2do P Gastro - Dayhana

2do
Parcial Gastroenterologa Dr. Jos Pea Rivas
Juan G. Ventura
Enfermedades del intestino delgado y colon OJO HAY QUE LEER EL OTRO RESUMEN
Funciones de los intestinos Intestino delgado: transporte, digestin y absorcin de alimentos, agua, electrolitos, vitaminas, etc... Colon: absorcin de agua y electrolitos (colon derecho Cuadro clnico Dolor: es el sntoma principal de la enfermedad en intestinos. Suele no ser constante sino intermitente tipo clico en la mayora de los casos. Es constante y persistente cuando la pared intestinal est muy inflamada. Dismotilidad: diarrea y/o constipacin. Sndrome gaseoso: borborigmo (sonido por mezcla de agua y heces), meteorismo (distensin intestinal por exceso de aire) y flatulencia (peos). Distensin abdominal: por acumulacin excesiva de lquido o de aire. Clnicamente hay que tratar de discernir entre si es meteorismo (radiografa simple) o ascitis (sonografa). Sangrado: es muy raro que la patologa del intestino delgado se presente con sangrado, excepto en la lcera [...]. El sangrado es ms comn en la patologa del colon y de tracto digestivo alto. Medios diagnsticos Endoscopa: adems de medio diagnstico es teraputico especialmente en el colon. Histopatologa: toma de biopsia.
Cpsula endoscpica Radiografa: la simple sin contraste es de utilidad limitada y sirve bsicamente para valorar obstruccin intestinal. Pruebas especiales de malabsorcin Coprolgico/coprocultivo: valora la digestin, la presencia de parasitosis, la presencia de sangre, etc. El coprocultivo es til cuando se presenta diarrea. Tomografa computarizada: til en colecciones lquidas, abscesos o tumores. Angiografa: permite valorar sobretodo sangrado agudo que no se haya podido precisar y para evaluar pacientes con sospecha de enfermedad ateromatosa de las mesentricas (ej.: angina abdominal o mesentrica) Enfermedades del intestino delgado y colon Sndrome de malabsorcin: sprue tropical, enfermedad celaca, enterocolitis infecciosa, parasitosis intestinal, intestino corto, sobreinfeccin bacteriana, pancreatitis crnica. Trastornos motores: sndrome del intestino irritable, enfermedad diverticular, megacolon. Inflamacin crnica del intestino: enfermedad de Crohn, CUSI (colitis ulcerativa). Neoplasias Enfermedad vascular
Sndrome de malabsorcin
El sndrome de malabsorcin constituye un amplio espectro de condiciones con mltiples etiologas y manifestaciones clnicas asociadas con una disminucin en la absorcin intestinal de uno o ms nutrientes. Sus sntomas principales son diarrea crnica osmtica, amarillenta, grasosa (esteatorreica), voluminosa, y perdida de peso. Tambin hay extravasacin, edema, glositis y queilosis o queilitis, y hasta lienteria (alimentos sin digerir en las heces).
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Prueba cualitativa de grasa fecal: Sudan 3. Esta da negativa en la intoleracia a la lactosa. Pruebas cuantitativas: Bander chamber. Sudan 3 normal hay que hacer hidrogeno espirado y electrolitos en heces. Si es anormal puede hacerse Rx o prueba de Xilosa. Si la xilosa es normal deben hacerse prueba de Shilling y estimulacin con CCk. Si la xilosa es anormal debe hacerse biopsia yeyunal. Si la Rx es normal se hace biopsia yeyunal. Si la Rx es anormal o hay divertculos se hace prueba de gas con espirado con acidos biliares. En un paciente con diarrea debe investigarse VIH tambin. Digestin y absorcin La digestin se lleva a efecto de enzimas que catalizan el desdoblamiento de los alimentos. Los nutrientes son absorbidos por diversos mecanismos de transporte transmembrana que se dan a nivel de los enterocitos (transporte activo, difusin pasiva, difusin facilitada, endocitosis). La absorcin ocurre en tres fases y cualquier cosa que altere una de ellas produce malabsorcion: 1. Fase intraluminal o de pared las secreciones biliares y pancreticas hidrolizan las grasas, protenas y carbohidratos. Pancreatitis crnica Alteracin biliar: malabsorcin de lpidos y vitaminas liposolubles. 2. Fase intestinal o mucosa Se completa la hidrlisis de los nutrientes. Intolerancia a la lactosa: su causa ms frecuente en el dficit gentico de lactasa. Es ms comn en personas mayores y negras. Sprue tropical y enfermedad celaca: se caracterizan por un dao en el epitelio. 3. Fase de remocin o vascular o transporte Se incorporan los nutrientes a la circulacin linftica y sangunea. Enfermedad de Whipple
