LA ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA EN COLOMBIA Preparado por: PROFAMILIA- Colombia* (Marzo 2001) Introduccin Los mtodos de anticoncepcin de emergencia tienen

una importancia nica dentro de las diferentes opciones de planificacin familiar existentes. Son los nicos mtodos que le permiten a las parejas prevenir un embarazo luego de haber tenido relaciones sexuales sin proteccin o haber sufrido un accidente anticonceptivo. Cuando los proveedores de servicios de planificacin familiar y salud reproductiva logran que la anticoncepcin de emergencia est al alcance de todos, se ayuda a reducir los embarazos no deseados, muchos de los cuales terminan en abortos inseguros que afectan gravemente la salud de la mujer. La anticoncepcin de emergencia es tambin parte esencial del tratamiento de las vctimas1 de asaltos sexuales. (ver: Consortium for Emergency Contraception. Expanding Global Access to Emergency Contraception A Collaborative Approach to Meeting Womens Needs. October 2000, pag.iv.)

* En la elaboracin de este documento participaron las siguientes personas de PROFAMILIA: Mara Isabel Plata-Directora Ejecutiva; Juan Carlos Vargas- Asesor Cientfico; Mara Cristina Caldern- Directora de la Oficina Asesora en Derechos Sexuales y Reproductivos y Gnero; Susan Holland-Muter- Asesora en Gnero; Gloria Perilla de Alba y Mara Ianuzova Abogadas del Servicio Jurdico; Liliana SchmitzRelaciones Pblicas y Carolina Orjuela- Asesora de Medios de Comunicacin.

Siendo tan sencilla la prevencin del embarazo por violacin dada la efectividad de los mtodos y los bajos costos, resulta inexplicable su

omisin generalizada en los servicios de salud, lo que cuestiona la calidad de los mismos. Las pocas vctimas que utilizaron anticoncepcin de emergencia despus de la violacin, lo hicieron siguiendo instrucciones de algunas/os mdicos en centros de salud y particulares puesto que ninguna tena informacin; este desconocimiento seala un rea crtica de riesgo y peligro para la salud reproductiva de las mujeres en nuestro medio, considerando la incidencia de la violacin. La orientacin sobre anticoncepcin de emergencia para los casos de violacin, se da ms bien en forma excepcional, lo cual puede indicar desconocimiento generalizado tanto en servicios de salud y personal mdico, como en autoridades policiales a las cuales recurren algunas vctimas. Todas las que recibieron esta informacin la aceptaron, no obstante que era desconocida para ellas. Su empleo que previene mayores males, es tan pobre como las dems formas de atencin requeridas por estas sobrevivientes. (ver: Fundacin Si Mujer. Embarazo por violacin La crisis mltiple. Colciencias-BID. Dic.2000, pag.108.)

Para PROFAMILIA es un orgullo y un honor poder remplazar, con previo registro sanitario otorgado por el INVIMA, el rgimen de Yuzpe con levonorgestrel (Postinor 2) y as poder mejorar la aceptabilidad de la anticoncepcin de emergencia hormonal en el pas. Cumplimos entonces con la recomendacin de la OMS al considerar y ejecutar este cambio para Colombia. (Ver: Progress in Human Reproduction Research, No. 51, 1999.) Obviamente, como institucin que lleva 35 aos trabajando por las mujeres y los hombres a lo largo y ancho del territorio nacional, que no en vano es pionera en salud sexual y reproductiva en Amrica Latina y lder a nivel mundial, jams tomar medidas o actuar en contra de la Constitucin y las leyes colombianas2, as quisiramos hacer programas y montar servicios que claramente benefician a la mujer. Qu es la anticoncepcin de emergencia? La anticoncepcin de emergencia se refiere a los mtodos de planificacin familiar que pueden usar las mujeres para impedir la gestacin, despus de una relacin sexual. (ver: Ministerio de Salud. Normas Tcnicas y Guas de Atencin Ministerio de Salud Resolucin Nmero 412 de febrero 25 de 2000) El trmino anticoncepcin de emergencia se refiere a varios mtodos anticonceptivos que se pueden utilizar para prevenir un embarazo luego de haber tenido relaciones sexuales.(ver: Consortium for Emergency Contraception. Expanding Global Access to Emergency Contraception A Collaborative Approach to Meeting Womens Needs. October 2000, pag.1.) Antecedentes histricos de la anticoncepcin de emergencia La anticoncepcin de emergencia es un mtodo anticonceptivo que tiene ms de 35 aos de conocido y se inici en Holanda, cuando a la comisara de un pueblo del norte, fue llevada una nia de 13 aos, que haba sido vctima de violencia sexual, el comisario muy preocupado, trat de buscar una alternativa para evitar el embarazo obviamente no deseado por esta adolescente. Le dieron entonces una carga hormonal alta. As se inici la anticoncepcin de emergencia y las investigaciones para adaptar las dosis hormonales a la mujer de tal forma que se obtuviera el mximo de eficacia anticonceptiva con el mnimo de aporte hormonal y efectos secundarios. 3 Desde 1974 apareci en la literatura mundial el trabajo realizado por el doctor Yuzpe4 del Canad, quien adapt las pldoras anticonceptivas tradicionales al principio de
Ver: Constitucin Poltica de 1991 Art.5 Primaca de los derechos inalienables de la persona Art.16 Libre desarrollo de la personalidad Art.18 Libertad de conciencia Art,.19 Libertad de cultos, Art.42 Autonoma procreativa Art.43 Igualdad de derechos y oportunidades Ar. 49 Derecho a la salud Normas Tcnicas y Guas de Atencin Ministerio de Salud Resolucin Nmero 412 de febrero 25 de 2000 Acuerdo 110 CNSSS- Incluye los anticonceptivos en la lista de medicamentos esenciales. 3 El uso de grandes dosis de estrgeno para prevenir el embarazo no deseado, fue propuesta por Morris y Van Wagenen en Yale en los aos 60. El trabajo inicial se hizo en monos de experimentacin con DES (dietilestilbestrol) 25-50 mg/d y con Etinil estradiol en mujeres. Estas altas dosis de estrgenos producan severos efectos gastrointestinales. 4 El doctor Yuzpe desarroll un mtodo utilizando asociacin estrgenos progestgenos (de los anticonceptivos orales) y los estudios terminaron en una reduccin importante de la dosis. (ver: Moris J, Van Wagenen G. Compaunds interfering with the ovum implantation and
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anticoncepcin de emergencia. Desde entonces este es el protocolo ms usado para hacer anticoncepcin de emergencia. Y finalmente las investigaciones llevaron a la creacin de una pldora de solo levonorgestrel, un derivado de la progesterona, hormona que normalmente producen los ovarios y que con slo dos tabletas logra mejorar la eficacia y disminuir los efectos secundarios. Cmo funciona la anticoncepcin de emergencia? En realidad, no se conoce el mecanismo preciso de accin de las pldoras de anticoncepcin de emergencia (PAEs) en cada caso en particular. Puede depender del momento del ciclo menstrual en que se tuvo la relacin sexual y del momento en que se administren las pldoras de emergencia. Diferentes investigaciones han demostrado que las PAEs cuando se usan en la primera fase del ciclo (fase folicular), pueden alterar el desarrollo del folculo e inhibir o retrasar la ovulacin. En general cuando las pldoras se dan y an no ha habido ovulacin, la alta carga hormonal que brindan hacen que se pierda la posibilidad de hacer un pico de LH, es decir se pierde la capacidad de montar una ovulacin adecuada y de sta forma se ejerce el poder anticonceptivo. As es como pueden prevenir el embarazo. (ver: Rowlands S, Kubba AA, Guillebaud J, Bounds W. A possible mechanism used as of action of danazol and an

