Kine Myofasciite A Macrophages

ISSN : 1779-0123
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p. 15 DOSSIER Gare la Myofasciite Macrophages !

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www.em-consulte.com/revue/kine
Numro 79 Juillet 2008
Myofasciite Macrophages
Kinesither Rev 2008;(79):15-45
Dossier
SOMMAIRE
D OSSIER COORDONN PAR M ICHEL G EDDA

MOTS CLS
Mise en vidence dune nouvelle entit Michelle Coquet Caractrisation et nouvelles pistes physiopathologiques Romain Gherardi, Franois-Jrme Authier Une nouvelle entit clinique ? Patrick Chrin Le mdecin gnraliste et la MFM, une gestion difficile Emmanuel Fanget Prise en charge de la douleur au cours de la myofasciite macrophages Ludovic Douay, ric Serra Approche et remarques sur le traitement masso-kinesthrapique des MFM Raynald Duval
16 22 31 35 37
Accident du travail Aluminium Deltode Fascia Kinsithrapie

Muscle Myofasciite macrophages
Syndrome de fatigue chronique Vaccin Pour en savoir plus : Association Entraide aux Malades de Myofasciite Macrophages (Asso. E3M), 25, rue de Verdun, 21350 Vitteaux. Tl. : 03 80 33 92 98 E-mail : myofass@free.fr Site : http://www.myofasciite.fr
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l semble trange quaucune recherche srieuse sur un ventuel effet toxique de lhydroxyde daluminium nait t mene pralablement son utilisation comme adjuvant des vaccins, notamment celui de lhpatite B, encore obligatoire pour les hospitaliers et les tudiants. Elle semble trange cette campagne vaccinale intensive (83 millions de doses en France, rien que pour lhpatite B), massivement promue lpoque par un gouvernement docile aux laboratoires, pour des bnfices considrables et des risques actuellement considrs faibles . Il semble trange quaprs la rcente mise en accusation de deux grands industriels pharmaceutiques pour tromperie sur les contrles, les risques et les qualits substantielles dun produit ayant eu pour consquence de le rendre dangereux pour la sant de lhomme , les instances sanitaires ne diligentent pas dtudes pidmiologiques et nosologiques visant en identifier les relles consquences, ou au moins promouvoir dautres modalits dinjections qui continuent pourtant
Directeur Gnral de lA-3PM (IFE et IFMK de Berck-sur-Mer) E-mail : direction@a-3pm.org Iconographie : Dessin de Carole Bielicki
Tout aussi trange que cette nouvelle maladie rare, orpheline et cache, au nom autant complexe que latypie de ses manifestations invalidantes : la Myofasciite Macrophages. Le dtraquage immunitaire induit par laluminium qui persiste et diffuse dans le corps, gnre un puisement chronique associ des douleurs musculo-squelettiques rebelles et des troubles cognitifs. Confronts des professionnels de sant mconnaissant la maladie, les patients errent pendant des annes ; et lorsqu lissue dune hasardeuse biopsie le diagnostic tombe, cest une nouvelle vie quil leur faut btir au sein de lincomprhension et lindiffrence, dabord mdicales et administratives. Car, bien que les tribunaux reconnaissent laccident de travail (AT) et laffection longue dure (ALD), et comme dans toutes les grandes incuries, on ne se gne pas pour douter des victimes. De cette maladie qui ne senseigne pas. De cette maladie qui ne se voit pas. De cette maladie quon ne comprend pas. De cette maladie qui ne se soigne pas. Une maladie qui a rapport. Cette maladie juste vitable Michel Gedda 15
Dossier
Mise en vidence dune nouvelle entit
M ICHELLE C OQUET
La dcouverte de la myofasciite macrophages sest faite en plusieurs tapes de 1993 2000. Elle a t considre dabord comme une maladie infectieuse, mais la mise en vidence daluminium dans les biopsies musculaires a orient la recherche vers les vaccins adjuvant aluminique, en particulier celui contre lhpatite B. Les lsions histologiques sont spcifiques, le tableau clinique trs vocateur.
MOTS CLS
Aluminium Fascia Kinsithrapie Macrophages Muscle Myofasciite macrophages Vaccin
Introduction
La myofasciite macrophages (MFM) est une myopathie inflammatoire acquise dont le premier cas a t observ Bordeaux en 1993 (Coquet). Elle est due ladministration de vaccin contenant de lhydroxyde daluminium.
Cet article montre les diffrentes tapes ayant permis de dcouvrir cette entit et de lindividualiser au sein des autres myopathies inflammatoires en prcisant ses caractristiques histologiques et cliniques.
Histoire de la maladie
Lsions histologiques spcifiques sur la biopsie musculaire
En 1993, une biopsie musculaire (BM) a t pratique (Coquet) dans le service de Neuropathologie du CHU de Bordeaux chez une femme de 57 ans, aide soignante, qui prsentait un syndrome inflammatoire et des douleurs musculaires vocateurs dune polymyosite.
La myofasciite macrophages est une myopathie inflammatoire due ladministration de vaccin contenant de lhydroxyde daluminium.
Dautres myopathies toxiques ont t rapportes antrieurement : syndrome de lhuile toxique espagnole [1], syndrome osinophilie-myalgies d des contaminants du L-Tryptophane [2], et mitochondriopathie en relation avec lAZT [3]. Cliniquement elle est caractrise par des myalgies diffuses, des arthralgies et une fatigue intense. La biopsie musculaire montre une infiltration du fascia et du tissu conjonctif pri et endomysial par des macrophages PAS+ contenant des cristaux dhydroxyde daluminium.
Jusquen 2001 : Patricien Hospitalier Neuropathologiste CHU de Bordeaux. Service Anatomie Pathologique, Hpital Pellegrin, Place Amlie RabaLon, 33076 Bordeaux Adresse pour la correspondance : 26, rue de La Botie, 33000 Bordeaux E-mail : michelle.coquet@yahoo.fr Article command le : 18/09/2007 Article reu le : 19/11/2007 Article relu le : 1er relecteur : 03/03/2008 2e relecteur : 27/03/2008 3e relecteur : 01/04/2008 Article accept le : 02/04/2008
Cliniquement elle est caractrise par des myalgies diffuses, des arthralgies et une fatigue intense.
La BM faite au niveau du deltode droit a montr des lsions jamais dcrites en pathologie musculaire. Le fascia, lendo et le primysium taient infiltrs par de vastes plages de macrophages basophiles contenu granulaire PAS+ qui entouraient des fibres musculaires sans anomalies. Ces macrophages ressemblaient ceux dcrits dans les biopsies dintestin grle de la maladie de Wipple [4] ; cependant les inclusions observes dans ces deux maladies taient diffrentes lexamen ultra-structural. En dcembre 1993, ce cas a t prsent la Socit Franaise de Neuropathologie Paris. Personne navait vu de lsions semblables. Lanne suivante Gherardi du CHU de Paris Crteil observa un deuxime cas. En 1995, plusieurs nouveaux cas furent diagnostiqus Bordeaux et Crteil mais aussi Marseille (Pellissier),
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Paris (Fardeau : Institut de Myologie) et Nantes (Mussini). En octobre de la mme anne, ces neuropathologistes se sont runis afin de confronter leurs observations. Les lsions histologiques taient comparables celles du premier cas. Le terme descriptif de myofasciite macrophages a t propos par Gherardi. Cest Fardeau qui suggra le rattachement de ce groupe de chercheurs au GERMMAD (Groupe dtude et de Recherche des Maladies Musculaires Acquises Dysimmunitaires) dont le prsident tait Chrin, celui-ci devant se charger de ltude clinique de la MFM. Laugmentation du nombre de cas surtout dans les milieux hospitaliers a fait envisager au dbut la possibilit dune maladie nosocomiale. Lorigine microbienne paraissait la plus probable du fait dune certaine similitude des images histologiques avec les histiocytoses infectieuses [5] ; de plus une rponse positive du traitement par les antibiotiques renforait cette ide. Les 18 premiers cas ont t publis dans The Lancet en 1998 [6].
Origine vaccinale de laluminium

Quelle tait lorigine de cet aluminium ? Comment tait-il parvenu dans le deltode ?
Des dosages de laluminium circulant pratiqus chez 12 patients par Authier ont montr un taux srique circulant normal ou peu lev, ce qui suggrait une accumulation focale daluminium plutt quune intoxication systmique.
Comment de laluminium pouvait-il se trouver dans le deltode de plusieurs patients venant de diffrentes rgions ?
La voie intramusculaire tait la plus probable. Gherardi pensa aux vaccins dont plusieurs, en particulier celui contre lhpatite B, contenaient un adjuvant aluminique. Authier reproduisit les lsions de la MFM par injection du vaccin contre lhpatite B des rats [8]. Laluminium vaccinal tait donc responsable de la MFM.
Implication de lAFSSAPS et de lOMS

LInstitut de Veille Sanitaire (InVS) avait commenc, ds juin 1999, une enqute pidmiologique. Mais considrant quil sagissait dun problme de pharmacovigilance, il alerta lAgence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (AFSSAPS) et le comit consultatif pour la scurit des vaccins de lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS). Deux runions ont eu lieu Genve en 1999 et 2000. Les docteurs Coquet et Gherardi, en tant que chercheurs, et Chrin, comme mdecin spcialis dans ltude clinique de la MFM, ont expos leurs travaux. Ce comit a conclu un lien de causalit entre ladministration dun vaccin contenant de lhydroxyde daluminium et la prsence de lsions histologiques caractristiques de la MFM [9]. Cet avis a t partag par les agences sanitaires nationales (InVS [10] et AFSSAPS) et amricaines (CDC dAtlanta) ; mais ces organismes ne reconnaissaient pas officiellement la MFM en tant quentit clinique. Pour lOMS ces images histologiques ne reprsenteraient quun simple tatouage , tmoin de la vaccination. Une rtention dinformation fut demande afin de ne pas divulguer ces travaux tant que la pathognie de cette affection navait pas t prouve, ce qui repoussa la publication de larticle qui rsumait tous les travaux et en retarda ainsi dun an linformation. Cependant ds 1998, les premiers cas de MFM furent prsents dans divers congrs internationaux [11, 12].
Laugmentation du nombre de cas surtout dans les milieux hospitaliers a dabord fait envisager la possibilit dune maladie nosocomiale.
Mise en vidence de laluminium

