Cardiopatia Isqumica

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1. Alterao de hbitos: estresse, alimentao, sedentarismo, lcool. tabagismo,

1. Nitroglicerina, por ter ao mais rpida. Uma alternativa mais lenta seria dinitrato de isossorbida. O mecanismo de ao por formao de xido ntrico, levando a um aumento de GMPc, o que ocasiona vasodilatao. 2. Nitroglicerina, SL (sem metabolismo de primeira passagem), 0,3-1,5 mg. O medicamento tem que causar ardncia/queimao na lngua (sendo esse um indicativo de validade). Para estocar: recipiente bem fechado, escuro, em local fresco. 3. Alm do queimor sobre a lngua, pode ocorrer cefalia, hipotenso postural (por isso se recomenda usar as primeiras doses do medicamente sentado, quando em dvida na etiologia) ocorrendo mais freqentemente em pacientes hemodinamicamente estveis. 4. Propranolol, metoprolol. ECRs antigos mostraram eficcia para prevenir novos eventos (crises). Os agentes beta-1 seletivos so mais bem tolerados (importante ressaltar que em doses altas h tendncia a perda de seletividade). 5. Reduo no consumo de O2 (por efeitos inotrpico e cronotrpico negativos), prevenindo crises desencadeadas por aumento no consumo de O2. Pelos efeitos acima citados, h aumento no tempo de distole com isso, chega mais sangue no subendocrdio (levando a uma reduo de presso nessa circulao e a um melhor fluxo). 6. Betabloqueador no seletivo (propranolol?), que causou bloqueio beta-2. 7. Bloqueadores do canal de clcio mostraram eficcia semelhante aos betabloqueadores no alvio de angina e tolerncia a exerccio. O uso de verapamil est indicado em pacientes que no podem usar betabloqueador (se escolhe esse bloqueador do canal de clcio por maior experincia de uso). No se deve usar nifedipino de liberao lenta, por causar taquicardia reflexa. Alguns efeitos adversos dos bloqueadores do canal de clcio so: cefalia, constipao, tontura. Pode ser deletrio em pacientes com disfuno ventricular, no caso de verapamil, diltiazem e nifedipino, por efeitos inotrpicos e cronotrpicos importantes nesse caso, anlodipino escolha. 7. De acordo com o constatado em ECR, houve uma reduo de 34% em mortalidade ou infarto do miocrdio, com um NNT=77 (preveno de 13 eventos cardiovasculares significativos a cada 1000 pacientes em 1 ano).

2. Anlise conjunta de estudos com AAS mostrou NNT=256 para infarto do miocrdio em pacientes do sexo masculino com risco basal de 0,5%/ano e NNT=56 para pacientes do sexo masculino com risco de 1,5%/ano. 3. Poderia se iniciar com mudana de estilo de vida (LDL est no limite aceitvel), por 3 meses. Se no melhorar o perfil lipdico aps esse perodo, a est recomendado o tratamento farmacolgico (se LDL>130 mg/dl, j se iniciaria imediatamente o tratamento farmacolgico). No entanto, h base para incio direto com estatina: colesterol total de 265 mg/dl (valor significa tivamente alto), alm de efeito claro de estatinas nessa situao, com NNT=50 (variando conforme o risco) para evitar cardiopatia isqumica, alm de reduo de mortalidade prxima a 30% por doena arterial coronariana e 22% em mortalidade geral. 4. Conforme tabela abaixo: Frmaco Colesterol total (alterao em %) LDL (alterao em %) HDL (alterao em %) Triglicerdios (alterao em %) Tolerabilidade Resinas 20 20-25 3-5 0 ou Ruim cido nicotnico 25 25 15-30 20-25 Razovel Genfibrozil 15 10-15 20 20-50 Boa Probucol 25 10-15 20-30 0 Razovel Estatinas 15-30 20-35 2-12 10-25 Boa Em comparao com estatinas, os demais so adjuvantes em casos resistentes a reduo de colesterol somente com estatinas, mas no existem ECRs mostrando qual a melhor associao para preveno de eventos primordiais.

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(RRR=25%) e houve sinergia entre ambos (RRR=42%, NNT=19). AAS foi mais eficaz em reduzir recorrncia de infartos no-fatais.

