Dossiers d'endocrinologie

94 - IR1 - DOSSIER N -9
Une patiente de 25 ans vient vous consulter dans le cadre d'une infertilit de couple. Elle tait en bon tat
gnral jusqu' prsent. Elle n'a aucun antcdent particulier. Une spaniomnorrhe associe une galactorrhe et un taux de prolactine 100 ng/ml (Normale infrieure 25 ng/ml) vous permettent de rapporter
l'infertilit l'hyperprolactinmie. Les autres examens biologiques ne rvlent aucun trouble hydro-lectrolytique, aucun syndrome inflammatoire et la NFS est normale.
1. Avant de complter le bilan la recherche d'une tumeur de la rgion hypothalamo-hypophysaire, de quoi
vous assurez-vous par l'interrogatoire et l'examen clinique, afin d'carter d'autres tiologies d'hyperprolactinmie?
2. L'enqute tiologique vous amne rechercher un adnome hypophysaire. Quels examens radiologiques
permettent de visualiser directement ou indirectement la prsence d'un tel adnome ?
3. Quels sont les signes voquant la prsence d'un adnome hypophysaire sur une simple radiographie de
l a selle turcique de face et de profil?
4. En dehors d'un adnome prolactine, citez d'autres causes tumorales classiques de la rgion hypothalamo-hypophysaire susceptibles de provoquer une hyperprolactinmie modre (jusqu' 100 ng/ml).
5. En cas d'augmentation de volume de l'adnome hypophysaire prolactine, quelles sont les principales
complications craindre (en rapport avec les modifications de l'anatomie de la rgion hypophysaire) ?

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94 - I R1 - DOSSIER N9
1. Avant de complter le bien le recherche d'uns turnerr de le rgion
re, de qua voue assurez vous par l'ntenogatoiro et rexarnen cltiique, afin d'carter d'autres lio.
logiee
? (25)
L'interrogatoire et l'examen clinique rechercheront
Des signes en faveur d'une grossesse en cours (2, 0 si oubli) (date des dernires rgles (1) prise de
poids (1), signes d'imprgnation estrognique (1)). .....................................................................................5
La prise de mdicaments hyperprolactinmiants (2, 0 si oubli) neuroleptiques (1), antimtiques (1), antidpresseurs imipraminiques (1), antihypertenseurs contenant de la Rserpine (1) ou de l'Alpha MthylDopa (1), opiacs (1), estrognes (1), verapamil (1), cimtidine (1)..........................................................11.
Des signes en faveur d'une hypothyrodie priphrique (2, 0 si oubli) : prise de poids (1), ralentissement
global (1), frilosit (1), constipation (1), bradycardie (1), myxoedme cutanomuqueux (NC) .....................7
La notion d'insuffisance rnale chronique (1) et d'hpatopathie connue (1)..............................................2

2 L'enquMe tiologique voue amne rechercher un adnome hypophysaire. Guets examens

radiologiques peemettent de vlsualieer directement ou * wdrecternent la prsence d'un tel adnou?(20)
La visualisation directe de l'adnome (1) peut se faire par :.........................................................................1
Scanner hypophysaire (5) sans (1), puis avec injection (1) de produit de contraste en l'absence d'allergie (1) l'iode connue. Coupes axiales, et surtout coronales millimtriques. ..............................................8
Imagerie par Rsonance Magntique Nuclaire (5) de la rgion hypothalamohypophysaire (1) en l'absence de pace-maker, de clip mtallique intracrbral et de corps tranger mtallique intracculaire (1). Sans
puis aprs injection de produit de contraste paramagntique (Gadolinium). Coupes axiales, et surtout coronales et sagittales, millimtriques. Imagerie Spin-Echo pondre T1, essentielle, parfois T2. ...................7
La visualisation radiologique indirecte (1) de l'adnome se fait par radiographie de face (1) et de profil (1)
de la selle turcique (1). ..................................................................................................................................4
Commentaire : On ne fait jamais de tomographies de la selle turcique.

3. Guets sont les signes voquant la prsence d'un adnome hypophysairo eur une sinpie radiographie de la se" tircique de face et de profil ? (15)
Augmentation de la taille de la selle (2). Dminralisation (2), voire rosion de ses parois (2).
Dformation (2), voire disparition de ses contours (1). Image de double fond sellaire (2) sur le profil (1) ou
d'obliquit du plancher (2) sur la face (1). Calcifications intra ou supra sellaires voquant un crniopharyngiome mais non spcifiques (NC). ..............................................................................................................15
Commentaire : Les radiographies de la selle turcique sont de moins en moins ralises... le scanner amenant des informations nettement plus prcises mme sur l'os. En outre, une radiographie normale n'limine absolument pas la prsence d'un adnome hypophy saire.

4. En dehors d'un adnome prolactils, cites loutres causes tufwrales classiqu de le rgion
modre (juequ'
av:cept~lee de provoquer uns
100 nghrd)420)
Tumeurs hypophysaires :............................................................................................................................1
- scrtion mixte (1) : GH-PRH, FSH-PRR - adnomes somatotropes (1) et thyrotrope (1) ....................3
- macroadnomes hypophysaires (1) = corticotropes (1), gonadotropes (1), somatotropes (1), chromo
phobe (1) (entranant une compression de tige pituitaire) (1)....................................................................6
Pathologies infiltratives (1) hypothalamohypophysaires (1) : tuberculose (1), sarcodose (1), histiocytose (1),
germinome (NC), gliome (1) .............................................................................................................................6
Tumeurs hypothalamiques (1) (avec section de tige pituitaire) (1) : .............................................................2
- crniopharyngiome ........................................................................................................................................1
- mningiome ...................................................................................................................................................1
- kyste arachnodien ................................................................................................................................... (NC)
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S. En cas d'augrnentabon de vokane de l'adnome hypophysaire prolactine, quelles sorti les prrcipales complicatioru crame (en rapport avec les modficatiorrs de l'anatomie de la rgion
l+ypophyire) 7(20)
Complications lies l'extension de l'adnome
Suprasellaire (1) : compression du chiasma optique responsable typiquement d'une quadranopsie temporale suprieure (1) puis d'une hmianopsie bitemporale (1). Cependant, cette extension peut aussi donner
un scotome (1). A un degr suprieur : hypertension intracrnienne (1) postrieure envahissant le 3e ventricule et obstruant les trous de Monro. Envahissement de l'hypothalamus (1) avec troubles de l'apptit, du
sommeil, de la rgulation thermique. Cration d'une brche mninge (1). ................................................7
Latrosellaire (1) : envahissement des sinus caverneux (1) avec compression des nerfs crniens 111 (1).
I V (1) et VI (1) responsable d'une diplopie....................................................................................................5
Infrasellaire et en amont (1) : destruction de la selle turcique (1) et envahissement du sinus sphnodal (1).
Risque de mningite bactrienne (1) si association avec une brche mninge lie l'extension suprasellaire (1)...........................................................................................................................................................5
Dans les normes tumeurs, les lobes crbraux peuvent tre envahis. Enfin, toute augmentation de volume de l'adnome entrane un risque d'infarctus (1) ou d'hmorragie tumorale (1), l'hmorragie donnant un
tableau dramatique d'apoplexie hypohysaire (1)...........................................................................................3