NEURALGIA DO TRIGMEO: ASPECTOS IMPORTANTES NA CLNICA ODONTOLGICA

Rodrigo Martini Borbolato

Graduado em Odontologia pelo Centro Universitrio de Maring CESUMAR; Especialista em Fisiologia Humana pela Universidade Estadual de Maring UEM. E-mail: borbolato@hotmail.com

Celia Regina Ambiel

Docente de Fisiologia Humana no Departamento de Cincias Fisiolgicas na Universidade Estadual de Maring UEM. E-mail: crasilva@uem.br

RESUMO: A neuralgia do trigmeo a mais conhecida e debilitante forma de neuralgia facial. considerada uma das dores mais graves e insuportveis descritas pela medicina, podendo, inclusive, levar ao suicdio. caracterizada por episdios recorrentes de dor facial paroxstica (de incio repentino e breve durao) intensa, descrita como dor latejante, em queimao ou em forma de choque eltrico, agulhada ou facada. No existe dvida de que a neuralgia do trigmeo resulta da irritao de um ou mais ramos do quinto par craniano, mas a etiologia e os mecanismos fisiopatolgicos continuam no totalmente compreendidos. A principal hiptese etiolgica da neuralgia essencial do trigmeo a compresso vascular sobre a raiz sensitiva do nervo trigmeo (parte proximal). Basicamente, existem duas modalidades de tratamento: clnica ou medicamentosa e cirrgica. O tratamento clnico conservador a primeira escolha, recorrendo-se neurocirurgia apenas naqueles casos em que a teraputica clnica se mostra ineficiente. Nesse contexto, de extrema importncia que o cirurgio dentista saiba diagnosticar e encaminhar o paciente para o tratamento correto, evitando, assim, que o mesmo passe por procedimentos odontolgicos desnecessrios, o que acarreta maiores sofrimentos. O objetivo deste trabalho foi fazer uma reviso bibliogrfica sobre neuralgia do trigmeo, apresentando seus sinais e sintomas, etiologia, fisiopatologia, bem como as formas de tratamento, aspectos estes importantes para a clnica odontolgica. PALAVRAS-CHAVE: Neuralgia do Trigmeo; Dor; Nervo Trigmeo.

TRIGEMINAL NEURALGIA: IMPORTANT ASPECTS IN DENTAL PRACTICE

ABSTRACT: Trigeminal neuralgia is the most known and debilitating form of facial neuralgia. It is considered one of the most severe and unbearable pains described by medicine, and it may even lead to suicide. It is characterized by recurrent episodes of intense, paroxysmal facial pain (sudden onset and brief duration), described as throbbing, burning or in the form of electric shock, prick or stab. There is no doubt that the trigeminal neuralgia results from irritation of one or more branches of the fifth cranial nerve, but the etiology and pathophysiological mechanisms are still not fully understood. The main etiological hypothesis for the essential trigeminal neuralgia is the vascular compression on the sensory root of the trigeminal nerve (proximal part). There are basically two kinds of treatment: clinical or drug and surgery. The conservative clinical treatment is the first choice, resorting to the neurosurgery only in cases in which medical therapy is unsuccessful. In this context, it is of utmost importance that the dental surgeon knows how to diagnose and refer the patient for the correct treatment, thus avoiding that he goes through unnecessary dental procedures, which leads to further suffering. The aim of this research was to make a bibliographic review of trigeminal neuralgia presenting signs and symptoms, etiology, pathophysiology and treatment forms, important aspects to dental practice. KEYWORDS: Trigeminal Neuralgia; Pain; Trigeminal Nerve.

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Neuralgia do Trigmeo: Aspectos Importantes na Clnica Odontolgica

