Aula de Cirurgia Equilbrio Hidroeletroltico em Cirurgia

Data:10/08/2005

Um trauma cirrgico, por exemplo, ocasiona vrios distrbios hidroeletrolticos. Depois de uma cirurgia vai haver destruio de clulas, portanto liberao do K do meio intra para o extracelular(injria), ento o paciente faz uma hiperpotassemia, mas na verdade como h perda de K pela urina o K total vai estar diminudo, esse um exemplo de distrbio hidroeletroltico. Na injria tambm temos reteno de H2O. e o Na+, o que acontece com ele? Hiponatremia dilucional(devido reteno de gua). A gua corporal total representa 60% de gua, um homem obeso 50%. Ma mulher no obesa tem 50% de gua, enquanto a obesa 40%(quanto mais obeso menos gua existe no organismo). O recm nascido tem praticamente 80% de gua, enquanto um pet de 70 anos, s por conta da idade tem 40%. muito importante conhecer esses dados, pois um pet depois de operado fica nas primeiras 24 h em jejum, principalmente nas cirurgias abdominais e preciso repor a gua para esse pet e a preciso conhecer a necessidade diria de gua para fazer a reposio. Homem no obeso=60% Mulher no obesa=50% Recm nascido=80% homem obeso=50% mulher obesa=40% idoso=40%

A gua do organismo est distribuda em 3 compartimento, o plasma, o lquido intersticial e o liquido intracelular(tambm podemos dividir em 2 grandes compartimentos: extracelular=plasma+liquido intersticial e intracelular) o intracelular contm 40% dessa gua, o que corresponde a maior parte e o extracelular contm a menor parte, 20%. 60% Peso corporal Extracelular: Plasma Liq. Intersticial Liq. Intracelular 5% 15% 40% Vol. Homem de 70Kg 3500 ml (volemia + ou 7% 10500 ml 28000 ml do peso)

No lquido intersticial existe o lquido transcelular (10% do liq. Intersticial) este um lquido: No funcional ( como se ele tivesse seqestrado pelo prprio organismo) Existe habitual no tubo digestivo, nas vias respiratrias, nas cavidades pleural e peritonial, nas articulaes, nas gnadas. Esse lquido est em constante movimento( (secreo, absoro...). O lquido transcelular diferente do chamado lquido de terceiro espao, que um lquido: Que embora esteja no organismo, ele no funcional, ele est em algum lugar que no era para est (por isso ele sempre patolgico). Esse lquido est nas queimaduras, nas leses de partes moles, no tubo digestivo, por exemplo, quando h uma obstruo, nos edemas. Esse lquido de 3 no pertence mais ao interstcio, mas tambm no perdido para o meio externo, ele seqestrado pelo prprio organismo (sempre patolgico). Esse lquido o 3 espao sempre deve ser levado em considerao quando vamos hidratar um pet. Ao hidratarmos um pet temos que saber qual a necessidade de lquido dele (situao basal) e quanto adicional precisa (liq. de 3 espao e perdas extraordinrias). A composio do extracelular esteja ele no interstcio ou no plasma muito semelhante: K e Na de 140 a 144 e os nions tambm (Cl, HCO3) tem composio muito semelhante, difere bsica na quantidade de protena que tem no interstcio, que muito pequeno e na quantidade de ptn que tem no plasma, que bem maior (A proporo