Tous les cas de Bordeaux et de Crteil ont t observs en microscopie lectronique (Coquet) et tous montraient des macrophages remplis de cristaux osmiophiles (denses aux lectrons) de forme spiculaire, libres dans le cytoplasme ou lintrieur de lysosomes. Lidentification de la nature de ces cristaux apparaissait alors indispensable pour envisager ltiologie de cette maladie. Le travail a t fait Bordeaux (Moretto, Coquet) en 1998. Les biopsies musculaires de 2 cas de MFM ont t confies Moretto, chercheur au CNRS en vue de dterminer la nature chimique des inclusions contenues dans les macrophages. Celui-ci avait mis au point une technique par micro-sonde nuclaire [7], permettant de cartographier les diffrents mtaux contenus dans les cellules. Cette technique pratique sur les muscles de deux patients a montr que les inclusions spiculaires contenues dans les macrophages taient de laluminium. Ces rsultats ont t confirms en microscopie lectronique par micro analyse aux rayons X de 5 cas dont les deux prcdents. Les inclusions intra-macrophagiques taient donc des cristaux daluminium et plus prcisment dhydroxyde daluminium compte tenu du fait que lhydroxyde daluminium a une structure cristalline en ultra-structure, contrairement au phosphate daluminium qui a un aspect amorphe.
Rsultats en 2000
Ils ont t rapports dans Brain en 2001 [13]. 17
Dossier
Histologie
La MFM est caractrise par des lsions histologiques observes sur une biopsie musculaire pratique sur le site de la vaccination, le plus souvent le deltode gauche, bien que certains mdecins alternent les sites dinjection dun deltode lautre. Les lsions histologiques caractristiques nont jamais t observes distance de ce site. De vastes plages de macrophages infiltrent le fascia (figure 1) et sinsinuent dans le primysium et lendomysium du muscle contigu (figure 2). Ils sont cohsifs, leur cytoplasme est basophile et contient des granulations PAS+ (figure 3). Ils ne forment pas de granulome pithlode ni giganto-cellu-
laire ce qui permet dliminer une tuberculose et un granulome corps trangers. Les lymphocytes, en majorit CD8+, sont toujours prsents en quantit variables: ils sont pars au voisinage des macrophages. On observe parfois des follicules lymphodes. Ces lsions stendent de faon centripte. Les fibres musculaires ne sont pas altres sauf dans les rares cas o la MFM est associe une dermatomyosite [14] ou une myosite inclusions [15]. Les colorations mettant en vidence laluminium sont positives. En ultra-structure, les macrophages contiennent de nombreuses inclusions osmiophiles spiculaires (figures 4 et 5), parses dans le cytoplasme ou intralysosomales correspondant des cristaux dhydroxyde
Figure 1. Coupe en paraffine, coloration HES. Le fascia est infiltr par des amas de macrophages basophiles (M). En haut droite fragment de fibre musculaire (fm).
Figure 3. Coupe en paraffine. Coloration PAS. Les macrophages (M) sont remplis de granulations rouges PAS+.
Figure 2. Coupe conglation, coloration HE. Des macrophages basophiles (M) entourent des fibres musculaires sans anomalie (f m).
Figure 4. Microscopie lectronique. Le macrophage est rempli dinclusions osmiophiles entourant le noyau (N). En bas gauche fragment de fibre musculaire (f m).
Figure 5. Microscopie lectronique. Fort grossissement sur une inclusion avec des zones denses et des images spiculaires.
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daluminium. Les mitochondries ne montrent pas danomalie. Le diagnostic diffrentiel se fait avec une autre myopathie inflammatoire dcrite rcemment par Gherardi : la myopathie inflammatoire avec abondance de macrophages activs [16]. Elle est diffrente de la MFM au plan clinique, morphologique et tiologique. Il sagit dune myopathie ncrosante et inflammatoire svre, caractrise par une infiltration diffuse de macrophages souvent disposs en rubans prsentant des images dhmophagocytose lie la production locale de cytokines inflammatoires (TNF, IL1) par les lymphocytes T.
Comment de laluminium pouvait-il se trouver dans le deltode de plusieurs patients venant de diffrentes rgions ?
[18]. Une atteinte dmylinisante du systme nerveux central a t rapporte chez 7 patients [19]. Des maladies auto-immunes sont associes dans 20 % des cas environ : sclrose en plaques, thyrodite dHashimoto, dermatomyosite, myosite inclusions, arthrite rhumatode Le diagnostic positif ne se fait que par la mise en vidence des lsions caractristiques sur le site de la vaccination. Une biopsie ngative ne permet pas dliminer la MFM, lorsque le tableau clinique est vocateur : les lsions tant peu tendues autour du point dinjection, la biopsie peut ne pas avoir intress cette zone. Le diagnostic diffrentiel se fait avec un tat dpressif, et la fibromyalgie.
Interrogations au sujet de la MFM

Plusieurs questions peuvent se poser : Pourquoi met-on de laluminium dans les vaccins ? Pourquoi la MFM na-t-elle merg quen 1993, alors que laluminium est prsent dans les vaccins depuis 1920 et pourquoi en France ? Les lsions histologiques ne sont-elles, comme le dit lOMS, quun simple tatouage ? Laluminium est un adjuvant qui potentialise la rponse immunitaire et procure une immunit plus prcoce, plus durable et plus intense.
Tableau clinique
Les 54 cas de MFM publis dans Brain provenaient des centres de neuropathologie de Bordeaux, de Paris Crteil et de linstitut de Myologie. La maladie atteint autant les hommes que les femmes. Lge au moment du diagnostic va de 12 77 ans avec un pic entre 35 et 50 ans. On retrouve toujours dans les antcdents linjection dun vaccin aluminique. Le dlai entre la vaccination et lapparition des premiers signes cliniques va de 1 mois 6 ans. Tous les patients avaient subi, 3 mois 8 ans avant la BM, 1 9 injections dun vaccin contenant de lhydroxyde daluminium (vaccin contre VHB (virus hpatite B), ttanos (TT), une association VHA VHB TT). Le tableau clinique est caractris par des myalgies, des arthralgies, et une fatigue chronique. Le plus souvent les myalgies dbutent au niveau des muscles des mollets puis stendent tout le corps. Les douleurs peuvent apparatre aprs un effort important et inhabituel. La fatigue est intense parfois invalidante, souvent responsable de larrt de lactivit professionnelle et dun tat dpressif. Beaucoup de patients se plaignent aussi de troubles cognitifs, de la mmoire, du sommeil, pouvant voquer un syndrome de fatigue chronique. Pour Authier, la MFM pourrait tre une cause possible de syndrome de fatigue chronique [17] et doit tre recherche lorsque ce diagnostic est envisag (date des vaccinations et BM). LEMG est de type myogne et le taux de cratine kinase lev dans la moiti des cas. Il ny a pas danomalie de la fonction rnale ; le taux daluminium plasmatique est dans les limites de la normale. Chrin a montr la prsence danomalies la scintigraphie au Gallium chez tous les patients atteints de MFM
On retrouve toujours dans les antcdents linjection dun vaccin aluminique. Le dlai entre la vaccination et lapparition des premiers signes cliniques va de 1 mois 6 ans.
Aucune tude sur un ventuel effet toxique de laluminium navait t faite car on avait toujours pens son limination rapide de lorganisme. Il tait assez bien tolr lorsque le vaccin tait administr par voie sous cutane, seules quelques personnes prsentaient des petites tumfactions douloureuses sur le site de la piqre. Les laboratoires concerns ont alors recommand, dans le dbut des annes 1990, dinjecter les vaccins par voie intramusculaire, ce qui semble dclencher un processus auto-immun chez les sujets prdisposs. La MFM a t dcouverte en France et le nombre de cas augmente de faon exponentielle, mais depuis les publications espagnoles en 1999 [20, 21] des cas de plus en plus nombreux, mme chez des enfants, ont t rapports aux USA, Grande Bretagne, Brsil, Allemagne, Portugal, Espagne, Italie, Tunisie. Mais le nombre de cas franais reste beaucoup plus lev. Ceci est li deux causes : le deltode est en France le site prfrentiel des biopsies musculaires et aussi celui prconis pour les vaccinations, alors que dans les pays anglo-saxons les biopsies se font surtout 19
Dossier
au niveau du biceps brachial ou du quadriceps. Dautre part, les campagnes de vaccination intensive contre lhpatite B ont entran de nombreuses primo-vaccinations chez les adultes. Les lsions histologiques considres comme tatouage nexpliquent pas la prsence daluminium 8 ans et mme 10 ans aprs la vaccination. Une tude rtrospective des 2 500 biopsies interprtes Bordeaux entre 1993 et 2000 a t pratique (Coquet) : 1 002 intressaient le deltode, 35 fois les lsions typiques de la MFM ont t observes, 33 prsentaient un tableau clinique caractristique ; deux ne se plaignaient ni de myalgies ni de fatigue mais prsentaient seulement les signes cliniques de la maladie qui avait justifis la BM. Celle-ci montrait en plus du granulome de type MFM, des lsions histologiques correspondant leur pathologie. Il sagissait dune dystrophie oculopharynge et dune myopathie avec multicores. Chez ces deux patients un tatouage vaccinal peut tre envisag mais il est possible que les signes cliniques de la MFM soient sortis ultrieurement, ces patients ont t perdus de vue. Si les lsions spcifiques ntaient que des tatouages elles auraient dues apparatre plus de 35 fois sur 1 002 biopsies de deltodes, dautant que tous les patients avaient t vaccins (TT, VHB ou VHA).
Une parent entre la MMF et le syndrome de la guerre du Golf a t voque par Gherardi en 2000. Les tableaux cliniques sont assez proches, les soldats avaient t soumis de nombreuses vaccinations, dont celle contre le charbon riche en aluminium qui ncessite 6 injections sur 18 mois.
Actuellement il est prudent de ne pas vacciner une personne prsentant ou ayant dans sa fratrie une maladie auto-immune.
Conclusion
Des travaux de recherche sont pratiqus par lquipe Gherardi et Authier ; si on leur donne les crdits ncessaires ils trouveront la cause et le mcanisme de cette maladie. Largent est aussi le nerf de la recherche. Malgr des rflexions parfois fort dsagrables de certains membres permanents de lOMS, nous comprenons leur point de vue : chaque anne dans le monde, un million de personnes meurent dun cancer du foie secondaire une hpatite B, une vaccination les aurait protgs. LOMS par dfinition est charge de la sant du monde , nous, mdecins, de celle de nos patients. Nous ne pouvons envisager de les ngliger sous prtexte quils ne sont pas assez nombreux. Pourquoi ne pas reconnatre les risques de cette vaccination ? On sait que chez certains sujets la pnicilline, mme de synthse, ou un comprim daspirine, peuvent tre mortels, pourtant ces produits sont toujours prescrits. Nous ne sommes pas contre les vaccinations mais il faut savoir reconnatre quelles peuvent chez certaines personnes entraner une pathologie grave. Parler des risques des vaccinations cest toujours dclencher des ractions passionnelles et irrationnelles.
RFRENCES
Aucune tude sur un ventuel effet toxique de laluminium na t faite car on a toujours pens son limination rapide de lorganisme. Les campagnes de vaccination intensive contre lhpatite B en France ont entran de nombreuses primo-vaccinations chez les adultes.
Hypothses pathogniques en 2000

Les hypothses dune maladie de Wipple, ou lmergence dun nouvel agent infectieux ont t abandonnes lorsque la nature aluminique des inclusions fut prouve. On a aussi voqu une maladie des macrophages qui, par suite de leur cohsion, ne migreraient pas, laluminium resterait sur place et serait responsable dune hyperstimulation de limmunit entranant un processus auto-immun. Rappelons que la MFM est associe une maladie auto-immune dans 20 % des cas. Tous les sujets vaccins ne dveloppent pas une myofasciite macrophages ; il existe sans doute une particularit immunologique chez ces personnes. Des travaux sur ce thme ont t publis par lquipe de Pellissier Marseille [22]. Les recherches devraient permettre de dtecter les sujets risque, mais actuellement il est prudent de ne pas vacciner une personne prsentant ou ayant dans sa fratrie une maladie auto-immune. 20
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Dossier
Caractrisation et nouvelles pistes physiopathologiques
R OMAIN G HERARDI (1, 2, 3), F RANOIS -J RME A UTHIER (1, 2, 3)
La persistance long terme des nanoparticules daluminium contenues dans les vaccins injects est maintenant avre. Un tableau clinique spcifique et invalidant peut tre dcrit, mais on ignore encore lvolution de la maladie long terme. Les nanoparticules semblent capables de migrer en faible nombre du site dinjection musculaire jusque dans le cerveau.
MOTS CLS
Aluminium Kinsithrapie Myofasciite macrophage Nanoparticules Syndrome de fatigue chronique Vaccin
RSUM
La myofasciite macrophages atteste de la persistance long terme de nanoparticules daluminium dans les macrophages, dtectable au site dinjection de vaccins contenant de lhydroxyde daluminium. Les principales manifestations rapportes chez les patients prsentant une myofasciite macrophages sont : des douleurs arthromusculaires diffuses ; une fatigue invalidante rpondant souvent aux critres internationaux du syndrome de fatigue chronique (SFC) mais pas ceux de la fibromyalgie ; des troubles cognitifs marqus dallure organique, affectant typiquement la mmoire visuelle et la mmoire de travail, frquemment associe des anomalies de lcoute dichotique. Dautres manifestations neurologiques centrales, vocatrices
PU-PH Chef de Service et Directeur dunit de Recherche PU-PH Adjoint et Coordonateur du Centre Neuromusculaire (1) Centre de Rfrence des Maladies Neuromusculaires GarchesNecker-Hendaye-Mondor. (2) Service dHistologie-Embryologie Cytogntique, Hpital Henri Mondor, AP-HP, 51, avenue du Marchal de Lattre de Tassigny, 94000 Crteil. (3) INSERM U841 Interactions cellulaires dans le systme neuromusculaire , Facult de Mdecine de Crteil, Universit Paris 12, 8, rue du Gnral Sarrail, 94010 Crteil Cedex. Adresse de correspondance : Dpartement de Pathologie, Hpital Henri Mondor, AP-HP 51, avenue du Marchal de Lattre de Tassigny 94000 CRETEIL E-mail : romain.gherardi@hmn.aphp.fr ; E-mail : francois-jerome.authier@hmn.aphp.fr Article command le : 18/09/2007 Article reu le : 09/01/2008 Article relu le : 1er relecteur : 03/03/2008 2e relecteur : 27/03/2008 3e relecteur : 01/04/2008 Article accept le : 02/04/2008
dune sclrose en plaque (SEP), peuvent tre associes la MFM dans une minorit de cas. Les manifestations cliniques des patients porteurs de MFM semblent apparentes : au dclin cognitif dcrit chez les travailleurs exposs laluminium inhal ; au SFC et la SEP, deux affections dj associes dans la littrature une surcharge de lorganisme en aluminium dorigine indtermine ; au syndrome de la guerre du Golfe lorigine duquel une surcharge aluminique dorigine vaccinale est fortement suspecte. Nous testons actuellement plusieurs hypothses physiopathologiques complmentaires, susceptibles dclairer la relation entre les injections locales dhydroxyde daluminium (Al(OH)3) et les symptmes cliniques des patients : diffusion systmique de laluminium partir du site dinjection musculaire avec possible translocation physique des nanoparticules vers le cerveau ; dysfonctionnement des mcanismes de cytotoxicit lymphocytaire destins liminer les macrophages chargs dAl(OH)3, suggre par ltude de diffrentes souches de rats, et qui, chez les patients, pourrait reflter une prdisposition constitutionnelle ou une snescence physiologique du systme immunitaire ; surcharge anormale de lorganisme en aluminium associe la MFM humaine saccompagnant danomalies du mtabolisme du fer.
apparition rpte datteintes musculaires dorigine toxique a jalonn lhistoire de la pathologie musculaire des 20 dernires annes, marque par lmergence successive du syndrome de lhuile toxique [1], du syndrome osinophilie-myalgie associ au L-tryptophane [2], de la myopathie mitochondriale induite par lAZT/zidovudine [3, 4], des complications musculaires des hypolipmiants, notamment de la classe des statines [5] et, plus rcemment, de la myofasciite macrophages (MFM) induite par lhydroxyde daluminium [6-8].
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La MFM signe la persistance dhydroxyde daluminium au sein des macrophages