INTRODUO A neuralgia do trigmeo a mais conhecida e debilitante forma de neuralgia facial. tambm conhecida por doena de Fortherghill e prosopalgia dolorosa, ou ainda pela expresso francesa tic douloureux (tique doloroso), isso porque os ataques de dor so geralmente acompanhados por um breve espasmo facial ou tique (TEIXEIRA, 2009; FRIZZO; HASSE; VERONESE, 2004; BERTOLI; KOCZICKI; MENESES, 2003). A neuralgia do trigmeo descrita como uma das dores mais graves e insuportveis na medicina, podendo, inclusive, levar ao suicdio (COSTA; CAPOTE; GASPAR, 2006); pertence ao grupo das condies lgicas crnicas (QUESADA et al, 2005). caracterizada por episdios recorrentes de dor facial paroxstica (de incio repentino e breve durao) intensa, descrita como dor latejante, em queimao ou em forma de choque eltrico, agulhada ou facada (COSTA; CAPOTE; GASPAR, 2006; QUESADA et al, 2005; FRIZZO; HASSE; VERONESE, 2004; LOVE; COAKHAM, 2001). Tem maior incidncia do lado direito da face (60%) e geralmente envolve o ramo maxilar (33% na regio naso-orbital) e, principalmente, o ramo mandibular (62% na regio situada entre a boca e a orelha) do nervo trigmeo (quinto par dos nervos cranianos). So raros os casos de neuralgia envolvendo o ramo oftlmico trigeminal (QUESADA et al, 2005; ALVES; AZEVEDO; CARVALHO, 2004; FRIZZO; HASSE; VERONESE, 2004; CAMPOLONGO; NOS, 2001). A dor normalmente unilateral, sendo que 1% dos pacientes pode desenvolver uma desordem bilateral. Entretanto, a dor no cruza a linha mdia em nenhum episdio (COSTA; CAPOTE; GASPAR, 2006). Love e Coakham (2001) descrevem que os ataques dolorosos so frequentemente, mas nem sempre, precipitados por estmulos sensoriais leves (no nociceptivos) nas chamadas zonas de gatilho, que pode ser na pele, na mucosa ou no prprio dente. As zonas de gatilho podem estar localizadas em qualquer lugar dentro do territrio inervado pelo ramo neural afetado. Estmulos tpicos que podem desencadear o ataque doloroso incluem o ato de falar, mastigar, beber, escovar os dentes, lavar o rosto, fazer a barba, maquiar e at mesmo o toque de uma brisa leve no rosto (GES; FERNANDES, 2008; COSTA; CAPOTE; GASPAR, 2006; QUESADA et al, 2005; FRIZZO; HASSE; VERONESE, 2004; LAMA; MLO, 2003; LOVE; COAKHAM, 2001). Aps a descarga dolorosa, existe um perodo refratrio, durante o qual a estimulao da zona gatilho ineficaz, cuja durao depender do paroxismo doloroso que o precedeu (LAMA; LMO, 2003). Na fase inicial da enfermidade, a dor pode ser menos intensa, mas com o tempo ela tende a tornar-se mais forte e insuportvel, ao mesmo tempo em que os ataques se intensificam (QUESADA et al, 2005; FRIZZO; HASSE; VERONESE, 2004). Os dados a respeito dessa neuropatia mostram que so acometidos 3 a 5 indivduos a cada 10.000, sendo que em trs quartos dos casos a dor percebida pela primeira vez aps os 50 anos de idade. Relatos de neuralgia do trigmeo antes dos 35 anos de idade so raros. A mdia etria dos doentes, no incio da sintomatologia, situa-se entre a sexta e oitava dcada de vida. A mulher vitimada mais que o homem, na relao 3:2

(QUESADA et al, 2005; LAMA; LMO, 2003; ALVES; AZEVEDO; CARVALHO, 2004). Controversamente, Bittencourt e Tournier (2005) afirmam no haver uma predileo sexual na neuralgia do trigmeo. Diante do quadro sintomatolgico intenso do indivduo com neuralgia do trigmeo, evidencia-se a importncia de um diagnstico e tratamento adequados para melhora da qualidade de vida do mesmo. Quesada e colaboradores (2005) chamam a ateno para o fato de a proximidade dos dentes com a localizao da dor ser comum nessa neuropatia, podendo sugerir, erroneamente, uma causa odontognica para a dor. Consequentemente, comum os pacientes recorrerem, primeiramente, ao cirurgio dentista. Bertoli, Koczicki e Meneses (2003) alertam que imprescindvel que o cirurgio dentista esteja atento para a realizao de seu diagnstico diferencial e preciso, a fim de evitar a realizao de procedimentos odontolgicos desnecessrios nos pacientes e o maior sofrimento dos mesmos. Dessa forma, o objetivo deste trabalho foi fazer uma reviso bibliogrfica sobre neuralgia do trigmeo, apresentando seus sinais e sintomas, etiologia, fisiopatologia, bem como as formas de tratamento, aspectos estes importantes para a clnica odontolgica.

