочей» в интен-
сивной терапии не бывает), моим домашним, друзьям и коллегам (которые помогали
мне быть сильным и уверенным в себе).
Материал переведен и собран доцентом кафедры анестезиологии УВМА, кан-
дидатом медицинских наук Тхоревским Алексеем Валентиновичем.
3
Содержание
Глава 1. Влияние онкологических процессов на органы и системы.
Центральная нервная система…………………………………………..5
Легочные осложнения ……………………………………..…….……….14
Сердечно-сосудистая система…………………………………..………19
Гастроэнтерология……………………………………………...………..24
Почечная функция/метаболические нарушения…………..…..………27
Глава 2. Вызванная химиотерапией гиперчувствительность.
Ведение инфузионных реакций на системную противораковую терапию:
клинические рекомендации
ESMO……………………………………………………………………..…35
Лечение фебрильной нейтропении: клинические рекомендации
ESMO…………………………………………………………………………40
Глава 3. Чрезвычайные ситуации в онкологии…………………………45
Структурные или сдавливающие из-за опухолевой массы…………….45
Метаболические или гормональные (эндокринные нарушения, электролитные
нарушения)………………………………………………………..….. 57
Вызванные проводимым лечением (синдром лизиса опу-
холи)………………………………….……………………………………- 94
Делирий у взрослых онкологических больных: клинические
рекомендации ESMO………………………………………………………101
Глава 4 Поддерживающая терапия осложнений рака
Раковая боль………………………………………………………………..105
Анорексия и кахексия……………………………………………………….116
Практика гемотрансфузий и осложнения………………………………125
Тромбоцитопения…………………………………………………………..138
Первоначальная оценка и сердечно-легочная реанимация…………….142
Глава 5. Последствия химиотерапии и радиотерапии для анестезиологического
обеспечения
………………………………………..……………………………………….150
Влияние анестезии на онкологическую хирургию………………………176
4
Глава 1. Влияние онкологических процессов на органы и системы.
Центральная нервная система
Измененный психический статус.
Изменение психического статуса является наиболее распространенным прояв-
лением со стороны центральной нервной системы (ЦНС) у онкологических больных
в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Ниже рассматриваются общие дифферен-
циальные диагнозы. Если их можно исключить, и пациент не получал чрезмерного
приема седативных или наркотических анальгетиков, у пациента следует исключить
сепсис. Изменение психического статуса - надежный, хотя и неспецифический при-
знак сепсиса, который сопровождается высоким уровнем смертности среди онколо-
гических больных.
1. Внутричерепные объёмные поражения
Анамнез головной боли, тошноты, рвоты или судорог в сочетании с отеком
мозга и другими признаками. Повышенное внутричерепное давление позволяет пред-
положить внутричерепное поражение сосудов. Умеренное повышение внутричереп-
ного давления само по себе относительно хорошо переносится, однако, когда внутри-
черепное давление становится критическим, вещество мозга будет смещаться в
направлении наименьшего сопротивления, что приведет к образованию межмозго-
вого выпячивания через область твердой мозговой оболочки или foramen magnum.
2. Первичные опухоли ЦНС
Они проявляются очаговыми неврологическими признаками, в зависимости
от локализации.
3. Вторичные (метастатические) опухоли
Приблизительно 15-30% вторичных опухолей сопровождаются приступами
впервые возникших судорог. К распространенным злокачественным опухолям, свя-
занным с метастазами в головной мозг, относятся рак молочной железы, легких,
почки и меланома.
4. Церебральное кровоизлияние
Церебральное кровоизлияние связано с острой промиелоцитарной лейкемией,
как прямое осложнение метастазов в мозг или связанного с ними тромбоцитопенией.
5
5. Субдуральная гематома
Острые субдуральные гематомы сопровождаются колебаниями в уровне созна-
ния и гемипарезом.
6. Абсцесс головного мозга
Абсцесс головного мозга составляет 30% инфекций ЦНС у онкологических
больных.
a) Клинически очевидное повышение внутричерепного давления и неврологи-
ческий дефицит являются поздними признаками.
b) Обычно проявляется лихорадкой, головной болью, сонливостью, спутан-
ность сознания и судороги.
c) Обычно наблюдается у пациентов с лейкемией или опухолями головы и шеи.
Другие причины изменения психического статуса у критически больных
онкологических пациентов
1. Лептоменингеальные метастазы
a) Могут проявляться признаками повышения внутричерепного давления и гид-
роцефалии.
b) Острые лейкозы, лимфомы и рак молочной железы, а также карциномы цен-
тральной нервной системы являются частыми причинами.
2. Цереброваскулярная катастрофа (ЦВК). Часто возникает у онкологических
больных. Как и у всех пациентов, ЦВК может быть тромботической, геморрагической
или эмболической природы.
a) У большинства пациентов наблюдаются очаговые неврологические признаки
и головные боли.
b) Часто встречаются судороги, особенно при геморрагических нарушениях
мозгового кровообращения.
c) Эмболическая ЦВК у онкологических больных может быть связана с
септическими эмболиями, особенно у пациентов с грибковой инфекцией (например,
аспергиллезом).
3. Метаболические энцефалопатии. Летаргия, слабость, сонливость, кома, воз-
буждение или психоз, фокальные или генерализованные судороги — все это может
6
быть следствием метаболических нарушений. Отсутствие очаговых нейрологических
признаков свидетельствует о метаболической энцефалопатии.
Примеры включают:
a) гиперкальциемия
b) гипонатриемия
c) гипомагниемия
d) гипогликемия
e) уремия
f) гипергликемия (например, гиперосмолярный некетотический ацидоз)
g) энцефалопатия Вернике
h) Нарушения обмена порфиринов
4. Судорожные припадки/постиктальное состояние. Постиктальное состояние
часто наблюдается после приступа с генерализированным началом; оно характеризу-
ется глубоким сном, головными болями, спутанностью сознания и болью в мышцах
и длится от нескольких минут до нескольких часов. Иногда, в этот период может вы-
являться паралич Тодда (преходящий неврологический дефицит, как правило, сла-
бость, в конечности, противоположной очагу патологической электрической актив-
ности). У пациентов с первичными и вторичными опухолями (особенно полушар-
ными) в большинстве случаев наблюдаются судороги.
a) Дифференциальный диагноз исключает ЦВК, инфекцию ЦНС, черепно-моз-
говую травму или наркотическую абстиненцию и рак центральной нервной системы
как причины судорог.
b) В ближайшем постприступном периоде могут быть обнаружены признаки
прикусывания языка, потери контроля над мочевым пузырем/кишечником и разгиба-
тельные подошвенные рефлексы.
c) Наличие латерализованных фокальных признаков говорит о том, что при-
падки могут иметь очаговое происхождение.
d) Длительная кома после генерализованного припадка или преходящий геми-
парез (паралич Тодда) после джексоновского, фокального или генерализованного
припадка чаще встречается у пациентов с припадками, вторичными по отношению к
7
очаговому поражению, чем у тех, у кого припадки являются следствием других забо-
леваний.
5. Церебральный лейкостаз
У пациентов с гиперлейкоцитозом (определяется как количество лейкоцитов в
периферической крови >100 000/мм3) лейкоцитарные тромбы могут вызвать окклю-
зию мозговых сосудов, и клиника может проявляться затуманенным зрением, голово-
кружением, атаксией, ступором или комой или внутричерепным кровоизлиянием.
a) Кровоизлияние возникает в результате лейкостатической закупорки
артериол и капилляров с повреждением эндотелиальных клеток, утечкой капилляров
и разрушением мелких сосудов.
b) Кровоизлияния в сетчатку указывают на Рак: центральной нервной системы
с внутричерепными кровоизлияниями, поэтому тщательное исследование должно
проводиться часто.
6. Синдром повышенной вязкости (СПВ)
Чрезмерное повышение уровня парапротеинов в сыворотке крови или
выраженный лейкоцитоз могут привести к повышению вязкости сыворотки, образо-
ванию осадка и снижению перфузии микроциркуляции со стазом. Может поражать
любую органную систему; однако характерные клинические проявления наблюда-
ются в легких и ЦНС.
a) У пациентов могут наблюдаться нарушения зрения или потеря зрения.
b) Характерная ретинопатия присутствует при венозном расширении (с сегмен-
тацией "сосисочного звена" или "вагона"), микроаневризмами, кровоизлияниями, экс-
судатом и иногда отеком.
c) Аналогичные сосудистые изменения могут наблюдаться в бульбарной зоне
конъюнктивы.
d) Другие клинические проявления могут включать головную боль, головокру-
жение, джексоновские и генерализованные судороги, сонливость, вялость, кому и
слуховые нарушения, включая потерю слуха.
7. Инфекции ЦНС
8
Пациенты с раком восприимчивы к различным инфекциям ЦНС, включая ме-
нингит, абсцесс мозга, и энцефалит.
a) Менингит наиболее часто встречается у пациентов с ослабленным клеточно-
опосредованным иммунитетом и обычно вызывается Cryptococcus neoformans или
Listeria monocytogenes.
b) У пациентов с менингитом наблюдается лихорадка, головная боль и измене-
ние психического статуса.
c) Всем онкологическим больным с лихорадкой и измененным психическим со-
стоянием следует проводить люмбальную пункцию, которой предшествует
компьютерная томография (КТ) головы (если есть подозрение на поражение мозго-
вых оболочек).
d) Энцефалит чаще всего вызывается вирусами герпеса (simplex или zoster) или
Toxoplasma gondii.
e) Пациенты с энцефалитом обычно появляются с признаками раздражения ме-
нингеальной оболочки (лихорадка, головная боль, ригидность затылочных мышц) и
признаками изменения психического статуса. Спутанность сознания может перейти
в ступор и кому; часто наблюдаются очаговые неврологические признаки и судороги.
Компрессия спинного мозга. Значительная компрессия спинного мозга
возникает в результате эпидуральных метастазов и чаще всего наблюдается при раке
молочной железы, легких или простаты с распространением заболевания.
Как правило, основной жалобой является боль в спине (90% пациентов), кото-
рая может сопровождаться слабостью, вегетативной дисфункцией, сенсорными нару-
шениями, атаксией и сгибательными рефлексами. Неврологический дефицит опреде-
ляется уровнем вовлеченного спинного мозга.
1. Сдавление метастазами обычно возникает из трех местах:
a) позвоночный столб (85%)
b) паравертебральные пространства (10-15%)
в) эпидуральное пространство (редко)
2. Распределение по позвоночнику приблизительно следующим образом:
a) грудной отдел (60-70%)
9
b) поясничный (20-30%)
c) шейный отдел (10%)
Центральная нервная система: Диагностическая оценка в отделении интен-
сивной терапии.
1. История болезни, физикальное обследование и тщательная неврологическая
оценка, признаков боковых смещений, осмотр глазного дна и признаков повышения
внутричерепного давления.
2. Лабораторные исследования должны включать:
a) газы артериальной крови
b) электролиты и глюкоза в сыворотке крови
c) кальций, магний и фосфор
d) почечные и печеночные функциональные тесты
e) определение вязкости сыворотки крови, особенно при случаях множествен-
ной миеломы или других парапротеинпродуцирующих опухолей
3. Компьютерная томография
Компьютерная томография головы является диагностическим тестом выбора
для выявления массовых поражения, смещения средней линии, внутричерепного кро-
воизлияния или гидроцефалии.
4. Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ является чувствительным тестом для выявления внутримозговых
метастазов и для дифференциации между сосудистыми и опухолевыми образовани-
ями. Это также является исследованием выбора для оценки интрамедуллярных, ин-
традуральных, и экстрамедуллярных поражений позвоночника.
5. Миелография
Миелография позволяет получить непрямое изображение спинного мозга и
нервных корешков от foramen magnum до крестца. Это "золотой стандарт" в оценке
вовлечения спинного мозга опухолью. Это особенно полезно для пациентов с проти-
вопоказаниями к МРТ (например, пациенты с ортопедическим оборудованием) и па-
циентам, у которых планируется радиохирургия или лучевая терапию.
10
6. Люмбальная пункция (ЛП). ЛП наиболее полезна для диагностики менинге-
ального карциноматоза, лейкемии ЦНС и инфекций ЦНС.
Центральная нервная система: Острая терапия в отделении интенсивной
терапии.
1. Повышенное внутричерепное давление с дислокацией
a) Глюкокортикоидная терапия улучшит неврологический дефицит у 70% па-
циентов с симптоматическими метастазами в мозг за счет уменьшения вазогенного
отека мозга.
Начальная доза дексаметазона 10 мг может быть введена внутривенно, затем 16
мг в день в трех или четырех разделенных дозах наиболее подходящим способом.
Пациенты, которые не реагируют на стандартную дозу, состояние может улуч-
шиться при увеличении дозы до 100 мг/день.
b) Осмотерапия с использованием таких агентов, как мочевина или маннитол
проводится для быстрого снижения внутричерепного давления у пациентов с из-
вестными или подозреваемыми внутричерепными метастазами. Маннитол 1,5-2,0
г/кг в виде 20% раствора может быть введен путем медленной внутривенной (IV)
инфузии. Общая доза не должна превышать 120 г/день. Если при совместном приме-
нении фуросемида может дополнительно усилить действие маннитола, но также
связан с риском обезвоживания и гипокалиемии.
c) Гипервентиляция может быть введена у пациентов, у которых признаки дис-
локации мозга. Их следует оперативно интубировать и вентилировать для поддержа-
ния артериального PCO2 на уровне 25-30 мм рт. ст.
Однако использование этого метода является спорным. Некоторые авторы счи-
тают, что благоприятный эффект от гипервентиляции длится всего 6 ч. На сегодняш-
ний день нет никаких убедительных данных о том, что это терапевтическое вмеша-
тельство изменяет исход у этих пациентов.
d) Консультация нейрохирурга необходима подавляющему большинства паци-
ентов.
2. Припадки судорог
11
a) Расположите пациента боком, чтобы предотвратить аспирацию и защитить
дыхательные пути.
b) Корректируйте любые метаболические изменения или гипоксемию.
c) Если припадок продолжительный, острый контроль достигается ло-
разепамом (Ативан) 1-10 мг внутривенно, или можно использовать непрерывную ин-
фузию. В качестве альтернативы можно повторить введение диазепама (Valium™) 5-
10 мг внутривенно с интервалом 5-10 мин до 30 мг.
Еще один полезный препарат, который позволяет быстро прекратить судороги,
является введение внутривенно анестезиологом пропофола (Диприван™).
d) Долгосрочный контроль над припадками обычно можно установить с помо-
щью внутривенного введения фенитоина (Дилантин™). Нагрузочная доза составляет
15 мг/кг внутривенно (50 мг/мин). Фосфенитоин может также может быть использо-
ван.
e) Внутримозговые метастазы следует лечить кортикостероидами, химиотера-
пией, облучением или хирургическим вмешательством в зависимости от конкретного
поражения.
3. Компрессия спинного мозга
Разумным считается оказание паллиативной помощи.
a) Радиотерапия и хирургическая декомпрессия являются краеугольными кам-
нями лечения.
b) Химиотерапия азотным ипритом или циклофосфамидом была эффективно
использована, обычно в сочетании с облучением, для лечения компрессии корешка,
вызванной лимфомой или болезнью Ходжкина.
4. Другие методы лечения
a) Лейкофорез является одним из вариантов терапии при тяжелом симптомати-
ческом лейкоцитозе с лейкостазом.
b) Если присутствует гидроцефалия, ее следует лечить путем экстренного об-
легчения состояния и шунтирования.
c) Радиотерапия в настоящее время наиболее часто используемым методом ле-
чения для паллиации церебральных метастазов.
12
5. Общая поддерживающая терапия
a) Профилактика стрессовых язв в виде антацидов, сукральфата или антагони-
стов H2-рецепторов.
b) Профилактика глубокого венозного тромбоза (ТГТ) должна включать, если
нет противопоказаний, использование подкожного гепарина (или низкомолекуляр-
ного гепарина) и/или использование последовательных компрессионных методов.
c) Необходимо обеспечить питательную поддержку для восполнения запасов
недоедающих пациентов, а также для поддержания хорошего питания у пациентов с
риском недоедания из-за рака или его последствий.
d) Соответствующая антимикробная терапия.
e) Катетеризация по Фолею при наличии задержки мочи, профилактика
запоров, вызванных неподвижностью и вегетативной дисфункцией.