La MFM est une lsion spcifique, observe pour la premire fois en France en 1993 [voir larticle prcdent], puis dtecte avec une frquence croissante dans les centres de pathologie musculaire franais, et publie en 1998 [6]. Au sein de la lsion, les macrophages constituent le principal type cellulaire, expriment des complexes majeurs dhistocompatibilit de classe I et de classe II, et possdent un contenu cytoplasmique finement granuleux PAS (periodic acid-Shiff)-positif correspondant en microscopie lectronique de fines structures spicules osmiophiles de taille nanoparticulaire (1 2 nm de large, 60 120 nm de long). Les infiltrats macrophagiques sont constamment associs un contingent lymphocytaire, pouvant former des manchons privasculaires de lymphocytes T ou des follicules lymphodes centre clair [7]. Cet aspect histologique et ultra-stuctural trs particulier permet de diffrencier la MFM des syndromes fasciite-panniculite [9], des myopathies inflammatoires classiques, et des dermatomyosites et syndromes frontires composante macrophagique majeure [10]. Depuis la publication princeps [6], des cas isols de MFM et de petites sries de patients ont t dcrits aux tatsUnis, en Australie et en Europe [11-22]. lpoque des premires observations de MFM, la cause de cette nouvelle pathologie tait inconnue mais un facteur tiologique environnemental apparaissait comme trs plausible [6]. Au plan histologique, les lsions musculaires de MFM prsentent des similitudes morphologiques avec les histiocytoses infectieuses [6], et ont dailleurs t rgulirement attribues des pathologies comme lhistiocytose systmique [14] ou la maladie de Whipple [23,24]. Des cas damlioration des symptmes sous antibiothrapie [25] plaidaient galement en faveur dune origine infectieuse.
copie lectronique, la mise en vidence inattendue daluminium dans les macrophages par microanalyse ionique, et le rapprochement entre la composition aluminique et la structure cristalline des inclusions indiquant quil sagissait dhydroxyde daluminium [7] et non pas de phosphate daluminium qui est de structure amorphe [26].
Tous les patients avaient reu au moins un vaccin contenant de lhydroxyde daluminium trois mois huit ans avant que ne soit pratiqu la biopsie musculaire.
Les infiltrats macrophagiques nayant jamais t observs ailleurs que dans le muscle [6], et plus spcifiquement dans le muscle deltode chez ladulte [7] et lhydroxyde daluminium (Al(OH)3) tant utilis comme adjuvant de certains vaccins [27], lhypothse dune collection locale dAl(OH)3 au site de vaccinations anciennes a t pose et dmontre. En France, lhydroxyde daluminium est ladjuvant des vaccins anti-hpatite B et anti-hpatite A, ainsi que dun grand nombre de vaccins anti-ttaniques, notamment les monovalents. En dehors de la France, il est utilis dans dautres vaccins, comme par exemple le vaccin contre le charbon [28]. Les profils srologiques (type et avidit des anticorps) pour les hpatites A et B et pour le ttanos taient de type post-vaccinal chez tous les patients MFM tests.
La MFM signe la persistance dhydroxyde daluminium au sein des macrophages.

Cependant, les tentatives de dtection dagents infectieux par PCR nont donn que des rsultats quivoques [8]. En revanche, les inclusions nanoparticulaires paraissaient suffisamment caractristiques pour en valuer la valeur diagnostique. Elles ressemblaient des cristaux dhydroxyapatite, mais taient non-calciques, comme lindiquait la ngativit des colorations spcifiques du calcium [6]. Une collaboration exemplaire entre les quipes de Bordeaux et de Crteil a permis de montrer la constance des nanocristaux au sein des macrophages en micros-
Qui vrifie linocuit de laluminium inject avec les vaccins ?
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Dossier
Cette donne a conduit rvaluer les 50 premiers patients MFM franais. Lanamnse a confirm que tous les patients avaient reu au moins un vaccin contenant de lhydroxyde daluminium trois mois huit ans avant que ne soit pratiqu la biopsie musculaire (dlai moyen 36 mois dans cette srie initiale, 53 mois pour 75 patients valus Henri Mondor) (tableau I). Le nombre dinjections de vaccin aluminique administres dans les 10 ans prcdant la biopsie (majoritairement des vaccins anti-hpatite B) allait de 1 9, avec une mdiane 4. Enfin, il a t possible de reproduire exprimentalement les lsions de MFM chez le rat par injection intramusculaire dun vaccin adjuvant par hydroxyde daluminium. Lensemble de ces rsultats a permis dtablir que les lsions de MFM sont secondaires linjection locale de vaccins contenant de lhydroxyde daluminium et o elles refltent une persistance prolonge de lhydroxyde daluminium au sein des macrophages [7]. Lmergence de la MFM correspond la gnralisation de la voie intramusculaire pour les vaccinations au dbut des annes 1990. La prvalence de dtection dune MFM parmi les vaccins nest pas tablie. Fin 2004, on estimait le nombre de cas diagnostiqus en France environ 1 000 (Association E3M, 2004) (encadr 1). Notre seul centre de Crteil a diagnostiqu 230 cas par biopsie de 1994 2007, ce qui permet de faire lhypothse dune incidence relle sensiblement plus importante de cette pathologie au niveau national. Un point de comparaison possible est lincidence de 0,8 % de nodules douloureux durables au site dinjection (75 % persistant au-del de 4 ans) rapporte chez 77 000 patients immuniss par un vaccin antittatinique adjuvant par hydroxyde daluminium [29].
Des manifestations cliniques invalidantes dorigine centrale

