Dossiers d'endocrinologie

DOSSIER N 23 : Pylonphrite aige

Madame E. est adresse aux urgences par son mdecin traitant, pour pylonphrite aigu hyperalgique.
Cette patiente est suivie dans le service de Mdecine Interne pour un Lupus systmique, actuellement traite par I murelc. A l'examen, la patiente est trs algique, elle prsente des vomissements alimentaires depuis
24 h, PA : 100/80 mmHg, FC : 120/min, T : 40,3 C, la palpation abdominale retrouve une dfense diffuse,
l a fosse lombaire droite est douloureuse avec un contact lombaire. La bandelette montre : leucocytes : +,
nitrites : +, protides : ++, glucose : -, actone : +. Vous confirmez l'orientation diagnostique du mdecin traitant et demandez un bilan avant hospitalisation : natrmie : 128 mmol/I, kalimie : 6,2 mmol/I, chlormie
90mmol/I, RA : 19 mmol/I, Protidmie : 70 g/I, ure : 17mmol/I, cratininmie : 160 mmol/I, glycmie : 4 mmol/I,
CRP : 150mg/I, NFS : polynuclose neutrophile : 15000/mm3. Dans les urines : leucocytes : 5000/mm3,
Globules rouges : 2000/mm 3 , nombreux BGN au direct, natriurse : 160 mmol/I, kaliurse : 5 mmol/I,
Cratininurie : 0,8 mmol/I, ure urinaire : 300mmol/I.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Quel est le facteur de dcompensation ?
3. Quelles tiologies de cette pathologie peut on voquer compte tenu des antcdents de la patiente ?
4. Comment confirmer votre diagnostic ?
5. Comment confirmer l'tiologie ?
6. Attendez-vous la confirmation diagnostique pour dbuter le traitement ?
7. Quel traitement proposez-vous ?

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DOSSIER N23
1. Quel est votre dagnostic ? (15)
Insuffisance surrnale aigu (5), rvlant (1) .............................................................................................6
- une probable insuffisance surrnale chronique .........................................................................................2
Sur l'anamnse (0,5) : terrain de maladie auto-immune (0,5), Lupus ; vomissements (0,5)................... 1,5
Sur l'examen clinique (0,5) : hypotension (0,5), douleurs abdominales (0,5).......................................... 1,5
Sur la biologie (1) : association caractristique (0,5) d'une hyperkalimie (0,5), d'une hyponatrmie (0,5),
hypochlormie (0,5), avec conservation de la diurse sode (0,5), et kaliurse effondre (0,5). ................4

2 Quel est le factew de

"

? (10)

Infection aigu (2) systmique (2) : pylonphrite (2) aigu (2), ................................................................8
- chez une patiente i mmunodprime. . ........................................................................................................2
Sur : infection urinaire BGN, fivre, douleurs de la fosse lombaire droite, hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles sur l'hmogramme.

3. Quelles tologies de cette pathologie peut on voquer compte tenu des antcdents de la
patiente ?4. (10)
Premire tiologie voquer (1) : Insuffisance surrnale auto-immune (5) dans le contexte de Lupus. ..6
Ncrose des surrnales (1) par thrombose des artres ou des veines surrnaliennes (0,5) par vascularite
associe au Lupus. (0,5) ...............................................................................................................................2
ventuellement Tuberculose surrnalienne (1) chez une patiente prsentant une immunodpression (0,5)
i atrogne. (0,5) ..............................................................................................................................................2

4 CoMnient confirmer votre dagnostic ? (10)

Test au Synacthne (2) minute sur le Cortisol (1) plasmatique (1) : retrouvera un Cortisol de base bas (1),
et ne rpondant pas la stimulation pas l'ACTH exogne (1), diagnostique (1) l'insuffisance surrnalienne
chronique (1)..................................................................................................................................................8
Le diagnostic d'insuffisance surrnalienne aigu n'a pas besoin d'tre confirm (1), l'amlioration rapide
sous traitement constitue la confirmation diagnostique (1). ..........................................................................2

5. Corrrrent confinrer (tiologie ? (10)

Dosage plasmatique (1) des anticorps anti-surrnaliens (1), qui seront positifs (1)...................................3
Tomodensitomtrie surrnalienne (1) sans et avec injection (1), en l'absence d'allergie l'Iode (1) : pour
vrifier l'absence de ncrose des surrnales, ..............................................................................................3
- si doute : ralisation d'une angiographie....................................................................................................1
IDR (1), radiographie de thorax (1), BK-tubages trois jours de suite (1) pour liminer une insuffisance surrnalienne post tuberculeuse. .......................................................................................................................3

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Attendez-vous la confirmation diagnostique pour dbuter le traitenwd ? (10)

Non : (5 PM = 0 au dossier)
Urgence vitale, le traitement par Hydrocortisone injectable (2) ne doit en aucun cas tre diffr, il doit tre
dbut ds la suspicion diagnostique (3)

7. Quel traitement proposez-vous ? (35)

Hospitalisation (2(oubli = 0)) en urgence (1 (oubli = 0)), dans un service de soins intensifs (1 (oubli = 0)). ......4
Voie veineuse priphrique, .......................................................................................................................1
Hydratation (2 (oubli = 0)) : srum sal isotonique 9 g/I (1), 6 litres par 24h (1), ......................................4
Pas de potassium. .....................................................................................................................1 (oubli = 0)
Hydrocortisone injectable (2 (oubli = 0)) : 100 mg (1) toutes les 6 heures (1) par voie parentrale intraveineuse (1) .........................................................................................................................................5.
Actate de DOC, SyncortilS (2) : 5 mg IM (1) toutes les 12 h (1)...............................................................4
Antibiothrapie (0,5 (oubli = 0)) parentrale intra-veineuse (0,5) active sur les BGN (0,5; : .................1,5
bithrapie (0,5), bactricide (0,5), synergique en association (0,5) :.........................................................1,5
Cphalosporine 3e gnration (0,5) : Ceftriaxone : 2 g IVL par 24 H (NC), en l'absence d'allergie (0.5), et
Aminoside (0,5) : Netilmycine : 6 mg/kg/j en IM ou IVL (NC), adapte la fonction rnale (0,5), et aux
dosages de pic plasmatique et de taux rsiduel plasmatique (0,5). ..........................................................2,5
Surveillance (1 (oubli = 0)) : efficacit et tolrance (0,5), clinique et biologique (0,5)................................2
Monitorage cardiaque continu (0,5), PA (0,5), FC (0,5), conscience (0,5), hydratation (0,5), diurse fractionne (0,5), T. (0,5) ................................................................................................................................3,5
Natrmie (0,5), kalimie (0,5), chlormie (0,5), ure (0,5). cratininmie (0,5), toutes les 6 h (0.5). ionogramme urinaire (0.5) toutes les 6 h (0,5)., Pic et rsiduel de Ntilmycine (0,5). ....................................4,5