MENINGITIS BACTERIANA

Dr. Ricardo Ronco M., Dra. Marcela Ferrés G.

La meningitis bacteriana es aún una de las patologías infecciosas más graves en

pediatría. Si bien la inflamación de las meninges puede ser causada por una amplia
variedad de agentes, la presentación clínica inicial puede ser muy similar en una
meningitis viral, en una bacteriana o en una por causa química. Esto, porque cualquiera
de estos agentes es capaz de estimular el proceso de inflamación de las meninges y/o del
tejido nervioso a través de la cascada de las citoquinas.

Las meninges, (duramadre, aracnoides y piamadre), que envuelven el tejido encefálico y

la médula espinal, son sembradas con microorganismos por vía hematógena,
reaccionando con inflamación, la que se traduce por alteraciones clínicas como
irritabilidad y rigidez de nuca, junto a cambios en la celularidad y en las características
químicas del líquido cefalorraquídeo.

Epidemiología

Los agentes bacterianos responsables de esta patología son variados; sin embargo, la
Neisseria meningitidis y el Streptococcus pneumoniae son las etiologías bacterianas más
frecuentes a nivel mundial, tanto en niños como en adultos (más del 50%). En Pediatría,
los patógenos bacterianos difieren por grupo etario; por ellos en la población pediátrica
las meningitis se clasifican, etiológicamente, en tres grandes grupos:

Recién nacidos a tres meses: este grupo representa el de mayor riesgo y los gérmenes
etiológicos a considerar son el Streptococcus β hemolítico grupo B (SGB), E. Coli,
Listeria monocyotogenes, Enterococcus y otros bacilos Gram negativos diferentes de E.
coli.

La meningitis por SGB puede tener una presentación temprana y otra tardía, al igual que
la sepsis o neumonía; esto se refiere al momento del diagnóstico del cuadro meníngeo,
antes o después de los primeros cuatro días de vida. Esta diferenciación arbitraria define
que los recién nacidos, (por ejemplo, si el médico conoce los antecedentes maternos,
como colonización por SGB o el que la madre haya tenido un niño previo con
enfermedad invasora por SGB), se beneficiarían del uso profiláctico de antibióticos
durante el parto, reduciéndose así la incidencia de infección por SGB dentro de los
primeros 4 días de vida.

La segunda causa en importancia es la E. coli y otros bacilos Gram negativos,

especialmente la E. coli capsulada K1 que es la responsable del 40% de las septicemias
neonatales y del 75% de las meningitis por E. coli. Entre los otros bacilos Gram
negativos es importante mencionar especies de Klebsiella, Enterobacter, Proteus,
Citrobacter, Salmonella y Pseudomonas. Estos agentes, cuando son aislados desde el
líquido céfalorraquídeo (LCR), generalmente traducen una infección adquirida dentro
de un ambiente nosocomial, en niños de alto riesgo y hospitalizados por períodos
prolongados.

Tres meses a cuatro años: En este grupo las principales causas de meningitis bacteriana
son Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae. Con anterioridad al uso de la
vacuna contra Haemophilus influenzae (Hib titer), este agente fue responsable de una
fracción importante de las infecciones del sistema nervioso central y septicemias en este
grupo etario. Hoy representa un diagnóstico de excepción que obliga a preguntar
dirigidamente el antecedente de vacunación.

Mayores de cuatro años: La Neisseria meningitidis y el Streptococcus pneumoniae son

responsables de la mayoría de las meningitis bacterianas en niños mayores y adultos.

Los mecanismos de transmisión son principalmente el contacto directo con secreciones

infectadas, ya sea genitales en el momento del parto (por ejemplo: SGB, Listeria
monocytogenes), respiratorias como en la meningitis por Neisseria meningitidis,
Streptococcus pneumoniae, o por vía hematógena como es la situación de la meningitis
por SGB de presentación temprana.

Cuando la infección por Neisseria meningitidis compromete sólo el SNC es de buen

pronóstico; sin embargo, cuando la enfermedad se manifiesta con sepsis, la mortalidad
puede ser de alrededor de un 10 a 15%. Las secuelas auditivas como sordera u otras
pueden verse en hasta el 10% de los que se recuperan de la forma grave de enfermedad
meningocócica con meningitis.