interstcio plasma 1:16), o que matem o equilbrio hdrico entre esses dois espaos a parede endotelial e o que faz o fluxo de liquido de um lado para o outro a presso hidrosttica e a presso coloidosmotica. O edema, por exemplo, que ocorre quando o lquido sai do vaso e vai para o interticio por alterao da parede endotelial. A diferena maior do liquido extracelular para o lquido intracelular, a sim inverte-se a quantidade de Na e K entre um e outro. Separando esses dois grandes comportamentos temos a parede celular e o que comanda a troca de lquido a osmolaridade. E quem responsvel pela osmolaridade? Principal o Na+! (Obs: o predomnio de Na+ no meio extracelular, e o predomnio de K no meio intracelular), alm do Na+, outras substncias que alteram essa osmolaridade so: uria e glicose. Ento, o plasma, o lquido intersticial e o lquido intracelular esto em constante movimento entre o plasma e o lquido intersticial est parede endotelial e quem regula a passagem de lquido por essa parede a presso hidrosttica e a presso coloidosmtica. E entre o lquido intersticial e o lquido intracelular existe a membrana celular, e quem comanda a passagem de lquidos por essa membrana a osmolaridade. Para um pet em jejum, de maneira geral, eu forneo de 30 a 40 ml/Kg/dia (sendo que obesos e mulher um pouco a menos, cerca de 25 ml/kg/dia), isso a necessidade basal. Como necessidade basal.Ainda, o indivduo precisa de 3 a 5 g/dia de sdio (ou 50 a 90 mEq), obs: gx17=mEq e precisa tambm gx13=mEq. Ento isso o movimento de gua que existe normal no nosso organismo, nos temos uma entrada de H2O em torno de 2800 ml e uma sada em torno d 2600 ml (muito semelhante). Balano Hdrico: Entrada gua in natura = 1500 ml gua dos alimentos = 1000 ml gua de oxidao = 300 ml Total Ainda podemos ter: Entrada Lquido parental Sada Perdas extraordinrias (vmitos, fistulas, diarria, drenos, ileostomia). Sada Urina = 1500 ml Perspirao = 600 ml Pulmo = 400 ml Intestino = 100 ml 2800 ml 2600 ml

Obs: Se o pet tem febre ou hipertermia, se sua temperatura aumenta de 36,5 para 37,5C (um nico grau) ele j tem uma perda de gua consideravelmente maior. Se ele tem alguma coisa que altere suas vias areas como intubao traqueal ou traqueostomia a perda lquida tambm muito maior. Ento, se eu tenho um pet ps-operado, em dieta zero eu vou repor a quantidade de lquido que ele precisa, em torno de 2800 ml e vou contar no outro dia quanto que ele perdeu, sem esquecer das perdas extraordinrias. Por exemplo, se meu pet eleostomizado eu vou repor para ele (2800+1500=4300 ml). Num pet internado eu tenho que todo dia est fazendo esse balano hdrico. Como eu fao o balano de eletrlitos? Sei que a necessidade do pet de 3 a 5 g/dia de Na+ e de K+, mas e se esse pet esta em ileostomia? Eu tenho que conhecer tambm quanto existe de eletrlitos nessas perdas extraordinrias. Dessas perdas extraordinrias as que mais compromete o volume hdrico so as perdas digestivas. Ento, para calcular quanto de eletrlito o meu pet perdeu eu vou olhar numa tabelinha, essa tabelinha tem em todos os livros e assim eu vou saber quanto de eletrlitos vou dar para o meu pet ileostomizado.