Textbook of Critical Care, 8th Edition Editors : Jean-Louis Vincent & Frederick A.
Moore & Rinaldo Bellomo & John J. Marini.
13
Легочные осложнения.
Легкие часто вовлекаются в процесс у онкологических больных, причем
75-90% легочных осложнений являются вторичными по отношению к инфекции. Не-
инфекционные осложнения включают осложнения, вызванные химиотерапией
(например, блеомицин), облучение грудной клетки и резекция легких. Дыхательная
недостаточность у онкологических больных требующая механической вентиляции,
ассоциируется с 75% смертности.
Легочные инфильтраты. У пациентов с системным раком дифференциальная
диагностика легочных инфильтратов, видимых на обычном снимке грудной клетки,
весьма обширна.
1. Локализованные инфильтраты, ограниченные одной долей или сегментом у
пациента с совместимым анамнезом, чаще всего представляют собой бактериальный
процесс.
2. Диффузные двусторонние инфильтраты чаще всего указывают на оппорту-
нистической инфекции, вызванного лечением повреждения легких, или лимфоген-
ным распространение карциномы.
3. Двусторонние перигилярные (прикорневые) инфильтраты у пациентов,
быстро набравших вес, подтверждают диагноз перегрузки жидкостью.
4. Легочные инфильтраты после трансплантации костного мозга.
a) Опасные для жизни инфекции обычно возникают в течение первых 100 дней
после трансплантации.
b) В течение первых 30 дней после трансплантации наиболее распространен-
ными возбудителями пневмонии являются бактерии или грибы.
c) Интерстициальная пневмония (диффузная не бактериальная пневмония) яв-
ляется преобладающей проблемой после трансплантации с синдромом, состоящим из
одышки, непродуктивного кашля, гипоксемии и диффузных двусторонних инфиль-
тратов, возникающих в течение 30-100 дней после трансплантации.
d) Цитомегаловирусная (ЦМВ) пневмония составляет большинство интерсти-
циальных пневмонитов. Распространенность инфекции ЦМВ, по-видимому, связана
14
с потерей иммунитета во время предтрансплантационного облучения и развитием бо-
лезни "трансплантат-реципиент".
e) Синдром облитерирующего бронхиолита как проявление болезни транс-
плантата.
f) Легочная гипертензия.
g) Диффузное альвеолярное кровоизлияние, вызванное инфекционными и
неинфекционными причинами.
5. Диагностика.
a) Рентгенография грудной клетки никогда не является диагностической для
какого-либо одного заболевания.
b) Культуры мокроты и специальные окраски трахеобронхиальных выделений
(KOH, индийские чернила) должны проводиться регулярно. Колонизация верхних
дыхательных путей, а также неадекватное выделение мокроты могут затруднить
идентификацию возбудителя(ей).
c) Посевы крови на грибковые и бактериальные организмы.
d) Титры вирусов (особенно CMV).
e) Ежедневное определение уровня лактата в сыворотке крови может иметь
определенную ценность у пациентов с дыхательной недостаточностью с РДСВ.
Повышение уровня лактата в сыворотке крови может предшествовать
ухудшению показателей газов артериальной крови и развитию диффузных инфиль-
тратов
f) Бронхоскопия с бронхоальвеолярным исследованием лаваж (БАЛ) имеет ди-
агностическую чувствительность 80-90% и является процедурой выбора у онкологи-
ческих пациентов с диффузными инфильтратами.
1. БАЛ наиболее полезен для диагностики оппортунистической инфекции
(например, Pneumocystis carinii (jirovecii), вирусов, таких как ЦМВ, грибков и мико-
бактерий).
2. Эта процедура также полезна для диагностики внутрипаренхиматозного ле-
гочного кровоизлияния.
15
3. БАЛ безопасна для пациентов с тромбоцитопенией и механической венти-
ляцией, которые не переносят трансбронхиальную биопсию.
g) Открытую биопсию легкого следует проводить только пациентам с сопут-
ствующими заболеваниями, дискомфортом и финансовыми затруднениями.
6. Лечение.
a) Раннее эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра действия.
b) У пациентов, у которых сохраняется лихорадка, несмотря на применение ан-
тибиотиков, амфотерицин В и липосомальный амфотерицин, как было показано, сни-
жают смертность от инфекции.
c) Ганцикловир и гипериммунный глобулин показали, что они улучшают вы-
живаемость у пациентов с интерстициальной пневмонией.
Легочный лейкостаз. Лейкостаз с обструкцией кровотока в мелких легочных
сосудах, является следствием внутрисосудистого накопления незрелых, жестких ми-
елобластов, наблюдаемого преимущественно при остром миелогенном лейкозе
(ОМЛ) и хроническом миелогенном лейкозе (ХМЛ) у пациентов в фазе бластов.
Застой и растяжение сосудов приводят к локальной гипоксии. Высвобождение
внутриклеточных ферментов и прокоагулянтов приводит к повреждению сосудов и
легочной паренхимы.
1. Признаки и симптомы: Прогрессирующая одышка и/или изменение психиче-
ского статуса.
2. Диагноз
a) Количество лейкоцитов обычно >150 000/мм3.
b) Газы артериальной крови. Истинная гипоксемия развивается в результате
нарушения легочного газообмена. Ложные низкие значения PaO2 могут получатся по-
тому, что большое количество бластов потребляет кислород в самом образце крови
сам по себе. Чем больше интервал между взятием и анализом, тем ниже измеренное
PaO2. Это может затруднить оценку газообмена.
c) Пульсоксиметрия может быть полезна для отслеживания адекватности арте-
риального насыщения кислородом.
16
d) Рентген грудной клетки может быть нормальным или показывать диффузные
узелковые инфильтраты.
3. Лечение
a) Количество миелобластов >50 000/мм3 требует незамедлительного лечения
для снижения общего количества лейкоцитов до 20-60% в течение нескольких часов
после распознавания синдрома.
b) Лейкоферез.
c) Химиотерапия (например, даунорубицин, цитозин-арабинозид, гидроксимо-
чевина).
d) Адекватная гидратация.
e) Профилактика уратной нефропатии должна быть начата с помощью аллопу-
ринола и подщелачивания мочи.
f) Рекомендуется гемодинамический мониторинг.
g) Если ОРДС возникает в результате лейкостаза, необходимо провести следу-
ющее оперативно:
1. Жидкостное восстановление объема крови.
2. Сердечный выброс и гемодинамика должны быть оптимизировать с помо-
щью увеличения объема инотропных средств по мере необходимости.
3. Легочную вазоконстрикцию следует лечить с помощью комбинации увели-
чения объема, инотропных средств и дополнительного О2.
4. Механическую вентиляцию следует проводить при необходимости для до-
стижения нормального pH, pCO2 и PO2 >60 при допустимым FiO2.
5. Рассмотрение вопроса о положении (пронпозиция)
Травмы легких, вызванная лечением
1. Травма легких, вызванная химиотерапией. Большое количество химиотера-
певтических агентов может вызывать легочную токсичность, либо активно, либо от-
срочено спустя годы после терапии. Широко используемые агенты с известной легоч-
ной токсичностью, включают алкилирующие агенты (например, циклофосфамид,
кармустин, хлорамбуцил, мелфалан, бусульфан), антиметаболиты (например, мето-
17
трексат, азатиоприн), противоопухолевые антибиотики (например, блеомицин, мито-
мицин), и алкалоиды (например, винкристин). Легочная токсичность может прини-
мать следующие формы:
a) некардиогенный отек легких (ОРДС)
b) хронический пневмонит и фиброз
c) пневмонит повышенной чувствительности (например, прокарбазин, мето-
трексат, блеомицин)
2. Радиационно-индуцированная легочная токсичность
Радиационный пневмонит — это клинический синдром одышки, кашля и лихо-
радки, развивающийся в сочетании с нечеткими, мутными легочными инфильтра-
тами, которые могут прогрессировать до плотной альвеолярной консолидации после
лечения ионизирующим излучением.
a) Вероятность развития радиационно-индуцированного повреждения легких
зависит от ряда переменных факторов включая общую дозу облучения, фракциони-
рование доз, объем облученного легкого, а также предшествующее облучение и хи-
миотерапию
b) Патофизиология.
1. Прямое воздействие ионизирующих частиц на альвеолярную структуру.
2. Генерация высокоэнергетических бескислородных радикалов в количестве,
превышающем то, которое нормальные ферментативные системы (пероксидаза, су-
пероксиддисмутаза).
3. Высвобождение вазоактивных веществ, таких как гистамин и брадикинин,
которые влияют на проницаемость капилляров и легочное сосудистое сопротивление.
Результирующее повреждение легких может превышать площадь облучения.
c) У 5%-15% пациентов развивается радиационный пневмонит.
d) Симптомы могут появиться через 1-6 месяцев после завершения облучения
грудной клетки.
18
Сердечно-сосудистая система
Тампонада сердца. Тампонада сердца — это опасное для жизни состояние, вы-
званное повышением внутриперикардиального давления, что приводит к ограниче-
нию диастолического наполнения желудочков и уменьшение ударного объема и сер-
дечного выброса.
1. Распространенная этиология у онкологических больных
a) Метастатические опухоли перикарда.
1. Гораздо чаще приводят к тампонаде чем первичные опухоли перикарда.
2. Вызывают тампонаду либо путем образования выпота или сдавлением.
3. Рак легких и молочной железы, лимфома, лейкемия и меланома составляют
80% метастатических причин тампонады сердца.
b) Первичные опухоли перикарда
c) Пострадиационный перикардит с фиброзом. Перикард - наиболее частое ме-
сто, повреждаемое радиацией. Период между лучевой терапией и началом клиниче-
ского заболевания перикарда может составлять годы.
d) Опухоль окружает сердце.
2. Клинические проявления
a) Симптомы часто неспецифичны, но обычно включают ощущение полноты в
груди, боль в перикарде или межлопаточной области, беспокойство, одышку и ор-
топноэ.
b) Клинические признаки включают изменение психического статуса, гипо-
тензию, тахикардию, пульсовое давление в узких артериях, отдаленные тоны сердца
с ослабленным верхушечным импульсом, тахипное, сердцебиение, олигурию и диа-
форез (чрезмерное потоотделение).
К другим признакам относятся следующие:
1. Pulsus paradoxus
2. Признак Эварта (область притупления под углом левой лопатки)
3. Признак Куссмауля (вены шеи вздуваются при вдохе)
3. Диагноз
19
a) Клиническое подозрение: Ключом к распознаванию тампонады является
учет двух диагнозов.
b) Рентгенография грудной клетки.
1. Большая шаровидная тень сердца ("бутылка с водой"). Если объем перикар-
диальной жидкости <250 мл, сердечный силуэт может быть нормальным.
2. Легочные поля обычно чистые.
3. Плевральные выпоты являются частыми сопутствующими находками.
c) Электрокардиограмма (ЭКГ).
1. Синусовая тахикардия.
2. Низкий вольтаж QRS (<5 мВ).
3. Электрические колебания, которые возникают в результате того, что сердце
сокращается в заполненном перикардиальном мешке. Чередование комплексов QRS
наиболее специфично для перикардиального выпота.
d) Эхокардиография позволяет быстро и окончательно диагноз тампонады.
Двухмерная эхокардиография более чувствительна, чем М-режим. Результаты вклю-
чают следующие:
1. Длительный диастолический коллапс или инверсия свободной стенки пра-
вого предсердия.
2. Ранний диастолический коллапс свободной стенки правого желудочка.
3. Эффузии размером до 30 мл рано обнаруживаются при эхокардиографии
(видны как эхонегативное пространство).
e) Катетеризация легочной артерии (Сван-Ганца).
1. Повышение легочного капиллярного давления в правом предсердии с выра-
женным снижением по оси x и без значительного снижения по оси y ("знак квадрат-
ного корня").
2. Снижение сердечного выброса, ударного объема, системного артериального
давления и насыщения кислородом смешанной венозной крови (SvO2).
3. Выравнивание всех показателей давления в диастоле
f) МРТ также является диагностическим методом, но является дорогостоящим
и требует много времени по сравнению с эхокардиографией.
20
g) Диагностический перикардиоцентез.
1. Цитология для выявления наличия злокачественных клеток
2. Окрашивание по Грамму и мазок на кислотообразующие бациллы, культура
и чувствительность, количество клеток и дифференциальный анализ.
3. Содержание белка и молочной дегидрогеназы (ЛДГ)
4. Терапия
a) Терапевтический перикардиоцентез должен быть выполнен немедленно у ге-
модинамически скомпрометированных пациентов.
1. Двухмерная эхокардиография под руководством перикардиоцентез прово-
дится успешно в 95% случаев без серьезных осложнений.
2. Повторное накопление жидкости может произойти при злокачественных вы-
потах, но может быть предотвращено с помощью химического склерозирования
(например, тетрациклин), лучевой терапии или хирургического вмешательства
(например, тетрациклин). или хирургическим вмешательством (например, плевропе-
рикардиальное окно или перикардэктомия).
Повреждение тканей миокарда
1. Распространенная этиология у онкологических больных
a) Антрациклиновые антибиотики (например, доксорубицин и даунорубицин).
b) Митоксантрон: Общая доза >100-140 мг/м2 может вызвать застойную сердеч-
ную недостаточность и усугубить ранее существовавшую антрациклиновую кардио-
миопатию.
c) Циклофосфамид: дозы >100-120 мг/кг в течение 2 дней могут привести к за-
стойной сердечной недостаточности и геморрагическому миокардиту/перикардиту и
некрозу.
d) Бусульфан: Обычная пероральная суточная доза может вызвать эндокар-
диальный фиброз.
e) Интерфероны: В обычных дозах интерфероны могут усугубить основное за-
болевание сердца.
f) Митомицин С: Стандартные дозы могут вызвать повреждение миокарда.
21
g) Радиационно-индуцированная кардиомиопатия вызывает дозозависимый
фиброз эндокарда и миокарда, что может привести к рестриктивной кардиомиопатии.
2. Диагностика
a) Эндомиокардиальная биопсия: ценна для установления этиологии поражения
сердца у пациентов, которые, возможно, получали химиотерапию, и для выявления
субклинического поражения сердца. Антрациклины вызывают характерные дегене-
ративные изменения в миоцитах.
b) Сканирование бассейна крови с ЭКГ для точного измерения фракции вы-
броса и выявления региональной и глобальной дисфункции миокарда.
3. Терапия
Лечение такое же, как и при застойной кардиомиопатии любой причины. Не
существует специфической терапии направленной на повреждение миокарда, вы-
званное лучевой или химиотерапией.
Сердечные дизритмии
1. Этиология
a) Антрациклиновые антибиотики вызывают дизритмии не связанные с куму-
лятивной дозой; эти эффекты могут проявляются через несколько часов или дней
после приема.
Часто наблюдаемые нарушения ритма включают суправентрикулярную тахи-
кардию, полную блокаду сердца и желудочковую тахикардию. Доксорубицин также
может удлинять интервал QT.
b) Амакрин вызывает желудочковую дизритмию.
c) Таксол вызывает брадикардию и в сочетании с цисплатином может вызвать
желудочковую тахикардию.
2. Диагностика и лечение такие же, как и при нарушениях ритма другой этио-
логии.
Синдром верхней полой вены (ВПВ)
1. Этиология: Нарушение кровотока из верхней полой вены в правое предсер-
дие, вызванное внесосудистым компрессией или внутрисосудистой обструкцией.
22
a) В 95 процентах случаев причиной является внешняя компрессия ВПВ злока-
чественной опухолью средостения (3% - доброкачественные заболевания).
b) Наиболее распространенными опухолями являются бронхогенная карцинома
мелкоклеточного типа (48%) и лимфома (21%).
a) Одышка, усиливающаяся в положении лежа на спине или наклонившись впе-
ред.
b) Тахипноэ и признаки обструкции дыхательных путей.
c) Признаки и симптомы повышения внутричерепного давления (например, го-
ловокружение, головная боль, нарушение зрения, судороги, изменение психического
состояния).
d) Дисфагия, охриплость.
e) Расширение вен шеи, бледность лица и отек.
f) Многочисленные, расширенные, вертикально ориентированные и извили-
стые кожные венулы или вены над краем грудной клетки.
g) Отек верхней части тела, цианоз и румяный цвет лица.
h) Непосредственными причинами смерти являются обструкция дыхательных
путей и внутричерепное кровоизлияние. Тромбоз ВПВ может произойти у 30% таких
пациентов.
a) Клиническое подозрение.
b) Компьютерная томография с внутривенным контрастированием является ди-
агностической процедурой выбора.
c) Трансэзофагеальная эхокардиография — это безопасная процедура у постели
больного, которая отлично подходит для оценки состояния ВПВ и окружающих
структур.
d) Ангиография и радионуклидная венография помогают локализовать об-