Dans la srie princeps [6], les symptmes des patients comportaient des myalgies chroniques (12/14), des arthralgies (9/14) et une fatigue marque (5/14). Ces manifestations cliniques ont ensuite t retrouves dans toutes les sries, notamment la ntre (tableau I). Les myalgies et la fatigue chronique reprsentent les symptmes prdominants. Typiquement, ces symptmes apparaissent aprs ladministration dhydroxyde daluminium chez des patients sans antcdents particuliers. Le dlai entre la dernire vaccination et les premires manifestations varie de 1 72 mois (mdiane 11-12 mois) [7, 31]. Le dbut des myalgies et de la fatigue peut tre dissoci. Les myalgies peuvent apparatre au dcours dun effort dintensit inhabituelle. Les myalgies apparaissent dans les parties distales des membres infrieurs et stendent progressivement aux quatre membres pour tre le plus souvent diffuses au moment de la biopsie [32]. Un authentique dficit moteur est rarement observ.
Les myalgies et les arthralgies ont t reconnues comme un effet indsirable des vaccinations antihpatite B.
Les myalgies apparaissent dans les parties distales des membres infrieurs et stendent progressivement aux quatre membres pour tre le plus souvent diffuses au moment de la biopsie.
Le nombre lev de cas de MFM rapports en France par rapport aux autres pays, ne peut tre expliqu par des particularits de manufacture pharmaceutique et semble reflter la conjonction de deux facteurs propres la France : la gnralisation de la primo-vaccination antihpatite B la population adulte franaise [30] ; le choix habituel du muscle deltode comme site de biopsie musculaire (cest--dire le mme site que pour les vaccinations), contrairement aux autres pays o les muscles biceps brachial et quadriceps sont prioritairement choisis pour les biopsies. 24
On observe un trac myogne llectromyogramme et une lvation des CPK chez moins de la moiti des patients. Dans notre srie (tableau I), seulement une minorit de patients prsentait des points douloureux de type fibromyalgique et en nombre insuffisant pour rpondre aux critres ACR 1990 de fibromyalgie [33]. La scintigraphie au gallium 67 montre de discrtes anomalies chez tous les patients MFM tests la diffrence des patients fibromyalgiques [34]. Ces anomalies scintigraphiques consistent en une hyperfixation globale qui prdomine dans les zones douloureuses, le long des fascias des muscles des membres infrieurs et des tissus para-articulaires [34]. Le substratum des douleurs musculo-squelettiques et des hyperfixations scintigraphiques reste cependant indtermin, les biopsies des muscles douloureux distants des sites de vaccination ne montrant habituellement pas danomalies ou seulement des signes inflammatoires mineurs. Cette incertitude physiopathologique nest dailleurs pas propre la MFM et sapplique la trs grande majorit des syndromes myalgiques non associs un dficit moteur. On voque souvent leur sujet un dysfonctionnement au moins en partie localis dans les centres dintgration des stimuli sensitifs au niveau du systme nerveux central.
Tableau I. Caractristiques cliniques des patients prsentant une MFM la biopsie musculaire [8] (Gherardi et Authier).
ge (cart) Sex-ratio (M/F) Antcdent de vaccination aluminique (p. 100) hpatite B hpatite A ttanos nombre de doses : mdiane (cart) dlai entre vaccination et biopsie : mdiane (cart) dlai entre vaccination et premiers symptmes : mdiane (cart) Fatigue chronique (p. 100) apparue aprs la vaccination invalidante entranant une limitation des activits antrieures prsente > 50 p. 100 du temps affectant le fonctionnement physique et mental non amliore par le repos associe des troubles du sommeil sommeil non rparateur troubles de lhumeur troubles de mmoire subjectifs cphales Syndrome de fatigue chronique (CDC ou Oxford) (p. 100) critres CDC 1994 critres Oxford 1991 Myalgies (p. 100) apparues aprs la vaccination dlai entre vaccination et myalgies : mdiane (cart) 3 mois 1 an 2 ans localisation au dbut membres infrieurs membres suprieurs diffuses localisation au moment de la biopsie membres infrieurs membres suprieurs diffuses aggravation par leffort lvation des CPK prsence de points-gachettes douloureux fibromyalgie (critres ACR 1990) 30 5 65 31 29 8 0 62 27 10 48 ans (19-77) 0,72 100 84 19 58 4 (1-9) 53 mois (3-98) 7 mois (0,5-84) 93 83 87 80 63 53 43 53 47 53 50 47 53 47 40 88 94 11 mois (0-72) 30 61 80
Tableau I. Caractristiques cliniques des patients prsentant une MFM la biopsie musculaire [8] (Gherardi et Authier).
Autres manifestations (p. 100) arthralgies dyspne troubles digestifs troubles urinaires fivre perte de poids VS > 40 mm/h Maladies auto-immunes associes (p. 100) SEP thyrodite dHashimoto DM, PM, MAI, PR, syndrome de Sjgren 57 51 30 21 20 17 14 19 9 3 7
Abbreviations: ACR: American College of Rheumatology ; CDC: Centers for Disease Control and Prevention ; DM: dermatomyosite ; MAI: myosite inclusions, PR: polyarthrite rhumatode ; SEP : sclrose en plaques.
Une fatigue chronique invalidante (87 %) est dailleurs aussi frquente que les myalgies diffuses chez les patients ayant une MFM [8]. Les patients se plaignent galement de troubles de la mmoire (50 %), dun sommeil non rparateur (47 %) et de cphales (47 %). Une question importante propos de la MFM concerne la force de lassociation entre la lsion focale et les manifestations cliniques gnrales observes chez les patients adultes. Plusieurs arguments tayent la validit de cette association. Premirement, les symptmes rapports sont similaires dans les sries de patients avec MFM avant [6] et aprs [7], identifiant le rle causal des vaccins. Deuximement, le dbut des symptmes systmiques tait postrieur ladministration dun vaccin absorb sur hydroxyde daluminium chez 94 % des patients [7, 35], chronologie confirme par lInstitut de Veille Sanitaire [32]. Troisimement, les myalgies taient trouves avec une prvalence beaucoup plus forte chez des patients avec que sans MFM la biopsie deltodienne [7]. Enfin, les myalgies, les arthralgies et la fatigue sont parmi les symptmes post-vaccinaux les plus communment rapports par les systmes de surveillance passive [36]. Les myalgies et les arthralgies ont dailleurs t reconnues comme un effet indsirable des vaccinations antihpatite B [37] et lassociation possible entre la fatigue chronique et la vaccination anti-hpatite B a t discute [38]. Il apparat donc que le lien entre une lsion focale persistante de MFM et des symptmes systmiques tel quil est suggr par la pratique clinique semble plausible. 25
Dossier
La ralisation dune biopsie musculaire deltodienne chez des sujets sains vaccins se heurtant dvidentes impossibilits dordre thique, lOMS avait demand la ralisation dune tude pidmiologique cas-tmoins au Gouvernement franais. Cette tude (1:5) a t ralise par le Dpartement de Pharmacologie de lhpital Pellegrin Bordeaux, lAFSSAPS tant promoteur. Cette tude, effectue sur une priode antrieure lidentification du rle des vaccins et fonde sur ltude des dossiers au moment de la biopsie, a montr que les sujets avec MFM prsentent plus frquemment une asthnie que les tmoins biopsis pour diffrentes affections musculaires (p = 0,005). Les patients avaient en outre des scores fonctionnels de fatigue plus svres que les tmoins (tude pidmiologique exploratoire de la myofasciite macrophages, 2003). Il faut bien-sr garder lesprit que la mise en vidence dune association mme statistiquement significative, entre la lsion histologique et les symptmes des patients, nimplique pas ncessairement une relation directe de cause effet. Afin de mieux caractriser ces manifestations cliniques souvent considres comme peu spcifiques, nous avons explor de faon systmatique le syndrome fatigue-myalgie, les troubles cognitifs et les pathologies nerveuses associes la MFM.
On peut considrer la MFM soit comme une cause possible du syndrome de fatigue chronique, soit comme un nouveau critre dexclusion des SFC idiopathiques linstar de la polyarthrite rhumatode, le lupus et dautres pathologies chroniques.
La fatigue et les troubles cognitifs associs aux douleurs musculo-squelettiques forment un syndrome trs proche dans sa structure du syndrome de fatigue chronique (SFC). En utilisant les critres internationaux de SFC [39], nous avons montr que sur 30 patients conscutifs non slectionns ayant une MFM prouve par biopsie, 53 % rpondait aux critres de SFC [35]. On peut donc considrer la MFM soit comme une cause possible de SFC, soit comme un nouveau critre dexclusion du cadre des SFC idiopathiques, linstar de la polyarthrite rhumatode, le lupus et dautres pathologies chroniques. Il est intressant de noter, quune tude Sud-Africaine montre lexistence dune lvation significative de laluminium circulant et une diminution du fer srique chez des patients souffrant dun SFC idiopathique compars des tmoins apparis pour lge et le sexe ; lorigine de la surcharge en aluminium chez les patients nayant pas t dtermine [40]. Dans une seconde approche, nous avons valu les fonctions cognitives des patients. Les altrations cognitives, lexception des formes les plus bruyantes, chappent habituellement un examen 26
clinique conventionnel. Nous avons donc eu recours une batterie extensive de tests neuropsychologiques raliss grce la plateforme de neuro-cognition de Crteil (Pr AC Bachoud-Levi) chez des patients conscutifs non slectionns compars des tmoins atteints de polyarthrite rhumatode, utiliss comme tmoins douloureux chroniques, apparis pour lge, le sexe, la douleur, la dpression et le niveau socio-culturel. Tous les patients ayant une MFM prsentaient des altrations neuropsychologiques, un test au moins confinant au seuil de dmence dans 96 % (24/25) des cas. Les domaines les plus affects taient : la mmoire visuelle immdiate/diffre et la mmoire verbale de court terme ; les fonctions excutives, incluant lattention, la mmoire de travail, et lorganisation prospective ; lcoute dichotique. Compars aux tmoins douloureux, les patients prsentaient une formule daltrations neuropsychologiques plus svre et distincte, touchant la mmoire visuelle, la mmoire de travail et lcoute dichotique, suggrant une atteinte organique cortico-souscorticale fronto-parito-thalamo-striatale avec altrations de la substance blanche [41]. Des altrations cognitives trs similaires ont t dcrites chez les travailleurs exposs laluminium [41-45]. En plus des symptmes habituels , 15 20 % des patients avec MFM prsentent une maladie auto-immune dont la plus frquente est une atteinte dmylinisante centrale de type sclrose en plaques (SEP) [14, 31] (tableau I). Bien quon ne puisse pas exclure formellement une association fortuite, la possibilit davoir chez un mme patient une MFM et une SEP donne un clairage nouveau au dbat sur les possibilits datteinte dmylinisante centrale associe la vaccination anti-hpatite B [46, 47]. Il est admis que la SEP rsulte de linteraction de facteurs environnementaux indtermins et de gnes de susceptibilit individuelle. Une tude rcente a montr pour la premire fois lexistence dune excrtion urinaire daluminium importante au cours de la SEP, atteignant des niveaux similaires ceux observs en cas dintoxication aluminique [48] (Exley et al., 2006). Les expositions laluminium nont pas t dtermines chez ces patients. Enfin, nous avions constat il y a plusieurs annes que le type et la structure des symptmes des patients ayant une MFM sont trs proches de ceux dun syndrome dcrit chez de nombreux vtrans amricains, canadiens et britanniques de la premire guerre du Golfe [49]. Cette similitude tait dautant plus troublante que les tudes pidmiologiques sur le syndrome de la guerre du Golfe faisaient merger les vaccinations multiples ralises au moment des oprations comme le seul facteur de risque trs significatif associ ce syndrome [50, 51].
Parmi les vaccins impliqus figuraient des vaccins aluminiques classiques, mais galement des vaccins de guerre comme le vaccin anti-charbon ( anthrax vaccine ), vaccin aluminique administr en 6 injections et susceptible dinduire une myofasciite macrophages [22].
15 20 % des patients avec MFM prsentent une maladie auto-immune dont la plus frquente est une atteinte dmylinisante centrale de type sclrose en plaques.
Lhypothse dun lien causal direct entre lhydroxyde daluminium des vaccins et le syndrome de la guerre du Golfe a t teste rcemment chez la souris : des effets neurotoxiques cliniques et neuropathologiques nets ont t observs aprs injection i.m. de doses-quivalentes humaines dhydroxyde daluminium rapportes au poids des animaux [52].
Hypothses immunopathologiques et neurotoxiques

