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Dossiers de cardiologie

DOSSIER N15 : Un syndrome douloureux thoracique hospitalis en USIC


Madame C., 64 ans, est hospitalise en USIC pour un syndrome douloureux thoracique.
Antcdents
Tabac: 40 paquets-anne. Hypercholestrolmie connue traite par rgime. Surpoids (1 m 57, 68 kilos).
Apparition il y a 3 heures, au repos, d'une douleur mdiothoracique rtrosternale, en tau, avec ructations,
vomissements et billements incessants. La douleur irradie dans les paules et la mchoire infrieure.
Examen clinique : tension artrielle = 110/60 mm Hg, pouls = 75/minute, temprature = 37,4C
Auscultation : quelques crpitants des 2 bases pulmonaires, bruit de galop prsystolique. Souffle
carotidien droit, fmoral gauche. Abolition du pouls tibial postrieur gauche.
L'ECG suivant est enregistr (ECG 1 et 1 suite).
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Quelle est votre prise en charge immdiate, en dehors de tout traitement mdicamenteux ?
3. L'infirmire vous rappelle quelques instants plus tard, car la malade est en tat de choc. Quelle(s)
hypothse(s) diagnostique(s) formulez-vous ?
4. L'examen clinique est inchang. L'ECG s'inscrit en rythme sinusal une frquence de 35 par minute et
montre toujours le mme aspect. Quel est votre diagnostic ? Quel est votre traitement symptomatique ?
5. Votre traitement a t efficace, mais 45 minutes plus tard, l'infirmire vous rappelle car la malade a perdu
connaissance. L'examen clinique est toujours inchang. L'ECG vous est fourni (ECG 2). Quel est votre
diagnostic ? Quel est votre traitement symptomatique ?
6. Un confrre vous propose de prescrire un btabloquant, le pindolol (Visken'). Quelles sont les proprits
de cette molcule par rapport aux autres btabloquants ? Qu'en pensez-vous ?
7. Une coronarographie est pratique. Quelle est votre interprtation ?

ECG N1

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ECG N2

Coronarographie

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uussrers ue uaruruwyre

DOSSIER N15
1. Quel est votre diagnostic ? (15)
Infarctus myocardique........................................................................................................................5
Infrieur............................................................................................................................................5
En cours de constitution ....................................................................................................................5
Avec possible extension au VD (sus dcalage de ST en V4R) ...........................................................NC
NB : PR 0,20 s (limite du BAV 1)
NB : Courant de lsion sous picardique (sus dcalage de ST) en D2, D3, Vf, V4R et images en miroir
(sous dcalage de ST) en D1, V4, V2.

2. Quelle est votre prise en charge immdiate, en dehors de tout traitement

? (15)

Repos au lit strict ...............................................................................................................................2


A jeun...............................................................................................................................................1
Demi assis.........................................................................................................................................2
Oxygnothrapie nasale 3 6 litres/minute (car insuffisance cardiaque gauche) ....................................2
Dfibrillateur dans la chambre (oubli = 0)..............................................................................................4
Pose d'une voie d'abord veineuse .....................................................................................................2
Pose d'un monitorage cardiotensionnel..............................................................................................2
Surveillance (oubli = 0) ....................................................................................................................NC

3. L'infirmire vous rappelle quelques instants plus tard, car la malade est en tat de choc.
Quelle(s) hypothses) diagnostique(s) formulez-vous ? (20)
Bradycardie sinusale (choc vagal) .......................................................................................................4
Bloc auriculoventriculaire de haut degr..............................................................................................2
Tachycardie ventriculaire....................................................................................................................2
Fibrillation ventriculaire (oubli = 0) .......................................................................................................2
Rupture septale ................................................................................................................................2
Insuffisance mitrale aigu ...................................................................................................................2
Rupture de la paroi libre du VG . . .........................................................................................................2
Infarctus tendu au ventricule droit ....................................................................................................2
Choc cardiognique primaire..............................................................................................................2

4. L'examen clinique est inchang. L'ECG s'inscrit en rythme sinusal une frquence de 35 par
minute et montre toujours le mme aspect. Quel est votre diagnostic ? Quel est votre traitement
symptomatique'? (15)
Bradycardie sinusale (choc vagal) .......................................................................................................5
Atropine: 1 mg en I VD . ......................................................................................................................5
*Mesures symptomatiques: arer la pice, surlever les membres infrieurs (augmente le retour veineux) .......NC
Macromolcules IV: Plasmion*, avec prudence car dysfonction VG . . . . ..................................................5
Arrt trinitrine si abusivement prescrite .............................................................................................NC
* Surveillance (oubli =0) . ...................................................................................................................NC

5. Votre traitement a t efficace, mais 45 minutes plus tard, l'infirmire vous rappelle car la
malade a perdu connaissance. L'examen clinique est toujours inchang. L'ECG vous est fourni
(ECG 2). Quel est votre diagnostic ? Quel est votre traitement symptomatique ? (15)
Tachycardie ventriculaire (axe droit, retard droit) mal supporte.............................................................5
Choc lectrique externe en urgence ..................................................................................................5
Prvention des rcidives: Xylocane IV ..............................................................................................5
Surveillance (oubli = 0) ....................................................................................................................NC

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6. Un confrre vous propose de prescrire un btabloquant, le pindolol (Visken*). Quelles sont les
proprits de cette molcule par rapport aux autres btabloquants ? Qu'en pensez-vous ? (10)
Non cardioslectif..............................................................................................................................2
Avec activit sympathomimtique intrinsque .............................................................................2
Donc utile surtout en cas de bradycardie .............................................................................................2
Non valu dans l'infarctus myocardique la phase aigu, dcevant en post-infarctus ........................NC
Ici contre indiqu par l'insuffisance cardiaque dcompense (oubli = 0) ................................................4

7. Une coronarographie est pratique. Quelle est votre interprtation ? (10)


Stnose de la coronaire droite............................................................................................................8
A la jonction entre deuxime et troisime segment .......................................................................NC
Avec un bon lit d'aval .........................................................................................................................2