струкцию.
4. Терапия
a) Симптоматическое облегчение является правилом.
23
b) Оперативное шунтирование снимает симптомы быстрее, чем облучение и по-
казано пациентам с угрожающим жизни дыхательным расстройством или прогресси-
рующим отеком головного мозга.
c) Эндоваскулярная терапия (стенты) была успешно опробована на многих па-
циентах.
d) Лучевая терапия является основным методом лечения для большинства зло-
качественных обструкций ВПВ; хотя при мелкоклеточной карциноме и лимфомах хи-
миотерапия является особенно полезна.
e) Временные меры могут быть использованы у пациентов без значительного
нарушения проходимости дыхательных путей или неврологических расстройств и
включают кортикостероиды для уменьшения отека головного мозга и гортани, моче-
гонные средства и поднятие головы.
f) Антикоагуляция не играет окончательной роли.
Гастроэнтерология
Нейтропенический энтероколит (илеоцекальный синдром или тифлит)
1. Заболеваемость
Нейтропенический энтероколит обычно возникает у пациентов со злокаче-
ственными гематологическими заболеваниями (лейкемия является наиболее распро-
страненное заболевание, частота которого составляет 10-40%) получающих химиоте-
рапию.
2. Патофизиология
Нейтропенический энтероколит возникает в результате изъязвления слизистой
оболочки и некроза слизистой оболочки подвздошной, прямой или восходящей обо-
дочной кишки с избыточным ростом и стеночной инвазией бактерий и/или грибов.
Тромбоцитопения может предрасполагать пациентов к кровоизлиянию в стенку ки-
шечника. Энтероколит обычно проявляется на седьмой день тяжелой нейтропении.
a) вздутие живота
b) болезненность в правой части живота
c) водянистая диарея
24
d) лихорадка
e) тромбоцитопения и нейтропения
a) Клиническое подозрение.
b) Обычная рентгенография брюшной полости может показать илеус
с растяжением прямой кишки и пневматозом кишечника.
c) Компьютерная томография брюшной полости: Утолщенная стенка кишеч-
ника, содержащая воздух.
d) Сигмоидоскопия.
5. Дифференциальная диагностика
a) аппендицит
b) псевдомембранозный колит
c) дивертикулит
d) другие острые абдоминальные заболевания
6. Медицинская терапия
a) нутритивная поддержка
b) назогастральная аспирация
c) антибиотики широкого спектра действия с охватом анаэробных, грамотри-
цательных бактерий и Clostridium difficile
7. Показания к хирургическому вмешательству
a) Перфорация
b) Сильное кровотечение
c) Абсцесс
d) Неконтролируемый сепсис
e) Отсутствие улучшения после 2-3 дней интенсивного консервативного лече-
ния.
Кровотечение и перфорация желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
1. Кровотечение из ЖКТ
a) Наиболее распространенной причиной является геморрагический гастрит
(32-48%), за которым следует язвенная болезнь.
25
b) Только 12-17% кровотечений вызваны опухолью как таковой
(наиболее часто встречается при лимфомах ЖКТ).
c) Менее распространенные причины включают варикозное расширение вен
пищевода, разрывы Маллори-Вейсса, кандидозный эзофагит и энтерит.
2. Перфорация
Лимфомы являются наиболее распространенными злокачественными новооб-
разованиями, которые приводят к перфорации во время химиотерапии.
Необходимо провести стандартное диагностическое обследование для выявле-
ния источника кровотечения, с акцентом на эндоскопии.
4. Терапия
a) хирургическая
b) временные методы борьбы с кровотечением включают:
1. Ангиография, с эмболизацией или без нее.
2. Эндоскопическое вмешательство.
3. Эти методы также могут быть полезны для пациентов с карциноматозом и
ранее нерезектабельным заболеванием.
26
Почечная функция/метаболические нарушения
У многих онкологических больных развиваются метаболические нарушения,
вызванные факторами, продуцируемыми опухолью (гормоны или вещества местного
действия), или разрушением опухоли в результате антинеопластической терапией.
Гиперкальциемия
1. Причины гиперкальциемии у онкологических больных
a) Вторичная по отношению к злокачественной опухоли 4%
b) Этиология, отличная от злокачественной опухоли 77%
c) С сопутствующим гиперпаратиреозом 2%.
d) Интоксикация витамином D 16%
e) Идиопатический
2. Это наиболее распространенная метаболическая аномалия у онкологиче-
ских больных (10%).
3. Может встречаться с костными метастазами или без них.
4. Рак молочной железы связан с гиперкальциемией у 27-35% пациентов.
Механизмы включают широко распространенные остеолитические метастазы, выра-
ботка паратиреоидного гормона, простагландина Е2 (PGE2) (после гормональной те-
рапии эстрогенами или антиэстрогенами), гуморальный остеокласт-активирующий
фактор и сопутствующий первичный гиперпаратиреоз.
5. Рак легких ассоциируется с гиперкальциемией у 12,5-35% пациентов. Она
часто встречается при плоскоклеточном раке, карциноме и редко при мелкоклеточной
карциноме. Она может возникать рано или поздно, с костными метастазами или без
них. Механизмы включают выработку остеокластактивирующего фактора, трансфор-
мирующего фактора роста альфа, интерлейкина 1 и фактора некроза опухоли.
6. Множественная миелома вызывает гиперкальциемию у 20-40% пациентов.
Гиперкальциемия развивается вторично в результате обширного остеолитического
разрушения костей, фактора, активирующего остеокласты, и лимфотоксина. У пяти-
десяти процентов развивается почечная недостаточность, которая может усугубить
гиперкальциемию.
27
7. Лимфома вызывает гиперкальциемию за счет гуморальной медиации и ло-
кального разрушения костей.
8. Злокачественные опухоли головы и шеи имеют частоту встречаемости гипер-
кальциемии в 6%, которая является гуморально опосредованной.
Гиперкальциемия связана со злокачественными опухолями ротоглотки (37%), гипо-
фаринкса (24,3%) и языка (21.5%).
9. Сквамозно-клеточные, переходно-клеточные, мочевого пузыря, почек и кар-
циномы яичников также могут вызывать гуморальную гиперкальциемию.
10. Клиническая картина
a) Тяжесть заболевания зависит от степени гиперкальциемии, сопутствующих
заболеваний или слабости, возраста, и сопутствующих метаболических нарушений.
b) Гиперкальциемия при злокачественных опухолях обычно имеет быстрое
начало.
c) Нейромышечные проявления часто преобладают и включают вялость, спу-
танность сознания, ступор и кому (возникает при уровне кальция в сыворотке крови
>13 мг/дл). Галлюцинации и психоз, слабость и снижение глубоких сухожильных ре-
флексов (ГСР) также обычное явление.
d) Сердечно-сосудистые проявления включают повышенную сократимость
сердца, повышенную чувствительность к дигиталису и аритмию.
e) Почечные проявления включают полиурию и полидипсию (самые ранние
симптомы), обезвоживание, снижение гломерулярной фильтрации, потеря способно-
сти концентрирующей способности, и почечную недостаточность.
f) Желудочно-кишечные признаки и симптомы включают тошноту и рвоту, ано-
рексию, обстипацию/запор, илеус и боль в животе.
g) Поражение скелета является отличительной чертой гиперкальциемии, вы-
званной остеолитическими метастазами или гуморальноопосредованной костной ре-
зорбцией, приводящей к боли, патологическим переломам, деформации или некрозу.
11. Диагноз
а) Лабораторные исследования.
1. Общий и ионизированный кальций сыворотки крови
28
2. Электролиты, азот мочевины в сыворотке крови и креатинин
3. Сывороточный фосфор и щелочная фосфатаза
4. Измерение экскреции кальция с мочой и циклического аденозинмонофос-
фата (цАМФ)
5. Высокий уровень щелочной фосфатазы
6. Повышенная экскреция кальция с мочой
b) Радиологические исследования.
1. Радионуклидное сканирование костей
2. Обследование скелета
3. Базовая рентгенография грудной клетки
c) Необходимо провести ЭКГ, обращая внимание на характерные изменения,
включая удлинение PR и QRS интервалы, укороченный QT.
12. Лечение
Гиперкальциемия часто приводит к летальному исходу, если ее не лечить, осо-
бенно при наличии симптомов или если кальций в сыворотке крови составляет >13
мг/дл. Цели лечения включают стимулирование выведения кальция с мочой, инги-
бирование резорбции костной ткани и снижение поступления кальция во внеклеточ-
ную жидкость.
a) Гидратация: для восстановления внутрисосудистого объема и увеличить мо-
чеотделение.
1. Первоначально 5-8 л нормального физраствора внутривенно в течение пер-
вых 24 часов, а затем внутривенное введение достаточного количества жидкости для
поддержания мочеиспускания на уровне 3-4 л/день.
2. Во время инфузии физиологического раствора следует контролировать
электролиты.
3. Контролируйте мочеиспускание и сердечный статус, чтобы избежать пере-
грузки жидкостью.
b) Диуретики: Петлевые диуретики, такие как фуросемид, способствуют каль-
циурезу, блокируя реабсорбцию кальция в восходящей петле Генле, и усиливают
кальциуретический эффект нормального солевого раствора.
29
1. Фуросемид в дозе 40-80 мг внутривенно может быть после адекватной гид-
ратации.
2. Контролируйте электролиты и мочеиспускание, чтобы избежать гиперди-
уреза.
c) Ингибиторы костной резорбции должны быть начаты при симптоматической
гиперкальциемии.
1. Митрамицин - противоопухолевый антибиотик с прямым токсическим дей-
ствием на остеокласты. Обычная доза составляет 25 мкг/кг внутривенно в течение 6
ч. Обычно он снижает сывороточный кальций в течение 6-48 ч; его можно повторить,
если пациент не реагирует в течение 2 дней. Применение должно быть ограничено
экстренным лечением тяжелой гиперкальциемии.
Осложнения включают тромбоцитопению, миелосупрессию, гипотензию, пече-
ночную и почечную токсичность.
2. Этидронат натрия (EHDP) является аналогом пирофосфата, который блоки-
рует остеокластическую костную резорбцию и образование костных кристаллов.
Доза составляет 7,5 мг/кг/день в 250 мл физиологического раствора, вводимого в те-
чение 2-6 часов в течение 3-7 дней, затем 20 мг/кг/сут. перорально. Начало действия
медленное, нормокальциемия достигается через 4-7 дней в 75% случаев. EHDP про-
тивопоказан пациентам с почечной недостаточностью.
3. Глюкокортикоиды (например, преднизон) являются наиболее эффективными
при гематологических злокачественных опухолях (особенно множественной мие-
ломе) и карциноме молочной железы и малоэффективны при солидных опухолях. Эти
препараты снижают уровень кальция в сыворотке крови путем ингибирования всасы-
вания кальция и действия витамина D.
Преднизон в дозе 1-2 мг/кг/день начинает действовать через 3-5 дней. Неблаго-
приятные эффекты включают кровотечения ЖКТ, гипергликемию и
остеопению.
4. Кальцитонин ингибирует остеокластическую резорбцию костной ткани и
усиливает выведение кальция. Доза составляет 4-8 МЕ/кг каждые 6 часов внутри-
венно или внутрикостно. Он может снизить уровень кальция на 2-3 мг/дл в течение
30
2-3 ч. Побочные реакции включают тошноту и рвоту, гиперемию, реакции гиперчув-
ствительности (перед введением рекомендуется провести предварительное тестиро-
вание кожи).
d) Гемодиализ полезен для пациентов, у которых наблюдается почечная недо-
статочность или не поддающихся лечению с помощью форсированного диуреза.
e) Следует начать специфическую антинеопластическую терапию у пациентов,
для которых существует лечение. Она является наиболее эффективным средством до-
стижения долгосрочной коррекции гиперкальциемии, связанной с раком.
Синдром лизиса опухоли. Синдром лизиса опухоли наблюдается, когда цитоток-
сическая химиотерапия вызывает быстрый лизис опухолевых клеток у пациентов с
большим количеством злокачественных клеток чувствительных к химиотерапии опу-
холи. Внутриклеточные метаболиты высвобождаются в количестве, превышающем
экскреторные возможности почек.
1. Этот синдром классически возникает у пациентов с лимфомой Буркитта и
неходжкинской лимфомой, острым лимфобластным и нелимфобластным лейкозом и
хронической миелогенной лейкемией.
2. Может возникать спонтанно у пациентов с лимфомами и лейкозами или по-
сле лечения химиотерапией, облучением, глюкокортикоидами, тамоксифеном и/или
интерферона.
3. Проявления
a) Связанные с метаболическими нарушениями
1. Гиперкалиемия: генерализованная слабость, раздражительность, снижение
глубоких сухожильных рефлексов (ГСР), парестезии, параличи, сердечные дизрит-
мии и остановка сердца. Классические изменения ЭКГ включают пиковые волны Т,
уменьшенные волны R, прогрессирующие до расширенного QRS, удлиненный PR,
потеря волны P и синусоидальная картина в качестве конечного события.
2. Гипокальциемия (связанная с гиперфосфатемией): мышечные спазмы, кар-
попедальные спазмы, гримасы на лице, спазм гортани, раздражительность, депрессия,
31
психоз, кишечные спазмы, хроническая мальабсорбция, судороги и остановка дыха-
ния. Признаки Хвостека и признаки Труссо присутствуют у некоторых пациентов.
ЭКГ выявляет удлиненный интервал QT.
3. Гиперурикемия: подагрический артрит, нефролитиаз и уратная нефропатия.
b) Осаждение солей кальция в тканях
c) Острая почечная недостаточность
4. Профилактика и лечение
a) Для профилактики острой почечной недостаточности пациенты, которым
предстоит лечение по поводу злокачественных новообразований, должны получать
I. При отсутствии метаболических аберраций:
1. Аллопуринол 500 мг/м2 БСА/день; снизить до 200 мг/м2 БСА/день, через 3
дня после начала химиотерапии
2. Гидратация, 3000 мл/м2 БСА/день
3. Химиотерапия должна быть начата в течение 24-48 часов после поступления.
4. Мониторинг электролитов, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, каль-
ция, фосфор каждые 12-14 ч.
II. Когда существует метаболические отклонения:
1. Аллопуринол начинают, как указано выше, снижают дозу, если гиперурике-
мия контролируемая, снижают дозу при почечной недостаточности.
2. Гидратация, как указано выше, при необходимости добавьте не тиазидные
диуретики.
3. Подщелачивание мочи (pH мочи >7)
Бикарбонат натрия 100 мэкв/л внутривенно вначале, корректировать по мере
необходимости. Отмените, когда мочевая кислота станет нормальной.
4. Химиотерапия откладывается до тех пор, пока мочевая кислота не будет в
норме или до начала диализа.
5. Проводите те же исследования каждые 6-12 часов до стабилизации состоя-
ния (по крайней мере, в течение 3-5 дней)
6. Заменить кальций глюконатом Ca++ путем медленной внутривенной инфу-
зии при симптоматической гипокальциемии или тяжелых изменениях ЭКГ
32
7. Лечите гиперкалиемию с помощью обменных смол, бикарбоната.
III. Критерии для проведения гемодиализа у пациентов, не реагирующих на
вышеуказанные меры:
1. Калий в сыворотке крови ≥6 мэкв/л
2. Мочевая кислота в сыворотке крови ≥10 мг/дл
3. Быстро растущий фосфор в сыворотке крови или ≥10 мг/дл
4. Перегрузка жидкостью
5. Симптоматическая гипокальциемия
Площадь поверхности тела BSA 1. Энергичная внутривенная гидратация, ча-
сто с диуретиками или почечной дозой допамина для обеспечения адекватного вы-
деления мочи
2. Ощелачивание мочи в течение первых 1-2 дня цитотоксической терапии для
повышения растворимость мочевой кислоты
3. Аллопуринол для снижения образования мочевой кислоты
Другие распространенные метаболические нарушения при раке
1. Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH)
a) Встречается у 1-2% онкологических больных
b) Распространен при мелкоклеточной карциноме легких, а также при раке
простаты, поджелудочной железы, мочеточников и мочевого пузыря
с) Иногда встречается при лимфомах и лейкемиях.
2. Гипогликемия
a) Инсулиномы: доброкачественные островково-клеточные опухоли, выделяю-
щие инсулин
b) Не островково-клеточные опухоли (например, мезотелиома, фибросаркома,
гемангиоперицитома, гепатома, адренокортикальная карцинома, лейкемия и лим-
фома, псевдомиксома, феохромоцитома, анапластическая карцинома)
Гематология
Сам рак, антинеопластическая терапия и острые состояния, возникающие у он-
кологических больных, приводят к гематологическим нарушениям. Красные кровя-
ные тельца, белые кровяные тельца, тромбоциты и факторы свертывания крови могут
33
быть подвержены количественному, качественному или обоим негативным воздей-
ствиям. Кровотечение и инфекция являются основными угрожающими жизни собы-
тиями у тяжелобольных онкологических пациентов, и они являются как причиной,
так и результатом гематологических отклонений.
Evidence-Based Practice of Critical Care, 3rd Edition Authors: Clifford S.