El Streptococcus pneumoniae, como agente causal de infecciones respiratorias (otitis

media aguda, neumonía) y cuadros invasores como septicemia, artritis, meningitis,
reviste hoy gran importancia clínica y epidemiológica, al reconocerse un aumento
creciente de las cepas resistentes a las penicilina y cefalosporinas. En la última década,
los niveles globales de resistencia se han elevado a cifras del 28%, concentrándose las
cepas más resistentes en menores de dos años, justamente aquella población en que la
infección invasora es más frecuente. La mortalidad por meningitis es de alrededor de
10%. El uso indiscriminado de antibióticos ha llevado a esta situación, en que las
opciones terapéuticas deben ser juiciosas, pero a la vez oportunas, como al enfrentar la
elección de un antibiótico en un niño con meningitis. La aparición de nuevas
formulaciones de vacuna aplicables a los niños de riesgo pudiera significar un gran
aporte en la prevención de cuadros invasores letales y de aquéllos que dejan secuelas,
como típicamente ocurre con la meningitis: secuelas auditivas, trastornos convulsivos,
hidrocefalia y trastornos del desarrollo.

Presentación Clínica:

La presentación clínica de los pacientes con meningitis bacteriana básicamente sigue

siendo la misma en los últimos 40 años. Los signos y síntomas prevalentes dependerán
de la edad del niño y de la virulencia del agente etiológico. En el 70-80% de los
pacientes existirá una historia sugerente de infección respiratoria alta, que precede en 2-
5 días el diagnóstico de meningitis bacteriana. Una infección viral previa puede ser un
factor importante en la patogénesis de una invasión bacteriana, ulterior. Al inicio, los
niños afectados tendrán una variedad de síntomas no muy específicos como fiebre,
malestar, anorexia, alteración en el sueño, vómitos. A veces tendrán mas irritabilidad y
desinterés en el medio que los rodea. Estos últimos, son síntomas algo mas propios de
una infección del sistema nervioso central. En etapas iniciales, el examen físico puede
ser normal. Muchas veces la madre dirá que su hijo está "raro" que "no es el de
siempre". Este aspecto puede ser difícil de detectar para el médico que examina al niño
de manera precoz y debe considerarse como un dato importante en la anamnesis.

Existe un porcentaje cercano al 25% en que el inicio es brusco y el cuadro se consolida

en menos de 24 Hrs. Las presentaciones fulminantes tienen mayor riesgo de mortalidad.
Además de la virulencia del agente etiológico, la edad del paciente tendrá gran
influencia en la presentación clínica 7.

En el periodo neonatal hay alteración de los signos vitales, con inestabilidad de la

temperatura (Hipo o hipertermia). La ausencia de fiebre en el recién nacido no excluye
el diagnóstico de meningitis u otra infección bacteriana aguda. Los cambios en el
comportamiento en el recién nacido pueden reflejar compromiso precoz del sistema
nervioso central. La irritabilidad del recién nacido sin compromiso meníngeo
usualmente se alivia con la alimentación o cuando la madre lo toma en brazos. Sin
embargo, paradójicamente, en lactantes el movimiento al tomarlos en brazos puede
generar mayor irritabilidad. La rigidez de nuca es un hallazgo poco frecuente en el
recién nacido. Este signo es mucho mas constante después del primer año de vida.

Diagnóstico

Punción Lumbar:

Cuando no está contraindicada (Ver tabla 2), la punción lumbar (PL) debe realizarse sin
retraso. En pacientes con hipertensión intracraneana debe tenerse la precaución de
realizarla con el paciente en decúbito lateral. El procedimiento debe realizarse con
técnica aséptica. El riesgo de crear una meningitis por realizar una PL en el curso de una
bacteremia es teórico y parece no ocurrir en la práctica. La herniación de los lóbulos
temporales a través de la tienda del cerebelo o de las amígdalas cerebelosas a través del
foramen magno es raro y se presenta en niños con hipertensión endocraneana grave y
compromiso grave de conciencia, en quienes está indicado realizar un TAC cerebral
previo al procedimiento. En pacientes en quienes no sea prudente realizar la PL en el
momento inicial, por su inestabilidad, no debe retrasarse el uso de antibióticos. Con
posterioridad se podrá realizar el procedimiento.

Las indicaciones para la PL se muestran en la tabla 1 y las contraindicaciones, en la

tabla 2.

Tabla 1. SITUACIONES EN QUE ES RECOMENDABLE REALIZAR UN TAC

CEREBRAL PREVIO A LA PUNCION LUMBAR

• Compromiso importante de conciencia Glasgow < 10
 • Pacientes inmunodeprimidos
• Focalidad al examen neurológico
• Compromiso de algún par craneano
• Edema de papila
• Sospecha de Hipertensión intracraneana

Tabla 2. CONTRAINDICACIONES PARA REALIZAR UNA PUNCION

LUMBAR

• Compromiso cardiorrespiratorio grave
• Infección de la Piel
• Coagulopatía (CID Aumenta el riesgo de hematomas subaracnoídeos espinales)
• Hipertensión Endocraneana