Nos hypothses physiopathologiques actuelles prennent en compte la fois les fonctions immunostimulantes de ladjuvant et la neurotoxicit de laluminium. Lhydroxyde daluminium stimule fortement le systme immunitaire vers la voie Th2 [53] et pourrait ainsi faciliter linduction de ractions auto-immunes [54, 55]. Une stimulation immunitaire persistante par dfaut de dsactivation a t propose lorigine des SFC [56, 57]. Il semble donc tout fait plausible quune activation chronique bas bruit du systme immunitaire, entretenue par la persistance de ladjuvant dans les cellules prsentatrices dantignes, soit responsable dun syndrome de fatigue chronique. Une autre anomalie associe au SFC est une altration fonctionnelle des lymphocytes cytotoxiques [58]. Ceci peut tre rapproch du volume significativement plus petit des lsions de MFM induites chez les rats de souche Lewis connus pour avoir des rponses Th1, cest dire cytotoxiques, trs prdominantes [59]. Des interactions rgulatrices entre les lymphocytes cytotoxiques et les macrophages commencent tre dcrites [60]. Il est donc possible denvisager que la persistance chronique des macrophages chargs daluminium chez les patients prsentant une MFM reflte une faiblesse des fonctions de clearance des macrophages associe une faiblesse des fonctions cytotoxiques, T et/ou NK, lies une prdisposition constitutionnelle ou une snescence physiologique du systme immunitaire. La MFM constitue un paradigme de pathologie cause par des nanoparticules non-labiles. Bien que la neurotoxicit de laluminium soit bien tablie, quelle rsulte de linduction classique dun stress
oxydatif par laluminium ou de multiple autres mcanismes [61], le lien possible entre laccumulation focale de macrophages chargs de nanocristaux dAl (OH)3 de 120 nm et les manifestations systmiques et crbrales des patients constitue le chanon manquant de la physiopathologie de cette affection. Certains agents pathognes ainsi que les nanoparticules inertes sont capables de pntrer et de se concentrer dans le cerveau, o ils sont susceptibles dinduire des pathologies neuro-dgnratives et toxiques. Dans le cas des nanoparticules en suspension dans lair atmosphrique, un transport rtrograde, de la priphrie vers le cerveau le long des axones, a t avance pour expliquer la pntration partir de la muqueuse nasale [62]. Une autre voie dentre des nanoparticules dans le systme nerveux central pourrait tre le systme monocytes/macrophages. En effet, au cours de linfection par le VHC ou par le VIH [63], le renouvellement de la microglie (macrophages du cerveau) partir des prcurseurs circulants permet le passage des virions dans le tissu crbral (phnomne du cheval de Troie). Par analogie, notre hypothse est que le systme des monocytes/macrophages pourraient servir de vecteur aux nanoparticules daluminium, et permettre leur transport, selon des modalits dfinir, du muscle inject vers le cerveau, via les voies physiologiques de pntration crbrales des prcurseurs, cest--dire les plexus chorodes, les espaces sous-arachnodiens, les espaces de Virchow-Robin, et les rgions pri-capillaires du parenchyme crbral [64].
Lmergence de la MFM correspond la gnralisation de la voie intramusculaire pour les vaccinations au dbut des annes 1990.
Dans une tude prliminaire, nous avons transplant des cellules de moelle osseuse fluorescentes des souris sauvages irradies. Des cellules fluorescentes issues des animaux donneurs ont t retrouves dans le cerveau des animaux receveurs au niveau des espaces privasculaires ainsi que dans le parenchyme. La prsence de ces cellules de morphologie macrophagique ou microgliale confirme lexistence dune translocation dj rapporte des cellules dorigine mdullaire vers le cerveau [65]. Afin de dterminer le destin des nanoparticules inertes injectes dans le muscle, nous avons coinject par voie i.m. des souris un vaccin aluminique mlang des billes de latex fluorescentes de 500 nm qui permettent le reprage ultrieur des nanoparticules dans lorganisme. Quatre jours aprs linjection, les billes apparaissent hors du muscle inject, dans le fascia et dans les ganglions lymphatiques de drainage. Au 21e jour, elles sont retrouves dans des macrophages de la rate et du foie, ce qui 27
Dossier
Quand limprvisibilit des troubles oblige la proximit du canap.
tmoigne dun passage dans la circulation gnrale. On observe galement cette date lapparition des billes dans le cerveau. Dans tous les organes, les nanoparticules sont majoritairement dtectes au sein de cellules exprimant des marqueurs de cellules macrophagiques. Au 6e mois, des billes sont toujours prsentes dans le cerveau, au sein du parenchyme (substance grise priaqueduquale, rgions juxta hippocampiques, thalamus). La sortie du muscle des nanoparticules daluminium et de latex semble simultane. En atteste la microanalyse ionique montrant la prsence daluminium formant des spots dallure granulaire dans la rate et dans le cerveau J21 et 6 mois aprs linjection intramusculaire (collaboration avec P. Moretto, Centre dEtude Nuclaire de Bordeaux Gradignan, ligne PIXE).
la physiopathologie des perturbations neurologiques associs la MFM et des syndromes apparents. Les hypothses immunologiques et neurotoxiques semblent complmentaires. Une prdisposition individuelle liminer lentement laluminium [66] peut favoriser dune part une immuno-stimulation chronique, avec comme corollaire un risque accru de ractions auto-immunes et un puisement immunitaire progressif, et dautre part favoriser une accumulation progressive dans lorganisme daluminium, sous forme partiellement nanoparticulaire, pouvant dpasser le seuil de neurotoxicit. Nous avons dj observ une imprgnation anormale en aluminium associe la MFM chez un patient chez lequel la charge en aluminium a pu tre value grce un protocole standardis daluminurie provoque par cure deau riche en silice [48]. Des troubles complexes du mtabolisme du fer sont dailleurs frquemment observs chez les patients porteurs de MFM. Ils pourraient la fois constituer un lment favorisant possible de lintoxication aluminique [40], rsulter dune intoxication cellulaire en aluminium interfrant avec le mtabolisme martial, et, plus banalement, reflter le syndrome inflammatoire chronique bas bruit frquemment associ la MFM.
Conclusion
La persistance pendant de nombreuses annes de lhydroxyde daluminium dans des cellules immunitaires est une donne inattendue et a priori non souhaitable. La translocation de nanoparticules du muscle inject vers la rate et le systme nerveux central en est une autre. Une recherche proactive sur la biodisponibilit et les effets indsirables long terme induits par ce composant immunologiquement actif et potentiellement neurotoxique parat indispensable.
Le type et la structure des symptmes des patients ayant une MFM sont trs proches de ceux dun syndrome dcrit chez de nombreux vtrans de la guerre du Golfe.
Ces rsultats prliminaires sont compatibles avec lhypothse de travail initiale. Ils pourraient, en outre, clairer le mcanisme du priming des lymphocytes B de la rate par des monocytes/macrophages, observ chez la souris aprs une injection priphrique dAl (OH)3, susceptible de favoriser des ractions auto-immunes indsirables [55]. La diffusion systmique des nanoparticules daluminium partir du site dinjection musculaire et leur possible translocation physique vers le cerveau constituent un lment nouveau dans la longue histoire de la neurotoxicit de laluminium (revue extensive dans [61]). Elles ouvrent une nouvelle voie pour le dcryptage de 28
Quand laternance de rmissions et dpuisements rythme la vie.
La porte des rsultats obtenus pourrait excder le seul cadre de la scurit des adjuvants vaccinaux, et dboucher sur un champ de connaissance plus large concernant la scurit de ladministration de nanomatriaux bioactifs non-labiles chez lhomme.
RFRENCES
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30
Une nouvelle entit clinique ?
La Myofasciite Macrophages
P ATRICK C HRIN
Si la biopsie est le seul lment pathognomonique, les examens cliniques et biologiques permettent de distinguer objectivement la myofasciite macrophages de la fibromyalgie et du syndrome de fatigue chronique idiopathique. Alors quattend-t-on pour enseigner cette nouvelle entit pathologique ?
MOTS CLS
Aluminium Kinsithrapie Muscle Myofasciite macrophages Syndrome de fatigue chronique Vaccin
n 1996, le Groupe dEtudes et Recherche sur les Maladies Musculaires Acquises et Dysimmunitaires (GERMMAD) rapportait les observations de patients souffrant dune nouvelle entit tropisme fascio-musculaire, dont laspect histologique navait jamais t rencontr jusqu prsent, et dnomme myofasciite macrophages (MFM). Depuis son apparition en 1993 (premier cas observ Bordeaux), cette nouvelle affection a t enregistre avec une incidence croissante dans les principaux centres de myopathologie franais [1, 2]. En dcembre 2007, plus de 900 observations de myofasciite macrophages ont t colliges.
Description clinique
Lge des patients au moment du diagnostic est variable, mais la MFM touche dans la grande majorit des cas des sujets adultes (ge moyen : 40 ans) [1, 2]. De nombreuses observations ont t rapportes dans la littrature internationale, chez des jeunes enfants ou des adolescents [3-6]. Le sex ratio ne montre pas de prpondrance significative dun sexe. Le tableau clinique associe typiquement arthromyalgies prdominance priphrique et asthnie chronique.
Les arthromyalgies chroniques, dintensit variable (modres svres) constituent la principale manifestation, rvlant la maladie dans 85 95 % des cas. Les arthromalgies sont dabord localises un membre ou aux membres infrieurs dans 80 % des cas. Les algies prdominent aux membres, notamment membres infrieurs, parfois aggraves leffort. Les douleurs axiales et les lombalgies sont rares, notes chez moins de 20 % des patients. Lexamen clinique retrouve la notion de fatigabilit musculaire mais sans dficit moteur net. On observe chez seulement 20 % des MFM, les points douloureux caractristiques de fibromyalgie permettant cliniquement de distinguer la MFM de la fibromyalgie primitive. Une asthnie intense, chronique, avec fatigabilit musculaire au moindre effort, sans autre tiologie retrouve, est note dans 90 % des cas. Cette asthnie chronique volue par phases, sans facteur aggravant ou dclenchant notable et se caractrise par un puisement trs rapide leffort modr. Lintensit des douleurs associes et les anomalies histologiques musculaires permettent de le distinguer du syndrome de fatigue chronique idiopathique.
Certaines anomalies aux examens complmentaires permettent de conforter lorigine organique de la MFM et de la diffrencier de la fibromyalgie ou du syndrome de fatigue chronique idiopathique.
La troisime manifestation clinique trs frquemment observe est lexistence de troubles du sommeil [7, 8] l aussi distinctifs des anomalies observes dans la fibromyalgie ou dans le syndrome de fatigue chronique idiopathique. Une plainte du sommeil est note chez 77 % des patients avec une somnolence diurne dans 40 % des cas lchelle dEpworth. A lenregistrement polysomnographique nocturne, les principaux troubles du sommeil observs sont des myoclonies nocturnes 31
Service de Mdecine Interne I, CHU Piti-Salptrire 47, boulevard de lHpital, 75013 Paris. E-mail : patrick.cherin@psl.aphp.fr Article command le : 18/09/2007 Article reu le : 21/03/2008 Article relu le : 1er relecteur : 27/03/2008 2e relecteur : 29/03/2008 3e relecteur : 01/04/2008 Article accept le : 02/04/2008
Dossier
(mouvements strotyps rythmiques des membres infrieurs de 0,5 5 secondes, toutes les 20 40 secondes, notes dans 40 % des cas et un syndrome des jambes sans repos, notes chez 50 % des cas. Une carence martiale tait frquemment retrouve. La recherche dune autre tiologie ces anomalies du sommeil (diabte, neuropathie, insuffisance rnale, etc.) tait ngative. La survenue de myoclonies nocturnes pendant les stades III et IV du sommeil est responsable dune dsorganisation de larchitecture et dune fragmentation du sommeil et donc dun sommeil de qualit insuffisante pouvant participer lasthnie svre ressentie. Il sy associe trs frquemment des troubles cognitifs portant notamment sur la mmoire de travail, la concentration [9], indpendamment de lexistence de troubles anxieux ou thymiques aux bilans cognitifs raliss [9]. Enfin, lassociation une affection dmylinisante du systme nerveux central a t rapporte [10].
Laluminium constitue le seul mtal non physiologiquement prsent dans lorganisme la naissance.
Les examens complmentaires

Les examens complmentaires simples sont frquemment contributifs. Une augmentation des enzymes musculaires (CPK) est observe dans 30 % des cas dans les diffrentes publications parues. Un syndrome inflammatoire est inconstant (moins de 30 % des patients). Les diffrentes srologies ne montrent pas daffection volutive. La recherche de diffrents auto-anticorps montre la prsence de stigmates dautoimmunit chez 15 35 % des patients, notamment type de facteurs anti-nuclaires, anticorps anti-phospholipides, anticorps anti-thyrodiens gnralement
des taux modrs. Llectromyogramme est de type myopathique chez 20 % des patients. Ces anomalies biologiques ont t confirmes par lenqute cas-contrle de lAfssaps (rapport complet doctobre 2003) [11], comparant 26 patients avec MFM 96 sujets contrles, dont 30 % (29 patients) avait une myopathie gntique ou auto-immune confirme. Selon les rsultats de lenqute de lAfssaps: 10 des 26 patients MFM (38,5 %) avaient un syndrome inflammatoire persistant versus 7 (7,3 %) des patients contrles (p < 0,02). 23,1 % des MFM (6/26) avaient une rhabdomyolyse chronique avec des CPK significativement leves versus 31 % des patients contrles comportant un tiers de myopathie (NS) [11]. 23 % des MFM avaient des facteurs anti-nuclaires positifs > 1/160e versus 9,4 % des patients contrles comportant des myopathies auto-immunes ( comparer aux moins de 5 % de la population gnrale) (p < 0,05). Enfin, llectromyogramme tait de type myogne chez 25 % des MFM, comparable (28,1 %) la population contrle (dont 30 % de myopathies) [11]. Limportance de ces anomalies aux examens complmentaires, qui ont t ngliges lors de la conclusion de ce rapport, permettent de conforter lorigine organique de la MFM et de la diffrencier de la fibromyalgie ou du syndrome de fatigue chronique idiopathique, qui, par dfinition, ont des examens complmentaires normaux. La rsonance magntique nuclaire musculaire de la ceinture scapulaire, ralise trs distance de tout geste traumatique local (EMG, biopsie, injection, etc.), montre chez certains patients, un hypersignal en squences fat-sat, STIR ou Gadolinium, tmoignant de phnomnes inflammatoires locaux persistants (figures 1 et 2). La scintigraphie au Gallium 67 peut montrer une fixation homogne des muscles proximaux et distaux des membres, notamment infrieurs, dans la MFM [12]. Ces fixations ne sont en rgle pas observes dans la fibromyalgie [12]. Cependant la difficult dinterprtation de cette scintigraphie limite son indication.
Figure 1. Hypersignal localis du muscle deltode en squence STIR chez un patient atteint de MFM.
Figure 2. Femme de 52 ans, MFM, IRM deltode, 5 ans aprs vaccination.
32
La biopsie musculaire, ralise de faon chirurgicale afin de prlever et dexaminer les fasci, doit tre pratique au niveau du deltode non dominant. Le prlvement est divis en 3 portions : un fragment immdiatement congel, un fragment fix en paraffine et poxy, et un prlvement destin lhistologie standard, doit tre lu et interprt par un anatomo-pathologiste connaissant bien la pathologie musculaire. Cette biopsie musculaire permet de mettre en vidence un tableau histologique parfaitement strotyp [1] : infiltration pi, pri et endomysiale par des macrophages cohsifs CD68+, non-pithliodes, large cytoplasme finement granuleux, PAS+, exprimant le MHC de classe II, associs une souffrance myocytaire minime. Les marqueurs des cellules de la ligne Langherhansienne (CD1a-, S100-) sont ngatifs. Un trs discret infiltrat lymphocytaire ou la prsence de quelques lymphocytes isols est rarement observ, essentiellement de type T CD8+. Il ny a pas de cellules T CD4+, de cellules B CD20 ou plasmocytaires. Linfiltration stend de faon centripte partir des fascia vers le muscle sousjacent, de faon focale ou multifocale. Il ny a pas de ncrose, de rgnration, datrophie prifasciculaire, de cellules pithliodes, cellules gantes, dinclusions intracytoplasmiques de type Michaelis-Gutmann, de particules ou de corps trangers. Les colorations de ZiehlNeelsen, auramine, et Gram sont ngatives. Les myocytes nexpriment pas le complexe majeur dhistocompatibilit de type I, et il ny a pas de dpts de complexe dattaque membranaire. La microscopie lectronique montre dans les macrophages infiltrant le tissu musculaire, des amas intracytoplasmiques, constitus de fines structures osmiophiles spicules diversement orientes, souvent entoures dune membrane, ressemblant des cristaux dapatite, mais les colorations pour le calcium (Von Kossa) et lapatite (rouge dalizarine S) sont ngatives. Il ny a pas de structure bactrienne ou virale identifiable. Lanalyse de ces microcristaux, ralise dsormais de faon non systmatique (par micro-analyse X, microanalyse ionique ou spectromtrie dabsorption atomique) montre quils sont constitus uniquement daluminium. Enfin, il faut noter que les dosages sriques et urinaires daluminium sont normaux, ayant permis dcarter une intoxication gnrale chez ces patients.
Ces rsultats, et la persistance dinfiltrats inflammatoires et macrophagiques des annes aprs une injection aluminique nest pas observe chez des sujets vaccins indemnes de toute symptomatologie musculaire myalgique et bnficiant dune biopsie musculaire pour diverses autres raisons. Les anomalies histologiques objectives chez les patients MFM pourraient tmoigner danomalie de clearance de laluminium inject dans leur muscle, lorigine dune raction immuno-allergique du fait de sa persistance. Les ractions immuno-allergiques de laluminium en injection sous-cutane ont t rgulirement rapportes. Laluminium constitue le seul mtal non physiologiquement prsent dans lorganisme la naissance. Laluminium (Al) est extrmement rpandu dans lenvironnement, principalement sous forme oxyde. La rpartition entre les diffrentes formes daluminium et leur solubilit dpendent de nombreux paramtres comme le pH, la temprature, la teneur en carbone organique et de nombreux ligands. Laluminium est ubiquitaire dans lorganisme et provient principalement des aliments. Son rle est inconnu : il ne sagit pas dun oligo-lment indispensable lorganisme.
Des travaux consquents provenant dorganismes fiables et indpendants sont ncessaires afin de mieux comprendre la vie prcise de laluminium inject chez un tre vivant, son rle, ses actions bnfiques et ventuellement dltres..
Depuis les premires publications sur la MFM, plus de 50 publications internationales ont trait de cette pathologie, dont la majorit provient dsormais dautres pays que la France, tmoignant de lintrt scientifique de cette pathologie malgr sa raret. La plupart de ces publications internationales souligne galement le lien entre la myofasciite macrophages et les vaccins aluminiques reus par ces patients publis. loppos, 2 publications nationales, ont discut le lien de causalit entre myofasciite macrophages et vaccin aluminique [14, 15]. Ces 2 publications ne sont pas des tudes ou des enqutes pidmiologiques, mais refltent de simples opinions de la part de non spcialistes des pathologies musculaires. Aucune tude scientifique ce jour na t ralise infirmant la notion de souffrance musculaire chez ces patients, ni mme la notion de causalit avec ladjuvant vaccinal aluminique. Cependant le vif dbat n des premires publications rapportant le lien de causalit possible entre vaccin aluminique et MFM [16] justifie, plus que de simples combats dides, la ralisation dtudes scientifiques et pidmiologiques srieuses sur cette entit et ses facteurs tiologiques. Pour les mmes raisons, des travaux consquents provenant dorganismes fiables et indpendants sont ncessaires afin de mieux comprendre la 33
La MFM : une nouvelle entit ou un paradigme la franaise ?