Deutschman & Patrick J. Neligan
34
Глава 2. Вызванная химиотерапией гиперчувствительность. Ведение ин-
фузионных реакций на системную противораковую терапию: клинические реко-
мендации ESMO.
Большинство противоопухолевых препаратов сопряжено с риском инфузион-
ных реакций (ИР); заболеваемость может увеличиться при одновременном примене-
нии различных агентов. ИР представляют собой либо аллергические реакции на чу-
жеродные белки (обычно иммуноглобулин Е (IgE)-опосредованные аллергические
реакции), либо неиммуноопосредованные реакции. Большинство ИР протекают в
легкой форме с такими симптомами, как озноб, лихорадка, тошнота, головная боль,
кожная сыпь, зуд и т. д. Тяжелые реакции встречаются реже и могут привести к ле-
тальному исходу без соответствующего вмешательства. ИР относятся к реакциям
«типа В»: не зависят от дозы, непредсказуемы, как правило, не связаны с фармаколо-
гической активностью препарата и обычно проходят после прекращения лечения. Эти
реакции делятся на истинные аллергические реакции (иммуноопосредованные, такие
как анафилактические реакции) и неаллергические (неиммунные) реакции чувстви-
тельности. Гелл и Кумбс определили классификацию побочных реакций типа В на
терапевтические агенты как четыре состояния истинной гиперчувствительности. Не-
благоприятные неиммунные реакции типа В включают: псевдоаллергические [анафи-
лактоидные реакции, которые напоминают истинные реакции типа I с прямой дегра-
нуляцией тучных клеток, такие как синдром высвобождения цитокинов (СВЦ)], идио-
синкразические реакции (необычные, непредсказуемые, не связанные с фармаколо-
гическим действием препарата). и непереносимости.
Реакции
Этиология и проявление
1. Аспарагиназа имеет самую высокую частоту реакций гиперчувствительности
(6-43%). Частота встречаемости выше, когда препарат вводится внутривенно и в ка-
честве единственного агента. Обычно после нескольких доз в течение 1 ч после вве-
дения препарата. К общим проявлениям относятся:
a) гипотония или гипертония.
b) ларингоспазм и нарушение дыхания. Ажитация.
35
с) отек лица. Реакции могут быть опасными для жизни и чаще возникают после
2 или более недель лечения.
Профилактика: кортикостероиды и антигистаминые.
2. Цисплатин является вторым по распространенности антинеопластическим
препаратом, вызывающий реакции гиперчувствительности (1-20%). Потенциально
смертельные реакции возникают у 5% пациентов. Интервал повторного лечения > 2
лет увеличивает риск развития реакцию гиперчуствительности (РГЧ). Пациентам, по-
лучающим восьмой курс карбоплатина или вторую дозу после повторного введения
препарата, следует соблюдать особую осторожность. Оксалиплатин вызывает
острую РГЧ в 0,5–25% случаев, и максимальная реакция приходится на седьмой-вось-
мой прием. Кожные тесты могут предсказать реакции на карбоплатин. Отрицатель-
ный кожный тест, по-видимому, с достаточной надежностью позволяет предсказать
отсутствие тяжелой РГЧ при последующем введении препарата. Первая ИР при при-
еме оксалиплатина обычно легкая, но может стать более тяжелой при повторном
назначении. Приблизительно у 50% пациентов, повторно получавших препараты пла-
тины, возникают рецидивы РГЧ, несмотря на премедикацию.
Протоколы десенсибилизации являются опцией. Кортикостероиды и H1/H2 ан-
тагонисты обычно не рекомендуются. Премедикация не может предотвратить ИР.
Для пациентов, у которых развилась острая ларингоглоточная дизестезия во время
или после инфузии оксалиплатина, лечение путем нагревания воздуха, которым ды-
шит пациент, является достаточным для улучшения симптомов, и никаких других мер
не требуется.
3. Алкилирующие агенты гораздо реже вызывают реакции гиперчувствительно-
сти.
a) Мелфалан вызывает анафилактические реакции у приблизительно 2-3% паци-
ентов.
b) Блеомицин вызывает лихорадочное состояние у 20-25% пациентов, которое в
некоторых случаях переходит в опасный для жизни синдром (спутанность сознания,
озноб, нарушение дыхания, гипотония), особенно при внутривенном введении паци-
ентам с лимфомой. Развивается немедленно или с задержкой на несколько часов,
36
обычно после первой или второй дозы. При анафилактоидной реакции пациентам с
лимфомой следует назначать 2 единицы или менее для первых 2 доз. Если ИР не воз-
никает, можно следовать обычному графику дозирования.
c) Доксорубицин также может вызывать анафилаксию. Премедикация не реко-
мендуется.
d) Доцетаксел. 30% реакций без премедикации, 2% тяжелых реакций с премеди-
кацией. Первая или вторая доза, в течение первых 10 мин инфузии. Профилактика:
пероральный дексаметазон 8 мг 2 раза в день в течение 3 дней (начиная за 1 день до
приема доцетаксела).
e) Этопозид. Анафилактические реакции 1%–3%. Обычно после 1 дозы. Медлен-
ная инфузия в течение 30–60 мин. Кортикостероиды и антигистаминные препараты
для профилактики.
f) Паклитаксел. 30% IRs без предмедикации. Тяжелая анафилактическая реакция
в 2%–4%. Первая или вторая доза, в течение первых 10 мин инфузии. Профилактика:
одна доза дексаметазона внутривенно плюс дифенгидрамин (50 мг внутривенно) и
антагонист Н2-рецепторов (ранитидин 50 мг или циметидин 300 мг внутривенно) за
30 мин до инфузии паклитаксела.
g) Моноклональные антитела MoAb являются неэндогенными белками, которые
могут провоцировать все четыре типа реакций. Частота ИР при первом введении
MoAb варьирует от 77% для ритуксимаба, 40% для трастузумаба до 15% для цетук-
симаба. Вероятность ИР снижается с каждым последующим курсом терапии. Отли-
чительным побочным эффектом MoAb является возможность неаллергических ИР,
вызванных высвобождением цитокинов в течение первых часов после инфузии. Счи-
тается, что взаимодействие MoAbs с мишенью может приводить к высвобождению
цитокинов, которые вызывают ряд симптомов, сходных с теми, которые наблюдаются
при аллергических реакциях I типа. В отличие от реакций типа I, симптомы исчезают
с каждой последующей дозой.
h) Офатумумаб. 61%, большинство - чаще на первом введении. Премедикация от
30 мин до 2 ч перед офатумумабом: пероральный парацетамол 1 г, пероральный или
37
внутривенный антигистаминный препарат (например, дифенгидрамин 50 мг или це-
тиризин 10 мг), внутривенный кортикостероид (преднизолон: при ранее не леченном
или рецидивирующем ХЛЛ 50 мг и при рефрактерном ХЛЛ 100 мг). Если пациент
не испытывает ИР при первой и второй инфузии кортикостероидов может быть сни-
жено или вообще отсутствовать.
Терапия
Остановить инфузию
✓ Поддерживать внутривенный доступ
✓ Оценка ДДК: дыхательные пути, дыхание, кровообращение
✓ Оценить уровень сознания и жизненно важные признаки
✓ Положение: при артериальной гипотензии пациента следует перевести в положе-
ние Тренделенбурга; в случае дыхательной недостаточности больной должен си-
деть; и, если он без сознания, пациент должен быть помещен в восстановительное
положение.
1. Тяжелые реакции (При подозрении на анафилаксию и остром начале респиратор-
ных симптомов и/или гипотензии)
a) Немедленно прекратите инфузию антинеопластического препарата.
b) Эпинефрин 0,5-0,75 мл (1:1000 в 10 мл нормального физраствора) вводить
внутривенно каждые 5-15 минут.
При гипотензии:
- допамин 400 мг в 500 мл со скоростью 2-20 мкг/кг/мин или
- вазопрессин 25 ЕД в 250 мл 5% ДВ или НС (0,1 ЕД/мл), доза 0,01–0,04
ЕД/мин
с) Обычный физиологический раствор 1-2 л в/в инфузия со скоростью 5-10
мл/кг в первые 5 минут. Аминофиллин при остром бронхоспазме. При брадикардии
атропин 600 мкг в/в.
d) Дифенгидрамин (или другие антигистаминные средства) 25-50 мг внутри-
венно плюс ранитидин 50 мг внутривенно.
38
Кортикостероиды эффективны для предотвращения двухфазных реакций, но не
имеют решающего значения при лечении анафилаксии. Гидрокортизон 500 мг внут-
ривенно первоначально и повторно каждые 6 часов при затяжных реакциях. Доза кор-
тикостероидов эквивалентна 1-2 мг/кг в/в (метил)преднизолона каждые 6 часов.
2. При не тяжелых реакциях (при подозрении на высвобождение цитокинов)-
низкая скорость/кратковременное прекращение инфузии
Лечение:
✓ Антагонисты H1/H2: дифенгидрамин 50 мг внутривенно плюс ранитидин 50 мг
внутривенно
✓ Гидрокортизон 500 мг внутривенно первоначально и повторно каждые 6 часов
при затяжных реакциях. Доза кортикостероидов эквивалентна 1-2 мг/кг в/в (ме-
тил)преднизолона каждые 6 часов.
✓ Перезапустите инфузию со скоростью 50 % и титруйте до допустимой степени
3/4: прекратите инфузию при реакции– повторите лечение.
✓ Постреакция: необходимо контролировать основные показатели жизнедеятельно-
сти и контролировать симптомы рецидива.
✓ После тяжелой реакции рекомендуется тщательное наблюдение в течение 24 ча-
сов.
Иммунокомпрометированные
Пациент с раком (особенно во время химиотерапии) должен рассматриваться
как иммунокомпрометированный пациент.
Типы иммунных дефектов, признанных у онкологических пациентов
1. Дефекты клеточного и гуморального иммунитета
a) Дефект мононуклеарных фагоцитов Т-лимфоцитов: болезнь Ходжкина, лим-
фома и цитотоксическая химиотерапия
b) Снижение или отсутствие функции В-клеток у пациентов с множественной
миеломой и хронической лимфоцитарной лейкемией
2. Нейтропения
a) Нейтропения является наиболее распространенным иммунологическим де-
фектом у пациентов с неопластическими заболеваниями.
39
b) Риск развития бактериемии и грибковой инфекции повышается при абсолют-
ном количестве нейтрофилов (ANC) <1000/мм3.
c) Наиболее частой причиной нейтропении является миелотоксическая химио-
терапия; нейтропения также наблюдается при лейкемии, апластической анемии, ле-
карственных реакциях и когда костный мозг разрушен опухолью или радиацией.
Лечение фебрильной нейтропении: клинические рекомендации ESMO
Фебрильная нейтропения (ФН) определяется как оральная температура >38,3°C
или два последовательных измерения >38,0°C в течение 2 ч и абсолютное число ней-
трофилов (АНЧ) <0,5 × 109/л, или ожидается падение ниже 0,5 × 109/л. Большинство
схем ХТ со стандартными дозами связаны с нейтропенией в течение 6–8 дней, а ФН
наблюдается в∼8 случаев на 1000 больных, получающих онкологическую ХТ. Было
показано, что несколько факторов, помимо самой ХТ, ответственны за увеличение
риска ФН и ее осложнений. Среди них большую роль играет возраст, запущенное за-
болевание, предыдущие ФН, отсутствие антибиотикопрофилактики или использова-
ния гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, мукозит, плохая работо-
способность и/или сердечно-сосудистые заболевания. Руководящие принципы
EORTC (Европейская организация по исследованию и лечению рака) и Американс-
кого общества клинической онкологии (ASCO) рекомендуют клиницистам ограничи-
вать использование антибактериальной профилактики пациентами с высоким риском
ФН; другие рекомендуют просто избегать такой практики для предотвращения ФН.
В самом последнем обновлении Кокрейновского мета-анализа по-прежнему рекоме-
ндовалось использование ципрофлоксацина или левофлоксацина у онкологических
больных, подвергающихся интенсивной ХТ. Недавний метаанализ рандомизирован-
ных контролируемых исследований и опыт работы в реальных условиях подтверж-
дают выдающийся (> 50% успех) первичной профилактики филграстимом или пегфи-
лграстимом.
Основные рекомендации по ведению ФН
✓ ФН наблюдается у ±1% больных, получающих ХТ; это связано со значительной
заболеваемостью (20–30%) и смертностью (10%).
40
✓ ФН можно эффективно предотвратить с помощью Г-КСФ; рекомендуется исполь-
зовать эти препараты у пациентов, получающих химиотерапию, с риском развития
ФН >20%, а также у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями
и/или в возрасте >60 лет [I, A]
✓ Пациентов с ФН следует оценивать на предмет риска осложнений с использова-
нием шкалы MASCC [I, A].
✓ Пациентов с ФН с низким риском осложнений часто можно лечить пероральными
антибиотиками и, возможно, амбулаторно, если доступно адекватное последующее
наблюдение [I, A]
✓ Пациентов с ФН с высоким риском осложнений следует госпитализировать и без-
отлагательно лечить антибиотиками широкого спектра действия; эти пациенты
должны находиться под пристальным наблюдением на предмет нестабильности (до
шока) [I, A]
Помимо стандартного лечения антибактериальными средствами широкого
спектра действия, существует ряд ситуаций, в клинических практика, требующая осо-
бого режима. Продолжительность лечения может варьироваться, и в этих обстоятель-
ствах следует следовать местным рекомендациям по антибактериальной терапии.
Если у пациента есть внутривенный катетер, следует заподозрить катетерную инфек-
цию (CRI), и необходимо провести посев крови из катетера и периферических сосу-
дов. Гликопептиды, такие как ванкомицин, следует вводить через катетер, когда это
возможно, чтобы охватить грамположительные микроорганизмы. Тейкопланин явля-
ется полезной альтернативой, поскольку его можно вводить один раз в день. Рекомен-
дуется консультация клинического микробиолога, а также соответствующая терапия
против инфекции грибками или пневмоцистистами. Выбор противогрибковых препа-
ратов будет зависеть от индивидуальных особенностей пациентов и использования
предшествующей профилактической терапии. Терапия предполагаемого аспергил-
леза (для случаев с типичными инфильтратами на КТ) может состоять либо из вори-
коназола, либо из липосомального амфотерицина В. Эти противогрибковые препа-
раты можно комбинировать с эхинокандином при резистентном заболевании. У па-
41
циентов с подозрением на инвазивную грибковую инфекцию весьма желателен точ-
ный микробиологический диагноз. Высокие дозы ко-тримоксазола являются препа-
ратами выбора при подозрении на пневмоцистинфекции. Добавление ванкомицина
расширяет защиту от кожных патогенов. Линезолид и даптомицин являются новыми
альтернативами гликопептидам; однако необходим дополнительный клинический
опыт, особенно у пациентов с нейтропенией. Если существуют клинические или мик-
робиологические признаки внутрибрюшного или тазового сепсиса, следует начать ле-
чение метронидазолом, за исключением случаев, когда пациент находится на кар-
бапенеме или пиперациллин-тазобактаме, которые имеют адекватное анаэробное
действие. Эмпирическое начало противогрибковой терапии рекомендуется пациен-
там, лихорадка которых не поддается лечению антибиотиками широкого спектра дей-
ствия после 3–7 дней соответствующего лечения. Перед началом антиретровирусной
терапии необходимо провести КТ печени и селезенки. Флуконазол можно назначать
в качестве первой линии при условии, что у пациента низкий риск инвазивного ас-
пергиллеза. Начатое противогрибковое лечение следует продолжать до исчезновения
нейтропении или в течение не менее 14 дней у пациентов с подтвержденной инвазив-
ной кандидозной инфекцией. Показана ежедневная оценка тенденций лихорадки,
функции костного мозга и почек до тех пор, пока у пациента не исчезнет лихорадка и
не будет достигнута ANC, абсолютное количество нейтрофилов ≥0,5 × 109/л в течение
24 часов. Повторная визуализация может потребоваться у пациентов с персистирую-
щей лихорадкой.
Если у пациента нет лихорадки и ANC ≥0,5 × 109/л через 48 ч, имеет низкий
риск, и причина инфекции не обнаружена, рассмотрите возможность перехода на пе-
роральные антибиотики. Если пациент находится в группе высокого риска, а причина
не обнаружена и находится на двойной терапии, прием аминогликозидов может быть
прекращен. Когда причина будет найдена, продолжайте соответствующую специфи-
ческую терапию.
42
Если через 48 часов у пациента сохраняется лихорадка, но клинически она ста-
бильна, следует продолжить первоначальную антибактериальную терапию. Если па-
циент клинически нестабилен, антибактериальную терапию следует чередовать или
расширять, если это оправдано клиническим развитием.
3. Нарушение целостности тканей или слизистых оболочек