2 DESENVOLVIMENTO 2.1 NERVO TRIGMEO CARACTERSTICAS ANATMICAS O nervo trigmeo o quinto par dos doze nervos cranianos, sendo o grande nervo sensitivo da cabea e o nervo motor dos msculos da mastigao (GES; FERNANDES, 2008). assim denominado por possuir trs ramos calibrosos distribudos por reas extensas da face, tanto superficiais como profundas (figura 1). Estes trs ramos formam a poro maior ou sensitiva, que recebem denominaes conforme seus territrios de distribuio principais. O primeiro ramo denomina-se nervo oftlmico, porque se encaminha desde a rbita; o segundo nervo, maxilar, desde a maxila; e o terceiro, nervo mandibular, desde a mandbula. A poro menor essencialmente motora e distribui-se com o nervo mandibular, antes que ele penetre no crnio pelo forame oval. O nervo oftlmico penetra no crnio pela fissura orbital superior, e o nervo maxilar, pelo forame redondo (MACHADO, 2000; MADEIRA, 2001). De acordo com Meneses (1999 apud BERTOLI; KOCZICKI; MENESES, 2003), a origem aparente do nervo trigmeo situa-se na face anterior da ponte, no limite com o pednculo cerebelar mdio. Estas fibras dirigem-se at o gnglio trigeminal, de onde partem os prolongamentos perifricos de clulas sensitivas que iro formar os nervos oftlmico e maxilar, essencialmente sensitivos, e, ainda, o componente sensitivo do nervo mandibular. O nervo trigmeo considerado um nervo misto, contendo fibras sensitivas (aferentes) e motoras (eferentes), sendo as primeiras de interesse ao quadro nevrlgico, responsveis pela sensibilidade proprioceptiva (presso profunda e cinestesia) alm de exteroceptiva (tato, dor e temperatura) da face e parte do crnio, inervando, ainda, os msculos responsveis pela

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mastigao (PETERSON et al., 2007).

mente, a proximidade dos dentes e a localizao da dor sugerem imediatamente uma causa dentria, mas isso logo desmentido pela persistncia da molstia mesmo aps a remoo de todos os dentes. No existe dvida de que a neuralgia do trigmeo resulta da irritao de um ou mais ramos do quinto par craniano, mas a etiologia e os mecanismos fisiopatolgicos continuam no totalmente compreendidos (TEIXEIRA, 2009; FRIZZO; HASSE; VERONESE, 2004) e sendo tpico de grandes e interessantes discusses (CAMPOS, 2005; LOVE; COAKHAM, 2001).

Figura 1 Distribuio sensitiva dos trs ramos neurais que compem o nervo trigmeo: nervo oftlmico (verde); ramo maxilar (azul) e ramo mandibular (vermelho)
Fonte: Jones Jr. (2006)

Os corpos sensitivos celulares esto localizados nos gnglios de Gasser ou Semilunares, de onde partem as trs divises sensoriais, ilustradas na figura 2 (JONES JR, 2006): a) Diviso mandibular, que emerge pelo forame oval, a responsvel pela inervao sensitiva da fossa temporal, mento, mandbula, poro anterior do pavilho auricular (exceto lbulo), poro ntero-superior do conduto auditivo externo e membrana timpnica, inervando, tambm, os dois teros anteriores da lngua, soalho da boca, mastoide, polpas dentrias inferiores, gengivas, articulao tmporo-madibular e duramter da fossa posterior. A poro sensitiva do nervo soma-se raiz motora que supre os msculos mastigatrios. b) Diviso maxilar: atravessa o forame redondo e carreia sensibilidade da pele e tecido subcutneo do lbio superior, asa do nariz, bochecha, plpebra inferior, regio temporal, mucosa do vu do palato, abboda palatina, amgdala, seio maxilar, fossa nasal, gengiva, polpas dentrias superiores, peristeos da rbita e dura-mter da fossa cerebral mdia. c) Diviso oftlmica coleta as informaes de tato, dor, temperatura e propriocepo do tero superior da face, seios adjacentes e regies do couro cabeludo. Esses ramos nervosos cursam posteriormente na rbita em direo fissura orbital superior, onde penetram no crnio. A raiz motora do nervo trigmeo, por sua vez, constituda de fibras que acompanham o nervo mandibular, distribuindose aos msculos mastigadores (temporal, masseter, pterigoideo lateral, pterigoideo medial, milo-hideo e o ventre anterior do msculo digstrico). Todos esses msculos derivam do primeiro arco branquial e as fibras que os inervam classificam-se como eferentes viscerais especiais (MACHADO, 2000). 2.2 FISIOPATOLOGIA DA NEURALGIA DO TRIGMEO Quesada e colaboradores (2005) descrevem que, normal-