Composio dos Lquidos Digestivos

Saliva Suco Gstrico Bile Suco Pancretico Secreo Jejunal

Vol/dia 1500 ml 1500 900 900 3000

Na 10 meq 60 145 140 140

Cl 10 meq 100 100 75 120

K 25 meq 10 5 5 10

HCO3 30 meq ---40 100 20

O meu pet eleostomizado esta tendo uma perda muito complexa, secreo jejunal que ele esta perdendo ( um volume grande por dia, se soma tambm suco gstrico, biliar e pancretico, tem uma quantidade de Na e K muito grande). Ento um eleostomizado por dia perde: 140 meq de Na, 120 meq de Cl, 10 meq de K e 20 meq de HCO3. Essas tabelinhas vo nos ajudar a compor a perda de eletrlitos e com isso se tem a mo tudo que necessrio para reidratar o pet. Ns ento temos: Alterao de volume= que principalmente alterao de gua. Alterao de [] = que principalmente alterao de osmolaridade (Na+). Alterao de composio = que principalmente de K, Ca, Mg, H. DESIDRATAO HIPERTNICA: Ocorre quando a perda de gua maior do que a perda de sal, se isso acontece temos um conseqente da osmolaridade do meio extracelular, assim esse meio extracelular puxa a gua do meio intracelular (desidratao da clula). Etiologia: (ocorre em pets que perde muita gua) - Perda pelos rins, pulmo e pele. - Ingesto inadequada - Administrao de excesso de soluto Ex: pet que est com traqueostomia e passa o dia inteiro com taquipneia vai apresentar desidratao hipertnica (ele esta perdendo muita gua). Diagnstico: (o que caracteriza esse tipo de desidratao). Sede intensa, pele e mucosas secas. Alterao do comportamento, convulses. Aumento do hematcrito e aumento do Na+ (assim que se confirma laboratorialmente a desid. Hipertnica). Tto: reposio de soluo que contenha mais gua do que Na+ Dficit= (H2O corporal) (Na plasmtico/Na encontrado) X H2o corporal Ex: pet com 70 kg com Na de 160 Dficit (H2O)= 42-(140/160)x42=5,0 L De maneira geral, existe um nico critrio para saber se um pet esta hidratado ou no, se volemia dele esta normal ou no, esse critrio a DIVRESE (A divrese esperada de 30 a 50 ml/hora). Ento o parmetro mais fiel para analisar volemia a diurese. O padro para sabermos se o pet esta recuperando do choque ou no a diurese. DESIDRATAO HIPOTNICA Essa acontece mais freqentemente nos pets cirrgicos, principalmente pelas perdas gastro-intestinais. Um pet com ileostomia, por exemplo, vai faze desidratao hipotnica. Perda de Na maior do que a perda de gua, com isso h uma perda da osmolaridade do liquido extracelular e assim a gua puxada para o meio intracelular

(ento como se esse pet perdesse gua duas vezes, ele perde para fora e perde para dentro da clula). Ento, esse pet com uma hipovolemia muito importante, que pode levar o pet ao choque hipovolemico. Muito da clinica desse pet por essa hipovolemia. Deve-se chamar ateno que esse pet no tem sede, logo os receptores dele no foram estimulados, isto porque as clulas esto cheias de dgua, embora o interstcio esteja murchinho. Etiologia: Perdas gastro-intestinal (ex: diarria) Perdas Renais (ex: nefrite) Diagnostico: turgos e elasticidade cutnea perda, olhos encovados oliguria, hipotenso, extremidade frias, sondncia, opatia, fraqueza, convulso mental, como. Tto: soluo salina isotnica (usamos isotnica em hidratao nunea feita abruptamente, demora 2 ou 3 dias). DESIDRATAO ISOTONICA: Na realidade a desidratao isotnica para onde tende os 2 tipos de desidratao anteriores. Perda de H2O= perda de Na

Devido a uma hipovolemia vai haver aumento de ADH e aumento da aldosterona. Etiologia: perdas gastro-intestinais, seqestro de lquidos nas leses e infeces de partes moles. Diagnostico: sede, turgos cutneo, oliguria, hipotenso, hematcrito, Na+ normal. Tto: soluo sulina hipotnica Obs: no ps-operatrio observamos desidratao isotnica naquele pet que esta na fase de injuria. INTOXICAAO PELA AGUA: Acontece em quadros de injuria, insuficincia renal, ingesto excessiva de gua para depois da realizao de exerccio fsico (sudorese) e sinal da secreo inapropriada de ADH (nessa sndrome geralmente ocorre reteno de gua). Aumento do volume do liquido extracelular gera aumento da osmolaridade desse liquido e assim a gua migra do extra para o intracelular. Etiologia: administrao excessiva de gua sem sal (fase de injuria, insuficincia renal). Ingesto excexcessiva de H2O por sudorese ou psictica secreo inadequada de ADH. Diagnostico: lacrimejamento, sialorria, impresso digital, edema (cerebral, pupilar, pulmonar), confuso mental, torpos, coma, oliguria, aumento do hematocrito e aumento do Na+. Tto: soluo salina hipertnica. Obs: cuidado com a administrao de lquido na fase de injuria, pois se for feita de maneira inadequada pode agravar mais ainda esse quadro de intoxicao pela H2O. HIPERCALEMIA K+ srico > 5,5 mEq/l

Etiologia: - trauma grave (devido a destruio celular).

