Dossiers de cardiologie

DOSSIER N37 : Une claudication des membres infrieurs d'origine

artrielle
M P.L.M, 60 ans, tabagique et hypertendu, consulte pour une claudication intermittente douloureuse des
membres infrieurs, survenant aprs un primtre de marche de 50 m. Ces douleurs ne surviennent jamais
au repos. Elles touchent les deux mollets et la fesse droite. II n'existe pas de pouls artriels au membre
i nfrieur droit. L'auscultation artrielle retrouve un souffle en fosse lombaire droite et au niveau inguinal
droit. II existe un pouls au niveau inguinal gauche, mais pas de pouls poplit. L'examen des artres carotides
est normal.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Quels examens complmentaires d'imagerie allez-vous prescrire ?
3. L'examen clinique retrouve une masse abdominale expansive. La main peut s'insinuer entre le sommet
de celle-ci et l'auvent costal.
Quel diagnostic suspectez-vous ?
4. Vous envisagez un traitement chirurgical de ces lsions. Interprtez l'aortographie et les artriographies
des membres infrieurs.
5. Le patient se plaint galement d'angor pour des efforts modestes. Vous ralisez une coronarographie.
I nterprtez-la. (La coronaire droite est normale).
6. Quels principes de traitement prconisez-vous ?
7. Au dcours de votre intervention chirurgicale, surviennent des douleurs abdominales diffuses avec
diarrhe sanglante.
Quel est votre diagnostic ? Comment aurait-on pu l'viter ?

Artriographie des membres infrieurs

Aortographie

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Coronarographie gauche en oblique antrieure droite

Aortographie

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DOSSIER N37
1. Quel est votre diagnostic ? (10)
Artriopathie oblitrante chronique des membres infrieurs.................................................................2
D'origine athromateuse....................................................................................................................2
Lsions de l'artre rnale droite..........................................................................................................2
Lsions de l'artre iliaque (ou de la fmorale commune) droite..............................................................2
Lsions de l'artre fmorale superficielle gauche.................................................................................2
Stade Ilb ou II fort de Leriche et Fontaine ..........................................................................................NC

2 Quels examens complmentaires d'imagerie allez-vous prescrire ? (15)

Radiographie thoracique de face et de profil........................................................................................1
Abdomen sans prparation (calcifications artrielles, voire anvrismales aortiques) face et profil .............1
Echographie-doppler des troncs supra-aortiques................................................................................2
Echographie-doppler de l'aorte abdominale ........................................................................................1
Echographie-doppler des artres rnales ...........................................................................................1
Echographie-doppler des artres des membres infrieurs ...................................................................2
Echocardiographie-doppler ...............................................................................................................2
En deuxime intention
Scanner abdominal si anvrisme aortique............................................................................................1
Artriographie des artres rnales ......................................................................................................1
Artriographie des membres infrieurs ...............................................................................................1
Artriographie des artres destine crbrale ................................................................................NC
Scintigraphie myocardique au thallium aprs injection de persantine ou aprs ECG d'effort .................NC
* Coronarographie (souvent indispensable en pr-opratoire)................................................................2

3. L'examen clinique retrouve une masse abdominale expansive. La main peut s'insinuer entre le
sommet de celle-ci et l'auvent costal.
Quel diagnostic suspectez-vous ? (10)
anvrisme de l'aorte abdominale.........................................................................................................5
Sous-rnale ......................................................................................................................................3
Car signe de De Bakey prsent ..........................................................................................................2

4. Vous envisagez un traitement chirurgical de ces lsions. Interprtez l'aortographie et les

artriographies des membres infrieurs. (15)
Dolichomga-aorte ............................................................................................................................1
anvrisme aortique ............................................................................................................................2
En position sous-rnale .....................................................................................................................2
Stnose de l'artre rnale droite.........................................................................................................2
Serre ..............................................................................................................................................1
Stnose de l'origine de l'artre iliaque droite .......................................................................................2
Serre ..............................................................................................................................................1
Stnose de l'artre fmorale superficielle droite ..................................................................................2
Stnose de l'artre fmorale superficielle gauche................................................................................2

5. Le patient se plaint galement d'angor pour des efforts modestes. Vous ralisez une
coronarographie. Interprtez-la. (La coronaire droite est normale). (10)
Coronarographie en incidence oblique antrieure droite
Stnose isole (ou monolsion).........................................................................................................4
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Serre ..............................................................................................................................................2
De l'artre inter-ventriculaire antrieure......................................................................,......2
Sur son segment proximal . . . ............................................................................................................NC
Avec un bon lit d'aval (permettant une revascularisation) ....................................................................1
Absence de circulation collatrale.......................................................................................................1

6. Quels principes de traitement prconisez-vous ? (30)

Rgles hygino-dittiques
Arrt total et dfinitif du tabac (0 si oubli)........................................,......................................,2
Rgime hyposod.............................................................................................................................1
Traitement mdical : contrle de l'angor et de l' HTA . . . . ...................................................................2
Traitement des crises d'angor : Natisprayfort : bouffes sublinguales (0 si oubli) .................................. 2
Anti-aggrgants plaquettaires (en absence de contre-indications) vie................................................. 1
Discuter des f3-bloquants : Atnolol (car cardioslectif) (en absence de contre-indications), Tnormine ............1
Traitement de l'insuffisance coronaire
Angioplastie par ballonet....................................................................................................................6
*Traitement des autres lsions
Mise--plat greffe (prothse en Dacron) de l'anvrisme aortique ...........................................................2
Angioplastie ou pontages de l'artre rnale droite . ..............................................................._............4
Angioplastie ou pontages des artres des membres infrieurs .............................................................6
Surveillance (0 si oubli) ......................................................................................................................3

7. Au dcours de votre intervention chirurgicale, surviennent des douleurs abdominales diffuses

avec diarrhe sanglante.
Quel est votre diagnostic? Comment aurait-on pu l'viter ? (10)
Colite ischmique (au maximum, infarctus msentrique aigu)..............................................................5
Iatrogne (post-opratoire) par atteinte de l'artre msentrique infrieure ...........................................3
Prvention : larges indications de rimplantation de cette artre lors des cures chirurgicales
des anvrismes aortiques ..................................................................................................................2