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Dossiers de cardiologie

92 - I R1 - P1 DOSSIER N3
Un homme de 45 ans, fumeur (un paquet de cigarettes par jour depuis 25 ans) consulte son cardiologue
pour la survenue de douleurs thoraciques d'effort. Les douleurs sont mdianes, rtrosternales et
surviennent lors d'efforts importants (le ter pisode de douleur est not il y a 3 mois au cours d'un match de
tennis ; 2 autres pisodes nots depuis, le dernier il y a 10 jours). Ces douleurs se prsentent comme des
brlures et cdent rapidement l'arrt de l'effort. II n'y a aucun traitement mis en route.
L'examen clinique de ce malade prsente
- une surcharge pondrale (85 kg pour 1,70 m)
- l'auscultation ne retrouve pas de souffle
- tous les pouls sont perus
- le rythme cardiaque est rgulier 80/mn
- la tension artrielle est 17/10 cmHg
- la radiographie pulmonaire est normale
L'ECG montre
- un rythme sinusal
- un espace PR 0,16 s
- un aspect QR en D2 et QS en D3 et aVf
- la repolarisation ventriculaire est normale dans toutes les drivations
1. Quelle anomalie montre l' ECG ? Est-elle ancienne ou rcente ? Justifiez vos arguments.
2. Quelle atteinte anatomique est la plus vraisemblablement responsable de cette anomalie ?
3. Quel est l'examen complmentaire non invasif le plus simple pour confirmer l'insuffisance coronarienne et
prjuger de l'tat coronarien ?
4. Si cet examen complmentaire est largement positif, la coronarographie est-elle souhaitable d'emble ?
Justifier votre choix ?
5. Quels conseils hygino-dittiques donnez-vous ce malade ? Quels mdicaments (classe
thrapeutique) devront tre prescrits mis part l'ventuel traitement anticoagulant ?
6. Sur quels critres jugerez-vous et coterez-vous l'efficacit de la thrapeutique utilise ?

Dossiers de cardiologie

92 - I R 1 - P1 DOSSIER N3
1. Quelle anomalie montre l' ECG ?Est-elle ancienne ou rcente? Justifiez vos arguments. (15)
Une squelle de ncrose infrieure....................................................................................................3
Devant l'existence d'une onde O dans les drivations D2, D3, Vf.......................................................... 3
Cette squelle semble ancienne ........................................................................................................3
Puisque le segment ST est isolectrique ............................................................................................3
Et surtout que les ondes T se sont repositives dans ces drivations. (en gnral pas avant le 8ejour) . . . 3
2. Quelle atteinte anatomique est la plus vraisemblablement responsable de cette anomalie? (15)
C'est l'occlusion de l'artre coronaire droite qui est le plus souvent responsable des infarctus infrieurs .......... (15)
3. Quel est l'examen complmentaire non invasif le plus simple pour confirmer l'insuffisance
coronarienne et prjuger de l'tat coronarien ? (15)
ECG d'effort ....................................................................................................................................15
En dehors de tout traitement, dont la positivit lectrique et/ou clinique confirme l'existence d'une
i nsuffisance coronarienne et permet de juger de sa svrit (niveau de travail entranant la positivit,
i mportance et tendue de la positivit).
4. Si cet examen complmentaire est largement positif, la coronarographie est-elle souhaitable
d'emble ? Justifier votre choix ? (20)
Oui. ..................................................................................................................................................4
II s'agit d'un homme jeune ..................................................................................................................4
Ayant prsent un I DM rcent............................................................................................................4
Avec persistance d'une ischmie rsiduelle ........................................................................................4
La coronarographie permettra de faire le bilan des lsions coronaires et de l'importance de la squelle
ventriculographique afin de proposer une prise en charge thrapeutique adapte (traitement mdical ou
revascularisation par angioplastie ou pontage).......................................................................................4
5. Quels conseils hygino-dittiques donnez-vous ce malade ? Quels mdicaments (classe
thrapeutique) devront tre prescrits mis part l'ventuel traitement anticoagulant? (20)
Arrt impratif du tabac. (oubli = 0) ......................................................................................................2
Au mieux aprs un avis dittique, un rgime hypocalorique................................................................2
quilibr ...........................................................................................................................................2
Dans les diffrents nutriments (la restriction sur les graisses dpendra du bilan lipidique) ..................... NC
Une activit physique rgulire mais modre.....................................................................................2
Au point de vue thrapeutique
- un btabloquant bnfique en terme de rduction de mortalit dans le post-infarctus mais aussi un
excellent antiangineux tout particulirement l'effort (ce traitement est aussi antihypertenseur mais on ne
peut affirmer que ce patient soit hypertendu sur un seul chiffre tensionnel anormalement lev) .............. 4
- un antiagrgant plaquettaire (Aspirine) (oubli = 0)................................................................................2
- un nitr d'action rapide sublinguale en cas de crise angineuse.............................................................2
- discuter l'introduction d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine II ( Captopril)............. 2
- les statines sont largement indiques ds que le cholestrol est lev ................................................2

6. Sur quels critres jugerez-vous et coterez-vous l'efficacit de la thrapeutique utilise? (15)


Cliniquement par la disparition des crises angineuses ou tout au moins par la baisse de leur frquence et
l' lvation du seuil de dclenchement (oubli = 0)...................................................................................5
La ngativation ou la nette amlioration de l'preuve d'effort ................................................................2
Et au mieux de la scintigraphie au thallium couple une preuve d'effort ............................................. 2
Paralllement, on valuera le poids (2), la cholestrolmie (2), la tension artrielle (2).

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