ethinylestradiol/norgestrel

combination

postcoital

contraceptive

agents.

Contraception 1986; 33:539-45. Ling WY, Robichaud A, Zayid I, Wrixon W, MacLeod SC. Mode of actino of DL-norgestrel and ethinylestradiol combination in postcoital contraception. Fertil Steril 1979; 32:297 302. Swahn ML, Westlund P, Johannisson E, Bygdeman M. Effect of post-coital contraceptive methods on the endometrium and the menstrual cycle. Acta Obstret Gynecol Scand 1996; 75: 738-44.)

Otros estudios han evidenciado modificaciones endometriales posteriores a la administracin de las PAEs durante o despus de la ovulacin, en la segunda fase del ciclo. Esto ha llevado

development III. The role of estrogens. Am J Obstet Gynecol. 96: 804 1966. Yuzpe AA, Smith RP, Rademaker AW, A multicenter clinical investigation employing ethinyl estradiol combined with dl norgestrel as a postcoital contraeptive agent, Fert Steril 37: 508 1.972)

a algunos a sugerir que las PAEs pueden actuar sobre el endometrio y previenen la implantacin del huevo fertilizado. (ver: Ling WY, Robichaud A, Zayid I, Wrixon W, MacLeod SC. Mode of actino of DL-norgestrel and ethinylestradiol combination in postcoital contraception. Fertil Steril 1979; 32:297 302. Yuzpe AA, Thurlow HJ, Ramzy I,Leyshon JI. Post coital contraception A pilot study. J Reprod Med 1974; 13:53-8.)

Sin embargo, otros estudios ms recientes , que han utilizado marcadores ms finos de receptividad endometrial, no han encontrado tales efectos sobre el endometrio. (ver: Swahn ML, Westlund P, Johannisson E, Bygdeman M. Effect of post-coital contraceptive methods on the endometrium and the menstrual cycle. Acta Obstret Gynecol Scand 1996; 75: 738-44.)

No es claro si los cambios endometriales que se han observado sern suficientes para prevenir la implantacin. (ver: Consortium for Emergency Contraception. Emergency Contraceptive Pills: Medical and Service Delivery Guidelines. October 2000, pag.7. Kubba AA, White JO, Guillebaud J, Elder MG. The biochemetry of human endometrium after two regimens of post-coital contraception: A dl norgestrel/etinilestradiol combiantion or danazol. Fert Steril 1986; 45: 512-6.)

Este ltimo mecanismo de accin , prevencin de la implantacin, ha sido visto en algunas hembras de animales de experimentacin, pero no se ha replicado en la investigacin en mujeres. (ver: Morris JM, Van Wagenen G. Compounds Interfering with ovum implantation and developments. 3. The roll of estrogens. Am J Obstet and Gynecol. 1966; 96:804-15. Schirley B, Bundren JC, Mc Kinney S. Levonorgestrel as a post-coital contraceptive. Contraception 1995; 52:277-81.)

Existen adems otros mecanismos de accin tericamente posibles: la modificacin del moco cervical, que atrapa los espermatozoides, haciendo ms difcil que stos puedan alcanzar al vulo. La alteracin en el transporte de las clulas germinales a travs de las trompas de Falopio. La inhibicin directa de la fertilizacin, o la alteracin de la funcin del cuerpo amarillo. No existen datos clnicos relacionados con estas posibilidades. Sin embargo, la evidencia estadstica sobre la efectividad de las PAEs sugiere la existencia de otro mecanismo de accin fuera del de inhibir o demorar la ovulacin. (ver: Consortium for

Emergency Contraception. Emergency Contraceptive Pills: Medical and Service Delivery Guidelines. October 2000, pag.8. Trussell J, Raymond EG. Statistical evidence concerning the mechanism of action of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Obstet Gynecol 1999; 93:872-6.)

En un anlisis reciente sobre las evidencias hasta aqu publicadas se subraya adems, que los mecanismos de accin anticonceptiva de la anticoncepcin de emergencia son anlogos a los observados en la infertilidad inducida de manera natural durante la lactancia materna. (ver: McNeil ET. The mechanism of action of post-coital steroidal contraception: Timing is all. Submitted for publication. Citado por Schiavon, R. Anticoncepcin de emergencia: Un mtodo simple, seguro, efectivo y econmico para prevenir embarazos no deseados. Instituto Nacional de Pediatra, Servicio de Salud Reproductiva, Mxico,Enero 2000).