Figura 2 Zonas de inervao cutnea das divises do nervo trigmeo, onde a dor pode ocorrer na neuralgia do trigmeo
Fonte: Jones Jr. (2006)

Estudos ultraestruturais iniciais se concentraram na morfologia do gnglio e do nervo trigeminal, sendo descrito um conjunto de anormalidades na bainha de mielina, incluindo mudanas neurodegenerativas e desintegrao da bainha. Entretanto, vrias dessas mudanas foram, muito provavelmente, resultantes de problemas na tcnica metodolgica empregada, j que essas alteraes tambm estavam presentes em alguns casos controle. Esses estudos precederam as observaes feitas, por vrios pesquisadores, da associao da neuralgia do trigmeo com a compresso vascular da raiz neural (LOVE; COAKHAM, 2001). Campos (2005) descreve que, atualmente, a fisiopatologia da neuralgia do trigmeo didaticamente dividida em duas categorias: a) idioptica ou essencial e b) secundria ou sintomtica. As causas da neuralgia do trigmeo secundria so normalmente detectveis por sua apresentao clnica, como tumores (neurinoma do acstico, cordoma no nvel do clivo, glioma e meningioma pontino, tumor epidermoide, metstases e linfoma); alteraes vasculares (infarto pontino, aneurisma gigante intracavernoso e outras malformaes arteriovenosas, persistncia da artria trigeminal primitiva); alteraes inflamatrias (sarcoidose, cisticercose no ngulo cerebelo pontino, neuropatia da doena de Lyme); paraneoplsico (possibilidade); e outros (acondroplasia, agenesia tentorial associada herniao do lobo temporal, comprometimento alveolar aps extrao dentria) (CAMPOS, 2005; FRIZZO; HASSE; VERONESE, 2004; LOVE; COAKHAM, 2001). Apesar de algumas anormalidades na base do crnio na re-

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gio dos nervos terem sido implicadas na gnese da neuralgia trigeminal secundria, a maioria dos pacientes com neuralgia do trigmeo no apresenta tumor de fossa posterior do crnio nem patologias da base, ou seja, no tem causa aparente. Teixeira (2009) relata que alguns autores postularam que a neuralgia do trigmeo fosse causada por vrus neurotrpicos. Outros atriburam ao vrus da herpes simples a responsabilidade pela infeco do gnglio trigeminal e pela neuralgia do trigmeo. Ao mesmo tempo, muitos autores suspeitam que a neuralgia do trigmeo seja produto de afeco desmielinizante, pois ocorre esclerose mltipla em 2% dos casos de neuralgia do trigmeo e 1% dos doentes com esclerose mltipla apresenta este ataque doloroso facial. Por outro lado, a principal hiptese etiolgica da neuralgia essencial do trigmeo a compresso vascular sobre a raiz sensitiva (figura 3) na parte proximal (zona de entrada). A relao da artria cerebelar superior com a raiz sensitiva do trigmeo, exatamente no segmento de transio da zona de entrada da raiz trigeminal, entre a mielina central e a perifrica, considerada a principal causa da neuralgia do trigmeo (CAMPOS, 2005). Esta irregularidade de mielinizao deixa o nervo sensvel a irritaes mecnicas em um trecho de 5 a 10 mm (MELLO-SOUZA, 2000). J em 1934, Dandy relatou a presena de artrias anormais fazendo compresses vasculares na origem aparente do trigmeo em 40% dos pacientes com neuralgia do trigmeo (CAMPOS, 2005; BERTOLI; KOCZICKI; MENESES, 2003). Janetta (1967 apud BERTOLI; KOCZICKI; MENESES, 2003) postulou que a compresso vascular seria a causa da maioria das neuralgias trigeminais previamente categorizadas como idiopticas. O autor tambm notou uma alta incidncia de alas vasculares em choque com o nervo trigmeo (figura 3), e foi a partir dessa observao que nasceu o conceito de conflito neurovascular e a proposta de sua descompresso para o tratamento (CAMPOS, 2005). Segundo Forte e colaboradores (1992), os principais vasos que podem comprimir o nervo trigmeo so: artria cerebelar superior, veia petrosa superior e artria cerebelar ntero-inferior. Dentre estes vasos, a artria cerebelar superior parece ser o ponto mais comum de contato com a zona de entrada do nervo trigmeo (CAMPOS, 2005). Adicionalmente, Frizzo, Hasse e Veronese (2004) descrevem que o mecanismo que estaria prximo do que realmente ocorreria seria a conjuno de processos degenerativos do envelhecimento associados compresso vascular agindo durante vrios anos sobre a raiz posterior do nervo trigmeo. Os mesmos autores tambm destacam que a neuralgia trigeminal pode, ainda, estar relacionada tardiamente teraputica incorreta em traumatismos maxilofaciais, como por esmagamento ou fratura dos ossos da face, destacando-se as fraturas do complexo zigomtico-maxilar, principalmente quando envolvido o soalho da rbita, lesando o feixe vsculonervoso infraorbitrio. Teixeira (2009) destaca que, qualquer que seja a origem da neuralgia do trigmeo, o carter explosivo da dor tem origem central, e a anormalidade deve estar localizada nas regies caudais do tronco enceflico. O autor ainda enfatiza que a neuralgia do trigmeo deve ocorrer em pessoas com prvia suscetibilidade, quando alguma doena ou irritao perifrica do