Tabla 3. INDICACIONES DE PUNCIÓN LUMBAR EN SOSPECHA DEL

DIAGNÓSTICO DE MENINGITIS

• Signos o Síntomas de Meningitis, Apariencia Tóxica
• Sospecha de Sepsis Neonatal
• Lactante Febril < de 6 semanas
• Sospecha de Sepsis en inmunodeprimidos.
• Fiebre y Petequias
• Enfermedad Febril en paciente que tuvo cercano contacto con paciente con 
meningitis

Tabla 4. CARACTERÍSTICAS DEL LCR EN NIÑOS SANOS Y EN NIÑOS CON

DIAGNÓSTICO DE MENINGITIS

Niño RN Meningitis Meningitis

normal Bacteriana Viral
Leucocitos 0-6 0-30 > 1000 10 - 10.000
Neutrófilos 0 2-3 > 50 < 40
Glucosa (mg/dl) 40-80 32- < 30 > 30
121
Proteínas 20-30 19- > 100 50-100
(mg/dl) 149
Eritrocitos 0-2 0-2 0-10 0-2

Además del estudio citológico y químico, en el LCR deberá realizarse una tinción de
Gram y detección de antígenos bacterianos (Látex).

La toma de 2 hemocultivos es imprescindible en el estudio de cualquier cuadro

bacteriano invasor. El hemograma de la meningitis bacteriana aguda usualmente
mostrará leucocitosis con aparición de formas inmaduras, de manera absoluta y relativa.
La sedimentación globular será alta. La medición de la proteína C reactiva podrá ser útil
en el seguimiento de la actividad infecciosa y la respuesta al tratamiento bacteriano.

Tratamiento antibiótico

Ante la sospecha de meningitis bacteriana, y una vez que todos los cultivos han sido
obtenidos, se inicia un tratamiento empírico de acuerdo a la edad y otros factores
epidemiológicos como: antecedentes de hospitalización y procedimientos invasores, uso
previo de antibióticos, contacto con un caso índice con meningitis, asistencia a sala cuna
o jardín infantil. Algunos elementos clínicos serán también de gran ayuda en la
orientación etiológica y consecuentemente terapéutica tales como la presencia de
exantema petequial o purpúrico y la presencia de otros focos, como neumonía o artritis.

En el grupo de recién nacidos (0 a 28 días), se recomienda la asociación de ampicilina

con un aminoglucósido, como gentamicina, o con una cefalosporina, como cefotaxima.
En un ambiente intrahospitalario y en casos de meningitis de instalación tardía, se puede
utilizar vancomicina asociada a un aminoglucósido o una cefalosporina de tercera
generación. En los lactantes de uno a tres meses, en que, a los gérmenes causantes de
meningitis en recién nacidos, se suman con mayor frecuencia los gérmenes más
frecuentes en el grupo etario mayor, como el Streptococcus pneumoniae, se puede usar
la asociación ampicilina con cefotaxima, en espera de los resultados definitivos de los
cultivos.

La recomendación actual de la Academia Americana de Pediatría es que todo niño

mayor de un mes, con sospecha de meningitis por Streptococcus pneumoniae debe
recibir en forma empírica vancomicina asociada a cefotaxima o ceftriaxona hasta que se
disponga de estudios de sensibilidad antibiótica del neumococo. Esta sugerencia es
fundamentada en la alta tasa de resistencia a penicilina y cefalosporinas de los
neumococos identificados en cuadros invasores de lactantes pequeños y preescolares.
En Chile, los estudios de sensibilidad en cepas aisladas de cuadros invasores,
(meningitis, artritis, septicemia, pericarditis), muestran que los porcentajes de
sensibilidad a penicilina eran de 63.1%, la resistencia intermedia, 12.6% y resistencia de
24.3%, mientras que a cefotaxima los porcentajes fueron de 73.9%, 10.8% y 15.3%
respectivamente.

Las dosis recomendadas para tratamiento de neumococo resistentes son: vancomicina

60 mg/Kg/día , IV, fraccionado c/6 hrs y monitorizado con niveles plasmáticos,
asociado con cefotaxima 300 mg/Kg/día, IV, repartido c/6 hrs o ceftriaxona 80 a 100
mg/Kg/día IV, una vez al día, (doble de la dosis en el primer día fraccionado en dos
dosis).

La conducta a seguir en conocimiento de los resultados bacteriológicos es discontinuar

la vancomicina si la cepa neumocócica es sensible a la penicilina, cambiar a ésta o
continuar y completar tratamiento con cefalosporinas. Si la cepa es resistente a
penicilina pero es sensible a cefalosporinas de tercera generación, continuar con
cefotaxima o ceftriaxona. Cuando la cepa es resistente a penicilina y a cefalosporinas
pero sensible a rifampicina continuar con dosis altas de vancomicina y cefalosporinas y
agregar rifampicina. En esta situación es deseable realizar una punción lumbar de
control a las 24 - 36 hrs de tratamiento. La duración mínima del tratamiento es de 10
días; sin embargo, la evolución clínica y bacteriológica determinarán el tiempo total de
tratamiento.