Concluir que los efectos principales de las PAEs son anti-implantatorios es inexacto pues estudios recientes no han podido confirmar esta sugerencia.

Por qu el nombre de anticoncepcin de emergencia? A veces se hace referencia de la anticoncepcin de emergencia como anticoncepcin del da siguiente o postcoital. Se prefiere el trmino anticoncepcin de emergencia por que este conlleva el mensaje de un tratamiento de emergencia. Que no es para hacer uso regular del mismo. Tambin evita el incurrir errneamente en un uso nico y limitado al da siguiente de la relacin sexual. Pues la anticoncepcin de emergencia hormonal puede utilizarse hasta 3 das despus de la relacin sexual no protegida. (ver: Consortium for Emergency Contraception. Expanding Global Access to Emergency Contraception A Collaborative Approach to Meeting Womens Needs. October 2000, pag.2.) La anticoncepcin de emergencia provoca abortos? Las PAEs no producen un aborto5 a la mujer embarazada. La ciencia mdica considera que un embarazo6 comienza cuando se ha implantado completamente el huevo fertilizado en la pared del tero de la mujer. El proceso de implantacin comienza a los cinco das de la fertilizacin y se completa en una semana, alrededor del tiempo de la menstruacin esperada. (ver: Consortium for Emergency Contraception. Expanding Global Access to Emergency Contraception A Collaborative Approach to Meeting Womens Needs. October
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Definicin de aborto: Para la Organizacin Mundial de la Salud, el trmino aborto inducido se refiere a la interrupcin de un embarazo a travs de una intervencin deliberada, con el fin intencional de terminar el embarazo (OMS, 1994) (ver: World Health Organization Divisin of Reproductive Health (Technical Support). Post-abortion family planning- a practical guide for programme managers, 1997 - 1.2 Definition of Terms.) Para la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia Comit de la FIGO para los aspectos Eticos de la Reproduccin Humana y de la Salud de la Mujer, el aborto provocado podra definirse como la interrupcin del embarazo mediante el empleo de medicamentos o intervencin quirrgica tras la implantacin, antes de que el feto se haya convertido en viable de forma independiente (definicin de nacimiento de la OMS: pasadas 22 semanas o ms despus de la ltima menstruacin). (ver: Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia Comit de la FIGO para los aspectos Eticos de la Reproduccin Humana y de la Salud de la Mujer, El Cairo 1998)

Definicin de embarazo:

Para la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia Comit de la FIGO para los aspectos Eticos de la Reproduccin Humana y de la Salud de la Mujer, La reproduccin natural humana es un proceso que comprende la produccin de gametos masculino y femeninos y su unin durante la fertilizacin. El embarazo es parte del proceso que comienza con la implantacin del conceptus en el seno de una mujer (1), y que termina con el nacimiento (2) de un beb o con un aborto(3). (1) Por el momento, la verificacin de esta circunstancia es habitualmente posible, slo a las tres semanas de la implantacin. (2) Definicin de nacimiento de la OMS: Pasadas 22 semanas o ms desde la ltima menstruacin. (3) En algunos casos, el producto de la concepcin muere y puede ser reabsorbido o retenido en el cuerpo. (ver: Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia Comit de la FIGO para los aspectos Eticos de la Reproduccin Humana y de la Salud de la Mujer, El Cairo 1998) Desde el punto de vista bioqumico, se confirma que el embarazo slo comienza hasta tanto se sucede el proceso de implantacin y por eso la gonadotrofina corinica humana, una hormona glicoprotica con un peso molecular de 40 a 45,000 daltons, que es secretada por las clulas trofoblsticas, comienza a aumentar a partir del 8 da despus de la ovulacin ( 9 da despus del pico de LH), valores que siguen aumentando hasta alcanzar un mximo entre los 60 a 90 das de la gestacin para luego declinar a un valor moderado y ms constante. La funcin de esta gonadotrofina corinica humana es mantener por las primeras 6 a 8 semanas de embarazo el cuerpo lteo para asegurar la produccin continua de progesterona, hasta tanto la placenta tome un ritmo de produccin constante de esta segunda hormona fundamental en el embarazo. (ver: Carsten M. Endocrinology of pregnancy ans parturition, in Essentials of Obstetrics and Gynecology. Hacker NF and Moore JG Eds. 1986. W.B. Saunders Company. Boston.) Una segunda hormona es la progesterona, la ms importante de los progestgenos humanos, cuyo pico de produccin durante el ciclo ovrico se registra alrededor del da 21 es decir 7 das despus de la ovulacin, haya o no embarazo y que cuando aparece la seal de la gonadotrofina corinica se mantiene la produccin ovrica de este esteroide hasta tanto existe funcin placentaria adecuada. (ver: Carsten M. Endocrinology of pregnancy ans parturition, in Essentials of Obstetrics and Gynecology. Hacker NF and Moore JG Eds. 1986. W.B. Saunders Company. Boston.

2000, pag.30. US Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration. Prescription Drug Products; Certain Combined Oral Contraceptives for Use as Postcoital Emergency Contraception. Federal Register 1997;62:8610-2. Hughes EC(ed.), Committee on Terminology, The American College of Obstetritians and Gynecologists. ObstetricGynecologic Terminology. Philadelphia: F.A. Davis Co., 1972.) Las pldoras anticonceptivas de emergencia son ineficaces una vez haya comenzado la implantacin.