nervo acarreta aumento da frequncia dos potenciais de ao do ncleo trigeminal. As leses centrais minsculas modificam as condies neurofisiolgicas de percepo da dor. Estas alteraes facilitam a deflagrao de descargas paroxsticas que, por alguma anormalidade perifrica, como a causada pela compresso nervosa por alas vasculares, capaz de converter potenciais incipientes em potenciais de ao, com manifestaes clnicas e eletrofisiolgicas.

Figura 3 Desenho esquemtico ilustrando o conflito neurovascular. Viso microscpica via acesso de fossa.
Fonte: Kaufmann e Patel, 2004

2.3 MTODOS DIAGNSTICOS De acordo com Quesada e colaborador (2005), o diagnstico da neuralgia trigeminal complexo e inclui doenas cuja origem primria no est sediada na face. Fundamenta-se na histria, no modo de apresentao, carter, localizao, padro, fatores de melhora e piora e nos sinais e sintomas associados, relatados num exame clnico minucioso. Resultados de exames complementares (radiografias, tomografia computadorizada, ressonncia magntica), avaliao oftalmolgica, otorrinolaringolgica e/ou odontolgica e o resultado dos bloqueios de anestsicos devem ser cuidadosamente analisados antes de serem validados. Os exames de imagem, eletrofisiolgicos, bioqumicos ou morfolgicos no sangue e no lquido cefalorraquidiano so recomendados para avaliar doentes com dor facial, especialmente quando h dficits neurolgicos ou evidncias de processos expansivos extra ou intracranianos, afeces vasculares, inflamatrias, infecciosas ou desmielinizantes no sistema nervoso (TEIXEIRA; SIQUEIRA, 2003). Conforme descrevem Ges e Fernandes (2008), as dores neuropticas podem ser confusas para o clnico, uma vez que o exame clnico pode no revelar mudana nos tecidos somticos, no indicando qualquer razo para a condio dolorosa. O clnico iniciante est sujeito a chegar concluso de que esta uma dor psicognica. Ges e Fernandes (2008) descrevem que a Sociedade In-

