Liquido y Electrolitos en Ciruga

Rodolfo A Cabrales

SEMINARIO TALLER LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIA

Docente: Rodolfo A. Cabrales. Cirujano General

1. AGUA CORPORAL TOTAL Constituye el 60% del peso corporal total y se distribuye en dos compartimientos: el intracelular (LIC) 40% y el extracelular (LEC) 20%. A su vez el LEC, tiene tres subdivisiones: el plasma, el lquido intersticial (la linfa) y el lquido transcelular (lquido sinovial, cefalorraqudeo, peritoneal y pleural. El LIC est constituido por el contenido acuoso de todas las clulas del cuerpo. 2. ELECTROLITOS Sustancias capaces de conducir corriente en soluciones acuosas. Pueden ser positivos (cationes) (Na, K, Mg) o negativos (aniones) (Cl, HCO3, fosfato y sulfato). Los principales componentes del LIC son el K, Mg y fosfato). Los principales componentes del LEC son: Na, Cl, HCO3 y protenas. El contenido corporal de Na de un individuo es de 50 a 60 meq/Kg, casi todo extracelular. El contenido de K es de 42 meq/Kg aproximadamente, casi todo intracelular. 3. OSMOLARIDAD Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminucin de la concentracin de agua, el agua intracelular se desplaza al compartimiento extracelular y la clula se deshidrata. Un soluto impermeable es aquel que no puede cruzar las membranas celulares (como el manitol). Su presencia en el lquido extracelular ocasiona paso de agua desde el espacio intracelular. Una solucin hipertnica esta conformada por una alta concentracin de solutos impermeables. Hipertnica: Mayor a 150 meq/L -- Hipotnica: menor a 150 meq/L. Osmolaridad = 2 Na + Glucosa/18 + BUN/2.8 (VN 275-295 mOsm/Kg/H2O). 4. DESORDENES DEL SODIO La concentracin srica normal est entre 135 y 145 meq/L. La hiponatremia se define como aquella menor de 135 meq/L. Aunque infrecuente en pacientes quirrgicos, la ms comn en ciruga es la Hiponatremia hipovolmica. El caso tpico es el paciente con una disminucin del volumen extracelular por prdidas externas (vmito o diarrea o tercer espacio) quien tiende a ingerir lquidos libres de Na. Otro caso es el del paciente posquirrgico que tiende a retener agua secundario a la liberacin de ADH dado por la anestesia y la ciruga. Ocurre ocasionalmente en pacientes sometidos a prostatectoma transuretral debido al tipo de soluciones que se utilizan para la irrigacin. Frmula para calcular el dficit de Sodio: (se repone si es una hiponatrema grave: menor a 125 meq/L) Dficit de Na: (Na normal Na actual) x (0.6 x peso en Kg) 1

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La cantidad de meq obtenidos se divide entre 2 y ese valor se repone en las primeras 8 horas y el resto en las 16 horas siguientes. La hipernatremia es muy infrecuente en Ciruga. Est asociada con hiperosmolaridad y el valor es mayor a 145 meq/L. La causa ms comn en el paciente quirrgico es por inadecuada ingestin de agua. Se genera por un fenmeno dilucional ya que no se compensan las prdidas renales y extrarrenales obligatorias, las cuales se incrementan en estados febriles o hipermetablicos, intubacin orotraqueal, ventilacin mecnica y exposicin de visceras abdominales. La sintomatologa vara de la letargia al coma, segn el grado de hipernatremia. Para su correccin se debe calcular el dficit de agua con la siguiente frmula: Dficit de Agua corporal Actual = Agua Corporal Total (ACT) (60% del peso) x Osmolaridad plasmtica normal / Osmolaridad plasmtica actual. Se administra Solucin salina al 0.45% y se repone entre 8 y 24 horas. 5. DESORDENES DEL POTASIO Su valor normal est entre 3.5 y 5.0 meq/L. Ms del 90% del K ingerido se elimina por el rion. Su valor total depende del sexo, la edad y la masa muscular. Tambin, los cambios en el pH ocasionan cambios en el K: La acidosis produce hipercaliemia y la alcalosis produce hipocaliemia. En ciruga la sintomatologa se traduce en disminucin del peristaltismo que pueden producir leos metablicas que pueden causar obstruccin intestinal. La hipopotasemia es un desorden potencialmente mortal ya que pequeos cambios en el K alteran la conduccin cardaca, nerviosa, muscular y muchas funciones metablicas. En ciruga las causas ms comunes son: la diarrea que produce prdida de potasio y bicarbonato, llevando a una acidosis hiperclormica hipocaliemica , las Fstulas por las masivas prdidas externas de potasio y otros iones y el vmito pertinaz que caractersticamente produce alcalosis hipoclormica hipocalmica. La correccin requiere cuantificar la magnitud del dficit del K corporal total asi: Valores entre 2 y 2.5 : Dficit del 15% Valores entre 2.5 y 3 : Dficit del 10% Valores entre 3 y 3.5 : Dficit del 5 % KCT para hombres: 45 meq de K/Kg --- Mujeres: 35 meq de K /Kg. La correccin se debe hacer idealmente a travs de una vena central, monitoreando la diuresis, en forma lenta (no mayor a 10 meq por hora). La mitad del dficit calculada ms las necesidades basales para pasar en las primeras 24 horas y el resto en las 48 horas siguientes.