La anticoncepcin de emergencia provoca micro- abortos? El embarazo no es un evento mgico que tenga lugar inmediatamente despus de una relacin sexual, sino un proceso biolgico, gradual y progresivo. Durante estos procesos, cuando todava no se presenta siquiera retraso menstrual, se pierde un elevado porcentaje de vulos fertilizados, sin que la mujer misma ni el mdico ni prueba diagnstica alguna puedan dar cuenta de estas prdidas. Estos no son abortos espontneos tempranos, ni microabortos, sino fallas previas a la implantacin. Los abortos, por ms tempranos que sean, se presentan, por definicin, despus de alguna prueba positiva de embarazo, es decir, despus de la implantacin. (ver: Schiavon,R. Respuesta a la doctora Dolores Alvarez sobre la anticoncepcin de emergencia. Revista Letra S, Mxico, Marzo 9 de 2000, pag.3. Kleinman,R. Anticoncepcin hormonal.IPPF, 1991, pag.17. Evans, I; Huezo,C. Family Planning Handbook for Health Professionals. IPPF, 1997, pag.13. y para conocer el anlisis teolgico, ver: Ruiz Amescua,L. Teologa Moral III: La vida humana, UIA, 1983, pag.103). La anticoncepcin de emergencia atenta contra el inicio de la vida ?

Discusiones de esta ndole, como la discusin sobre el momento en que se inicia la vida vida humana - persona humana son propias de la conciencia individual, y de las doctrinas y creencias de las diferentes religiones.7

En cuanto a los argumentos de la Teologa y Moral Catlica ver: Alonso Bedate,C. Reflexiones sobre cuestiones de vida y muerte: Hacia un nuevo paradigma de comprensin del valor tico de la entidad biolgica humana en desarrollo, en AA.VV., La vida humana, origen y desarrollo,

Adems, Un Estado respetuoso de la libertad, en especial de las libertades de conciencia y de religin, no debe intervenir en defensa de una especial concepcin de la vida, de forma que restrinja el derecho de las personas a adoptar sus propias decisiones morales. De hacerlo exclusivamente con fundamento en una conviccin moral del valor de la vida humana, viola la libertad de conciencia y de religin consagradas en la Constitucin. (ver: Salvamento de Voto, Magistrados Eduardo Cifuentes Muoz, Carlos Gaviria Diaz y Alejandro Martinez Caballero, Sentencia C-133, Marzo 17 de 1994.)

La anticoncepcin de emergencia desconoce el derecho a la vida protegido por el artculo 11 de la Constitucin Poltica de Colombia ?

Aqu es muy importante aclarar que la interpretacin de la concepcin como sinnimo de fertilizacin o fecundacin no es correcta para la ciencia y las instituciones

internacionales medicas y de salud.

Concepcin indica el momento de la implantacin y no es sinnimo de fertilizacin: En un ciclo frtil, el coito alrededor del momento de la ovulacin resultar en la rpida entrada del esperma, a travs del mucus cervical, al tracto genital superior. Se ha demostrado la presencia de espermatozoides en la trompa uterina cinco minutos despus de la eyaculacin (si bien la mayora de los espermatozoides tardan un tiempo considerablemente ms largo en llegar al tracto genital femenino superior), y stos pueden sobrevivir en el tracto genital femenino durante cinco das o ms. La fecundacin generalmente ocurre dentro de las pocas horas de la ovulacin, en el tercio exterior de la trompa uterina. El cigoto tarda hasta tres

Reflexiones bioticas de Cientficos y Moralistas FIUC (Federacin Internacional de Universidades Catlicas) Universidad Pontficia Comillas, Madrid, Instituto Borja de Biotica, Barcelona 1989.Ruiz Amescua, L. Teologa Moral III:La vida humana, UIA, 1983. Snchez Garca, U. La opcin del Cristianismo, III. Atenas, Madrid, 1984. Callahan, D. Abortion, Some Ethical Issues, en Shannon,T.A. (Ed.), Revised Bioethics, Paulist Press, Ramsey 1981.Beauchamp, TL. Abortion, en Beauchamp, TL, LeRoy,W, Contemporary Issues in Bioethics, Wadsworth, Belmont 1982. Elizari Basterra, F.J., Moral de la vida y la Salud, El aborto en Elizari,FJ, Lopez,E.,Rincn,R. Praxis Cristiana, Paulinas, Madrid 1981.Lacadena, J.R. Status del embin previo a su implantacin, en AA.VV., La vida humana, origen y desarrollo, Refexiones bioticas de

das en llegar hasta la cavidad

del tero. Lleva otros dos das hasta comenzar la

implantacin, y como promedio otros tres das ms para implantarse con xito. Una vez en el interior de la cavidad uterina, el cigoto comienza a producir gonadotropina corinica, que es detectable en la sangre materna a partir del octavo o noveno da despus de la ovulacin. La mayora de los expertos consideran que ste es el punto de la concepcin. Muchos vulos fecundados no se implantan y se pierden durante el prximo flujo menstrual. La gonadotropina corinica mantiene el cuerpo lteo, con una secrecin continua de progesterona y estrgenos, hasta el momento en que la placenta se hace cargo de esta funcin ms adelante en el embarazo. ( ver: Kleinman,R. Anticoncepcin hormonal.IPPF, 1991, pag.17. Evans, I; Huezo,C. Family Planning Handbook for Health Professionals. IPPF, 1997, pag.13)

Para el Diccionario de la Lengua Espaola de la Real Academia Espaola, Vigsima Primera Edicin, concepcin es la accin y efecto de concebir. concebir quedar preada la hembra.

Recurriendo a la doctrina constitucional que interpreta el sentido de las normas fundamentales, encontramos que la jurisprudencia vara. Siguiendo las explicaciones y definiciones cientficas8 y de instituciones internacionales as como del Diccionario de la Lengua Espaola vemos como la primera y controvertida9 interpretacin de la Sala Plena de
Cientficos y Moralistas, FIUC, Universidad Pontificia Comillas, Madrid-Instituto Borja de Biotica, Barcelona 1989.Vidal,M. Moral de la Persona, Moral de Actitudes II, Madrid 1985.Haering, B, Libertad y fidelidad en Cristo, III, Herder, Barcelona 1983. 8 La Iglesia Catlica afirma que las ciencias son autnomas para establecer la certeza en su mbito. (ver Concilio Vaticano II, Gaudium et Spes, 36). Esta proposicin fue tambin expresamente ratificada por el actual Papa Juan Pablo II, en famoso discurso que pronunciara en Colonia, 1980. Osservatore Romano, 23/11/80,pag.4)

... Es igualmente artificioso afirmar que este derecho (el derecho a la autonoma procreativa) puede ejercitarse en unas circunstancias

antes de la concepcin, ms no en otras -, luego de la concepcin sin fundamento Constitucional que justifique dicha distincin... Salvamento de Voto, Magistrados Eduardo Cifuentes Muoz, Carlos Gaviria Diaz y Alejandro Martinez Caballero, Corte Constitucional, Sentencia C-133, Marzo 17 de 1994.

la Corte Constitucional sobre el aborto, consider que se debe proteger la vida desde la concepcin (o sea la implantacin). (ver: Corte Constitucional, Sentencia C-133 del 17 de marzo de 1994, Ponente: Antonio Barrera Carbonell). Entonces, como la anticoncepcin de emergencia acta antes de la implantacin, sus mecanismos de accin no rien con lo interpretado por la Sala Plena de la Corte Constitucional .