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ternacional de Cefaleia estabelece os seguintes critrios para diagnstico da neuralgia do trigmeo: 1) Crises paroxsticas, de dor facial ou frontal, que duram de poucos segundos a menos de dois minutos. 2) A dor tem pelo menos quatro das seguintes caractersticas: a) Distribuio ao longo de um ou mais ramos do trigmeo; b) sbita, intensa, aguda, superficial, com carter de punhalada ou queimao; c) Grande intensidade; d) Precipitada a partir de reas de gatilho ou por certas atividades dirias, tais como comer, falar, lavar o rosto ou escovar os dentes; e) Entre os paroxismos, o paciente inteiramente assintomtico. 3) Nenhum dficit neurolgico. 4) As crises so estereotipadas para cada paciente. 5) Quando necessrio, devem ser excludas outras causas de dor facial pela histria, exame fsico e investigaes especiais. Petterson e colaboradores (2007) ilustram um esquema do tipo anamnese para avaliar a dor maxilofacial ou qualquer disfuno de face, como mostra abaixo: I - HISTRIA o A - Queixa principal, descrevendo a dor: Localizao (onde comea, tamanho da rea afetada, padro referido); Intensidade; Natureza (por exemplo, pontada, queimao, latejante); Durao (quando a dor est presente); Influncias (hora do dia, movimento da mandbula, posio do corpo, frio, medicamentos). B Histria da dor: 1. Incio; 2. Fator(es) desencadeante(s) suspeito(s); 3. Curso do sintoma (piora, perodos de remisso, mudana de qualidade); 4. Terapia anterior. C Histria mdica, com ateno particular para: 1.Doenas sistmicas (por exemplo, diabetes, anemia, aterosclerose); 2. Medicao; 3. Problemas neurolgicos (incluindo qualquer dor crnica); 4. Problemas psiquitricos; 5. Tecido conjuntivo ou doenas autoimunes; 6. Processo inflamatrio maxilofacial (por exemplo, otite, sinusite); 7. Traumatismo e/ou cirurgia maxilofacial. D Reviso dos sistemas. Ateno particular para: 1. Sintomas constitucionais (por exemplo, febre, perda de peso, fadiga); 2. Cabea, ouvido, olhos, nariz, boca, garganta, pescoo; 3. Sistema musculoesqueltico; 4. Pele;

5. Sistema nervoso; 6. Psiquitrico. II EXAME FSICO COM ATENO PARTICULAR PARA: A Aparncia geral; B Regio maxilofacial (cabea, ouvidos, olhos, nariz, boca, garganta, pescoo); C Sistema nervoso (nervos cranianos, nervos simpticos e parassimpticos, condio mental). Os autores ainda descrevem que mtodos por meio de bloqueio anestsico de nervo podem apontar com preciso o nervo envolvido. importante ressaltar que, em alguns casos, a neuralgia do trigmeo pode imitar a dor de origem odontognica (odontalgias), o que leva muitos pacientes a realizarem tratamentos endodnticos desnecessrios (LAW; LILLY, 1995 apud BERTOLI; KOCZICKI; MENESES, 2003). Sharav (1994 apud QUESADA et al., 2005) mostram um quadro de diferenciao entre neuralgia tpica do trigmeo e odontalgias (Quadro 1).
Quadro 1 Diferenciao entre neuralgia tpica do trigmeo e odontalgias NEURALGIA TPICA DO TRIGMIO Ausncia de doenas dentrias clnicas e/ou radiogrficas. ODONTALGIAS Dor normalmente desencadeada durante a mastigao ou ingesto de lquidos ou alguns minutos depois. Dor em pontada ou latejante durando minutos ou horas.

Insensibilidade dentria percusso.

Polpa viva com resposta normal Nos estgios iniciais, podem ao frio ou calor. inexistir sinais clnicos e/ou radiogrficos de patologias dentrias. Dor referida ao dente com zona Normalmente tem dentes gatilho nas proximidades (gen- doloridos percusso e/ou giva ou tecidos adjacentes). mastigao. A zona gatilho pode ser o dente: crise desencadeada por toque, escovao ou contato com tecidos subjacentes. Dor paroxstica, em choque, durao de segundos. Crises precipitadas por alimentos com diferentes temperaturas. A dor pode acordar o paciente durante o sono. Neste caso latejante, podendo acalmar com gua fria e piorar com gua quente.