La hipercaliemia ( K mayor a 5 meq/L). En Ciruga es infrecuente pero puede darse por hemlisis masiva y trombocitosis. 2

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Para su correccin se utiliza Gluconato de Calcio 10 a 30 cc al 10% cada 6 a 8 horas hasta que el potasio se normalice. 6. DESORDENES DEL MAGNESIO Es un catin de predominio intracelular. Por lo tanto su concentracin srica no representa el magnesio total. El magnesio corporal total es de aproximadamente 25 meq/Mg/Kg. Valor normal: 1,7 2.0 meq/L. Es importante porque las reacciones que involucran al ATP son activadas por magnesio. Los requerimientos diarios son de 18-33 meq/da. Para calcular su dficit se deben medir el magnesio en sangre y su excrecin en orina. Si la concentracin en sangre es menor a 1 meq/L y en orina menor a 1 meq/da se habla de hipomagnesemia. En ciruga las causas ms comunes son: SNG prolongada, secundaria a NPT, Pancratitis Aguda, Sndrome de intestino corto y fstulas gastrointestinales. Se manifiesta principalmente por arritmias cardiacas, tremor, fasciculaciones musculares, hiporreflexia y hasta convulsiones. Para su correccin se utiliza Sulfato de Magnesio en ampollas (1 g de Sulfato de Magnesio contiene 8 meq de Mg). En hipomagnesemia severa se administran 8 a 16 meq de Magnesio ( 2 a 4 cc de una ampolla de Sulfato de Magnesio al 50%) en 50 a 100 cc de solucin salina normal para pasar en 20 a 30 minutos. Esto se repita cada 6 a 8 horas con controles de magnesio srico. La hipermagnesemia es de ocurrencia rara en ciruga. Antiguamente se daba en pacientes con altas ingestas de anticidos y falla renal. Su correccin es con Gluconato de Calcio en dosis de 100 a 200 mg de Calcio elemental en 5 a 10 minutos.

Tomado de: Lquidos y Electrolitos en Ciruga. Editorial Panamericana.

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TALLER DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS. OBJETIVO GENERAL: Desarrollar las destrezas necesarias para el diagnstico y el tratamiento de los desarreglos del metabolismo del agua y de los electrolitos que se presentan en la prctica clnica diaria. OBJETIVOS ESPECFICOS. 1. Conocer los aspectos ms importantes relacionados con el metabolismo del agua. 2. Reconocer y tratar los diferentes grados de deshidratacin, utilizando una sencilla tcnica para reposicin. 3. Reconocer los desordenes ms frecuentes del balance del sodio y su tratamiento. 4. Reconocer y tratar los desordenes ms frecuentes del balance del potasio, teniendo en cuenta que el desequilibrio ms importante del paciente quirrgico es el potasio. METODOLOGA. Se aplicar la metodologa para nuestra prctica se denominar TALLER PEDOGGICO INTEGRAL. Los pasos del taller son los siguientes: PASO 1. El grupo consta de 36 estudiantes, que ser subdividido a su vez en 5 subgrupos: 4 de 7 estudiantes y 1 subgrupo de 8 estudiantes. Cada subgrupo consta de: 1 relator: Su funcin ser de expositor. 1 secretario: Su funcin ser la de toma de notas para establecer el resumen que entregar al resto del grupo. El resto del grupo tendr como funcin apoyo para poder realizar las funciones asignadas. Una vez se han asignado las funciones al interior del grupo debe realizarse un ejercicio de lectura reflexiva y participativa por parte de los miembros de cada subgrupo. Se realizaran las anotaciones de los puntos clave que sern necesarios para resolver los casos en la plenaria el da siguiente. Cada grupo preparar y resolver todos los casos propuestos. PASO 2. Se repartir al azar la presentacin de los casos clnicos a cada uno de los subgrupos, dicho caso deber presentarse en la plenaria en un lapso no mayor a 10 minutos.

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TALLER DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS CASOS CLINICOS

Caso 1. Calcule los lquidos endovenosos (LEV) para el tercer da posoperatorio de un paciente de 60 aos que pesa 70 Kg., que presenta sed, mucosa oral seca y una frecuencia cardiaca de 103 por minuto. Caso 2. Hombre de 25 anos de edad, hemodinmicamente estable, con peso de 60 Kg. sin signos de DHT. Y cuyo reporte de laboratorio muestra un potasio srico de 2.9 mEq/L. Cmo se repone la deficiencia de este electrolito? Caso 3. Reponga la alteracin electroltica de un paciente de 29 aos de edad, que pesa 60 Kg. hemodinmicamente estable, mucosas secas, segundo da posoperatorio. Y con un sodio srico de 128 mEq/L. Caso 4. Mujer de 70 aos, en su noveno da posoperatorio posterior a laparotoma exploradora por apendicitis perforada ms peritonitis. Su peso es de 50 KG. La paciente ha presentado distensin abdominal intermitente, y su tolerancia a la va oral ha sido inadecuada. Al EF: mucosas secas, refiere sed, presenta FC de 110 por min., y diuresis de 600 cc las ltimas 24 horas. Calcule las necesidades de lquidos de esta paciente. Caso 5. Paciente de 25 aos en su quinto da posoperatorio de laparotoma exploradora por herida por arma de fuego en abdomen, con mltiples heridas de coln, intestino delgado y nefrectoma derecha. Su evolucin ha sido trpida, presenta signos de respuesta sistmica. Su reporte de potasio srico es de 2.2 mEq/L. Su peso es de 70 Kg. Reponga el potasio que el paciente necesita. Recuerde las reglas de oro del potasio.