a) Диагностические процедуры, включающие прокол кожи и биопсии
b) Инвазивные процедуры, такие как установка центральных венозных катете-
ров и катетеров легочной артерии катетеров, мочевых катетеров или эндотрахеаль-
ных трубок
c) Потеря физических, химических и иммунологических барьерных функций
слизистой оболочки кишечника
4. Гипоспленические или постспленэктомические состояния
a) Снижение реакции организма на инфекции, вызванные инкапсулированными
организмами, такими как S. pneumoniae, Haemophilus influenza и Neisseria
meningitides.
Клиническая оценка
1. Тщательное изучение истории болезни пациента, получавшего антинеопла-
стические препараты.
2. Изучите рецидивирующие инфекции, подверженность заразным заболева-
ниям, а также недавние поездки.
3. Наличие лихорадки без очевидного источника должно следует тщательно
обследовать, оценив следующее:
a) кровь, моча и мокрота
b) интубационные катетеры
c) хирургические или другие раны на коже
d) цереброспинальная жидкость (ЦСЖ)
e) кал
f) Возможность наличия не дренированных скоплений и абсцессов
43
4. Повреждения кожи должны быть тщательно осмотрены. Эктима гангреноз-
ная — это характерное поражение кожи, связанное с бактериальным и грибковым
сепсисом.
5. Ротовая полость - еще один потенциальный источник инфекции у людей с
ослабленным иммунитетом. Синусит и пародонтит могут быть источниками, осо-
бенно у оротрахеально или назотрахеально интубированных пациентов и пациентов
с назогастральными трубками.
6. Фундоскопическое исследование необходимо для выявления грибковой ин-
фекции, особенно у пациентов с центральными венозными и мочевыми катетерами.
7. Поражения перианальной области могут вызвать тяжелую инфекцию.
8. Панкультура показана всем лихорадящим пациентам. Все сосудистые кате-
теры должны быть удалены и заменены.
Литература:
✓ Management of infusion reactions to systemic anticancer therapy: ESMO Clini-
cal Practice Guidelines. Annals of Oncology 28 (Supplement 4): iv100–iv118,
2017 doi:10.1093/annonc/mdx216.
✓ Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines Annals
of Oncology 27 (Supdpolie:1m0e.1nt059)3:/va1n1n1o–nvc1/1m8d,w2302156
44
Чрезвычайные ситуации в онкологии.
Онкологические чрезвычайные ситуации подразделяются на:
а) структурные или сдавливающие из-за опухолевой массы,
б) метаболические или гормональные
в) вызванные проводимым лечением.
Структурные и обструктивные онкологические чрезвычайные ситуации
Тампонада сердца
Пациенты могут поступать с болями в груди, одышкой или затрудненным ды-
ханием, ортопноэ, гипотонией или даже с шоком. При осмотре выявляется тахикар-
дия, расширение яремных вен, отек лица, гипотонию, парадоксальный пульс и при-
глушенные сердечные шумы. Только лишь у некоторых пациентов наблюдается клас-
сическая триада Бека. Тампонада сердца возникает вследствие либо блокады в лим-
фатическом дренаже или в результате повреждений в перикарде. Это может про-
изойти в результате не злокачественных состояний, таких как уремия, инфекций, со-
путствующих аутоиммунных заболеваниях или вследствие лучевого перикардита,
острого или хронического. Злокачественные состояния, которые могут вызвать там-
понаду сердца, — это рак легких, лимфомы в средостении, рак молочной железы или
меланомы. Первичные злокачественные опухоли сердца, такие как мезотелиома,
встречаются очень редко. Эхокардиография (ЭХО) обычно является инструментом
для диагностики тампонады сердца. Перикардиоцентез и срочное удаление жидкости
облегчит симптомы. Жидкость всегда должна быть направлена на злокачественную
цитологию. Лечение включает в себя устранение основной причины, перикардиоцен-
тез или удаление перикарда, если причиной является радиационно-индуцированный
хронический перикардит. Склерозирующие средства, такие как блеомицин и тетра-
циклины, могут быть использованы вместе с перикардиоцентезом.
Синдром верхней полой вены (СВВ)
У пациентов наблюдаются головная боль, одутловатость лица, отеки вокруг
глаз, затрудненное дыхание в положении лежа или наклоне вперед, носовое кровоте-
чение (эпистаксис) или даже охриплость голоса.
45
Эти симптомы усиливаются в положении лежа, при наклоне вперед, кашле
или чихании. При осмотре обнаруживаются отеки, иногда даже рук, набухающие
яремные вены, венозное расширение в груди и верхней части рук, проптоз или стри-
дор.
Это происходит в результате сдавливания, инвазии, тромбоза или фиброза
крупных вен головы, шеи и верхних конечностей тела. Обычно непроходимость раз-
вивается незаметно и формируются коллатерали, поэтому редко возникает неотлож-
ное состояние. Онкологические заболевания, которые приводят к синдрому верхней
полой вены обычно являются лимфомы, рак легких, особенно плоскоклеточный и
мелкоклеточный, рак молочной железы, особенно правосторонний, герминогенные
опухоли и тимомы.
Наиболее распространенным раком является рак легкого, в то время как эм-
бриональные клеточные опухоли и тимомы составляют менее 2% от причин об-
струкции верхней полой вены. Обструкция верхней полой вены также может воз-
никнуть из-за центральных линий, установленных во внутренних яремных венах.
Неонкологическими причинами синдрома обструкции верхней полой вены являются
саркоидоз, туберкулез, ретростернальный зоб и идиопатический фиброз средосте-
ния. Он также может возникнуть как долгосрочное последствие лучевой терапии.
Синдром верхней полой вены — это клинический диагноз. Компьютерная
томография (КТ) грудной клетки может помочь определить место обструкции и
наличие коллатералей, если таковые имеются.
Поскольку синдром верхней полой вены обычно проявляется до диагностиро-
вания рака, компьютерная томография также поможет в определении места для
биопсии опухоли. У педиатрических пациентов важно помнить, что анестезия для
биопсии может привести к трудной или длительной интубации из-за сдавливания
опухолью мелких дыхательных путей.
Исследование костного мозга для стадирования заболевания, возможно, при-
дется отложить до стабилизации состояния пациента. Лечение синдрома верхней по-
лой вены заключается в том, чтобы начать лечение рака. Лучевая терапия не исполь-
зуется рутинно больше. Большинство пациентов реагируют на стероиды, которые
46
используются для лечения рака, а также для уменьшения отека. В случае наличия
тромба необходимо удалить центральные катетеры и начать антикоагуляционную
или тромболитическую терапию.
Тромболитическая терапия не должна использоватся, если не исключено мета-
стазирование в мозг. Лучевая терапия используется для тех пациентов, у которых не
смогли пройти химиотерапию, особенно в случаях мелкоклеточного рака легких.
Стентирование верхней полой вены может быть использовано у тех, кому не
удалось пройти химиотерапию или лучевую терапию. Стент немедленно снимет
симптомы, но остается до конца жизни пациента.
Шаг 1: Алгоритм действий возобновляющий острукцию дыхательных путей,
требующую интубации (с помощью эндотрахеальной трубки малого размера) и вен-
тиляции до начала окончательного лечения. Положение на подставке для облегче-
ния венозного дренажа. Не делайте внутривенные или внутримышечные инъекции в
верхнюю конечность.
Шаг 2: Проведите визуализацию
- Компьютерная томография (КТ) грудной клетки с венографией или без нее
- Эти пациенты могут быть не в состоянии лежать в горизонтальном положе-
нии для проведения КТ грудной клетки
- Их необходимо интубировать до проведения КТ или начать эмпирическую
терапию
- Венограмма верхней конечности или дуплексное ультразвуковое исследова-
ние для пациентов с центральным венозным катетером в верхней конечности для ис-
ключения венозного тромба.
Шаг 3: Подтверждение диагноза
- Проведите биопсию перед началом терапии, если диагноз неясен. Правильно
При выполнении инвазивных процедур следует принимать надлежащие гемо-
статические меры.
- Современные рекомендации по лечению подчеркивают важность точного ги-
стологического диагноза до начала терапии
Шаг 4: Химиотерапия и кортикостероиды
47
- Они могут быть использованы, особенно при опухолях, чувствительных к
химиопрепаратам/стероидам.
Шаг 5: Радиотерапия
- Это стандартный метод лечения для чувствительных опухолей, но может по-
требоваться несколько недель для проявления эффекта. Стероиды обычно использу-
ются для предотвращения постлучевого отека, особенно если ранее существовал
отек гортани.
- В большинстве случаев экстренная РТ уже не считается необходимой при по-
ступлении пациента.
Шаг 6: Стентирование верхней полой вены
- Доказана эффективность и возможность облегчения симптомов синдрома
верхней полой вены.
- Современные рекомендации рекомендуют использовать эндоваскулярный
подход на начальном этапе у пациентов с тяжелыми симптомами. (Стридор из-за об-
струкции центральных дыхательных путей, отек гортани, кома из-за отека головного
мозга).
Шаг 7: Тромболизис и длительная антикоагуляция
- Эндоваскулярные методы служат в качестве стратегии "спасения" для паци-
ентов с угрожающими жизни симптомами, такими как отек мозга, отек гортани или
гемодинамический шок. Обычно они позволяют избежать хирургического вмеша-
тельства у пациентов с ограниченной продолжительностью жизни.
- Пациенты с обширным тромбозом или стенотическим поражением могут быть
рассмотрены для локального катетер-направленного тромболизиса или механической
эндоваскулярной тромбэктомии.
Шаг 8: Хирургическое лечение
- Хирургическое лечение должно рассматриваться у пациентов со злокаче-
ственной тимомой, тимической карциномой и у отдельных пациентов с немелкокле-
точным раком легкого наряду с другими видами адъювантной терапии.
Обструкция мочевыводящих путей
Обструкция мочевыводящих путей проявляется болью в животе или боку,
48
уменьшением мочеиспускания или анурией. Пациент может быть с анасаркой из-за
задержки жидкости. Обструкция мочевыводящих путей вызывается раковыми опухо-
лями урологического или гинекологическими раками или даже в случаях лимфомы в
брюшной полости.
Компьютерная томография для диагностики места обструкции и взятия биоп-
сии может быть полезной. Перкутанная нефростомия или надлобковый дренаж могут
быть установлены для облегчения обструкции. Анурия часто сопровождается поли-
урией, поэтому необходимо тщательно следить за обезвоживанием и электролитными
дисбалансами.
Повышенное внутричерепное давление
Пациенты могут поступать с головными болями, нарушениями зрения, косогла-
зием или даже судорогами. При осмотре у пациента может быть измененное дыхание,
косоглазие или папилледема. Чаще всего в процесс вовлекается 6-й черепной нерв.
Проявления зависят от размера поражения. Повышение ICP обычно вызвано первич-
ными опухолями или метастазами в мозг. Метастазы возникают в бассейнах мозга и
в серо-белом веществе. Первичные внутричерепные опухоли, такие как медуллобла-
стомы или глиомы, а также метастазы таких опухолей, как молочная железа, мела-
нома и почечно-клеточная карцинома являются важными причинами повышения
ВЧД. Не только опухоль, но и отек также может привести к повышению давления.
Рассмотрите такие причины, как тромбоз и синдром кавернозного синуса, если паци-
ент уже принимает химиотерапевтические препараты, особенно L-аспарагиназу. Хотя
магнитно-резонансная томография (МРТ) мозга является исследованием выбора,
компьютерная томография может быть проще и быстрее, если пациент нестабилен.
Венография необходима, если есть подозрение на тромбоз.
Лечение обычно заключается в начале приема стероидов, обычно дексамета-
зона, маннитола или 3% физраствора. Эти меры должны быть начаты сразу же после
постановки клинического диагноза повышенного ВЧД, даже до рентгенологического
подтверждения. Некоторым пациентам потребуется отвод жидкости в случае гидро-
49
цефалии с установкой вентрикулоперитонеального шунта или вентрикулоатриаль-
ного шунта. Химиотерапия или радиотерапия может быть проведена в отношении ме-
тастазов. Облучение всего мозга обычно проводится при
множественных метастазах, в то время как кибер-нож или радиохирургия могут быть
использованы для одиночных поражений.
Сдавление спинного мозга
Сдавление спинного мозга (ССС) является наиболее распространенным забо-
леванием.
Большинство случаев обусловлено раком легких или лимфомой Ходжкина.
Шаг 1: Интенсивная терапия
Сдавление трахеобронхиального дерева, вызывающее сдавление дыхательных
путей, является экстренную помощь дыхательных путей, требующую интубации (с
помощью эндотрахеальной трубки малого размера) и вентиляции до начала оконча-
тельного лечения. Положение на подставке для облегчения венозного дренажа. Не
делайте внутривенные или внутримышечные инъекции в верхнюю конечность.
Шаг 2: Проведите визуализацию
- Компьютерная томография (КТ) грудной клетки с венографией или без нее
является диагностика
- Эти пациенты могут быть не в состоянии лежать в горизонтальном положе-
нии для проведения КТ грудной клетки
- Их необходимо интубировать до проведения КТ или начать эмпирическую
терапию
- Венограмма верхней конечности или дуплексное ультразвуковое исследова-
ние для пациентов с центральным венозным катетером в верхней конечности для ис-
ключения венозного тромба.
Шаг 3: Подтверждение диагноза
- Проведите биопсию перед началом терапии, если диагноз неясен. При вы-
полнении инвазивных процедур следует принимать надлежащие гемостатические
меры.
50
- Современные рекомендации по лечению подчеркивают важность точного ги-
стологического диагноза до начала терапии.
Шаг 4: Химиотерапия и кортикостероиды
- Они могут быть использованы, особенно при опухолях, чувствительных к
химиопрепаратам/стероидам.
Шаг 5: Радиотерапия
-Это стандартный метод лечения для чувствительных опухолей, но может по-
требоваться несколько недель для проявления эффекта. Стероиды обычно использу-
ются для предотвращения постлучевого отека, особенно если ранее существовал
отек гортани.
- В большинстве случаев экстренная РТ уже не считается необходимой при
поступлении пациента.
Шаг 6: Стентирование верхней полой вены
- Доказана эффективность и возможность облегчения симптомов синдрома
верхней полой вены.
- Современные рекомендации рекомендуют использовать эндоваскулярный
подход на начальном этапе у пациентов с тяжелыми симптомами. (Стридор из-за об-
струкции центральных дыхательных путей, отек гортани, кома из-за отека головного
мозга).
Шаг 7: Тромболизис и длительная антикоагуляция
- Эндоваскулярные методы служат в качестве стратегии "спасения" для паци-
ентов с угрожающими жизни симптомами, такими как отек мозга, отек гортани.
Обычно они позволяют избежать хирургического вмешательства у пациентов с огра-
ниченной продолжительностью жизни.
- Пациенты с обширным тромбозом или стенотическим поражением могут
рассмотрены для локального катетер-направленного тромболизиса или механиче-
ской эндоваскулярной тромбэктомии.
Шаг 8: Хирургическое лечение
51
- Хирургическое лечение должно рассматриваться у пациентов со злокаче-
ственной тимомой, тимической карциномой и у отдельных пациентов с немелкокле-
точным раком легкого наряду с другими видами адъювантной терапии
Обструкция мочевыводящих путей
Обструкция мочевыводящих путей проявляется болью в животе или боку,
уменьшением мочеиспускания или анурией. Пациент может быть с анасаркой из-за
задержки жидкости.
Обструкция мочевыводящих путей вызывается раковыми опухолями урологи-
ческого или гинекологическими раками или даже в случаях лимфомы в брюшной по-
лости.
Компьютерная томография для диагностики места обструкции и взятия биоп-
сии может быть полезной.
Перкутанная нефростомия или надлобковый дренаж могут быть установлены
для облегчения обструкции. Анурия часто сопровождается полиурией, поэтому необ-
ходимо тщательно следить за обезвоживанием и электролитным дисбалансом.
Повышенное внутричерепное давление
Пациенты могут поступать с головными болями, нарушениями зрения, косогла-
зием или даже судорогами. При осмотре у пациента может быть измененное дыхание,
косоглазие или папилледема. Чаще всего в процесс вовлекается 6-й черепной нерв.
Проявления зависят от размера поражения. Повышение ВЧД обычно вызвано первич-
ными опухолями мозга или метастазами в мозг. Метастазы возникают в водораздель-
ных областях мозга и в серо-белом веществе.
Первичные внутричерепные опухоли, такие как медуллобластомы или глиомы,
а также метастазы таких опухолей, как молочная железа, меланома и почечно-клеточ-
ная карцинома являются важными причинами повышения ВЧД. Не только опухоль,
но и отек также может привести к повышению давления. Рассмотрите такие причины,
как тромбоз и синдром кавернозного синуса, если пациент уже принимает химиоте-
рапевтические препараты, особенно L-аспарагиназу. Хотя магнитно-резонансная то-
мография (МРТ) мозга является исследованием выбора, компьютерная томография
может быть проще и быстрее, если пациент нестабилен. Венография необходима,
52
если есть подозрение на тромбоз. Лечение обычно заключается в начале приема сте-
роидов обычно дексаметазона, маннитола или 3% физраствора. Эти меры должны
быть начаты сразу же после постановки клинического диагноза повышенного ВЧД,
даже до рентгенологического подтверждения. Некоторым пациентам потребуется от-
вод жидкости в случае гидроцефалии с установкой вентрикулоперитонеального
шунта или вентрикулоатриального шунта. Химиотерапия или радиотерапия может
быть проведена в отношении метастазов. Облучение всего мозга обычно проводится
при множественных метастазах, в то время как кибер-нож или радиохирургия могут
быть использованы для одиночных поражений (до 15).
Компрессия спинного мозга
Сдавление спинного мозга (SCC) является наиболее частой неотложной онко-
логической ситуацией, требующая оперативного вмешательства. Он определяется как
компрессионное сдавление, смещение или закупорка дурального мешка, который
окружает спинной мозг или конский хвост, при раке. У пациентов в анамнезе отмеча-
ются боли в спине, покалывание, онемение или слабость конечностей, особенно ниж-
них конечностей, или недержание мочи и/или стула. При осмотре могут быть выяв-
лены припухлости в спине, болезненность позвоночника, моторный или сенсорный
дефицит в конечностях, гиперрефлексия, положительный симптом Бабинского и сни-
жение анального тонуса. Грудной отдел позвоночника является наиболее распростра-
ненным участком поражения, за которым следует пояснично-крестцовая область. Рак,
который может привести к SCC, представляет собой метастазы из молочной железы,
легких, предстательной железы, неходжкинской лимфомы; интраспинальное распро-
странение нейробластомы или скелетное поражение с меланомой, вызывающей кол-
лапс позвонка. МРТ позвоночника помогает очертить очаг поражения и спланировать
терапию. Если МРТ недоступна или противопоказана, то следует сделать компью-
терно-томографическую миелографию. Лечение должно быть срочным, так как про-
медление может привести к необратимому неврологическому повреждению. Лечение
включает декомпрессию с хирургическим вмешательством, глюкокортикоиды и лу-
чевую терапию (ЛТ). Обычно предпочтительнее дистанционная лучевая терапия.
53
Единого мнения о дозе стероидов нет, но более высокие дозы могут привести к боль-
шему количеству побочных эффектов, таких как гастрит, инфекции или психоз. Хи-
рургическое вмешательство обычно проводят, если есть признаки нестабильности по-
звоночника. Стабильность позвоночника можно оценить с помощью системы баллов
Пэтчелла. Эта оценка использует 6 критериев, а именно расположение опухоли, ка-
чество поражения кости (литическое/бластическое/смешанное), выравнивание позво-
ночника, коллапс тела позвонка, боль и поражение задних отделов позвоночника.
Злокачественное сдавление спинного мозга
У больного 68 лет с карциномой простаты появились усиливающиеся боли в
спине с иррадиацией боли в правую ногу, сопровождающейся слабостью и трудно-
стью при ходьбе и нарушением функции мочевого пузыря и кишечника.
Шаг 1: Интенсивная терапия
a) Обезболивание адекватными анальгетиками является приоритетом у этих паци-
ентов.
b) Неотложная консультация нейрохирурга для спасения конечности
c) При транспортировке этих пациентов необходимо соблюдать особые меры предо-
сторожности.
Шаг 2: Сделайте визуализацию
• У пациентов с высоким индексом подозрения и симптомами, указывающими на
метастазирование костей, магнитно-резонансная томография является золотым стан-
дартом диагностики.
• Альтернативой является компьютерная томография позвоночника.
• Важно визуализировать весь позвоночник так как несколько областей сдавления
может присутствовать.
Шаг 3: Начните с глюкокортикоидов
а) Дексаметазон показан пациентам с двигательными нарушениями или рентгеноло-
гическими признаками компрессии нервов.
b) Его вводят в виде начальной внутривенной дозы 10–16 мг, а затем 4 мг. каждые 4
часа.
54
c) В идеале в течение 12 часов после появления симптомов. Окончательная терапия
лучевой терапией или хирургическим вмешательством следует внедрить и быстро
отменить стероиды, обычно в течение 10–12 дней.
d) Используйте ингибиторы протонной помпы или Н2-блокаторы вместе с высокой
дозой кортикостероидов.
Шаг 4: подумайте о хирургическом вмешательстве
Он показан в большинстве случаев, особенно у пациентов с хорошим функци-
ональным статусом. Показания следующие: выраженная нестабильность позвоноч-
ника, быстро прогрессирующие симптомы, прогрессирующие симптомы во время
лучевой терапии, когда требуется ткань для диагностики, радиорезистентные опу-
холи.
Следует рассмотреть агрессивное хирургическое лечение и послеоперацион-
ную ЛТ тем, у кого более благоприятный прогноз или у которых, как ожидается, бу-
дет возможное неврологическое восстановление.
Шаг 5: подумайте о лучевой терапии
• Это основное лечение пациентов с двигательными нарушениями и без них.
• Обычно сочетается с операцией по стабилизации позвоночника.
Шаг 6: подумайте о химиогормональной терапии
• Гормональную химиотерапию и золедроновую кислоту следует рассматривать
при чувствительной опухоли, таких как рак предстательной железы, опухоль яичка
или лимфома.
Острая обструкция дыхательных путей
Об острой обструкции дыхательных путей говорят, когда у пациента наблюда-
ются одышка и/или стридор. Это может быть результатом обструкции на уровне
главных стволовых бронхов или выше. Если одышка возникает при физической
нагрузке, это обычно указывает на то, что диаметр дыхательных путей составляет
менее 8 мм. Если это происходит в состоянии покоя, это предполагает, что диаметр
дыхательных путей составляет менее 5 мм. «Синдром стеноза трахеи» относится к
совокупности симптомов, состоящих из одышки, кашля, хрипов и стридор и наблю-
дается примерно у 85% пациентов с первичными опухолями трахеи. Кровохарканье
55
отмечается у 45% пациентов с обструктивными новообразованиями. Стридор явля-
ется угрожающим признаком и требует срочного вмешательства.
Рассмотрите незлокачественные причины, такие как ангионевротический отек, ин-
фекции или аспирация инородного тела, особенно у детей. Рак, который может вы-
звать острую обструкцию дыхательных путей, это опухоли головы и шеи, а также
опухоли, возникающие из легких. Ларингоскопия и бронхоскопия могут помочь в
выявлении поражений и для взятия биопсии. Компьютерная томография для выяв-
ления поражений нижних дыхательных путей. Для уменьшения обструкции исполь-
зуются стероиды и лучевая терапия. Стентирование может потребоваться, если по-
ражение является внешним. Некоторые центры могут также использовать брон-
хоскопию с лазерной терапией или фотодинамической терапией, если компрессия
является внутренней.
Critical Care Medicine: An Algorithmic Approach, 1st Edition Author : Alexander