Teste teraputico: anticonvulsi- Tratamento dentrio como vante pode melhorar ou elimi- endodontia ou extraes eliminar a dor. Tratamento dentrio, nam a dor. exodontias ou endodontias no eliminam a dor.
Fonte: Sharav (1994 apud QUESADA et al, 2005)

2.4 TRATAMENTO O tratamento da neuralgia do trigmeo possui uma abordagem muito mais clnica do que teraputica-reabilitatria. Em

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Neuralgia do Trigmeo: Aspectos Importantes na Clnica Odontolgica

decorrncia de a dor ser considerada insuportvel pela maioria dos pacientes e, a partir disso, os mesmos necessitarem de controle analgsico imediato, as estratgias de tratamento esto, em grande parte, vinculadas administrao de medicamentos de alta dosagem. O tratamento por acompanhamento mdico se solidifica na base assistencial aos pacientes portadores de neuralgia do trigmeo (LAMA; MLO, 2003). Basicamente, existem duas modalidades de tratamento: 1) Clnica ou medicamentosa e 2) Cirrgica. O tratamento clnico conservador a primeira escolha, recorrendo-se neurocirurgia apenas naqueles casos em que a teraputica clnica se mostra ineficiente (GES; FERNNANDES, 2008; QUESADA et al, 2005). 2.4.1 Tratamento medicamentoso Opta-se primeiramente por tratamento no invasivo, atravs de medicamentos anticonvulsivantes, base de carbamazepina e/ou difenil-hidantona (FRIZZO; HASSE; VERONESE, 2004; ALVES; AZEVEDO; CARVALHO, 2004). Quanto ao mecanismo de ao dessas drogas, sustenta-se sua ao antiepilptica, aumentando a inativao dos canais de sdio voltagem-dependentes, pela reduo dos disparos repetitivos de alta frequncia do potencial de ao, bloqueando, assim, a deflagrao do quadro doloroso (FRIZZO; HASSE; VERONESE, 2004). Ges e Fernandes (2008) descrevem que o anticonvulsivante carbamazepina tem sido usado desde 1960 por sua eficcia em aproximadamente 60% a 80% dos pacientes. De fato, essa droga to eficaz que, quando experimentada, elimina os sintomas, confirmando o diagnstico da neuralgia do trigmeo. Entretanto, seu uso prolongado no ocorre sem complicaes clnicas. Dentre estas, destacam-se: tremores, vertigens, sonolncia, confuso mental, hiper ou hipotenso, bradicardia, erupes eritematosas, esfoliativas ou obstrutivas, diarreia, epigastralgia, anormalidades na acomodao visual e alteraes das funes hepticas (GES; FERNANDES, 2008; ALVES; AZEVEDO; CARVALHO, 2004; FRIZZO; HASSE; VERONESE, 2004; CAMPOLONGO; NOS, 2001). Devido possibilidade de ocorrerem agranulocitose e alteraes hepticas, recomenda-se exames laboratoriais peridicos, incluindo hemogramas e provas de funo heptica, alm de dosagens sricas dos nveis de carbamazepina (GES; FERNANDES, 2008). No caso dos pacientes que no toleram a carbamazepina, pode ser usado o baclofen, um antiespasmdico que atua principalmente nas sinapses inibitrias e deprime a transmisso excitatria do ncleo trigeminal, sendo efetivo nas crises de dor (COSTA; CAPOTE; GASPAR, 2006). Alternativamente, nos casos de intolerncia carbamazepina e o baclofen, a fenitona pode representar um medicamento alternativo (QUESADA et al, 2005). No entanto, sua eficcia no alvio prolongado da dor no satisfatria na maioria dos pacientes, sendo utilizada como coadjuvante da carbamazepina (MARTINS NETO; PISTIA, 1992 apud COSTA; CAPOTE; GASPAR, 2006). Alm dos frmacos j citados, outros medicamentos alternativos esto sendo avaliados, como o caso da toxina botulnica (Botox). Os efeitos analgsicos desta toxina se devem ao fato de a mesma bloquear a liberao de certas substncias