Chez les patients ayant une myofasciite macrophages, les lsions immuno-inflammatoires et laluminium sont encore prsents, jusqu 10 ans aprs la vaccination et retrouvs par la biopsie musculaire [13] (donnes personnelles).
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Quand l'aluminium dfigure la vie.
vie prcise de laluminium inject chez un tre vivant, son rle, ses actions bnfiques et ventuellement dltres, finalement trs peu tudis jusqu prsent. Ceci permettra de lever certains doutes et craintes concernant les vaccins aluminiques ; daccepter ventuellement que ceux ci, comme tout mdicament, puissent possder quelques effets secondaires ne remettant pas en cause leurs bnfices indniables ; et de relancer si besoin des campagnes de vaccinations actuellement mal acceptes par la population gnrale, afin de protger les sujets risque de maladies parfois gravissimes.
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Au total, la MFM constitue une affection de traduction clinique non spcifique. Cependant, certaines caractristiques cliniques permettent aisment de la distinguer dune fibromyalgie ou dun syndrome de fatigue chronique idiopathique. Les examens complmentaires simples, frquemment perturbs, permettent galement dliminer ces diagnostics diffrentiels et de demander une biopsie musculaire, seul examen permettant de confirmer avec certitude la MFM.
RFRENCES
[1]
Gherardi R, Coquet M, Chrin P, Authier JF, Laforet P, Belec L et al. Macrophagic myofasciitis: an emerging entity. Lancet 1998;352:347-52.
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Le mdecin gnraliste et la MFM
Le mdecin gnraliste et la MFM

Une gestion difficile
E MMANUEL F ANGET
Mconnue, la myofasciite macrophages confronte le mdecin gnraliste un tableau clinique nigmatique et insaisissable. Au dsarroi du patient sajoute lembarras du professionnel qui ne sait ni identifier ni soigner cette nouvelle symptomatologie. Aux errances et perplexits mdicales, sajoutent les tracasseries administratives.
MOTS CLS
Aluminium Dtresse psychologique Difficults administratives Difficults diagnostique et thrapeutique Handicap fonctionnel important Kinsithrapie Mdecin gnraliste Myofasciite Macrophages Vaccin
a premire approche de cette maladie date du dbut de 2001. Une patiente de 39 ans, vaccine en 1995, prsentait depuis un tat de fatigue physique associ des douleurs musculaires diffuses, rendant son activit professionnelle (bibliothcaire) de plus en plus difficile. Depuis six ans, elle suivait un parcours erratique , oscillant entre mdecine traditionnelle et mdecines parallles, sans aucun rsultats, ni diagnostique, ni thrapeutique. Les difficults diagnostiques et thrapeutiques
voques plus haut se sont toujours rptes pour les patients atteints de myofasciite macrophages.
Lors du premier contact, on notait dj un tat dpuisement, plus li sans doute au manque de considration du corps mdical vis--vis de ses dolances qu la pathologie en elle-mme ; on lui avait souvent parl de problmes psychosomatiques
Considrant, dune part lamoindrissement physique de cette femme jeune, son incapacit poursuivre une activit professionnelle qui lui plaisait (et, par extension, une vie familiale normale), et dautre part sa souffrance psychologique nous amena reprendre des investigations qui aboutirent en quelques mois au diagnostic de myofasciite macrophages (MFM). Cet exemple emblmatique dune catgorie de malades authentiques et msestims (heureusement trs marginale) illustre, tant pour celui qui souffre que pour le mdecin qui dcide de les prendre en charge, les grandes difficults qui, de bout en bout, vont ponctuer la relation mdecin-malade. Tout dabord ltat psychologique du malade constitue dj un lment pjoratif en soi. Us psychologiquement par un parcours mdical dj long et souvent strile, le patient finit lui-mme par douter de la ralit somatique de ses troubles, hsitant accepter les examens complmentaires.
Lannonce du diagnostic entrane souvent chez le malade un certain soulagement moral.

De plus, ces derniers, souvent invasifs, imposent de longs dplacements aux malades, situs loin des centres mdicaux rfrents. A quoi sajoute parfois la rptition de ces investigations en raison de difficults techniques lies aux gestes biopsiques en units spcialises. Paradoxalement, lannonce du diagnostic entrane souvent chez le malade un certain soulagement moral : il nest pas un malade imaginaire . Puis vient lapproche thrapeutique, antalgique notamment. Elle est avant tout trs empirique. Aucune spcialit ne semble apporter davantage dcisif sur la dou35
Mdecin Gnraliste 19, route de Montmorin 63160 Billom E-mail : efanget@netcourrier.com Article command le : 17/12/2007 Article reu le : 21/03/2008 Article relu le : 1er relecteur : 27/03/2008 2e relecteur : 29/03/2008 3e relecteur : 01/04/2008 Article accept le : 02/04/2008
Dossier
ciable, dusage quasi-systmatique chez des patients uss moralement. La kinsithrapie fait partie intgrante de la prise en charge du malade, notamment les techniques fasciathrapiques. Notons enfin le bnfice des cures thermales, mais dont leffet demeure relatif et transitoire.
Ces patients voluent au sein dune certaine vacuit mdicale et juridique, incarcrs par une maladie complexe, incurable en ltat actuel, et trs handicapante au quotidien.
Depuis 2001, jai t amen prendre en charge plusieurs patients (hommes et femmes) atteints de MFM ; les difficults diagnostiques et thrapeutiques voques plus haut se sont toujours rptes. De surcrot des problmes dordre administratif sont venus alourdir un tableau gnral dj peu engageant. Nombre de patients, reconnus accidents du travail, ont finalement t consolids avec une ITT nulle ! Pour dautres, il sagissait de squelles de maladie non indemnisable, ou enfin de patients reconnus initialement en Affection de Longue Dure, non reconduits lchance des droits, le tableau clinique nayant pourtant pas vari dans lintervalle. A des malades souvent privs de travail depuis plusieurs annes venait sajouter une prcarit matrielle. Pivot du systme de soins franais, le mdecin gnraliste peine au quotidien dans la gestion des malades atteints de MFM, souvent en dtresse morale et physique, voire matrielle. Ces patients voluent au sein dune certaine vacuit mdicale et juridique, incarcrs par une maladie complexe, encore obscure dans son dterminisme, incurable en ltat actuel, et trs handicapante au quotidien. Pour combien de temps encore ?
Peine perptuit.
leur. Par contre, ces traitements saccompagnent assez souvent deffets indsirables - notamment sdatifs chez des patients dj trs asthniques. A linverse, le bnfice des antidpresseurs (de mme que lutilisation frquente des hypnotiques) est appr-
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Prise en charge de la douleur au cours de la MFM
Prise en charge de la douleur au cours de la Myofasciite Macrophages

L UDOVIC D OUAY (1), RIC S ERRA (2)
Les myalgies et arthralgies, chroniques et fluctuantes, empoisonnent la vie du patient. Elles sont souvent rebelles aux thrapeutiques usuelles. Lassociation de la kinsithrapie aux traitements pharmacologiques favorise une meilleure antalgie.
MOTS CLS
Aluminium Douleur Kinsithrapie Myofasciite macrophages Syndrome de fatigue chronique Traitements mdicamenteux et non mdicamenteux Vaccin
hez le patient atteint de myofasciite macrophages, la douleur chronique et rebelle reprsente le symptme majeur. Il est maintenant bien admis que ces douleurs au long cours, loppos des douleurs aigus, ne possdent aucune utilit dalerte ou de protection des sujets, mais reprsentent chez eux, une vritable entit pathologique, envahissant leur quotidien : une douleur-maladie, un syndrome douloureux chronique. La douleur, phnomne pluridimensionnel, sexprime dans lensemble des composantes de la vie professionnelle, sociale, familiale, rcrative et psychologique.
Clinique
Les douleurs communment dcrites au cours de la MFM sont tout dabord des myalgies, dintensits variables, frquentes (81 91 % des cas) [1-4], touchant prfrentiellement les membres et plus particulire-
ment les membres infrieurs, souvent de faon bilatrale (quadriceps fmoraux, triceps suraux et proniers). Les membres suprieurs peuvent aussi tre douloureux (biceps, triceps), ainsi que les muscles du dos et du cou. Ces myalgies, souvent aggraves par leffort, saccompagnent dune fatigabilit et dune diminution de la force musculaire (45 % des cas) [1, 2]. Ces myalgies sont dcrites type de crampes, de sensations de contractures, de courbatures, denraidissement. Les douleurs sont reproductibles la palpation des masses musculaires. Des douleurs articulaires sont retrouves dans 57 68 % des cas [1-4], touchant les grosses articulations priphriques, mais aussi les articulations des mains et des pieds. Il sagit darthralgies inflammatoires ou mixtes. La migration des localisations, dun jour lautre, voire au cours dune mme journe, est une caractristique importante de ces douleurs articulaires et musculaires.
(1) Praticien hospitalier, Consultation Douleur, CHU Amiens, Place Victor Pauchet 80054 Amiens Cdex. (2) Praticien hospitalier, Consultation Douleur, CHU Amiens, Place Victor Pauchet 80054 Amiens Cdex. Adresse de correspondance : Douay Ludovic, CHU dAmiens, Place Victor Pauchet 80054 Amiens Cedex. E-mail : Douay.Ludovic@chu-amiens.fr Iconographie : Douayfigure : Sance de TENS. Article command le : 19/12/2007 Article reu le : 30/01/2008 Article relu le : 1er relecteur : 03/03/2008 2e relecteur : 27/03/2008 3e relecteur : 01/04/2008 Article accept le : 02/04/2008
Quand lpuisement accable chaque instant (photographie : Catherine Leconte).
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Dossier
Certains patients dcrivent des douleurs gnralises, diffuses, soit demble, soit au cours de lvolution de la pathologie. Frquemment, une asthnie est associe ces douleurs (55 91 % des cas) [1-4]. Les troubles du sommeil sont retrouvs rgulirement sous la forme de rveils nocturnes multiples, soit secondairement aux pisodes douloureux, soit en raison de myoclonies, voire de vritables syndromes des jambes sans repos (SJSR).
tion et la kinsithrapie, sont essentielles pour la prise en charge de la douleur au cours de la myofasciite macrophages.
Chez le patient atteint de myofasciite macrophages, la douleur chronique et rebelle reprsente le symptme majeur.
Il faut prconiser des exercices doux, en de du seuil de la douleur, des massages dcontracturants, des mouvements dtirements, de mobilit passive puis active ainsi que de la physiothrapie. La balnothrapie, par laction apaisante de leau, laction antalgique de la chaleur et un travail musculaire et articulaire moins pnible est de ce fait apprcie par les patients. Des exercices de dcontraction ou dtirement sont enseigner aux patients. Exercices quils pourront pratiquer, de faon prventive, avant des activits susceptibles dentraner un accs douloureux (trajet en voiture, marche, etc.) ou lors de douleurs insuffisamment soulages par les autres traitements. La lutte contre lamyotrophie et lenraidissement articulaire doit constamment guider le travail de rducation. Pour favoriser la reprise des activits physiques, on propose au patient un programme dit de rentranement leffort, adapt son seuil douloureux et ses capacits. Ce programme personnalis, qui cherche combattre notamment les dconditionnements leffort, sinscrit dans un souci dapprentissage des comportements de bonne sant [7].
Thrapeutique mdicamenteuse
La prise en charge de ces patients, atteints dun syndrome douloureux chronique rebelle, doit tre envisage de faon personnalise, pluridisciplinaire et plurimodale. Plurimodale signifie une association de thrapeutiques mdicamenteuses et non mdicamenteuses. En fonction de lintensit de la douleur, on utilise des traitements de palier I (paractamol) ou de palier II selon lchelle dantalgie dfinie par lOrganisation Mondiale de la Sant. Le chlorhydrate de tramadol semble avoir une action favorable sur ces douleurs musculo-articulaires. On peut prconiser lassociation dune forme libration prolonge (LP) mono-dose ou biquotidienne et dune forme libration immdiate (LI) (association tramadol et paractamol) prise en fonction des accs douloureux paroxystiques. Elle permet un contrle de la douleur de faon continue au cours dune journe. Nanmoins, ces formes libration immdiate seront prises, au mieux, en respectant un intervalle de 4 6 heures entre les prises. La dose totale de tramadol, contenue dans les formes LP et LI, ne peut dpasser 400 mg par jour. En cas de pousses aigus non contrles par les traitements antalgiques usuels, les anti-inflammatoires non strodiens ou les corticodes peuvent tre utiliss sur de courtes priodes (5 7 jours). Les myorelaxants ne semblent pas avoir deffets bnfiques. Lutilisation dantidpresseurs, de la famille des inhibiteurs de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline par exemple, a montr rcemment leur efficacit sur une pathologie proche cliniquement : la fibromyalgie (FM) [5]. De mme, la pregabaline, utilise dans les douleurs neuropathiques, possde un intrt dans la fibromyalgie [6]. Leur utilisation dans la myofasciite macrophages restent valider.
Parmi les traitements non mdicamenteux, les mthodes physiques : la rducation et la kinsithrapie, sont essentielles pour la prise en charge de la douleur.
Des activits physiques comme la marche, le footing, la natation, laquagym, le vlo dappartement ou en extrieur sont encourager. Elles doivent tre quotidiennes, agrables, non soutenues afin de ne pas engendrer de douleur (75 % des capacits du patient). Par exemple, un patient capable de marcher 2 km se verra proposer une marche quotidienne de 1,5 km ou une activit similaire en terme deffort. La neuro-stimulation lectrique transcutane (TENS) peut tre propose en localisation loco dolenti . Le patient modifie la demande les zones de stimulations en fonction de la localisation de sa plainte. Le TENS permet un contrle des douleurs soit en mode gatecontrol (en activant les contrles segmentaires), soit en mode endorphinique (en activant les contrles inhibiteurs descendants) ou en couplant ces deux mthodes [8].
Thrapeutique non mdicamenteuse