Goldfarb-Rumyantzev
56
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЛИ ГОРМОНАЛЬНЫЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ СО-
СТОЯНИЯ
Углеводные чрезвычайные ситуации включают следующие гипергликемиче-
ские состояния: диабетический кетоацидоз (DKA), гипергликемическое гиперосмо-
лярное состояние (ГГС или HHS) и гипогликемические чрезвычайные ситуации.
Дефицит инсулина, повышенный уровень гормонов, противодействующих ин-
сулину (кортизол, глюкагон, гормон роста и катехоламины), и периферическая инсу-
линорезистентность, приводящая к гипергликемии, обезвоживанию, кетозу и нару-
шению электролитного баланса. ДКА обычно возникает у молодых пациентов с ин-
сулинозависимым диабетом 1 типа, а ГГС обычно возникает у пожилых людей со 2
типом сахарного диабета либо на пероральных гипогликемических средствах, либо
на инсулине. Основным патофизиологическим отличием является отсутствие цирку-
лирующего инсулина при ДКА и наличие остаточной функция инсулина при ГГС,
что предотвращает липолиз и кетоз.
Гипергликемические неотложные состояния
18-летняя пациентка поступила в отделение неотложной помощи с высокой
степенью лихорадки, тахипноэ и изменение мышления. У нее был понос в течение 3
дней водянистый и большой по объему. При осмотре у нее была обнаружена лихо-
радка с температурой 38.3 Со. Частота пульса 130 ударов в минуту, артериальное
давление 90/70 мм рт.ст. У нее было 9 баллов по шкале комы Глазго, при поступле-
нии глюкоза 26.6 ммоль/л. Диабета не было в анамнезе.
57
Различия между DKA и HHS
Гипергликемический
Диабетический
гиперосмолярный
кетоацидоз
синдром
Кетоацидоз Глубокий Минимум или нет
Глюкоза ~ 13,89 –33.3 ммоль/л Часто >50 ммоль/л
HCO3 <15 мЭкв/л >15 мЭкв/л
Осмолярность 300–325 мОсм Часто >350 мОсм
Возраст Молодой Пожилые
Начало Острое; от часов до дней Хроническое; от дней до недель
Связанный с
Не всегда Связан
диабетом
Судороги Очень редко Часто
Кома Редко Часто
От очень низкого до нуле-
Уровни инсулина Может быть нормальным
вого
0–10% (зависит от исходного
Смертность 20–40%
состояния)
Обезвоживание Тяжелое Глубокое
Шаг 1: Начните интенсивную терапию
• Срочно вставьте два внутривенных периферических катетера с широким
просветом для объемной инфузионной терапии.
• Возьмите анализ крови для полного метаболического профиля и других соот-
ветствующих тестов.
• Центральный катетер должна быть введен при наличии тяжелой гипотензии,
тяжелого ацидоза, нарушения кардиореспираторных или почечных параметров, от-
сутствия периферического доступа, большой потребности в многократных инфу-
зиях.
• Инфузия 1 л 0,9% натрия хлорида в течение 1 часа.
• До начала инсулинотерапии уровень калия в сыворотке должен быть >3
мЭкв/л!
Шаг 2: Соберите целенаправленный анамнез и проведите физический
осмотр.
58
Обследование
• Инсулинорезистентость в анамнезе у пациентов с диабетом является обыч-
ным явлением и часто указывает на диагноз ДКА или ГГС.
• ДКА также может быть первым проявлением у молодых людей.
• Тщательное физикальное обследование помогает найти провоцирующую
причину/или возможный очаг инфекции, которая часто является триггером гиперг-
ликемического синдрома.
• Ингибиторы SGLT2 в анамнезе (капаглифозин, эмпаглифозин или дапагли-
фозин) любой из них может привести к эугликемическому диабетическому кетоаци-
дозу из-за постоянной почечной недостаточности.
Шаг 3. Отправьте в лабораторию необходимые анализы
• Метаболическая панель, включающая электролиты, а также сывороточный
магний и Фосфаты.
• Азот мочевины крови и креатинин плазмы (может быть ложно высоким из-за
влияния химического анализа на кетоны).
• Газы артериальной крови с анионным разрывом.
• Общий анализ крови с дифференциальным подсчетом.
• Анализ мочи и кетоны мочи с помощью тест-полоски.
• Кетоны сыворотки.
• Электрокардиограмма, рентген грудной клетки.
• Скрининг на возможную инфекционную причину как триггер гипергликеми-
ческого состояния.
Лечение
1. Инфузионная терапия и коррекция электролитных нарушений.
2. Внутривенная инсулинотерапия.
3. Следите за осложнениями.
4. Лечить провоцирующую причину.
Шаг 4: Инфузионная терапия
59
• Пациенты с ДКА и ГГС обычно имеют тяжелую гиповолемию из-за абсолют-
ного или относительного дефицита инсулина, приводящий к осмотическому ди-
урезу.
• Средняя потеря жидкости при ДКА и ГГС составляет 8–10 л. ГГС может при-
вести к потере жидкости превышающий 10 л. Цель состоит в том, чтобы восполнить
общую потерю объема в пределах 24–36 часов, при этом 50% жидкости для реани-
мации вводится в течение первых 8–12 часов.
• У пациентов с гипотензией используйте кристаллоиды для восстановления
объема циркулирующей крови.
• Кристаллоиды являются исходными жидкостями выбора независимо от уровня
натрия. Жидкостную реанимацию начинают с 15–20 мл/кг/ч 0,9% натрия хлорида в
течение первых двух часов.
• После первоначального болюса скорость восполнения жидкости может быть
снижена до 4–14 мл/кг/ч. Тип жидкости будет определяться гемодинамической ста-
бильностью, уровнем натрия и мочой.
• Полуизотонический раствор (0,45%) со скоростью примерно 250–500 мл/ч,
если сывороточный натрий в норме или повышен.
• При гипонатриемии продолжают вводить изотонический раствор со скоростью
250–500 мл/ч.
• У пациентов с ГГС сопутствующие заболевания, такие как почечная и сердеч-
ная дисфункция, требуют более тщательный мониторинг гемодинамики.
• Быстрая коррекция натрия и осмоляльности может привести к отеку мозга.
• Гипомагниемия возникает на ранних стадиях ДКА и требует коррекции. Кон-
тролируйте уровень магния в сыворотке.
• При ДКА распространено истощение фосфора. Коррекция рекомендуется,
при тяжелом снижении (<1 мг/дл) и у пациентов с дыхательной недостаточностью,
сердечной недостаточностью и гемолитической анемией.
• Инфузия бикарбоната натрия: метаболический ацидоз улучшается с восста-
новлением внутрисосудистого объема и тканевой перфузии. Существует ограничен-
ная роль бикарбонатной терапии, так как не было показано, что она улучшает исход
60
при ДКА. Кроме того, бикарбонатная терапия связана с такими побочными эффек-
тами, как усиление парадоксального внутриклеточного и цереброспинального аци-
доза, повышенной продукции СО2, неблагоприятным воздействием на оксигенацию
тканей и метаболический алкалоз после терапии.
• Бикарбонатную терапию можно рассматривать в следующих ситуациях: – ко-
гда рН постоянно ниже 7,0; после 2–3 часов лечения; когда гипотензивный шок не
поддается быстрому восполнению жидкости и существует стойкий тяжелый метабо-
лический ацидоз. При наличии тяжелой гиперкалиемии.
• Даже в этих обстоятельствах бикарбонат может только «выиграть время»,
пока другое лечение не исправит ацидоз.
• Бикарбонат можно вводить в виде инфузии 100 мЭкв в течение 4 часов до pH
> 7,1.
Шаг 6: Начните внутривенную инфузию инсулина
• Инсулинотерапию следует начинать только после проведения водно-электро-
литной коррекции.
• Используйте обычный (короткодействующий) инсулин в дозе 0,1 ЕД/кг массы
тела в виде болюсной дозы и затем 0,1 ЕД/кг/ч в виде непрерывной инфузии или
0,14 ЕД/кг массы тела в виде непрерывной инфузии без болюсной дозы.
• Когда уровень глюкозы в плазме достигает 11–13 моль/л, скорость введения
инсулина может быть снижена на 50% или до скорости 0,02–0,05 ЕД/кг/ч. Если уро-
вень глюкозы в крови не снизится на 2–4 ммоль/л/ч, скорость инфузии инсулина
следует удвоить.
• Скорость снижения уровня глюкозы в крови должна быть менее 2–4 ммоль/л/ч.
• Быстрая коррекция уровня глюкозы в крови может привести к клеточному отеку, в
основном у детей, что может привести к судорогам и электролитным нарушениям
(гипокалиемия, гипомагниемия и гипофосфатемия).
Шаг 7: Мониторинг эффективности терапии клинически и биохимически
• Следующие признаки указывают на клиническое улучшение: улучшение само-
чувствия, уменьшение тахикардии и тахипноэ, улучшение психического состояния,
способность принимать пищу через рот.
61
Следующие биохимические параметры свидетельствуют о разрешении
ДКА/ГГС: уровень глюкозы в сыворотке ниже 11 ммол/л при ДКА и ниже 13–16
ммоль/л при ГГС, уровень бикарбоната в сыворотке более 18 мэкв/л., рН вены более
7,30, анионный разрыв в сыворотке менее 12 мЭкв/л., снижение сахара в моче, кетоны
в моче или сыворотке, определяемые нитропрусидным тестом, не являются надеж-
ными параметрами , так как этот тест измеряет преимущественно ацетоацетат и аце-
тон, тогда как β-гидроксибутират является преобладающим кетоном при тяжелом
ДКА, который не измеряют обычно в лаборатории.
Может наблюдаться парадоксальное повышение уровня сыворотки или кетонов
в моче по мере улучшения состояния пациентов благодаря превращению бета-гид-
роксибутирата в ацетон и ацетоуксусную кислоту. Прямая оценка бета-гидроксибу-
тирата. Эффективная осмоляльность плазмы (исключая мочевину при расчете осмо-
ляльности) ниже 315 мОсмоль/кг. Дельта-анионный разрыв/дельта-бикарбонат: для
обнаружения сочетанных метаболических нарушений как анионная и не анионная
дыра, метаболический ацидоз и метаболический алкалоз.
Шаг 8: Переход на подкожный инсулин при стабилизации
• Продолжайте в/в введение инсулина до тех пор, пока биохимические анализы
не стабилизируются и пациент начнет двухразовое питание.
• Перейдите на обычный подкожный инсулин с половинной дозой общего внут-
ривенного инсулина, либо в виде фиксированной дозы, либо инсулина по скользящей
шкале в соответствии с протоколом.
• В/в инфузию следует прекратить через 2 часа после введения первой дозы ин-
сулина подкожно.
Шаг 9: Определите провоцирующие факторы
• Необходимо выявить и устранить провоцирующие факторы. Общие факторы
включают следующие: пропущенная инсулинотерапия, инфекции, пневмония, сеп-
сис, инфекция мочевыводящих путей, травма, панкреатит, инфаркт миокарда, бере-
менность, инсульт, прием стероидов.
62
Шаг 10: Продолжайте поддерживающую терапию
• Мочевой катетер: рассмотреть при стойкой гипотензии, почечной недостаточ-
ности, анурии, и нарушения сознания. Соблюдайте строгую асептику во время кате-
теризации.
• Измеряйте гемодинамику: статические показатели, такие как ЦВД, или дина-
мические показатели у пациентов с шоком. Также рассмотрите у пожилых людей с
сопутствующими заболеваниями, сердечной недостаточностью или почечной недо-
статочностью даже при отсутствии гипотензии.
• Часто встречаются тромбоэмболические осложнения, поэтому следует прово-
дить профилактику ТГВ.
• Назогастральный зонд: если сознание нарушено, введите назогастральный зонд,
чтобы избежать аспирации желудочного содержимого.
• Назначьте соответствующие антибиотики, если инфекция является возможным
триггером.
Гипогликемия
Больной 70-ти лет с сахарным диабетом 2-го типа доставлен с жалобами на пло-
хое самочувствие, тошноту, рвоту в течение 2 дней, внезапное головокружение, пот-
ливость, сердцебиение, изменение чувствительности. Глюкоза в крови на глюко-
метре было 2,33 ммоль/л. Нарушение сознания у больных сахарным диабетом чаще
всего связано с гипогликемией, чаще всего вызванной лекарственными препара-
тами.
Симптомы гипогликемии неспецифичны, и это может маскироваться под кар-
диореспираторные, неврологические и даже психиатрические проблемы. Низкий по-
рог для проверки уровня сахара в крови у всех больных сахарным диабетом необхо-
димо исключить гипогликемию, поскольку она является состоянием, которое в бли-
жайшее время поддается лечению, и если оставить без присмотра приводит к тяже-
лой заболеваемости и смертности.
Шаг 1: Оперативно определите клинические признаки гипогликемии
63
• Признаки гипогликемии могут быть вегетативными, такими как потоотделе-
ние, тремор, тревога, сердцебиение, чувство голода, парестезия и тахикардия, вы-
званные симпатической стимуляцией.
• Они могут отсутствовать у пациентов с вегетативной невропатией или получа-
ющих β-блокаторы.
• У некоторых пациентов нейрогликопенические симптомы, такие как сонли-
вость, поведенческие.
Шаг 2: Немедленно проверьте уровень глюкозы в крови
• Необходимо срочно проверить капиллярный сахар с помощью прикроватного
глюкометра. Если возможно, следует одновременно отправить в лабораторию веноз-
ный образец на глюкозу. Глюкометры на месте лечения обычно завышают значения
глюкозы в нижнем диапазоне. Всякий раз при подозрении на гипогликемию всегда
отправляйте кровь для оценки уровня глюкозы с помощью анализатора глюкозы.
• Не следует откладывать введение глюкозу, если невозможно немедленно про-
верить уровень глюкозы в крови.
• Если уровень глюкозы в крови составляет менее 3.89 ммоль/л и симптомы
улучшаются при введения глюкозы, то симптоматика пациента может быть связана
с гипогликемией.
Шаг 3: Введите внутривенно глюкозу
• Быстро устранять гипогликемию введением 50 мл 25–50% глюкозы внутри-
венно.
• Проверьте уровень глюкозы в крови после инфузии глюкозы и повторите инъ-
екцию до тех пор, пока уровень глюкозы не превысит 3.89 ммоль/л в двух последо-
вательных показаниях
• Начните внутривенную инфузию глюкозы через 6 часов с частым контролем
уровня глюкозы в крови у пациентов, принимающих инсулин длительного действия,
при приеме пероральных гипогликемических препаратов или при почечной недоста-
точности, поскольку они склонны к рецидивирующей гипогликемии.
Шаг 4: Рассмотрите возможность использования альтернативных агентов
в конкретных обстоятельствах.
64
• Инъекционный глюкагон можно вводить в дозе 1 мг внутримышечно или под-
кожно, если венозный доступ невозможен.
• Инъекционный октреотид 25–50 мкг можно вводить подкожно или в виде внут-
ривенной инфузии пациентам с резистентной гипогликемией, индуцированной суль-
фонилмочевиной или гипогликемия, вызванная такими препаратами, как хинин или
хинидин.
Шаг 5: Рассмотрите провоцирующие факторы гипогликемии у больных
диабетом.
• Пропущенный прием пищи/недостаточное потребление пищи.• Передозировка
инсулина.
• Изменение терапии/дозировки гипогликемических препаратов или инсулина.
• Одновременный прием препаратов, вызывающих гипогликемию.
•Наличие печеночной или почечной недостаточности.
Шаг 6: Рассмотрите гипогликемию, связанную с другими заболеваниями
(злоупотреблением алкоголя, наркотиков, печеночных расстройств).
• В отделении интенсивной терапии определенные расстройства связаны с гипо-
гликемией, и у таких пациентов следует проводить частый мониторинг уровня глю-
козы в крови. Гипогликемия чаще встречается при непереносимости энтерального
питания и больной не переведен на парентеральное питание.
Общие причины гипогликемии в отделении интенсивной терапии:
Прием пероральных гипогликемических средств, сепсис (включая малярию), пе-
ченочная недостаточность, алкоголизация, надпочечниковый криз (включая отмену
стероидов), наркотики, гатифлоксацин, хинин, производные артесуната, пентамидин,
литий, пропоксифен.
Многие пациенты в отделении интенсивной терапии имеют измененное психи-
ческое состояние и/или находятся под седацией, и гипогликемический эпизод может
оставаться незамеченным у этих больных, поэтому для этих групп пациентов необхо-
дим мониторинг уровня глюкозы в крови.
Многие пациенты в отделениях интенсивной терапии находятся на внутривен-
ной инфузии инсулина. Прекращение или непереносимость энтерального питания и
65
прекращение парентерального питания без одновременной остановки инсулина при-
водят к гипогликемии.
Непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови, если он доступен, поможет
выявить гипогликемию на ранней стадии.
Гипергликемия также является независимым фактором риска смертности и за-
болеваемости у онкологических пациентов отделения интенсивной терапии. Различ-
ные факторы способствуют гипергликемии в отделении интенсивной терапии. К ним
относятся повышение контррегуляторных гормонов (глюкагон и кортизол), инсули-
норезистентность печени, глюкокортикоидная терапия, растворы, содержащие глю-
козу, высококалорийное энтеральное и парентеральное питание.
Шаг 1: Проверьте уровень глюкозы в крови.
Проверяйте капиллярную глюкозу с помощью должным образом откалиброван-
ного глюкометра по месту оказания медицинской помощи.
Требуется осторожность при интерпретации результатов глюкометров по месту
оказания медицинской помощи у онкологических пациентов с анемией, полиците-
мией, гипоперфузией или приемом лекарств, что может мешать измерениям глюкозы.
Артериальная глюкоза (у пациентов с артериальной линией) или венозная глюкоза
может быть более точная у пациентов с шоком на вазопрессорах, при гипоксии или
анемии.
Лечение основного заболевания не следует откладывать на время ожидания для
лабораторного значения глюкозы.
Шаг 2: Оцените гликемический риск.
• Пациентов следует расспросить об истории диабета, текущем лечении и не-
давних уровнях сахара в крови.
• Проверьте уровень HbA1c, чтобы оценить контроль уровня глюкозы в крови. •
Проверьте сопутствующие заболевания, такие как гипертония, заболевания почек,
заболевания печени, панкреатит, хроническая обструктивная болезнь дыхательных
путей, ожирение и заболевание коронарных артерий.
• Узнайте об истории приема лекарств, вызывающих гипергликемию — корти-
66
костероиды, октреотид, β-адреноблокаторы, тиазидные диуретики, ниацин, ингиби-
торы протеазы и нейролептиков.
Шаг 3: Определите частоту измерения уровня глюкозы в крови.
• Все гемодинамически нестабильные пациенты, особенно пациенты, получаю-
щие внутривенный инсулин в инфузии, следует проверять уровень глюкозы в крови
каждый час или даже чаще.
• По мере стабилизации состояния этот интервал может быть пролонгирован.•
При любом изменении состояния пациентов или режима питания инициировать бо-
лее частый контроль уровня глюкозы.
Шаг 4: Определите целевой уровень глюкозы в крови.
• Настоящая рекомендация для онкологических пациентов состоит в том, чтобы
уровень глюкозы в крови был от 7,78 ммоль/л до 10,00 ммоль/л.
• Пациенты с ожидаемой продолжительностью пребывания в отделении более 3
дней получат пользу от этого контроля.
• Для пациентов с более коротким пребыванием может быть более либеральный
контроль целевого уровня сахара.
• Более либеральный контроль сахара в крови также рекомендуется пациентам,
страдающим диабетом.
Шаг 5: Определите путь доставки инсулина.
• Следует прекратить прием всех пероральных гипогликемических средств и ин-
сулина длительного действия в первые дни нестабильности.
• Внутривенная инфузия обычного инсулина короткого действия является мето-
дом выбора у пациентов в критическом состоянии.
• Следующие группы пациентов могут быть кандидатами на периодическое под-
кожное введение инсулина: понижающая терапия с внутривенного введения инсу-
лина на пероральной диете.
Шаг 6: Определитесь с протоколом доставки инсулина.
Инсулиновый протокол должен быть разработан для конкретного учреждения и
управляться медсестрой.
67
• Необходимо приложить все усилия для обучения медсестер для обеспечения со-
блюдения требований путем периодических проверок.
• Динамические протоколы введения инсулина, в идеале компьютеризирован-
ные, которые могут отслеживать тенденции повышения или понижения уровня глю-
козы в крови и корректировка доз инсулина в более желательном диапазоне.
Например, больной диабетом с уровнем сахара в крови при поступлении 13,89
ммоль/л должен получить 5 ЕД обычного болюса инсулина с последующей инфу-
зией 3 ЕД/ч инсулина. Следующий уровень сахара в крови через 1 час составляет 15
ммоль/л, еще один болюс 5 ЕД обычного инсулина и увеличьте инфузию инсулина
до 4 ЕД/ч.
Пример алгоритма внутривенной инсулинотерапии у больного в критиче-
ском состоянии.
Случайный уро-
Болюс Инфузия
вень сахара в При 1–5 ед/ч При >5 ед/ч
(U) (ед/ч)
крови (ммоль/л)
8,39–11,06
0 2 Увеличить на 1 ед/ч Увеличение 2 ед/ч
ммоль/л
Болюс 3 ЕД + прибавка 1 Болюс 3 ЕД + при-