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1. Morfina: no existem ECRs importantes que avaliam a importncia dessa medida. No entanto, os benefcios provocados so evidentes alm de provocar a analgesia, causam reduo de ansiedade e de atividade simptica endgena (o que pode levar, inclusive, a reduo da isquemia provocada pela SCA). Se o infarto do paciente fosse de parede inferior, com hiperatividade vagal reflexa, poderia se optar por meperidina, que tem atividade parassimpaticoltica. Estreptoquinase: tanto trombolticos como ACTP e CRM reduzem a durao de ocluso coronariana, reduzem rea infartada e mortalidade, se feitas precocemente. No entanto, o uso de trombolticos, alm de ter eficcia, mais efetivo (no precisa de hemodinmica, nem de bloco cirrgico, podendo ser feita at fora do hospital). A eficcia da estreptoquinase foi comprovada em um ECR italiano, que demonstrou reduo relativa de mortalidade na ordem de 18% em relao a placebo, em 21 dias de observao (RAR=2,3%, NNT em 21 dias=44), sendo mais evidente em at 3 horas (RRR=26%), com menor eficcia em at 6 horas (RRR=20%), no havendo diferena entre os grupos aps 6 horas. Outro ECR mostrou dados semelhantes, com reduo mdia de 25% na mortalidade, mostrando eficcia em at 12 horas do incio dos sintomas, com soma de efeitos ao associar AAS. No houve diferena entre anistreplase e estreptoquinase em matria de desobstruo de coronria. Alteplase acelerada + heparina IV foi ligeiramente superior a estreptoquinase, mas s custas de mais AVEs. Alm disso, estreptoquinase produz mais freqentemente reaes alrgicas em comparao com alteplase. Estreptoquinase tem menor custo. Em sntese, na prtica clnica, se recomenda estreptoquinase em indivduos de baixo risco (mais jovens, infartos de menor extenso) e naqueles com mais de 4 horas de sintomas. No deve ser repetido em menos de 5 dias, por risco de alergias. AAS: plaquetas sabidamente esto envolvidas na patognese dos infartos (em particular os transmurais). Por isso, atualmente se preconiza o uso de antiplaquetrios em todos os pacientes com infarto do miocrdio, independente de tromblise. No estudo ISIS-2, a comparao entre AAS e estreptoquinase mostrou semelhante reduo de mortalidade cardiovascular

Betabloqueadores: os efeitos em reduo de mortalidade so discretos (RRR=13%, de acordo com metanlise). Em estudo que avaliou tromblise (com alteplase) mais betabloqueador imediatamente aps, houve reduo de recorrncia de infarto (50%) em 6 semanas de seguimento. Ou seja, h benefcio, mas discreto quando se fala de desfechos primordiais, como mortalidade. Provavelmente o efeito dos betabloqueadores seja por efeito antiarrtmico, assim como pela reduo de rea infartada (o que reduz morbidade). No se deve usar em pacientes com insuficincia cardaca ou hipotensos (somente em hipertensos e taquicrdicos). 2. Morfina 5 mg, IV (no influencia nas enzimas diagnsticas de IM), repetidas 2 vezes, a cada 1 0 minutos. Podem ser usadas 3 mg a cada 1 hora se persistncia de dor. Pode ser diluda em soluo fisiolgica para evitar EAs graves de uma infuso em bolo (mas que raramente ocorrem). Estreptoquinase 1.500.000 UI (diludas em 100 mL de soluo fisiolgica), IV, administradas em 1 hora. Dose nica. Mastigado. AAS 162,5 mg (no tem no Brasil, ento 200 mg), VO. Metoprolol 15 mg IV, seguidos de 200 mg/dia, VO. (alternativa: atenolol 10 mg IV, seguidos de 100 mg/dia, VO). 3. Ver questo 1. 4. No. Apesar de haver racionalidade farmacodinmica, de acordo com anlise de 3 ECRs de grande porte (GUSTO-1, GISSI-2, ISIS-3), se concluiu que heparina deve ser adicionada somente a alteplase, no havendo aumento de benefcio ao usar heparina associada a estreptoquinase + AAS (alm de aumentar risco de sangramento).