La segunda vez que la Corte Constitucional mir el tema del aborto, Sentencia C-o13/97, Magistrado Ponente: Jos Gregorio Hernndez se extendi la interpretacin de la proteccin de la vida al momento de la fecundacin10. Interpretacin controvertida que motiv la aclaracin del voto del Magistrado Jorge Arango donde se resalta la ingerencia de las encclicas y de la religin Catlica en la interpretacin.11 El Salvamento de Voto va ms all:

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El extender la proteccin de la vida al momento de la fecundacin (si es que no hay confusin de trminos) nos lleva a concluir como lo hace la Dra. Rafaella Schiavon, Jefa del Servicio de Salud Reproductiva del Institutio Nacional de Pediatra en Mxico que : ante la prdida natural del elevado porcentaje de vulos fertilizados sin que la mujer ni el mdico ni prueba diagnstica alguna puedan dar cuenta de ello, en lo personal, me costara mucho trabajo, no slo desde el punto de vista mdico, sino tambin desde el punto de vista moral y tico, pensar en que se perdi una vida cuando nadie tuvo siquiera constancia y conciencia de esa vida (Ver : Respuesta a la doctora Dolores Alvarez sobre la anticoncepcin de emergencia. Revista Letra S, Marzo 2000.) Agregando que si se desarrollan todas las implicaciones de tal posicin, as por ejemplo: supuesta la existencia de persona con todos sus derechos desde el momento de la fecundacin, pero ante el hecho cientfico comprobado de la prdida natural abundante de cigotos y embriones en la vida fecunda de toda mujer, se debera buscar por todos los medios recuperar tales cigotos en la menstruacin, para tratarlos jurdica y religiosamente con los mismos procedimientos con que se trata a toda persona que muere. Ahora bien, si no hay confusin de trminos, es decir, entender fecundacin como si fuera concepcin (implantacin) y la Sala Plena interpret fecundacin como fertilizacin, es bueno aclarar que entre los Telogos y Moralistas de la Iglesia Catlica tampoco hay certeza sobre el momento del inicio de la persona humana. La no certeza se manifiesta en la presencia de dos corrientes de pensamiento. Una primera que afirma la existencia de persona humana desde el momento de la fecundacin del vulo por el espermatozoide y una segunda que considera que la existencia de la persona humana acontece posteriormente a la fecundacin y ciertamente no antes de la anidacin. Entre stos ltimos hay tambin varias corrientes de pensamiento. Una que afirma que los derechos propios de la persona humana solo comienzan a existir cuando hay certeza de que existe dicha persona y no antes. Otros aseguran que no se puede afirmar la existencia de la persona humana sino a partir de la cesacin de cambios cualitativos en el proceso, esto es, entre la 6 y 8 semanas. Otros piensan que no se puede afirmar la existencia de la persona humana sino a partir de la aparicin del substrato mnimo suficiente para que pueda emerger la conciencia humana y, coincidencialmente, esto ocurre tambin entre la 6 y 8 semana cuando se desarrolla la corteza cerebral (esto es, cuando se excluye la anencefalia) y aparece la actividad elctrica del cerebro. (ver: Alonso Bedate,C. Reflexiones sobre cuestiones de vida y muerte: Hacia un nuevo paradigma de comprensin del valor tico de la entidad biolgica humana en desarrollo, en AA.VV., La vida humana, origen y desarrollo, Reflexiones bioticas de Cientficos y Moralistas FIUC (Federacin Internacional de Universidades Catlicas) Universidad Pontficia Comillas, Madrid, Instituto Borja de Biotica, Barcelona 1989.Ruiz Amescua, L. Teologa Moral III:La vida humana, UIA, 1983. Snchez Garca, U. La opcin del Cristianismo, III. Atenas, Madrid, 1984. Callahan, D. Abortion, Some Ethical Issues, en Shannon,T.A. (Ed.), Revised Bioethics, Paulist Press, Ramsey 1981.Beauchamp, TL. Abortion, en Beauchamp, TL, LeRoy,W, Contemporary Issues in Bioethics, Wadsworth, Belmont 1982. Elizari Basterra, F.J., Moral de la vida y la Salud, El aborto en Elizari,F.J, Lopez,E.,Rincn,R. Praxis Cristiana, Paulinas, Madrid 1981.Lacadena, J.R. Status del embin previo a su implantacin, en AA.VV., La vida humana, origen y desarrollo, Refexiones bioticas de Cientficos y Moralistas, FIUC, Universidad Pontificia Comillas, Madrid-Instituto Borja de Biotica, Barcelona 1989.Vidal,M. Moral de la Persona, Moral de Actitudes II, Madrid 1985.Haering, B, Libertad y fidelidad en Cristo, III, Herder, Barcelona 1983).

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Tercero.- En la sentencia se citan algunas encclicas como fundamento de la decisin, en especial de la relativa a la exequibilidad del artcul 345. Por respetables que sean esos documentos, debo manifestar que no estoy de acuerdo en que se traigan como sustento de un fallo que tiene que ser exclusivamente jurdico. La moral, segn el propio Diccionario de la Lengua Espaola, no concierne al orden jurdico, sino al fuero interno o al respeto humano. Por eso es necesario distinguir entre la moral de una determinada religin (en este caso, la Catlica) y el ordenamiento jurdico. Slo ste puede servir de razn a las decisiones judiciales. (ver: Aclaracin del voto del Magistrado Jorge Arango Meja, en relacin con la Sentencia C-013/97, de enero 23 de 1997.)