- Acidose (existe esse sistema de tampo no nosso organismo h entrada de H+ na clula e sada de K, numa situao de acidose entra muito H e sai muito K gerando hipercalemia para compensao da acidose. - Insuficincia renal. Diagnostico: nusea, vmitos, clicas intestinais, diarria. - Parestesia - Alterao do ECG (onda T alta, onda P baixa ou ausente, QRS prolongado). - Parada cardaca em diastole (o Tto da hipercalemia deve ser rpido para evitar parada do corao). O diagnostico mais fidedigno para hipercalemia e alteraao do ECG). Tto: - antagonista do K+ ( gluconato de Ca++ 10% IV). redistribuio (soluo formada por HCO3 a 45 mEq mais glicose 1L 10% mais insulina 20 u). resina de troca de ctions. Dilise.

Essa soluo regularizante, ela fora a entrada do K+ na clula. HIPOCALEMIA K+ srico < 3,0 mEq/l (muito freqente em cirurgia), porque na fase de injuria h perda de K pela urina. Etiologia: - perdas digestivas, diarria, vomito, ileostomia, fistulas. - perdas renais, hiperaldosteronismo. - Alcalose (excreo aumentada de K para conservao de H).

Diagnostico: fraqueza, hipotonia, flacidez muscular, ileoparalitico ( ocorre muito no pos operatorio), tetania (alealose). Alterao do ECG (onda T achatada ou invertida, QT e PR prolongados), parada cardaca em sstole. Tto: reposio de K (velocidade de 20 mEq/hora), no pode colocar K na seringa e injetar porque isso cadeira de execuo. HIPERCALEMIA Ca++ srico > 5,8 mEq/l

Etiologia: - hiperparatireoidismo - imobilizao prolongada - metstases osseas - excesso de vitamina D Diagnostico: fadiga, sonolncia, fraqueza muscular, hiporreflexia, nuseas, vmitos, poluiria, polidipsia, torpo, coma. Tto: hidratao com soro fisiolgico e diurtico no trazidico (furosemida), soluo salina, sulfato de Na+ e corticoide (facilita a eleminao do Ca++). HIPOCALEMIA Ca++ srico < 4,5 mEq/l Etiologia: - panerealite aguda - infeco macias de partes moles - insuficincia renal aguda - hipoparatireodismo

 Diagnostico: parestesias, cimbras, convulso, formigamento perioral e de extremidades hiperreflexia, sinal de Trosseau (espasmos corporal). Tto: gluconato de Ca++ na veia. ALTERAES DO H So aquelas que interfere no eq. acido bsico. O H+ srico aparece em quantidade muito pequena = 0,00004 mEq/l (ou 40 nano Eq/l). O H tem sua poro continua e eliminaao imediata (sua eliminao pode ser pelo pulmo: 1300 mEq/dia e pelos rins = 60 mEq/dia. Dosagem: medida direta (dosagem do H no plasma) = 37 a 42 nano Eq/l medida indireta da [] do H feita pelo ph = 7,45 a 7,35. os distrbios ento pode ser: acidose ou alcalose. Sistema de regulao: tampes respiratrios e renais. Tampes: 1. 2. 3. 4. acido carbnico/bicarbonato (LEC) fosfato monocido/fosfato diacido (hemcias e clula renal) ptns (clulas teciduais e plasma) hemoglobina (hemcias)