(substncia P, glutamato e outros peptdeos) que intervm na percepo dolorosa. Porm, maiores estudos so necessrios para a comprovao da eficcia e melhor protocolo teraputico (SOMMER, 2005). 2.4.2 Tratamento Cirrgico A neurocirurgia indicada em cerca de 75% dos doentes em algum momento ao longo da histria natural da doena, usualmente devido ineficcia do tratamento com anticonvulsivantes ou a seus efeitos colaterais. Dentre as tcnicas mais utilizadas atualmente, esto a descompresso neurovascular, como principal tcnica ablativa, e a rizotomia por radiofrequncia, compresso com balo, rizotomia com glicerol e radiocirurgia, como tcnicas utilizadas percutaneamente (GES; FERNANDES, 2008). Na descompresso neurovascular feita a separao do vaso sanguneo que comprime um dos ramos do nervo trigmeo. Este procedimento envolve craniotomia, na qual a fossa posterior aberta e explorada. O crtex cuidadosamente levantado, expondo as zonas de entrada da raiz do trigmeo. realizada, ento, uma interveno sobre o vaso ou, eventualmente, sobre a leso que esteja produzindo a compresso (GES; FERNANDES, 2008; COSTA; CAPOTE; GASPAR, 2006). Segundo Pannullo e Lavyne (1996 apud COSTA; CAPOTE; GASPAR, 2006), essa interveno cirrgica no recomendada para pacientes acima de 65 anos de idade. A rizotomia, por sua vez, um procedimento cirrgico onde fibras nervosas selecionadas prximas ou no interior do gnglio trigeminal so traumatizadas ou destrudas. Isso realizado por meio da colocao de uma agulha guiada por fluoroscopia radiogrfica no interior do forame oval do paciente sedado. Aps a manipulao cuidadosa, orientada pela sensibilidade do paciente, so localizadas as fibras nervosas envolvidas na condio dolorosa. Neste momento, as fibras selecionadas so destrudas por meio de termocoagulao por radiofrequncia (chamada de rizotomia por radiofrequncia) ou por depsito de uma substncia txica, tal como o glicerol (rizotomia por glicerol). No terceiro tipo de rizotomia, as fibras nervosas so traumatizadas por um balo diminuto (microcompresso percutnea). Estes procedimentos podem, em geral, ser realizados com o paciente ambulatorial (GES; FERNANDES, 2008; RIBEIRO; FLEMING, 2009). Neville e colaboradores (2004) destacam que os mtodos neurocirrgicos trazem conforto por vrios anos maioria dos pacientes. Entretanto, com frequncia so necessrios repetidos atos cirrgicos e prticas que danificam deliberadamente o tecido neural e deixam o paciente com deficincia sensorial. Aps a cirurgia, 8% dos pacientes desenvolvem sensaes distorcidas na pele do rosto (disestesia facial) ou uma combinao de anestesia e dor espontnea (anestesia dolorosa). De um modo geral, o sucesso a longo prazo dos procedimentos cirrgicos est entre 70 e 85%. Finalmente, Siqueira e Ching (2003) salientam que algumas vezes necessrio o atendimento multidisciplinar, tanto para o diagnstico quanto para a teraputica da neuralgia do trigmeo. Todavia, de obrigao do investigador fazer um quadro bem estruturado das hipteses diagnsticas, para faci-

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litar o encaminhamento e evitar desinformaes. Se o profissional no tiver experincia adequada, conveniente encaminhar o paciente antes de qualquer terapia comprometedora, ou mesmo antes de dar um parecer profissional que possa confundir e prejudicar o paciente. Os autores fazem uma listagem de alguns exemplos de conduta indicada ao profissional odontolgico em casos de dor dentria: No extrair dentes ou polpas dentrias enquanto no estiver certo do diagnstico; Usar os testes clnicos para identificao das dores pulpares, como calor, frio e ar; Usar o teste teraputico com anestsicos locais para definir a fonte de dor; Usar carbamazepina para o teste teraputico e definio da neuralgia; Encaminhar o paciente ao neurologista para descartar eventuais tumores intra ou extracranianos.

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3 CONSIDERAES FINAIS Em linhas gerais, a neuralgia do trigmeo uma patologia que causa uma das dores mais insuportveis descritas pela literatura, podendo levar o paciente at ao suicdio. O Cirurgio Dentista no trata esta patologia, mas como a neuralgia do trigmeo pode ser confundida com algum problema de linha odontognica, este pode ser o primeiro profissional a ser consultado por um paciente com neuralgia do trigmeo. Nesse contexto, de extrema importncia que o Cirurgio Dentista saiba diagnosticar e encaminhar o paciente para o tratamento correto, evitando, assim, que os pacientes portadores passem por procedimentos odontolgicos desnecessrios, o que acarreta maiores sofrimentos.

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