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El Estado no puede en asuntos religiosos, filosficos e ideolgicos, imponer a todos una particular visin de las cosas, aunque coincida ella con la opinin dominante, sin que de otro lado abdique de su adhesin al pluralismo y al respeto a la libertad de conciencia. (ver: Salvamento de voto de los Magistrados Eduardo Cifuentes Muoz, Carlos Gaviria Daz y Alejandro Martnez Caballero al la Sentencia C-013 de 1997)

La anticoncepcin de emergencia atenta contra la gestacin ? Para el Diccionario de la Lengua Espaola de la Real Academia Espaola, Vigsima Primera Edicin, Gestacin es la accin y efecto de gestar. Gestar llevar y sustentar la madre en sus entraas el fruto vivo de la concepcin (concebir quedar preada la hembra) hasta el momento del parto. La anticoncepcin de emergencia impide la gestacin, no la interrumpe. En consecuencia, como acta antes de la gestacin, estos mtodos no desconocen el artculo 11 de la Constitucin Poltica de Colombia ni contradicen la controvertida 12 decisin de la Sala Plena cuando decidi proteger la vida desde el instante de la gestacin. (ver: Corte Constitucional, Sentencia C-133 del 17 de marzo de 1994, Ponente: Antonio Barrera Carbonell.) La anticoncepcin de emergencia ha logrado reducir el nmero de embarazos no deseados y de abortos en otros pases? Al prevenir los embarazos no intencionados, la anticoncepcin de emergencia puede reducir la necesidad de aborto. En Holanda, donde existe el ndice ms bajo de abortos de todos los pases industrializados, el uso de anticonceptivos es alto entre los jvenes y la anticoncepcin de emergencia ha estado disponible ampliamente durante dcadas. En Finlandia, evidencias recientes sugieren que el ndice de aborto entre adolescentes ha disminuido como consecuencia de difundir informacin sobre anticoncepcin de emergencia. (ver: Consortium for Emergency Contraception. Expanding Global Access to Emergency Contraception A Collaborative Approach to Meeting Womens Needs. October 2000.) En numerosos pases en desarrollo, donde el aborto sigue siendo ilegal, los abortos de riesgo constituyen la principal causa de muerte entre las mujeres en edad reproductiva. Los abortos son tambin una de las causas principales de la escasez de recursos mdicos. En
12 El Estado no puede restringir o limitar los derechos fundamentales de las personas mediante la creacin de nuevos sujetos de derecho. Tampoco puede apelar, sin suficientes razones, a intereses constitucionales valiosos para limitar desproporcionadamente los derechos constitucionales de la mujer. Un Estado que acoge como propia una especial concepcin de la vida e impone, con base en ella, determinadas conductas, desconoce la libertad de pensamiento y de conciencia. Si, adems, como en el caso colombiano, tales libertades, al lado de la autonoma, hacen parte de la Constitucin, la incongruencia es evidente. Salvamento de Voto, Magistrados Eduardo Cifuentes Muoz, Carlos Gaviria Diaz y Alejandro Martinez Caballero, Sentencia C-133, Marzo 17 de 1994.

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estas situaciones, la disponibilidad de anticoncepcin de emergencia podra prevenir muchas muertes y sufrimientos innecesarios. Tambin podra reducir la presin cada vez mayor que se genera en torno a las camas de hospital, personal de enfermera, suministros de sangre y medicinas que se necesitan para tratar las complicaciones mdicas que llegan a amenazar la vida de las mujeres que se someten a abortos realizados por personas no entrenadas y en condiciones no sanitarias. (ver: Consortium for Emergency Contraception. Expanding Global Access to Emergency Contraception A Collaborative Approach to Meeting Womens Needs. October 2000.) La anticoncepcin de emergencia cabe dentro de los compromisos internacionales de Colombia con los derechos y la salud de la mujer? El objetivo general de la Norma Tcnica para la Atencin en Planificacin Familiar a Hombres y Mujeres del Ministerio de Salud, es Brindar a hombres, mujeres y parejas en edad frtil la informacin, educacin y mtodos necesarios para dar respuesta a sus derechos reproductivos y ampliar el abanico de opciones anticonceptivas apropiadas para sus necesidades y preferencias, as como contribuir a la disminucin de gestaciones no deseadas. (ver: Resolucin Nmero 412 de febrero 25 de 2000.) Esta Resolucin est en clara concordancia con los siguientes compromisos internacionales adquiridos por Colombia en cuanto a la proteccin y defensa de los derechos y la salud de la mujer: Pacto de derechos econmicos, sociales y culturales ONU (Ley 74 de 1968) El Pacto prohibe toda discriminacin en lo referente al acceso a la atencin de la salud y los factores determinantes bsicos de la salud, as como a los medios y derechos para conseguirlo, por motivos de raza, color, sexo, idioma, religin, opinin poltica o de otra ndole, origen nacional o posicin social, situacin econmica, lugar de nacimiento, impedimentos fsicos o mentales, estado de salud (incluidos VIH/SIDA), orientacin sexual y situacin poltica, social o de otra ndole que tengan por objeto por resultado la invalidacin o el menoscabo de la igualdad de goce o el ejercicio del derecho a la salud. (ver: Comit de derechos econmicos, sociales y culturales -ONU- Observacin General No.14, 11 de agosto de 2000, prrafo 18.) El ejercicio del derecho de la mujer a la salud requiere que se supriman todas las barreras que se oponen al acceso de la mujer a los servicios de salud, educacin e informacin, en particular en la esfera de la salud sexual y reproductiva. (ver: Comit de derechos econmicos, sociales y culturales -ONU- Observacin General No.14, 11 de agosto de 2000, prrafo 21.) Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona a: (b) gozar de los beneficios del progreso cientfico y de sus aplicaciones (ver: Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales-ONU-1966.) Convencin sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer ONU (Ley 51 de 1981) Los Estados Partes adoptarn todas las medidas adecuadas para eliminar la discriminacin contra la mujer en todos los asuntos relacionados con el matrimonio y las relaciones familiar y, en particular, asegurarn, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres: (e) los mismos derechos a decidir libre y responsablemente el nmero de sus hijos y el intervalo

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entre los nacimientos y a tener acceso a la informacin, la educacin y los medios que les permitan ejercer estos derechos. (ver: Convencin sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer-ONU- 1979- art.16. Ley 51 de 1981.)