Lassociation de traitements pharmacologiques et de thrapeutiques non mdicamenteuses permet un meilleur soulagement des douleurs et une diminution de la consommation dantalgiques. Parmi les traitements non mdicamenteux, les mthodes physiques : la rduca38
Prise en charge de la douleur au cours de la MFM
En fonction des patients et en complment de ces traitements, des sances de relaxation, de sophrologie ou dhypnose peuvent tre conseilles. Une prise en charge psychothrapeutique (thrapies cognitivo-comportementales ou psychanalytiques) peut savrer utile chez les sujets dont la composante psychologique de ce syndrome douloureux chronique est prpondrante et notamment en cas de co-morbidits anxieuse ou dpressive. Chez les patients atteints de myofasciite macrophages, lvolution de la pathologie, lintensit des douleurs et la limitation de la mobilit sont source dinquitude, dangoisse et de perte de lestime de soi. La chronicisation de ces douleurs peut engendrer chez certains sujets des pisodes danxit, de dpression qui justifient un traitement spcifique.
RFRENCES
[1]
Gherardi RK, Coquet M, Chrin P et al. Macrophagic myofasciitis: an emerging entity. Groupe dtudes et de Recherche sur les Maladies Musculaires Acquises et Dysimmunitaires (GERMMAD) de lAssociation Franaise contre les Myopathies (AFM). Lancet 1998;352:347-52.
[2]
Chrin P, Laforet P, Gherardi RK et al. La myofasciite macrophages : description, hypothses tiopathogniques. Rev Med Interne 1999;20:483-9.
[3]
Myopathie macrophages : Rapport dinvestigation exploratoire Mars 2001. Institut de Veille Sanitaire en collaboration avec le GERMMAD.
[4] [5]
tude pidmiologique exploratoire de la myofasciite macrophages. Rapport dtude octobre 2003. Geandreau RM, Thorn MD, Geandreau JF. Efficacy of milnacipran in patients with fibromyalgia. J Rheumatol 2005;32:1975-85.
La migration des localisations, dun jour lautre voire au cours dune mme journe, est une caractristique importante de ces douleurs articulaires et musculaires.
[6]
Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ et al. Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2005;52:1264-73.
[7]
Serra E, Soriot-Thomas S, Acquaviva C. Approche comportementale de la douleur. In J. Pelissier, E. Viel. Douleur et soins en mdecine physique et de radaptation. Ed. Sauramps mdical 2006.
Conclusion
La prise en charge de la douleur au cours de la myofasciite macrophages nest pas, en 2008, clairement codifie. Elle pourra, nanmoins, se rfrer une pathologie plus frquente et plus connue : la fibromyalgie, proche dans sa clinique. Il sera alors propos aux patients, un schma thrapeutique personnalis, pluridisciplinaire et plurimodal. La prescription de traitements antalgiques usuels sera associe des traitements non mdicamenteux dont les mthodes physiques, sont essentielles dans le contrle des douleurs musculaires et articulaires mais aussi pour le maintien dune activit fonctionnelle.
[8]
Offenbcher M, Stucki G Physical therapy in the treatment of fibromyalgia. Scand J Rheumatol Suppl 2000;113:78-85.
Quand la fatigue et les troubles cognitifs perturbent le quotidien.
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Dossier
Approche et remarques sur le traitement masso-kinesthrapique des MFM

R AYNALD D UVAL
Si nombre de patients sont des personnels hospitaliers vaccins, le kinsithrapeute est aussi confront la myofasciite macrophages comme professionnel de sant. Ni averti ni form, il peut cependant contribuer la prise en charge de ces patients atypiques. Un confrre tmoigne humblement de son exprience.
MOTS CLS
Aluminium Balnothrapie Douleur Kinsithrapie Muscle Myofasciite macrophages Syndrome de fatigue chronique Vaccin
asseur-kinsithrapeute g de 43 ans, jai cr mon cabinet en 1987 dans la proche priphrie dAmiens. Je suis maintenant associ avec mon ancienne assistante depuis 4 ans. Le plateau technique est relativement complet et bnficie dune structure de kin-balnothrapie depuis 1991. Le cabinet reoit toutes les pathologies classiques mais la neurologie et la rhumatologie deviennent prpondrantes, peut tre aussi grce lhydrothrapie et notre exprience plus marque dans ces secteurs. Nous avons actuellement 4 cas de myofasciite macrophages et 2 cas de fibromyalgie en soins. Jassocie volontairement ces 2 pathologies car les techniques de rducation se recoupent assez souvent, ainsi que dans leur gestion administrative, sociale et professionnelle (expertises, procdures et contraintes psychologiques). Jinsiste sur le fait que ce petit nombre de cas ne me permet pas de tirer de larges conclusions.
Cet article na pour humble prtention que dorienter vers une approche plus pragmatique de cette pathologie, tout comme jaurais aim le savoir lors de mes premiers contacts avec ces patients particulirement dsempars face lmergence de ce syndrome rare, dont ils subissent les effets aussi bien physiques que psychologiques.
Bilans qui conditionnent et orientent les techniques de rducation

Bilan de la douleur
La douleur constitue un facteur prpondrant de cette pathologie. Le patient nous dcrit gnralement une raideur globale matinale avec une notion de drouillage plus ou moins long (1/2 heure) pour retrouver une activit subnormale.
Cette asthnie majeure prsente ds le dbut de journe perturbe les activits, aussi bien sociales que professionnelles du sujet encore actif.
Cette notion de pesanteur est souvent associe une fatigue importante, prsente ds le rveil comme si la nuit navait pas t rparatrice mais souvent agite. Une phrase revient souvent pour caractriser cet tat, le patient nous dit : Je me lve aussi fatigu que je me suis couch la veille . Cette forme dasthnie majeure prsente ds le dbut de journe perturbe les activits, aussi bien sociales que professionnelles si le sujet est encore actif. A titre personnel, les patients rencontrs sont en phase inactive
Masseur-kinsithrapeute 133, rue Jean Catelas 80480 Saleux E-mail : raynald. duval1@wanadoo.fr Article command le : 4/12/2007 Article reu le : 28/02/2008 Article relu le : 1er relecteur : 03/03/2008 2e relecteur : 27/03/2008 3e relecteur : 01/04/2008 Article accept le : 02/04/2008
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Sur le traitement masso-kinesthrapique des MFM
pour la majorit. Lors de la premire verticalisation de la journe, les appuis plantaires sont douloureux, ainsi que les zones achillennes.
au niveau du tronc : les para-vertbraux ainsi que les trapzes sont particulirement sensibles la pression et aux premiers massages.
Bilan cutan et sensitif

Chez 2 patients : signes druptions cutanes sous forme de plaques rythmateuses parfois localises au niveau des coudes, de la main sous forme de prurits au niveau des mtacarpo-phalangiennes (MCP). Sudation nocturne localise au niveau du cou et des membres infrieurs, et majore par un tat de stress. Engourdissement des zones de pressions prolonges lors du sommeil. Paresthsies distales (mains et pieds). Contractures types de crampes difficiles faire cder, suivies de douleurs post-contractures (extenseur propre du pouce).
Bilan circulatoire
La prsence ddmes des membres infrieurs est constante chez tous les patients, mais de forme plus ou moins marque selon lge, le sexe, la baisse dactivits aussi bien sociales que professionnelles, et la sdentarit. La stase circulatoire est donc souvent fonctionnelle, essentiellement gravitaire, avec des douleurs en bracelet au niveau des chevilles et une augmentation de volumes ganglionnaires : inguinaux, poplits et rtro-mallolaires, axillaire et picondylienne mdiale au niveau des membres suprieurs ainsi que la main et les doigts. En rgle gnrale, les patients ne supportent plus leurs chaussures en fin de journe, une des patientes ne supporte plus ses bagues.
Chez tous les sujets, les corps musculaires sont globalement sensibles la pression. Bilan orthopdique
Pas de raideurs articulaires vraies ; les diminutions de la mobilit rsultent apparemment dune hypo-lasticit des groupes musculaires, si ceux-ci ne sont pas tirs rgulirement. En dbut de rducation chez ces sujets, elles sigent essentiellement au niveau scapulaire et coxo-fmoral type de limitation dabduction, lvation, rotation latrale pour la premire, et de flexion de hanche associe lextension de genou pour la seconde. Hypo-lasticit des chanes musculaires postrieures (ischio-jambiers, jumeaux +++) ; le droit fmoral peut aussi tre concern. On remarque que presque tous les muscles concerns sont poly-articulaires et sigent au prs des ceintures.
Bilan neurologique
Bien que cette pathologie ne soit pas assimile une pathologie dorigine neurologique, on remarque des syndromes du canal carpien parfois associs, ou en tout cas des symptmes pouvant y faire penser. De mme que des syndromes de dfils des scalnes sans vraie compression des troncs artrio-veineux. Les sujets tant gnralement en surcharge pondrale par diminution dactivit, on peut aussi penser que la masse des membres suprieurs peut majorer les douleurs dtirement des ceintures.
Lactivit de ces patients dpend directement des variations et fluctuations de la douleur et de la fatigue. Bilan respiratoire
La capacit vitale de ces patients est gnralement diminue de 20 30 %, selon les cas. Ladaptation leffort se fait plus difficilement, avec une endurance toute relative et une fatigabilit leffort importante. Les dficits sont essentiellement restrictifs ; ils peuvent tre compliqus par un syndrome obstructif, comme pour lun des patients atteint dasthme chronique. titre indicatif, un patient dcrit des pauses apniques nocturnes (examens en cours).
Bilan musculaire
Malgr quelques variations individuelles de topographie et de tonalit, les myalgies constituent un point important chez les sujets affects. Chez tous les sujets, les corps musculaires sont globalement sensibles la pression, quelle que soit leur localisation. Ces douleurs sont persistantes, avec des sensations de brlures, de strictions, de compressions, faisant penser un syndrome des loges, mais trs diffus dans leur localisation. Ltirement maximal, mme doux et progressif, est lui aussi sensible lors des premires sances. On remarque spcifiquement des points communs, comme les points dinsertions musculaires : V deltodien, picondyliens mdiaux et tubercules des grands adducteurs ; le long du trajet du TFL, les gastrocnmiens ainsi que le tibial antrieur sur sa terminaison en regard du dos du tarse ;
Bilan fonctionnel
Lactivit de ces patients dpend directement des variations et fluctuations de la douleur et de la fatigue. La fatigue marque en effet le tableau, elle est fluctuante, sans signes prdictifs, ce qui limite les activits les plus lmentaires, telles que lquilibre ou la marche, parfois mme lexpression verbale. La vie professionnelle 41
Dossier
est la plus souvent rduite au temps partiel ou dhoraires adapts quand les postes le permettent, voire un arrt total de lactivit professionnelle quand les symptmes deviennent importants et la gne invalidante. Ce bilan, comme les autres, influe nettement lorientation des techniques et modalits de notre protocole de rducation.
Sil est trop long, Le temps total de rducation en bassin peut entraner un effet inverse comme une baisse notable de la tonicit et une fatigue importante.
Techniques et moyens de rducation