En meningitis por meningococo la terapia debe durar entre 5 a 7 días parenteral y en

meningitis por Haemophilus influenzae 10 días .

La duración del tratamiento en meningitis del recién nacido por SGB es de 14 días en
meningitis no complicadas, y hasta un mes en casos con osteomielitis y ventriculitis. En
meningitis por bacilos Gram negativos 14 días o de acuerdo a evolución clínica o
bacteriológica. 10)

Tratamiento no específico

Estará determinado fundamentalmente por la edad del paciente y por la gravedad con
que se presente, debiendo realizarse siempre en una Unidad de Cuidados Intensivos. En
el caso de infección por H. influenzae y N. meningitidis, los pacientes deberán
permanecer aislados (aislamiento respiratorio) por 24 hrs, notificar de manera inmediata
y dar tratamiento profiláctico a los contactos. La meta primordial en estas circunstancias
es disminuir o evitar el daño secundario causado por eventuales problemas
hemodinámicos, hipóxicos, trastornos hidroelectrolíticos, convulsiones etc. De acuerdo
a la gravedad de la presentación, el tratamiento puede incluir monitorización
hemodinámica, soporte vasoactivo, conexión a ventilación mecánica, terapia para
hipertensión endocraneana, anticonvulsivante y manipulación estricta de los fluidos y
electrolitos. Para entender mejor las bases e indicaciones del tratamiento de soporte es
importante discutir algunos hechos fisiopatológicos.

A) FLUJO CEREBRAL

El flujo sanguíneo cerebral será directamente proporcional a la Presión de Perfusión

Cerebral (PPC) e inversamente proporcional a la resistencia cerebrovascular. La PPC es
igual a la Presión Arterial Media (PAM) menos la Presión Intracraneana (PIC). En
condiciones normales existe el fenómeno de autorregulación del flujo cerebral. Es decir
el flujo cerebral se mantiene constante en un amplio rango de presiones arteriales. Esto
es posible gracias a cambios en la resistencia cerebrovascular.

Durante una meningitis purulenta este comportamiento normal de autorregulación esta

alterado, por lo que disminuciones de la PAM o aumentos de la PIC generarán
disminución de la CPP favoreciendo la isquemia cerebral. Existen períodos, usualmente
primeras horas, en que el flujo cerebral puede estar aumentado, (Hiperemia)
aumentando el volumen sanguíneo cerebral y generando aumento de la PIC. Por otro
lado se ha demostrado disminución regional y a veces global del flujo cerebral,
especialmente durante las primeras 24-48 horas, favoreciendo la isquemia y el edema
cerebral secundario e incluso generando infartos en regiones del cerebro.

RECOMENDACIÓN

1) VOLUMEN Y DROGAS VASOACTIVAS.

Mantener hemodinamia estable. Habitualmente son pacientes febriles, con mala

ingesta hídrica previa, con hiperemesis , por lo que generalmente existe déficit
de volumen extracelular lo que puede contribuir al aumento de la viscosidad
sanguínea especialmente en regiones de flujo lento como los senos venosos
intracraneanos, aumentando el riesgo de trombosis. Además se agrega el factor
de compromiso hemodinámico dado por la sepsis que es variable según la
presentación, llegando a la máxima expresión de compromiso cardiovascular en
las meningitis meningocócicas con meningococcemia, en que pueden
presentarse con shock séptico grave e hipotensión mantenida . Por esta razón, en
pacientes mal perfundidos y/o hipotensos, debe aportarse cristaloides isotónicos
de manera generosa iniciando con 20cc/Kg rápido y repitiendo hasta lograr
estabilidad hemodinámica . El uso de drogas vasoactivas se reserva para
pacientes que luego de resucitar con volumen apropiado , 60cc/Kg en la primera
hora, persisten con compromiso hemodinámico. En estos casos es
imprescindible monitorizar la presión arterial de manera continua con una línea
intra-arterial. Los fluidos de mantenimiento deben ser requerimientos
(1500cc/m2). Inicialmente el paciente debe quedar sin ingesta oral hasta
asegurarnos que la condición neurológica y cardiorrespiratoria sea estable.

La medición de diuresis debe ser estricta, con sonda intravesical, en los casos
que hayan presentado compromiso hemodinámico. La aparición del Síndrome
de Secreción Inapropiada de ADH (SIADH) se reporta en la literatura entre 1 a
40%. En nuestra experiencia este cuadro es poco frecuente