11,11–13,83 3 2
ЕД/ч бавка 2 ЕД/ч
Болюс 5 ЕД + прибавле- Болюс 5 ЕД + при-
13,89–16,61 5 3
ние 1 ЕД/ч бавление 2 ЕД/ч
16,67–19,39 8 3
19,44–22,17 10 4
22,22–24,94 10 5
Болюс 10 ЕД + прибавка Болюс 10 ЕД + при-
>25 10 6
4 ед/ч бавление 4 ед/ч
Целевой уровень глюкозы: 7,78–10 ммоль/л
Другой пример, больной сахарным диабетом с уровнем сахара в крови при по-
ступлении 13, 89 ммоль/л и нормальной почечной функцией может быть начата по
68
шкале 2 при 4 Ед/ч. Больной с почечной недостаточностью может корригироваться
по шкале 1, а пациент без диабета — по шкале 3 или 4. Следующая проверка уровня
глюкозы в крови через 1 час — 15 ммоль/л, шкала должна сместиться по вертикали
(диапазон 13,94–16,67) и скорость инфузии увеличилась до 6 ЕД/ч. Следующим
уровнем глюкозы в крови будет 14,67 (целевой уровень7,78–10 ммоль/л), шкала
должна сместиться по горизонтали вправо до скорости инфузии 9 ЕД/ч.
Другой пример алгоритма внутривенной инсулинотерапии в зависимости от
состояния почек и наличия диабета.
Шкала 2
Шкала 1 Шкала 3 Шкала 4
Уровень глюкозы крови диабет
Почечная недост. (IV— (IV—
RBS (мг/дл) (в/в—
(в/в—ед/ч) Ед/ч) Е/ч)
ед/ч)
<3.56 Лечить как гипогликемию Делать Делать Делать
3.56–7.78 ноль ноль ноль ноль
7.79–11.1 1 2 3 4
11.2–13.89 2 4 6 8
13.90-16.76 3 6 9 12
16,77–19.44 4 8 12 16
19.45–22,22 5 10 15 20
>22,22 10 15 20 25
Лечение пациента следует начинать с определенной шкалы в зависимости от ис-
ходного уровня сахара и клинического сценария. В этой шкале, чтобы достичь целе-
вого уровня глюкозы 7,78–10 ммоль/л, скорость инфузии инсулина должен быть
сдвинута по горизонтали на следующую или предыдущую шкалу в том же ряду, если
сахар остается в пределах диапазона для этой строки. Если уровень сахара увеличи-
вается или уменьшается до другого диапазона, скорость инфузии должна смещаться
по вертикали для этого диапазона в той же шкале. Целевое значение RBS: 7,78–10
ммоль/л.
Шаг 7: Избегайте гипогликемии (глюкоза крови <3,89 ммоль/л).
• Строгий контроль уровня глюкозы в крови (4,44–6,11 ммоль/л) приводит к эпи-
зодам гипогликемии у онкологических пациентов, что может отрицательно сказаться
на их исходе.
69
• Следующие группы пациентов более склонны к гипогликемии: почечная недо-
статочность, диализ, печеночная недостаточность, истощение, надпочечниковая не-
достаточность.
Непереносимость энтерального питания.
• Немедленно прекратите инфузию инсулина и введите 50 мл 25% раствора глю-
козы внутривенно и повторяйте это до тех пор, пока уровень глюкозы в крови не пре-
высит 5 ммоль/л
• Проверяйте уровень глюкозы в крови каждые 15 минут, а затем уменьшайте
частоту в зависимости от клинического ответа.
• Обеспечьте адекватность потребления углеводов и калорий либо энтерально,
либо парентерально и избегать резкого прекращения.
Шаг 8: Избегайте больших колебаний уровня глюкозы. Концентрации в
отделениях интенсивной терапии.
• Гликемическая вариабельность выражается как стандартное отклонение
уровня глюкозы в крови.
• Вариабельность гликемии является независимым предиктором смертности в
гетерогенной популяция пациентов ОИТ.
Эффективность непрерывного или почти непрерывного мониторинга уровня
глюкозы и/или новых алгоритмы, направленные более конкретно на снижение гли-
кемической изменчивости, а также средний уровень глюкозы в крови требует даль-
нейших клинических исследований у пациентов в отделении интенсивной терапии,
прежде чем дается окончательная рекомендация.
Шаг 9: Избегайте недостаточного или чрезмерного лечения и проблем с
безопасностью.
• Чрезмерное или недостаточное лечение гипергликемии представляет собой
большую опасность.
• Обучение персонала отделения интенсивной терапии имеет важное значение
для привлечения поддержки тех, кто участвует в уход за стационарными пациен-
тами с гипергликемией.
70
• Необходимо проводить регулярные проверки и технологические меры для
оценки соблюдения с режимами инсулина и достижением целевого диапазона глю-
козы, предотвращением гипогликемии и минимизацией гликемической вариабель-
ности.
Шаг 10. Перейдите на прерывистое лечение после стабилизации состояния.
• Перейдите на подкожный инсулин.
• Инсулин длительного действия должен накладываться на прекращение инфу-
зии инсулина, чтобы предотвратить гипергликемию.
• Инсулин короткого действия прерывистого действия (либо в фиксированной
дозе, либо на основе скользящей шкалы) до начала питания должно быть установ-
лено каждые шесть часов.
• Рассчитайте дозировку, принимая во внимание историю диабета, тип диабета,
предыдущую дозу инсулина, уровень стресса, использование стероидов, риск гипо-
гликемии и общий клинический статус.
Modern Critical Care Endocrinology, An Issue of Critical Care Clinics, 1st Edition
Author: Rinaldo Bellomo.
71
Гиперкальциемия является наиболее распространенным метаболическим нару-
шением, наблюдаемым у онкологических больных, и является одной из основных
причин смертности, а также заболеваемости. Рак, который может проявляться ги-
перкальциемией, включает миелому, лимфому и рак легких, молочной железы,
шейки матки, яичников и почек.
Гиперкальциемия возникает из-за: метастазов в кости, повышенной секреции
паращитовидной железы, как первичной, так и вторичной, повышенного содержа-
ния кальцитриола.
Раковые поражения высвобождают белок, связанный с паратиреоидным гормо-
ном (PTH-rP), даже при отсутствии метастазов в кости. PTH-rP ведет себя как пара-
тиреоидный гормон (ПТГ). вызывая резорбцию костей и снижение высвобождения
кальция из почек. Он не влияет на всасывание кальция в кишечнике. Уровни каль-
цитриола в сыворотке также не повышены. Уровни интактного паратиреоидного
гормона (и-ПТГ) также не повышены. Уровни и-ПТГ будут повышены при первич-
ном гиперпаратиреозе и не зависят от злокачественности. Очень редко опухоль про-
дуцирует ПТГ. Метастазы в костях также вызывают гиперкальциемию, наблюдае-
мую при метастазах рака молочной железы. Тем не менее, рак предстательной же-
лезы, который обширно метастазирует в кости, редко вызывает гиперкальциемию,
что означает, что именно высвобождение цитокинов вызывает гиперкальциемию, а
не прямое проникновение в кости.
Пневмонические «кости, камни, стоны и стоны» часто используются для опи-
сания возникающих неспецифических симптомов, указывающих на скелетную боль,
камни в почках, боль в животе и измененную чувствительность. Уровень кальция в
сыворотке выше 2,6 ммоль/л вызывает тошноту, рвоту, боль в костях, запор, поли-
дипсию, полиурию и слабость. Неврологические симптомы, такие как спутанность
сознания, повышенная сонливость, летаргия и кома, появляются, когда уровни пре-
вышают 3,5 ммоль/л. Большинство пациентов также будут обезвожены.
Не доказано, что измерение PTH-rP влияет на исход. Однако пациенты с уров-
нем ПТГрП выше 12 ммоль/л могут не реагировать на бифосфонаты и могут быть
72
более склонны к развитию рецидивирующей гиперкальциемии. С другой стороны,
хлорид сыворотки является более доступным тестом, а гипохлоремия менее 100
мэкв/л подтверждает диагноз гуморальной гиперкальциемии. Лечение будет состо-
ять из быстрой регидратации и терапии бисфосфонатами. Тиазидов следует избе-
гать, так как они препятствуют высвобождению кальция из почек. Пероральные
фосфаты применялись ранее, но больше не рекомендуются, а внутривенные (в/в)
фосфаты противопоказаны, поскольку они увеличивают выработку фосфата каль-
ция. Уровень кальция уменьшится в течение следующих 48–72 часа после приема
бисфосфонатов. Calcitoninis используется там, где желательно более быстрое сниже-
ние (обычно нормокальциемия достигнута в 12–24 ч). В случаях с почечной недо-
статочностью или сердечной недостаточностью гемодиализ может быть лучшим
способом снижения уровня кальция.
Активатор рецептора лиганда ядерного фактора κB (RANKL), обнаруженные на
поверхности предшественников остеокластов и их лиганда (RANKL), секретируе-
мые лимфоцитами, а также обнаруживаемые на поверхности остеобластов и стро-
мальных клеток костного мозга, стимулируют дифференцировку предшественников
остеокластов и начало резорбции кости. Деносумаб представляет собой гуманизиро-
ванное моноклональное антитело с высокой аффинностью и специфичность
RANKLand одобрена для лечения постменопаузального остеопороза, а также для
предотвращения костных метастазов. Он играет потенциальную роль в гиперкальци-
емии злокачественных новообразований. Остеопротегерин, рецептор-приманка
RANKL и ингибитор созревания остеокластов, также продемонстрировал корректи-
ровку гиперкальциемии.
Лечение гиперкальциемии
Препарат Обычная доза
Физиологический Быстрая инфузия 300–500 мл/ч до эуволемии. С осторожностью у пациен-
раствор тов с сердечной недостаточностью
Фуросемид 20–40 мг в/в каждые 12–24 ч. Только после эуволемии.
Памидронат 60–90 мг в/в. Отрегулируйте время инфузии до клиренса креатинина
Золедроновая кис- 4 мг в/в. С осторожностью применять у пациентов с почечной недостаточ-
лота ностью.
73
Стероиды: гидро-
Гидрокортизон: 100 мг в/в каждые 6 ч. Преднизолон: 60 мг перорально в
кортизон или пред-
день.
низолон.
4–8 МЕ/кг подкожно или в/в каждые 12 ч. Быстро развивается тахифилак-
Кальцитонин
сия.
Под изучением в настоящее время, одобрен только для профилактики
Деносумаб
костных метастазов
Сокращенное название: в/в, внутривенно.
Онкологические неотложные состояния, такие как гиперкальциемия, синдром
лизиса опухоли, синдром полой вены и компрессия спинного мозга иногда рассмат-
риваются как интеркуррентные проблемы или проявляются при некоторых видах
рака.
Пример. 58-летний мужчина с метастатическим почечно-клеточным раком
поступил с вялостью, спутанностью сознания, анорексией, тошнотой и запорами. У
него была полиурия и полидипсия в течение последних нескольких дней.
Шаг 1: Реанимация
• Гидратация имеет первостепенное значение для этих пациентов, и внутривен-
ное введение физиологического раствора следует вводить быстро после подтвержде-
ния гиперкальциемии. Внутривенный физиологический раствор повышает СКФ и
почечную экскрецию ионов кальция (Ca).
Шаг 2. Отправка и интерпретация анализов
• Измерьте ионизированный кальций сыворотки (артериальный или венозный).
• Если измеряется общий кальций сыворотки, сделайте поправку на уровень альбу-
мина. Скорректированный кальций = измеренный общий кальций + [0,8 × (4,0 - аль-
бумин)].
• Оцените тяжесть гиперкальциемии, легкая: <12 мг/дл, умеренная: 12–14
мг/дл. и тяжелая: >14 мг/дл.
• Также проверьте сывороточный креатинин, фосфат и щелочную фосфатазу. •
Низкий уровень хлоридов в сыворотке (<100 мЭкв/л) свидетельствует о гиперкаль-
циемии злокачественного новообразования.
74
Изменения ЭКГ при гиперкальциемии. Аномалии ЭКГ отражают изменен-
ные трансмембранные потенциалы, влияющие на проводимость, такие как укороче-
ние интервала QT (часто) и удлинение интервала QRS (высокие уровни). Зубцы T
могут уплощаться или инвертироваться, а также разная степень блокады сердца мо-
жет развиваться.
Шаг 3: Инфузионная терапия
• Тяжелая гиперкальциемия обычно связана с выраженной гиповолемией. •
Введите 500–1000 мл физиологического раствора в первый час и продолжайте со
скоростью 200–300 мл/ч, пока не будет достигнуто восполнение объема и диурез
100–150 мл/ч.
• У пациентов с нарушением сердечно-дыхательной и почечной функции
агрессивная инфузионная терапия следует проводится с тщательным гемодинамиче-
ским мониторингом.
Шаг 4: Начинайте прием диуретиков после восполнения запасов жидко-
сти
• Не следует рутинно использовать петлевые диуретики.
• У пациентов с сердечной недостаточностью и/или почечной недостаточно-
стью целесообразно использовать петлевые диуретики для предотвращения объем-
ной перегрузки.
• Рассмотрите назначение петлевых диуретиков только при достижении норм-
волемии, так как гиповолемия вызывает гипоперфузию почек, препятствующая вы-
ведению кальция. Фуросемид ингибирует резорбцию кальция в почечных каналь-
цах.
• Диуретики особенно полезны при развитии признаков гиперволемии, вто-
ричной по отношению к агрессивной инфузионной терапии.
Шаг 5: Начните специфическую терапию
• Терапия первой линии бисфосфонаты, которые блокируют резорбцию кости
остеокластами.
С осторожностью используйте золедроновую кислоту у пациентов с почечной
недостаточностью и корректируйте дозу в зависимости от клиренса креатинина.
75
Человеческое моноклональное антитело – деносумаб связывается с RANKL (рас-
творимый белок, необходимый для образования, функционирования и выживания
остеокластов).
Лечение гиперкальциемии
Препарат Дозировка Комментарий
250–500 мл/ч до Инфузии могут потребоваться в течение 1–3
эуволемии, дней в зависимости от состояния пациента и
Физиологический
затем 100–150 мл/ч в/в, сердечно-сосудистой и почечной функции.
раствор
может С осторожностью у пациентов с застойной
потребоваться 3–4 л сердечной недостаточностью
Целевой диурез до
100 мл/ч
Фуросемид 20–40 мг в/в После коррекции объема
Терапия первой линии
Памидронат: 60–90 мг
в/в в течение 2–24 ч в 50–
Осторожно при почечной недостаточности
200 мл нормального
Может вызывать гриппоподобные симп-
Бисфосфонаты физиологического рас-
томы с лихорадкой, ознобом и головной бо-
твора (NS)
лью
Разрешить не менее чем
за 7 дней до отмены
Золедроновая кис-
лота: 4 мг в/в в тече-
ние 15 мин в 50 мл
НС
120 мг подкожно каждые
4 недели; вводить допол-
Гипертония, утомляемость, тошнота,
Деносумаб нительно 120 мг на 8 и 15
артралгия и гипокальциемия
дни во время первого ме-
сяца
Терапия второй линии
Преднизолон: 20–40
Глюкокортикоиды мг/день перорально Гипергликемия, иммуносупрессия
на 10 дней
76
Гидрокортизон: 100
мг внутривенно каж-
дые 6 ч в течение 3
дней.
4–8 МЕ/кг подкожно
Кальцитонин Быстрое начало, но не длительное
или в/м каждые 12 ч
Шаг 6: Уменьшите потребление кальция