a poupaa ou a eliminao maior de bicarbonato que vai fazer a compensao. Se h um acumulo de base, por exemplo, h uma hipoventilaao, reteno do CO2, formao de mais acido carbnico que vai reagir com aquela base e ai ento formar o bicarbonato que elinindado pelos pulmes. O que regula a [] do H so os sistemas tampes e as compensaes respiratrias e renais, que a transformao do acido carbnico em bicarbonato. Com o aumento de H2CO3 10 CO2 se acumula e o HCO3 elininado pelos rins. A regulao respiratria atravs da elin[minaao ou reteno de CO2. a acidose deletria para os pulmes. A regulao renal est na reabsoro do bicarbonato, alem do ph. A acidose respiratria tem menor ph, CO2 aumento e HCO3 normal. Na acidose metablica o ph est baixo e o HCO3 esta baixo. Na alcalose metablica o ph est alto e o HCO3 est alto (nos distrbios metablicos a p. CO2 no se altera). Obs: de maneira geral, na acidose respiratria o ph da urina esta baixo, porque est retendo muito bicarbonato na alcalose o ph da urina est alto porque est sendo eliminando muito bicarbonato. Existe uma excessao para essa regra, que quando o pet tem hipopotassemia, nessa perde muito acido clordrico e faz uma alcalose, mas sua urina acida , exatamente , que ele est trocando o H pelo K (ele est poupando K e eliminando H), ento, apesar dele estar alcaltico, ela est com a urina acida. ACIDOSE RESPIRATORIAS Reteno de CO2 (como compensao bicarbonato pelo rim e a sada do K da clula). Etiologia: - obstruo das vias areas. - leses torcicas. - narcticos. - depresso do SNC. Diagnostico: edema cerebral, hipercalemia. Tto: ventilao aps correo. vamos ter: poupana de

O tratamento se objetica sempre ao distrbio respiratrio, se trata a causa, usar bicarbonato nessa situao inadequado. Deve-se intervir na causa! ALCALOSE RESPIRATORIA

 Eliminao excessiva de CO2, que pode ser 1 ano ou compensatrio (para compensar o rim vai poupar acido e o K vai entrar na clula, ao contrario da acidose). Etiologia: - ansiedade, histeria, ventilao mecnica, hipermetabolismo (febre, trauma). Diagnostico: - tetania. - hipocalemia (formigamento), obs: a hipocalemia acompanha a alcalose, enquanto a hipercalemia acompanha a acidose. - doena base. Est ligado ao metabolismo do Ca++, porque em situaes de alcalose, aumento do Ca++ ionizado, ento, os pets tem os sintomas da hipocalemia. Tto: ventilao adequada, reposio de bicarbonato. delgado. ACIDOSE METABOLICA Perda de bases, poro ou reteno de cidos. Etiologia: choque, insuficincia renal, diarria, fistula pancretica e do Diagnostico: fraquesa, vomito, hiperpneia, hipercalemia, d base. Tto: bicarbonato , d base. ALCALOSE METABOLICA

Perda de acido ou ganho de base. Etiologia: vmitos, aspirao gstrica, adenocarcinoma do colon, hipocalemia, hiperaldosteronismo, diurticos. Diagnostico: Sondncia, confuso mental, tetania, hipocalemia, aciduria paradoxal (rim poupa K e elimina H). Tto: reposio hidroeletrolitica (K, cloreto de amnia). Obs: Geralmente as alteraes gastrointestinais do duodeno para baixo levam a acidose e as alteraes do duodeno para cima (estomago) levam a alcalose pela perda de acido ltico. Risco Cirrgico Paciente diabetico, infartado recentemente, internou com um quadro de obstruo intestinal, imediatamente e morreu...... Porque foi operado to imediatamente, j que ele tinha um infarto recente e sabido que a causa de morte ou de reinfarto desse paciente quando opera muito alta (maior que 50%). Diagnostico Sindromico : Obstruo intestinal Diagnostico Anatomico : Colo Diagnostico Etiologico : Neoplasia A obstruo intestinal, de maneira geral, tem 2 tipos: 1. Obstruo Intestinal Simples 2. Obstruo intestinal Complicada Na obstruo intestinal simples, simplesmente tem uma parte do intestino obstruido e a montante da obstruo vai se acumulando de gases e liquidos e vai enchendo todo o intestino, colo, delgado, estomago. Na obstruo complicada tem-se necrose do intestino, porm o paciente em questo no tinha evidncias para necrose do intestino, mas apresentava evidncia para um outro tipo de complicao; que era obstruo em ala fechada, o q isso??? uma obstruo em que a