Colombia es un pas donde el 52% de los nacimientos de los ltimos 5 aos han sido hijos indeseados y donde se estima hay 350,000 abortos al ao. Es decir, 29.16 de cada 1000 mujeres en edad reproductiva acuden al aborto para interrumpir un embarazo no deseado. En cifras se presentan mas o menos mil abortos diarios. Esta cruda realidad que se convierte en la segunda causa de mortalidad materna nos invita a acoger la realidad cientfica internacional y respaldar en Colombia la anticoncepcin de emergencia. No podemos ni debemos ocultar la realidad cientfica internacional y dejar al pas sin la anticoncepcin de emergencia.

Acogida en las normas legales, la anticoncepcin de emergencia resuelve el problema de los embarazos no deseados. Esta se constituye entonces en un derecho de las mujeres y la sociedad. El derecho de las mujeres a la salud, nacional e internacionalmente reconocido, no puede ser limitado al imponerle barreras que se oponen al acceso de los servicios de salud sexual y reproductiva. Ni las razones religiosas, econmicas, polticas, sociales, o de raza entre otras, podrn tener por objeto o por resultado la invalidacin o el menoscabo de la igualdad de goce o el ejercicio del derecho a la salud. As mismo, el pas tambin cumple con el Programa de Accin de la Conferencia Internacional Sobre la Poblacin y el Desarrollo (El Cairo 1994) que estipul en su prrafo 8.25 el compromiso de los Estados de, asignar siempre mxima prioridad a la prevencin de los embarazos no deseados y hacer todo lo posible por eliminar la necesidad del aborto.

La anticoncepcin de emergencia un derecho sexual de la mujer Para nuestras madres y abuelas hablar de sexualidad y de sus cuerpos probablemente implic e implica, perturbacin y vergenza, ante un tema que histricamente le fue prohibido y ocultado. Tema que aprendieron el la prctica, es decir, en matrimonios

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tempranos y en maternidades continuas, perennes, muchas veces no deseadas. En hogares en donde se maduraba y envejeca a la sombra del proveedor, jefe del hogar, llorando en algn momento el nido vaco, pues en la medida en que se terminaba el rol reproductivo, la identidad femenina tambin se desvaneca. La mujer desapareca, no exista. Es posible que para muchas de ellas la sexualidad fuera un deber que cumplir sin mayores cuestionamientos, segn el mandato religioso para el cual fueron educadas, aunque siempre existieron las pioneras revolucionarias que golpearon murallas para liberar a las mujeres de deberes y culpas impuestos, exigiendo entre otras cosas, mtodos anticonceptivos que permitieran realmente una maternidad realmente voluntaria. Por otro lado para las hijas y nietas de estas mujeres, el hablar de sexualidad les hace recordar su realidad juvenil: Ausencia de informacin, ignorancia, estigmas, mitos y sobre todo el temor de un embarazo. Muchas descubrieron tarde la existencia de la pldora o del DIU cuando ya estaban llenas de hijos, otras simplemente no tuvieron acceso, y a muchas ms les fueron prohibidos por la religin por la pareja o por ambos. Pero, por otro lado, una vez separada la sexualidad de la reproduccin, con la anticoncepcin moderna, tambin escucharon hablar del placer, ms all del placer de sus parejas, supieron que sus cuerpos eran potencialmente una fuente de gozo, y no necesariamente un objeto del placer del otro. Tambin se convencieron de que no eran malas mujeres, si buscaban satisfacer sus deseos mas all de la reproduccin, hoy es un derecho. Actualmente para las adolescentes y jvenes la sexualidad ya no es un terreno prohibido, donde el uso de anticonceptivos responden a una decisin ms informada y responsable. Desestiman tambin la importancia del matrimonio para una vida sexual activa y hablan del placer sin titubeos. Las mujeres de ayer y hoy, han comenzado paulatinamente, a reconocerse a si mismas en las pginas de la historia de la subordinacin femenina con su larga lista de discriminaciones, decidiendo poner fin a esta situacin opresiva e iniciando la conquista de sus derechos en la sexualidad y en la reproduccin y en todos los aspectos de su vida. Sin embargo, claramente no son la mayora. Distintas violencias, subordinaciones y otras iniquidades an marcan a fuego la sexualidad de millones de nias, adolescentes y mujeres de todas las regiones del mundo. Para muchas de ellas su inicio sexual ha sido a travs del abuso, del incesto, de la violacin y la explotacin, en tanto que otras son forzadas a matrimonios tempranos que se funden con un srdida servidumbre econmica y sexual. Y tambin son numerosas las jvenes que nada pueden hacer frente a la tradicional y obsoleta prueba de amor, pues esta ha cambiado su fisonoma: ahora los muchachos, en su temeridad irresponsable, piden hacerlo sin condn. (Ver: Gmez, Adriana. Derechos sexuales - Una utopa posible. En Cuadernos Mujer Salud/5 Red de salud de las mujeres latinoamericanas y del caribe. 2000) Los derechos humanos son valores que representan aspiraciones ticas de la humanidad, sealan normas para la convivencia, son principios reguladores de hombres y mujeres, y de estos con el Estado. Son un lmite al ejercicio arbitrario del poder. Respetar la dignidad en nuestra propia persona y en los dems significa que debemos tratar a los humanos siempre como fines y nunca como medios. En el campo de la sexualidad y la reproduccin la dignidad significa que todas las personas por el solo hecho de existir tienen derecho a ser respetadas. Ni los hombres ni las mujeres pueden considerarse instrumentos, ni ser usados como objetos o como cosa sexual o como instrumentos de procreacin.