• Исключите пищевые источники кальция.
• Прекратите прием таких препаратов, как тиазидные диуретики (увеличивают
реабсорбцию кальция) и витамин D, которые повышают уровень кальция.
Шаг 7: подумайте о диализе
• Диализ следует рассматривать у пациентов с почечной недостаточностью
и/или застойной сердечной недостаточностью, когда нельзя использовать агрессив-
ную гидратацию и бисфосфонаты.
Шаг 8: Лечите причину
• Лечите злокачественное новообразование химиотерапией и лучевой терапией,
чтобы контролировать гиперкальциемию, если это возможно.
Шаг 9: Оцените прогноз
• У пациентов с прогрессирующим злокачественным новообразованием обычно
может возникать гиперкальциемия.
Гипонатриемия и SIADH
Низкий уровень натрия может возникать в результате самой опухоли или в ре-
зультате лечения. Проявления могут быть просто тахикардией, раздражительностью
и гипотензией или достаточно тяжелыми, такими как судороги и кома. Уровень
натрия является показателем внутриклеточного объема, таким образом, высокий
уровень натрия может привести к отеку; тогда как низкий уровень натрия является
показателем истощения внутриклеточного объема. Эуволемическая гипонатриемия
обычно является результатом синдрома неадекватной секреции антидиуретического
гормона (SIADH) и рассматривается как проявление мелкоклеточного рака легкого.
Он также может возникать в результате химиотерапевтических агентов, таких как
77
цисплатин (также вызывает нефропатию с потерей солей), циклофосфамид, алкало-
иды барвинка, ифосфамид и иматиниб. Лечение гипонатриемии заключается в кор-
рекции низкого уровня натрия. Быструю коррекцию не проводят, так как это может
привести к миелинолизу моста. Поправка на содержание натрия на л инфузии = из-
менение содержания натрия в сыворотке (Na) в мэкв/л = [(натрий инфузии-Na в сы-
воротке)/((вес в кг x 0,6) + 1)].
Содержание Na в 3% физиологическом растворе составляет 513 мэкв/л, а в
0,9% физиологическом растворе — 154 мэкв/л. SIADH лечится ограничением объ-
ема вводимой воды; однако следите за тем, чтобы пациент не получил обезвожива-
ние. Измерение осмоляльности мочи и сыворотки поможет в диагностике и лечении
SIADH.
Пример. 67-летний хронический курильщик, с диагнозом мелкоклеточной
карциномы, был госпитализирован с нарушением чувствительности, тошнотой и го-
ловокружением. Его жизненно важные признаки были стабильны. Функциональные
пробы печени, мочевина и креатинин были в норме. Сыворотка
натрия составляла 118 мЭкв/л, а калий в сыворотке — 3,0 мэкв/л.
Шаг 1: Начните лечение
• Оцените и обеспечьте проходимость дыхательных путей у пациента с тяжелой
гипонатриемией, который не может поддерживать проходимость дыхательных пу-
тей.
• Пациенту может потребоваться вспомогательная вентиляция легких.
Установите периферический катетер и реанимируйте с помощью соответствую-
щих жидкостей, если это будет необходимым.
• У пациента с одновременной гиповолемией и гипоосмоляльностью коррекция
дефицита объема должна иметь приоритет перед коррекцией осмоляльности.
• У пациента с гипонатриемией начальную инфузионную терапию следует про-
водить с осторожностью.
Шаг 2: Соберите целенаправленный анамнез и проведите физический
осмотр.
Обследование
78
• Это следует делать для оценки тяжести гипонатриемии и срочности коррек-
ции.
• Немедленно обращайте внимание на неврологические симптомы, такие как
головная боль, вялость, оглушение, дезориентация, сонливость, нарушение сознания
или судороги независимо от продолжительности гипонатриемии.
• Помните, что симптомы гипонатриемии отражают неврологическую дис-
функцию, вызванную отеком головного мозга. Отек головного мозга возникает из-за
снижения осмоляльности сыворотки, который вызывает перемещение воды в
клетки.
• Обратите внимание на другие симптомы гипонатриемии, такие как анорек-
сия, тошнота, головокружение и нарушение равновесия.
• Изучите предыдущие записи уровня натрия в сыворотке, чтобы оценить хро-
ническую форму.
• При хронической гипонатриемии, вызванной церебральной адаптацией, невро-
логические симптомы гораздо менее тяжелыми.
• Пациенты с хронической гипонатриемией могут казаться бессимптомными,
несмотря на анализ сыворотки ниже 120 мЭкв/л.
• Симптомы хронической гипонатриемии, которые могут возникнуть, включают
тошноту, утомляемость, вялость, головокружение, нарушения походки, забывчи-
вость, спутанность сознания и мышечные спазмы.
• Судороги и кома обычно не наблюдаются при хронической гипонатриемии и
часто отражают острое ухудшение гипонатриемии.
• Узнайте в анамнезе о потере жидкости, богатой электролитами (до рвоты, диа-
реи или приема диуретиков), которые могут указывать на гиповолемию.
• Спросите в анамнезе об избыточном потреблении воды.
• Выясните в анамнезе низкое потребление белка и/или высокое потребление
жидкости. диуретики, маннитол, десмопрессин (dDAVP), внутривенно иммуноглобу-
лин и лекарства, действующие на центральную нервную систему, в том числе неко-
торые антидепрессанты, противоэпилептические и антипсихотические препараты.
79
• Расспрашивайте и ищите любые симптомы и признаки надпочечниковой недо-
статочности или гипотиреоза
• Гипонатриемия в анамнезе.
• Найдите в анамнезе признаки злокачественного новообразования, ВИЧ, пече-
ночной недостаточности или плазматических клеток дискразии или почечной недо-
статочности.
• Ищите признаки истощения внеклеточного объема, такие как снижение тургора
кожи, низкое давление в яремных венах или ортостатическая /стойкая гипотензия, ко-
торые могут быть следствием гиповолемии.
• Ищите признаки перегрузки жидкостью, такие как отек стоп, асцит и плевраль-
ный выпот, которые могут быть связаны с сердечной недостаточностью, циррозом
печени или почечной недостаточностью. Определите тяжесть симптомов — легкая,
умеренная или тяжелая.
• Определите потребность в госпитализации — пациент, у которого развиваются
острые симптомы при выраженной гипонатриемии.
Шаг 3: Определите этиологию
• Оцените объемный статус, измеряйте осмоляльность сыворотки и мочи, изме-
ряйте содержание натрия в моче.
• Всякий раз, когда присутствует гипергликемия, скорректируйте концентрацию
натрия в сыворотке для определения правильного уровня натрия и исключения ги-
пертонической гипонатриемии. Помните, что концентрация натрия будет умень-
шаться примерно на 2 мэкв/л при увеличении уровня глюкозы на каждые 100 мг/100
мл (5,5 ммоль/л).
• Пациенты с липемической сывороткой, тяжелой механической желтухой или
известным плазмоцитарной дискразией могут иметь псевдогипонатриемию. Этот ла-
бораторный артефакт возникает, когда натрий измеряют плазменной фотометрией.
• Выясните, были ли у пациента недавние операции с использованием больших
объемов обедненных электролитами растворов, ирригационной жидкости (например
тур аденомы или внутриматочные процедуры) или лечение маннитом, глицерином
80
или внутривенным иммуноглобулином, которые вызывают изоосмолярную или ги-
перосмолярную гипонатриемию.
• Оцените концентрацию креатинина в сыворотке крови для определения
СКФ. Cильно снижают СКФ тиазидные (или тиазидного типа) диуретики, которые
являются важными причинами гипотонической гипонатриемии.
• У пациентов с гипонатриемией вследствие сердечной недостаточности или
цирроза печени клинически очевидные периферические отеки и/или асцит.
• У пациентов без отеков с гипотонической гипонатриемией либо эуволемия,
либо гиповолемия.
• У большинства пациентов с гиповолемической гипонатриемией могут быть
очевидные признаки объемного истощения; однако у некоторых пациентов с гипо-
волемией могут быть более тонкие признаки и ошибочно считаются эуволемиче-
скими.
• Рассчитайте осмоляльность сыворотки.
Формула расчета осмолярности: Осмолярность = 2 х {Na (ммоль/л) + К (ммоль/л)} +
глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) + 0,03 х общий белок (г/л)
Факторы риска неврологических осложнений при гипонатриемии
Острый отек головного мозга Синдром осмотической демиелинизации
Слишком быстрая коррекция натрия
Послеоперационные пациенты и молодые
Натрий в сыворотке менее 105 мЭкв/л
женщины
Сопутствующая гипокалиемия
Дети Недоедающие пациенты
Пациенты с психической полидипсией Алкоголики
Ожоговые больные
Пожилые женщины, принимающие тиазиды
Норма: 275–290 мОсм/кг. Осмолярность сыворотки следует всегда измерять, а
не рассчитывать, чтобы дифференцировать гипо-, гипер- и изоосмолярные типы ги-
понатриемии.
• Тоничность сыворотки (эффективная осмоляльность сыворотки) — это пара-
метр, воспринимаемый осморецепторами; тонус сыворотки контролирует трансцел-
81
люлярное распределение воды. Вода может свободно пересекают почти все клеточ-
ные мембраны и перемещаются из области с более низкой тоничностью (с более вы-
соким содержанием воды) в область с более высокой тоничностью (с более низким
содержанием воды).
• Основное различие между тоничностью и осмоляльностью заключается в
том, что тоничность отражает концентрация растворенных веществ, которые с тру-
дом проникают через клеточные мембраны (в основном натрий солей с небольшим
вкладом глюкозы), поэтому контролируют движение воды между клетками и вне-
клеточной жидкостью.
• С другой стороны, осмоляльность также включает осмотические вклады мо-
чевины и (если присутствует) этанол или других спиртов или гликолей, которые
считаются «неэффективными» осмолями, поскольку они могут свободно проходить
и уравновешиваться через клетку мембраны и поэтому мало влияют на движение
воды.
• У пациента с истинной гипонатриемией будет низкая осмоляльность сыво-
ротки.
• Осмоляльность мочи менее 100 мОсм/кг: с низкой осмолярностью сыво-
ротки: предполагает избыточное потребление воды.
• Осмоляльность мочи более 100 мОсм/кг: отражает нарушение почечной экс-
креции воды (например, цирроз печени, преренальная почечная недостаточность)
или соли (например, нефропатия с потерей соли) или SIADH.
• Осмоляльность мочи может быть рассчитана по двум последним цифрам
удельной плотности мочи × 30.
• Измерение концентрации натрия в моче: менее 20 мэкв/л или более 20
мэкв/л.
• Измерение концентрации натрия в моче и оценка состояния объема помогут
узнать этиологию.
• Эти параметры неприменимы у пациентов, получающих диуретики или име-
ющих врожденное заболевание почек.
82
Шаг 4: оцените степень тяжести гипонатриемии
• Легкая гипонатриемия — 130–134 ммоль/л
• Умеренная гипонатриемия — 120–129 ммоль/л
• Тяжелая гипонатриемия — менее 120 ммоль/л
Шаг 5. Отправьте дополнительные исследования
В дополнение к осмоляльности сыворотки, осмоляльности мочи и натрия в
моче отправьте дополнительные исследования для выяснения причины и степени
тяжести гипонатриемии.
• К, Cl, бикарбонаты сыворотки
• Глюкоза сыворотки, мочевина, креатинин, общий белок, триглицериды, мо-
чевая кислота.
• Газы артериальной крови
• ТТГ в сыворотке, кортизол
• Моча — креатинин, мочевая кислота
• Фракционная экскреция натрия (FE Na) = (U Na × P Cr)/(P Na × U Cr) × 100.
Шаг 6: Правильный уровень натрия в сыворотке
• Лечение гипонатриемии у госпитализированных пациентов преследует четыре
цели:
✓ Предотвратить дальнейшее снижение концентрации натрия в сыворотке
крови.
✓ Снизить внутричерепное давление у пациентов с риском развития вклинения
головного мозга.
✓ Для облегчения симптомов гипонатриемии
✓ Чтобы избежать чрезмерной коррекции гипонатриемии.
Лечение гипонатриемии должно быть индивидуальным.
Необходимо учитывать следующие факторы:
✓ Тяжесть
✓ Продолжительность
✓ Симптомы
83
• Риск осложнений выше при острой гипонатриемии и требует агрессивной тера-
пии.
• Хроническая гипонатриемия с более низкой концентрацией натрия в сыворотке
крови также имеет больший риск осложнений от сверхагрессивной терапии, и она
нуждается в мониторинге во избежание гиперкоррекции.
• Пациенты с острой тяжелой (т. е. сывороточный уровень натрия менее 120
мЭкв/л) симптоматической гипонатриемией следует лечить в стационаре.
• Риски лечения (осмотическая демиелинизация) должны быть сбалансированы с
пользой. Слишком быстрая коррекция натрия – важнейший фактор риска развития
синдрома осмотической демиелинизации.
Шаг 7: Определите скорость коррекции натрия
• Целью начальной терапии при тяжелой гипонатриемии является повышение
уровня натрия в сыворотке крови на 4-6 мг-экв/л в течение 24 часов. Таким обра-
зом, у симптоматического пациента достигают это в течение 6 часов или меньше, а
в остальное время просто поддерживайте, чтобы избежать гиперкоррекции. У паци-
ентов с симптомами натрий может быть скорректирован из расчета 1–2 мэкв/л в те-
чение первых несколько часов или до исчезновения приступа.
У бессимптомных пациентов скорость коррекции не должна превышать 0,5–
1,00 мэкв/л/ч и менее 8 мэкв в течение первых 24 ч. Коррекция 4–6 мЭкв/л
кажется достаточной, чтобы избежать быстрой коррекции.
• Избегайте чрезмерной коррекции концентрации натрия в сыворотке.
• Избегайте изотонического раствора при симптоматической гипонатриемии, за
исключением гиповолемических состояний с синдромом осмотической демиелиниза-
ции (СОД). У пациента, нуждающегося в неотложной помощи лечение, содержание
натрия можно быстро откорректировать в первые несколько часов 24-часового пери-
ода.
Натрий 1 мэкв = 1 ммоль = 23,0 мг. 1 г = 43,5 ммоль
Калий 1 мэкв = 1 ммоль = 39,1 мг. 1 г = 25,6 ммоль
Дефицит Na+ (ммоль/л) = (142 ммоль/л — Na плазмы пациента в ммоль/л) • 0,2
массы тела (кг). Если коррекция гипотонической дегидратации проводится на фоне
84
метаболического ацидоза, натрий вводят в виде бикарбоната, при метаболическом
алкалозе — в виде хлорида.
Шаг 8: Рассчитайте дефицит натрия и скорость его повышения.
• Дефицит натрия = общее количество воды в организме (TBW) × (желаемый Na в
сыворотке – измеренный Na в сыворотке).• TBW = масса тела (кг) × Y.
Взрослые Взрослые Пожилые Пожилые
Y= Дети
мужчины женщины мужчины женщины
0,6 0,6 0,5 0,5 0,45 0,4
• В основном эта формула используется в состоянии сниженного объема и при
SIADH для оценки начальной скорость введения жидкости.
• Например, у женщины весом 60 кг с уровнем натрия в сыворотке 115 мэкв/л
с целью повышения натрия на 8 мЭкв/л в первые 24 часа, дефицит натрия = 240 экв.
• Трехпроцентный гипертонический раствор содержит примерно 500 мэкв
натрия на литр или 1 мг-экв на 2 мл. Итак, 480 мл (240 мэкв натрия) гипертонического
раствора в течение 24 часов или 20 мл/ч повысит содержание натрия в сыворотке на
8 мэкв (от 115 мэкв/л до 123 мэкв/л за 24 часа или 0,25 мэкв/ч).
• Это должно быть подтверждено частыми серийными измерениями натрия в сы-
воротке.
• Повышение уровня натрия в сыворотке при приеме любой жидкости = (инфузи-
онный натрий - натрий в сыворотке)/ Общее количество воды в организме (TBW) + 1.
• В случаях, когда калий добавляют к внутривенной жидкости, повышение сыво-
роточного натрия = [(инфузионный натрий + калий) - (сывороточный натрий)]/TBW
+ 1.
Например, у женщины весом 60 кг с сывороточным натрием 110 мЭкв/л, если
1 л изотонический солевой раствор (содержащий 154 мг-экв/л натрия), предполагае-
мая повышение сывороточного натрия будет 4 мЭкв л .
• То есть уровень натрия в сыворотке будет 111,4 мэкв/л после введения 1 л
физиологического раствора.
• Эмпирическое правило – Для гипертонического (3%) физиологического рас-
твора. Скорость инфузии = вес (кг) × желаемая скорость коррекции. Например, для
85
коррекции 1 мэкв/л/ч у человека весом 50 кг– Скорость инфузии = 50 × 1 = 50 мл/
час.
Для корректировки при 0,5 мэкв/л/ч у человека весом 70 кг– Скорость инфу-
зии = 70 × 0,5 = 35 мл/ч.
• Для изотонического (0,9%) солевого раствора– 0,9 NaCl корректируется при
1–2 мэкв/л для на каждый 1 л NaCl.
• Помните, что эти формулы являются приблизительными, поскольку они не
учитывают транслокацию воды, коррекцию основной причины или постоянную по-
терю воды.
• Повышение уровня натрия всегда следует подтверждать повторным измере-
нием натрия.
• Если осмоляльность инфузионной жидкости меньше, чем осмоляльность мочи, па-
радоксально сывороточный натрий может упасть после инфузии жидкости.
Шаг 9: эуволемический, гипоосмолярный, гипонатриемический
Рассмотрим Синдром неадекватной секреции АДГ (SIADH)
• Клиническая эуволемия.
• SIADH является наиболее частой причиной гипонатриемии у эуволемических
пациентов с высокой осмоляльности мочи.
• Диагностируется после исключения других этиологий.
• Скорость экскреции натрия определяется потреблением натрия, как и в норме.
SIADH часто ассоциируется с гипоурикемией (концентрация мочевой кислоты в сы-
воротке менее 4 мг/дл) из-за повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой, и низ-
кий уровень азота мочевины в крови из-за увеличения клиренса мочевины.
• Натрий в сыворотке менее 134 мэкв/л
• Осмоляльность мочи более 300 мОсм/кг H2O
• Концентрация натрия в моче более 40 ммоль/л
• Нормальная функция почек, печени, надпочечников и щитовидной железы
• Осмоляльность сыворотки менее 275 мОсм/кг H2O
• У пациентов с тяжелыми симптомами: дайте 3% гипертонический раствор,
часто проверяйте уровень натрия в сыворотке. Пациентам со спутанностью сознания
86
и вялостью, начальное введение гипертонического раствора для повышения уровня
натрия в сыворотке.
Цель состоит в том, чтобы повысить уровень натрия в сыворотке на 1 мЭкв/л в
час в течение 3–4 часов.
Уровень натрия в сыворотке следует измерять через 2–3 часа и последующую
инфузию скорость следует скорректировать для достижения скорости коррекции не
более 6–8 мэкв/л в течение любого 24-часового периода.
• У бессимптомных и слабосимптомных пациентов: ограничение жидкости яв-
ляется основой лечения большинства пациентов с SIADH, с рекомендуемым потреб-
лением менее 800 мл/день; не ограничивайте жидкость при субарахноидальном кро-
воизлиянии, так как ограничение жидкости может способствовать церебральному ва-
зоспазму у этих пациентов.
Ограничение жидкости определяется как потребление меньшего количества
жидкости, чем выделяется с мочой. Назначьте пероральные соли в таблетках (1 г NaCl
= 17 мэкв). Используйте внутривенный физиологический раствор, такой как гиперто-
нический солевой раствор, концентрация электролитов которая должна быть больше,
чем концентрация электролитов в моче. Изотонический раствор редко эффективен и
часто приводит к дальнейшему снижению сывороточного натрия. Калий так же осмо-
тически активен, как и натрий. Так, давая калий (обычно при сопутствующей гипока-
лиемии) может повышать концентрацию натрия в сыворотке крови и осмоляльность
у пациентов с гипонатриемией. Внутриклеточный натрий переходит в внеклеточная
жидкость в обмен на калий, а также внеклеточный хлорид перемещается в клетки
вместе с калием, поэтому увеличение осмоляльности клеток способствует поступле-
нию свободной воды в клетки и повышению уровня натрия.
• Если диурез очень низкий и низкая осмоляльность мочи, можно добавить
петлевые диуретики.
Петлевой диуретик подобно фуросемиду ингибируют реабсорбцию хлорида
натрия в толстой восходящей части петли Генле и препятствует противоточному ме-
ханизму и вызывает состояние резистентности к антидиуретическому гормону
87
(АДГ), что приводит к выделению менее концентрированной мочи и увеличению
потери воды.
• При отсутствии противопоказаний рассмотрите назначение антагонистов ва-
зопрессина (ваптаны).
Существует несколько рецепторов для вазопрессина АДГ: V1a, V1b и V2.
Рецепторы V2 в основном опосредуют антидиуретический ответ, в то время как
рецепторы V1a и V1b в основном вызывают вазоконстрикцию и опосредуют высво-
бождение адренокортикотропного гормона (АКТГ) соответственно. Рецептор V2 –
Conivaptan – блокирует рецепторы V2 и V1a. Антагонисты рецепторов вазопрессина
вызывают селективный водный диурез (также называется акварезом), не влияя на экс-
крецию натрия и калия. Потеря свободной воды способствует коррекции гипонатри-
емии. При приеме этих препаратов значительно усиливается жажда, что может огра-
ничивать повышение натрия в сыворотке крови. Пероральный толваптан доступен и
рекомендуется для использования у этих пациентов с гипонатриемия вследствие
SIADH. Доза 15 мг один раз в день до максимальной дозы 60 мг. ежедневно – Толва-
птан не следует применять дольше 1 месяца и не следует назначать пациентам с забо-
леваниями печени (включая цирроз). Кониваптан, блокада рецепторов V1a, может
ухудшить функцию почек у пациентов с циррозом, так как терлипрессин, агонист ре-
цептора V1a, использовался для лечения гепаторенального синдрома.
• Демеклоциклин также можно назначать при SIADH в дозе 600–1200 мг/сут.
• Во всех случаях SIADH устраните основную причину и устраните любые
лекарства с побочным действием.
Другие причины эуволемической, гипоосмолярной гипонатриемии, такие как
гипотиреоз, Надпочечниковая недостаточность, почечная недостаточность и психо-
генная полидипсия должны лечиться ограничением воды, заместительной гормональ-
ной терапией и лечением основного заболевания.
• Гипонатриемия со сбросом осмостата является вариантом SIADH и следует
подозревать у любого пациента с легкой или умеренной гипонатриемией (обычно
между 125 и 135 мЭкв/л), которая остается стабильной с течением времени, не-
88
смотря на колебания натрия и водный баланс. Рекомендации по SIADH не распро-
страняются на пациентов с сброшеным осмостатом (при секреции АДГ с более низ-
кой осмоляльностью). Лечение должно быть в первую очередь направлено на основ-
ную болезнь (неврологические состояния, таких как эпилепсия или параплегия).
Шаг 10: гиперволемия, гипоосмолярность, гипонатриемия
• Рассмотрите отечные состояния, такие как цирроз, нефротический синдром,
сердечная недостаточность и почечная недостаточность.
• У пациентов с гипонатриемией вследствие сердечной недостаточности или
цирроза обычно заболевание на поздних стадиях и проявляется клинически выра-
женными периферическими отеками и/или асцит наряду с предшествующим диагно-
зом сердечной или печеночной недостаточности.
• Пока нет доказательств того, что коррекция гипонатриемии улучшает гемо-
динамические нарушения, связанные с тяжелой основной хронической сердечной
недостаточностью, или что она улучшает клинические исходы.
• Основные показания для специфической терапии истинная гипонатриемия –
это концентрация натрия ниже 120 мЭкв/л (тяжелая гипонатриемия) и/или наличие
симптомов, которые могут быть связаны с гипонатриемией.
При сердечной недос�

Язык

Неотложные состояния в онкологии

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Неотложные состояния в онкологии

Загружено:

Авторское право:

Неотложные состояния в онкологии

Тхоревский Алексей Валентинович

Evidence-Based Practice of Critical Care, 3rd Edition Authors: Clifford S.

3. Нарушение целостности тканей или слизистых оболочек

Critical Care Medicine: An Algorithmic Approach, 1st Edition Author : Alexander

Болюс 3 ЕД + прибавка 1 Болюс 3 ЕД + при-

Шаг 6: Уменьшите потребление кальция