Elles sont essentiellement bases sur lindolence et la rceptivit du patient. Le pseudo-questionnaire permet la prise de contact avant chaque sance, revt toute son importance. Bien que les techniques dcrites soient assez conventionnelles, elles sont modules au jour le jour, en fonction de ltat prsent de chaque patient.
pour les membres suprieurs : mobilisation avec palettes manuelles afin daugmenter le matre couple et coussin flottant pour une mobilisation horizontale de la glno-humrale. Lensemble de ces mouvements est toujours modul selon ltat initial du patient son arrive en dbut de sance et de sa fatigabilit pendant la progression de la sance. La proximit patient/thrapeute revt tout son intrt ce stade. Le programme des exercices proposs doit tre ajust tout moment, il est entrecoup par des larges pauses (figure 2) qui peuvent permettre : lhydro-massage cervico-dorso-lombale par microjets (la lance tant mal perue car trop puissante mme immerge), voire par des buses scapulaires quand le bassin en est quip ; le traitement kin-balnothrapique sachve par quelques minutes de bains bouillonnants le long de
Balnothrapie
La constante du traitement, bien-sur en fonction de ltat gnral du sujet, est lutilisation des techniques de balnothrapie. Axe sur lensemble des parties du corps en immersion totale : pour les membres infrieurs : pdalage et rtropdalage (figure 1), triples flexion/extension, ciseaux, battements ; enroulements, extensions douces et inclinaisons actives du rachis lombale ;
Figure 2. Repos compensateur entre chaque exercice.
Figure 1. Pdalage et rtropdalage des membres infrieurs en situation de moindre contrainte.
Figure 3. tirement analytique de la glno-humrale en lvation abduction, rotation latrale, extension-supination du coude, main et poignet en hyperextension. On peut demander une inspiration profonde associe.
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Figure 4. tirement de la chane postrieure des membres infrieurs : sacrum fixe sur la table, protection du rachis lombale, le MK bloque le bassin du sujet par immobilisation du membre infrieur controlatral (en absence datteinte radiculaire) ; on module en fonction de la perception du patient en ayant au pralable prpar les zones musculaires intresses.
Figure 5. tirement global du rachis dans son ensemble : double menton avec contact menton-manubrium, enroulement progressif et descendant des segments cervicaux dorsaux et lombaux, expiration lente et maximale associe la flexion des hanches, genoux en extension, surveiller les compensations en rotation latrale de hanches, demander le maintien de la dorsiflexion des chevilles par le patients pour optimiser lexercice. Chaque gain damplitude est maintenu entre chaque expiration. On tolre un simple relchement de la partie haute du tronc pour aller rechercher de la longueur lors de lexpiration suivante.
laxe des membres infrieurs, il tient lieu de dtente globale mais ne doit pas sterniser. Le temps total de rducation en bassin nexcde pas 20 25 minutes : sil est trop long, il peut entraner un effet inverse comme une baisse notable de la tonicit et une fatigue importante. Avec lexprience, le patient apprend sortir de leau au meilleur de son tat, cette notion est assez subjective mais bien relle avec le temps.
Les MTP, bien quayant leur intrt sur les tendinites, sont trs mal perus ! Ils peuvent tre utiliss sur les crtes occipitales (trapzes) et les insertions bicipitales.
Les tirements
Les tirements peuvent tre analytiques, segment par segment, ou globaux par chanes musculaires. Dans tous les cas, ils sont doux, prolongs et sur des groupes musculaires prpars. En dcubitus dorsal sur table : - abduction, rotation latrale des glno-humrales (tirement grand pectoral+++) (figure 3) ; - flexion/extension de genou avec variation de rotation de hanche (ischio+++) (figures 4a et 4b). 43
Le massage
De manire classique, il intresse les zones larges, comme les rgions cervicales et dorso-lombaires. Les pressions glisses superficielles sont les mieux perues, les ptrissages bannis.
Dossier
Figures 6a et 6b. Exemple de cardio-training, en charge avec surveillance des constantes cardiaques et ventilatoires (notion de primtre de marche, nombre dtages grimps).
Assis sur table : exercice de glissement des mains sur les crtes tibiales (tirement des zones lombales dorsales et cervicales par enroulement du cou et double menton) (figures 5a et 5b).
Travail actif
Les tirements peuvent tre prcds dune petite phase de travail en technique de cardio-training si le temps de balnothrapie est raccourci et si le patient nest pas dj fatigu (figures 6a et 6b). Ce temps se caractrisera par : des exercices de marche sur tapis lectrique afin de conserver un certain primtre de marche, avec variations de vitesse et dinclinaison de plans ; il est intressant de vrifier le rythme cardiaque (le plus souvent indiqu par lappareil) ; le stepper comme adjuvant aux exercices de monte descalier de la vie quotidienne ; le cyclo-ergomtre comme appoint : on remarque que le cyclorameur nest pratiquement jamais employ car sollicite trop de groupes musculaires la fois, ainsi quune mise en jeu excessif du systme respiratoire.
Je dois cependant signaler quune des patientes ne supporte pas ce type de technique. Les ondes courtes (OC), comme thermothrapie sche et chaude, sont un excellent complment pour les formes de tendinites associes cette pathologie, comme les syndromes inflammatoires de la coiffe des rotateurs
Llectrothrapie
Elle pourra tre un adjuvant intressant par lutilisation dappareils type TENS, avec courants antalgiques de basse frquence. 44
Figure 7. Enroulement dtente du rachis lombaire associ une flexion de hanche bilatrale, aide par le MK expiration associe lors de lenroulement.
ou les tendinites de moyen fessier, plus rarement du tendon dAchille. Un des patients refuse les OC car il est interpell par ses lectures sur laction des ondes radars sur les supports aluminiques des vaccins qui lui ont t injects !
Conclusion
La prise en charge de ces patients, qui sera le plus souvent au long cours, ncessite une bonne communication. Elle doit tre structure mais pas systmatique du point de vue des techniques de rducation employes, cest--dire que linterrogatoire et ltat objectif du patient orienteront directement les techniques dans la sance et les sances suivantes.
Les tableaux cliniques caractrisant ces diffrents patients peuvent tre trs varis.
La balnothrapie semble prpondrante et toujours bien perue (pas de cas dhydrophobie, de problmes cutans interdisant le bain, ni dincontinence).
Le cardio-training, moins apprci, mais bien men et expliqu, permet au patient de ralentir lvolution des consquences de la pathologie, voire de maintenir son tat gnral ncessaire une vie professionnelle adapte ou amnage et, si ce nest plus le cas, une vie sociale la plus panouie possible. On peut citer le cas, titre symbolique, dun des patients qui, passionn de football et joueur dans le pass, peut encore ce jour jouir de son loisir en tant quarbitre de ligne, ayant laiss rcemment sa place darbitre de champ. Je terminerai en soulignant le fait quil faut rester humble face aux rsultats obtenus. Que les tableaux cliniques caractrisant ces diffrents patients peuvent tre trs varis et perturbs par des pathologies additionnelles quil est parfois difficile de discerner des syndromes spcifiques de la myofasciite macrophages. Que le milieu familial joue un rle important dans lquilibre de ces patients ainsi que pour leur soutien moral ; cet entourage est dautant plus important quil a d accompagner pendant un certain laps de temps un patient dont la pathologie peut ne pas avoir t diagnostique rapidement, pire, qualifie daffection psychosomatique forts relents de paresse et de dsocialisation par dni.
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Kine Myofasciite A Macrophages

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ISSN : 1779-0123

p. 15 DOSSIER Gare la Myofasciite Macrophages !

Numro 79 Juillet 2008

Kinesither Rev 2008;(79):15-45

D OSSIER COORDONN PAR M ICHEL G EDDA

Accident du travail Aluminium Deltode Fascia Kinsithrapie

Kinesither Rev 2008;(79):16-21

Aluminium Fascia Kinsithrapie Macrophages Muscle Myofasciite macrophages Vaccin

Mise en vidence dune nouvelle entit

Kinesither Rev 2008;(79):16-21

Origine vaccinale de laluminium

Implication de lAFSSAPS et de lOMS

Mise en vidence de laluminium

Kinesither Rev 2008;(79):16-21

Mise en vidence dune nouvelle entit

Kinesither Rev 2008;(79):16-21

Interrogations au sujet de la MFM

Kinesither Rev 2008;(79):16-21

Hypothses pathogniques en 2000

Mise en vidence dune nouvelle entit

Kinesither Rev 2008;(79):16-21

Kinsithrapie, la revue Prix 2008 du meilleur premier document crit en kinsithrapie

Kinesither Rev 2008;(79):22-30

Aluminium Kinsithrapie Myofasciite macrophage Nanoparticules Syndrome de fatigue chronique Vaccin

Caractrisation et nouvelles pistes physiopathologiques

Kinesither Rev 2008;(79):22-30

La MFM signe la persistance dhydroxyde daluminium au sein des macrophages

La MFM signe la persistance dhydroxyde daluminium au sein des macrophages.

Qui vrifie linocuit de laluminium inject avec les vaccins ?

Kinesither Rev 2008;(79):22-30

Des manifestations cliniques invalidantes dorigine centrale

Caractrisation et nouvelles pistes physiopathologiques

Kinesither Rev 2008;(79):22-30

Kinesither Rev 2008;(79):22-30

Caractrisation et nouvelles pistes physiopathologiques

Kinesither Rev 2008;(79):22-30

Hypothses immunopathologiques et neurotoxiques

Kinesither Rev 2008;(79):22-30

Quand limprvisibilit des troubles oblige la proximit du canap.

Quand laternance de rmissions et dpuisements rythme la vie.

Caractrisation et nouvelles pistes physiopathologiques

Kinesither Rev 2008;(79):22-30

Kinesither Rev 2008;(79):22-30

Une nouvelle entit clinique ?

Kinesither Rev 2008;(79):31-4

Aluminium Kinsithrapie Muscle Myofasciite macrophages Syndrome de fatigue chronique Vaccin

Kinesither Rev 2008;(79):31-4

Les examens complmentaires

Figure 2. Femme de 52 ans, MFM, IRM deltode, 5 ans aprs vaccination.

Une nouvelle entit clinique ?

Kinesither Rev 2008;(79):31-4

La MFM : une nouvelle entit ou un paradigme la franaise ?

Kinesither Rev 2008;(79):31-4

Quand l'aluminium dfigure la vie.

Le mdecin gnraliste et la MFM

Kinesither Rev 2008;(79):35-6

Le mdecin gnraliste et la MFM

Lannonce du diagnostic entrane souvent chez le malade un certain soulagement moral.

Kinesither Rev 2008;(79):35-6

Prise en charge de la douleur au cours de la MFM

Kinesither Rev 2008;(79):37-9

Prise en charge de la douleur au cours de la Myofasciite Macrophages

Quand lpuisement accable chaque instant (photographie : Catherine Leconte).