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Los derechos sexuales y reproductivos, por un lado son lmites al ejercicio arbitrario de poder entre las personas, y por otro son las normas de convivencia en el terreno de la sexualidad y la reproduccin. Como derechos humanos que son garantizan el desarrollo libre, sano, seguro y satisfactorio de la vida sexual. Se basan tambin en la dignidad humana y en la libertad de las personas a decidir a cerca del ejercicio de su sexualidad y reproduccin. Todas las personas tienen derecho a decidir sobre su vida sexual, a gozar de una optima salud sexual y a vivir su sexualidad libre de discriminacin, riesgos, amenazas, coacciones y violencia. Si toda mujer en Colombia tiene derecho a decidir sobre su vida sexual y reproductiva, es deber del Estado asegurar los medios para que ella goce de una ptima salud, libre de toda discriminacin. Los riesgos, las amenazas, las coacciones, las injerencias culturales, religiosas y todo tipo de violencia en el ejercicio de su sexualidad y reproduccin, tienen que desaparecer. Las normas que niegan o limitan el acceso de las mujeres a servicios y medicamentos, producto del avance cientfico, resultan discriminatorias y limitan la potestad de proteger su propia vida y su salud.

Histricamente la sexualidad y la reproduccin humana han sido mbitos en los que las autoridades religiosas han tenido injerencia, tanto en el campo de las polticas pblicas como en la cotidianidad de las mujeres. Las autoridades eclesisticas sostienen que la concepcin y la reproduccin son asuntos divinos y por lo tanto son las llamadas a pronunciarse sobre lo divino y lo humano. De acuerdo con la Constitucin, Colombia es un estado social de derecho, laico y pluralista, en el cual los derechos y deberes consagrados en la Carta se interpretan de conformidad con los tratados internacionales de derechos humanos, ratificados por el Congreso y que prevalecen en el orden interno. Es decir, que en caso de duda o de conflicto entre los derechos fundamentales otorgados a distintos sujetos y las creencias religiosas, debe primar lo dispuesto por los tratados internacionales de derechos humanos. Al hablar sobre derechos sexuales y reproductivos nos podemos preguntar: Qu importancia tienen? Para qu sirven? Si divagamos brevemente sobre el derecho, nos encontramos con que todos y todas, en algn momento de nuestras vidas hemos sentido que tenemos derecho a algo. Es este un sentir, algo que emana de nuestra condicin humana, de nuestras necesidades cotidianas. El sentir de una persona puede ser el sentir de muchas otras y cuando estas necesidades se anan, vienen las luchas sociales por su reconocimiento. Tambin es cierto que cuando se habla de derecho, se habla de legitimidad, de poder y de exigencia. Cambian entonces el sentir y el necesitar por el de exigir. La vigencia plena de los derechos humanos de las mujeres necesita de su presencia activa en el espacio pblico y en el privado, es decir, de un ejercicio amplio de la ciudadana. La ciudadana es un proceso de doble va que involucra derecho y obligaciones. Es algo ms que el derecho a tener derechos como bien lo resume Hayde Birgin en su articulo Las mujeres; el derecho y sus derechos, institucin y subjetividad.

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No se restringe a tomar parte en los debates electorales, sino que debe ser vista como la intervencin de la gente comn en los procesos de la toma de decisiones, ya sea directa o indirectamente. Y tambin con el reconocimiento de la diversidad y de las identidades que coexisten en una colectividad determinada. (Tomado de : Conciencia Colombia y PROFAMILIA. Derechos Humanos de las Mujeres Bogot, 2000, pgina 10). La ciudadana de la mujer se ampla cuando se le incluyen sus derechos sexuales y reproductivos. Slo as se le permite vivir como persona que se siente con todo el derecho a asumir su sexualidad y controlar su fecundidad para poder hablar del embarazo como seguro y deseado. Pues tambin es cierto que nuestro empoderamiento est centrado en el desarrollo y aumento de las capacidades y habilidades para autodeterminar nuestro proyecto de vida sin coercin ni presiones religiosas, culturales y familiares en el ejercicio pleno de los derechos humanos . Necesitamos poder ejercer nuestros derechos sexuales y reproductivos como ciudadanas plenas que queremos ser, para seguir impulsando, como dice Maria Ladi Londoo, la denominada revolucin sexual. Estos derechos nos permitirn entre otros, asumir nuestra sexualidad, descubrir el erotismo, gozarlo, experimentar con alegra nuestras orientaciones sexuales y las mltiples formas de encuentro todava no estrenadas. El ejercicio de estos derechos tambin le permitir a las mujeres heterosexuales cortar las relaciones que implican riesgos para su salud y su vida. Frenar, con derecho, toda relacin de riesgo para no seguir aumentando como grupo con VIH/SIDA. Tendrn tambin todo el derecho a negarse, sin ningn atenuante, al coito no placentero. Va adems, cuando no se practica el sexo seguro, de transmisin de infecciones sexualmente transmisibles, ITS. Aprendern a amar sin el impulso y reaccion primitivos de querer tener hijos de ese hombre. Hablarn de embarazo seguro y deseado ( Ver; Londoo Echeverry, M.L. Volviendo a mirar la sexualidad de las humanas en Gmez, A. (ed) Mujeres, Sexualidades, Derechos, Cuadernos Mujer Salud/5, Red de salud de las mujeres latinoamericanas y del caribe, 2000, pagina 14) Reconozcamos a las mujeres como sujetos autnomos, responsables y diferenciados. Permitamos, que ellas como personas humanas que son, definan sin interferencias ajenas, el sentido de su propia existencia. Garanticmosles, en conclusin, el pleno ejercicio de sus derechos sexuales y reproductivos. Y como est amparada por sus derechos a la libertad de pensamiento y de conciencia y en ejercicio de su autonoma reproductiva, es a la mujer a quien corresponde en su fuero interno decidir si evita o no un embarazo acudiendo por ejemplo a la anticoncepcin de emergencia.

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