ala esta obstruida em 2 pontos, de forma que as secrees digestivas vo se acumulando e a proliferao bacteriana vai acontecendo nesse trechinho somente do intestino e isso pode evoluir muito rapidamente para ruptura do intestino e necrose. O paciente em questo apresentava uma obstruo em ala fechada, uma obstruo que localizava no sigmoide( de um lado) e do outro lado a valvula ileo-cecal impedia o refluxo para o ileo, ento a valvula ileo-cecal correspondia a um outro ponto de obstruo. Ento se v na radiografia que o ceco apresentava muito distendido, pronto para explodir. Nessa obstruo de colo em ala fechada significa que a possibilidade de ocorrer obstreuo, nesse paciente muito mais precoce, portanto ele tem que ser operado em poucas horas, isso : URGNCIA RELATIVA O que fazer para melhorar a resistencia ao risco do paciente??? Melhorar o preparo do paciente ( PRE OPERATORIO ): Controlar a PA, sonda naso gastrica, controlar a glicemia, avaliao cardiologica(ECO), restabelecer a volemia(hidratao, uso de sonda vesical), uso de antibiotico antes da operao com prolongamento para depois da cirurgia para cobate de gram + e e anaerobios EX: AMINOGLICOSIDEO + METRONIDAZOL Durante a operao: diminuir o vulto da operao. Fazer uma colostomia entre o tumor e a valvula cecal, acabando com o risco de romper, ento o colo que estava distendido ir murchar, tirando do risco de ruptura e disponho de tempo para a retirada do tumor, evitando riscos adicionais. Ento a cirurgia do paciente foi feita de maneira equivocada, aumentando o trauma cirurgico. Outra maneira que teria que ser feita o controle de trombose venosa, pois era classificado como paciente de alto risco para trombose venosa. FATOR DE RISCO DE INFECO DO PACIENTE : Idade, diabetico, neoplasia, desnutrio, cirurgia contaminada. No 5 para o 6 dia, ele volta para afase de injuria, apresentando um sinal de infeco. Apresentou uma hipertermia em picos que significa coleo purulenta, portanto foi a complicao infeciosa que acabou levando ao bito. fundamental fazer todo o preparo pre operatorio, esperar 2,3 horas verificar se tudo estar controlado e so assim realizar a operao. preciso identificar qual paciente que eu vou dispor desse tempo para fazer todo o preparo pre operatorio. necessario fazer tambem uma avaliao de risco do paciente como: operaes anteriores, hemorrogias, hematomas, doenas. Resposta Metablica ao Trauma Alcalose Respiratoria e Acidose Metablica DISTURBIO PRIMRIO: 2 mtodos para avaliar: - O 1 pelo PH Ento o paciente apresenta acidose metabolica parcialmente compensada por alcalose respiratoria Poderia ser que o pH do paciente estivesse normal. Como voc saberia qual o primrio???? O paciente teve um trauma, perda volmica, reduo do debito cardiaco e fez um choque hipovolemico e uma acidose latica OBS: Ento quando o pH estiver normal eu vou me ater a historia clinica do paciente, para saber qual o disturbio primrio, portanto pela historia do paciente o primrio foi o choque hipovolemico e esse choque originou a acidose. A taquipneia do paciente so compensatoria (benefica). Toda operaao de urgencia deve receber antibiotico profilatico, Um antibitico que comea antes da operao, se esse antibitico vai ser prolongado ou no vai depender dos achados cirurgicos.

O paciente tem um trauma de abdomem, no sei o que tem la dentro, sei que tenho que comear com antibitico antes de abrir a barriga dele. Tem que fazer uma cobertura bem ampla( gram+ e - ) e modifico essa cobertura durante a operao de acordo com os achados. Ento paciente 68 anos que fao esplenectomia concerteza mantenho esse antibitico a longo prazo. - A nica situao em q o dreno obrigatrio no abcesso. O selo dagua deixado no paciente, foi para diminuir a chance de contaminao, pois na loja subfrenica do Foley diafragmatico faz um vacuo e de certa forma tem uma fora aspirativa de forma que um dreno que fique aberto aumenta a chance de contaminao.