Dossiers d'endocrinologie

96 - NORD DOSSIER N12

Un homme de 33 ans consulte pour une tumfaction cervicale antrieure qu'il a dcouvert il y a quelques
jours. II a reu une irradiation cervicale l' ge de 6 mois pour hypertrophie thymique.
L'examen clinique rvle un nodule dur de 4 cm de diamtre du lobe thyrodien droit. II existe en outre des
adnopathies jugulo-carotidiennes droites, fermes et indolores. Le reste de l'examen est normal. Le dosage
des hormones thyrodiennes libres et celui de la TSH sont dans les limites de la normale.
Le titre des anticorps anti-thyroglobuline et antithyroproxydase est normal.
1. Quels sont les lments de l'observation qui vous orientent vers une pathologie maligne ?
2. Une scintigraphie l'iode 123 est effectue (figure ci-contre). Comment l'interprtez-vous (en allant l'essentiel) ?
3. Quels examens allez-vous prescrire pour complter l'exploration de ce nodule ?
4. Quels sont les principaux types anatomo-pathologiques de tumeurs primitives de la thyrode que peut prsenter ce patient ?
5. S'il s'agit d'un carcinome mtastas, quel geste chirurgical faut-il pratiquer ?
6. Aprs l'intervention chirurgicale, quel(s) traitement(s) complmentaire(s) faut-il envisager s'il s'agit d'un
carcinome diffrenci ?
7. Quel dosage biologique est utile dans la surveillance de ce patient aprs traitement, si l'on admet qu'il est
atteint du cancer thyrodien le plus courant ?

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96 NORD DOSSIER N 1 Z
1. auab sont lais lments de (observation qui vous orientent vem u. pathologie malice ? (10))

Antcdents d'irradiation cervicale. ............................................................................................................2

Adnopathies cervicales fermes indolores. ................................................................................................2
Caractristiques du nodule : Nodule solitaire (et non multiple). ................................................................1
Nodule dur (1), volumineux (1). .................................................................................................................2
Augmentation rapide de taille (1) (dcouvert il y a quelques jours 4 cm de diamtre). .........................1
Euthyrodie. ................................................................................................................................................1
Absence d'anomalies auto-immunes...........................................................................................................1

Commentaire : Anticorps antithyrodiens positifs dans 15 % des cancers diffrencis

2 Une ci Hg aphis Mode 123 est effectue (tigre cicontm~ Convnsnt

*" reemnf ? (10)

(en

Nodule (2) froid (2) (non fixant) du lobe thyrodien droit (2). .....................................................................6
Volumineux. ................................................................................................................................................2
Au sein d'un parenchyme normofixant....................................................................
.. 2
......

3. Guet examens

s prescrire porc complter Pexploratian de ce nodule ? (20)

chographie thyrodienne (1) et cervicale (1) : caractre plein du nodule (1), guide une ventuelle ponction (1). .........................................................................................................................................................4
Ponction/biopsie l'aiguille (1) du nodule pour cytologie (1). ....................................................................2
Scintigraphie corps entier (1) l'iode..........................................................................................................3
- Thyrocalcitomie de base (1) et sous test de stimulation par Pentagastrine (1)..........................................2
Exploration chirurgicale (1) d'emble avec examen anatomopathologique extemporan et dfinitif (1). .....2
Radiographie cervicale face et profil (1) (signes compressifs, microcalcifications dans le cancer papillaire). .....1
Autres examens utiles au bilan d'extension une fois fait le diagnostic de cancer
- scanner cervical ; ......................................................................................................................................1
- radiographie de thorax ; ............................................................................................................................1
- chographie hpatique ; ............................................................................................................................1
- bilan O.R.L. pr-opratoire (1) dont laryngoscopie indirecte (1) (atteinte du rcurrent) ............................ 2
Biologie
- bilan phosphocalcique (0,5) et pr-opratoire (0,5) complet......................................................................1

4. Gueb sont les principaux types

PUA P
ce P Ha 1 ?(10)

de Urnars primitives de la thyroide que

La prsence d'adnopathies limine les tumeurs bnignes, le patient peut donc prsenter
Carcinomes diffrencis :............................................................................................................................1
- adnocarcinome papillaire (70 %) ; ..........................................................................................................2
- adnocarcinome folliculaire ou vsiculaire (15 %) ; ..................................................................................2
- cancer mixte (folliculaire/papillaire). ...........................................................................................................2
Cancer mdullaire de la thyrode (10 %) ; .................................................................................................2
Moins probables
- cancers indiffrencis : anaplasique. .........................................................................................................1
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5. SRI s'agit dun carcinatm mtastas, quel geste chiugical faut-0 pratiquer ? (t0)
Thyrodectomie totale (3) sans anesthsie gnrale (0,5).......................................................................3,5
Curage ganglionnaire (3) jugulocarotidien (3) uni ou bilatral, radical ou fonctionnel selon les constatations
per-opratoires et les donnes de l'examen extemporan (isthme, ganglions) (0,5)................................ 6,5
Commentaire : On ne pratique pas de curage radical bilatral en un temps.

8. Aprs lrmtervention chinsg cMe, quels) traiternengs) carrqirner*airo(s) faut41l envisager sil
s'agit dun carcsxon dtffrsnaf ? (30?)
Irathrapie (5) (radiothrapie mtabolique par iode 131 (2) : 100 mCi (2). ..................................................9
- avec scintigraphie couple corps entier ; ..................................................................................................2
- qui dpiste et dtruit les mtastases iodofixantes (2) et un ventuel reliquat tumoral (2). .......................4
Opothrapie (2) freinatrice (2) (hormones thyrodiennes : T4/Lvothyroxe) vie (2), posologie adapte
pour obtenir des taux de TSH effondrs (2) et maintenir une euthyrodie clinique (2). .............................10
Chimiothrapie ( base d'adriamycine) si mtastases non fixantes...........................................................2
Surveillance vie. .....................................................................................................................5 (0 si oubli)

7. Ouel dosage biologique est utile dans la surveillance de ce patient aprs traltennsnt, si ron
admet qurd est atteint du cancer thyroidim le plus tarant ? (10)
Thyroglobulinmie (5) (marqueur de reprise volutive) : dose tous les 6 mois (1) de base (2) et aprs
dfreination (2). Normalement i ndtectable. ........................... ....................................................................10