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DIGESTION Esta no es mas que el proceso mediante el cual particulas de mayor tamano son degradadas en particulas mucho mas pequenas para ser absorbidas en forma mucho mas eficiente. La mala absorcion es la alteracion de la absorcion de uno o varios nutrientes contenidos en la dieta del paciente. La aborscion puede darse por transporte activo, pasivo, difusion facilitada y endocitosis. En el sindrome de mala absorcion esta dada por problemas en uno de estos transportes. Las diferentes zonas de absorcion: - Intestino proximal: hierro, calcio, vitaminas hidrosolubles, grasas y azucares. -Intestino medio: aminoacidos y azucares. - Distal: Sales biliares y B12. - Colon: agua y electrolitos. - Recto: Medicamentos, salicilatos y esteroides. Pueden alterarse la absorcion hepatica y biliares. Las alteraciones hepatica produce problemas de absorcion de grasa produciendo insuficencia de llegada de sales biliares a lo que es el lumen intestinal y por ende el paciente presenta esteatorrea. Las exocrinas pueden disminuir la capacidad secretoria del pancreas produciendo disminucion en los monogliceridos y los acidos grasos que son absorbidos. Aqui tenemos pancreatitis cronica y fibrosis quistica. Tenemos algunos tumores pancreaticos que afectan la cabeza y gran estructura pancreatica. Otro factor tmb es el sobrecrecimiento bacteriano. Este va a producir alteracion de 2
2do Parcial Gastroenterologa Dr. Jos Pea Rivas la motilidad intestinal sobre la poblacion bacteriana que existe. Regularmente las sales biliares van a producir una pobre formacion de micelas produciendo esteatorrea secundaria. Otras entidades pueden cursar con mala absorcion como son el Chron y la colitis ulcerativa. Mas chron porque esta puede producir afeccion del intestino delgado y puede producir esteatorrea. Para hacer el dx de mala absorcion es util que hagamos pruebas que se relacionen con los sintomas que encontremos, por eso es importante hacer un hemograma. Ej.Si la anemia es hipocromica y microcitica: intesino proximal. Colesterol y trigliceridos, calcio, niveles sericos de B12 Tmb debemos incluir diarrea con grasa abundantes. Entonces tenemos que la esteatorrea es uno de los signos clinicos mas importantes para el dx. Tenemos una prubea muy sencilla de tipo cuantitativa que es el SUDAN III. PRUEBAS UTILES (se repite mas abajo) Grasas en heces. Esta prueba es positiva si hay mala absorcion y esta se denomina Sudan III. Es la prueba mas fiable y efectiva al momento de dx de esteatorrea. Aborcion de Xilosa. Esta prueba se usa para determinar mala absorcion de los carbohidratos, consiste en dar al pcte 25 gramos de de xilosa y hacer medicion de la misma posterior a la ingesta. Esta dexilosa en normales no debe pasar de 6gr en orina a las 6 horas de haber dado la carga. Hay pctes que dan por debajo de lo normal, por esto se hace una prueba en sangre y debe dar por debajo de 4 gr. Para que sea normal.
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Los estudios radiolgicos, especficamente transito por tomografa, tienden a ser importantes en pctes con mala absorcion ya que existen datos radiologicos que pueden hacer pensar en este tipo de patologia, pero con el advenimiento de la capsula endoscopia o de Crosby, ha venido a ayudar mucho en el dx de mala absorcion. Se usa mucho en pctes que se sospecha Crohn o ileitis proximal veremos que hay flotulacion del bario, se ve como si fuera en grumos o algodon. Tmb se puede observar engrosamiento y rigidez de las asas intestinales en patologias como la enf. celiaca, TB intestinal. Biopsia de intestino. Calcio, sodio, Vit. ADEK. Deteccion de carotenos y Vit. A: TP: los pctes con mala absorcion tienden hacer hemorragias. Prueba de shilling de absorcion de B12. Las afecciones del ileon distal, la afeccion esta dada por la enf. de Crohn y la ileitis regional. Aqui los niveles de B12 estan disminuidos porque el organismo no los puede captar. Prueba del Aliento: prueba de hidrogeniones esta se realiza cuando se sospecha crecimiento bacteriano. Regularmente el exceso de bacteria en el intestino produce hidrogeniones y esto se puede medir. Ademas se puede usar para la erradicacion del H. Pylori. Al chequear hidrogeno espirado se determina malabsorcin de carbohidratos.
La perdida de peso y la diarrea constante son los sintomas mas importante. Ej. si dejamos de absorber vit. A: podemos tener ceguera e hiperqueratosis. 3
2do Parcial Gastroenterologa Dr. Jos Pea Rivas Puede aparecer la glositis: donde puede haber degeneracion sub aguda de la medula osea, puede expresarse ademas con flatulencia (sensacion de llenura sin haber digerido ningun alimento), Meterorismo (exceso de gas en el interior del intestino y que tiende a expulsarse por la boca o por el ano) Borborismo: es el paso del aire a traves del intestino, y se pueden oir a distancia y cuando no ingerimos alimentos por mucho tiempo. Podemos tener diarrea: que es el aumento del volumen, frecuencia y consistencia de las heces. Se considera que 200 gr de heces es lo normal pero por encima ya se considera diarrea. Debemos tener pendiente que cuando se asocian a perdida de peso. DIGESTION INADECUADA Alteracin de la digestin intraluminal. Esteatorrea en pacientes con pancreatitis, colecistectoma. PATOLOGIAS QUE CURSAN CON MALA ABSORCION. Mala absorcion por alteracion de la digestion intraluminal: en esta es caracteristico la esteatorrea. Se asocia a cirrosis biliar primaria, hepatitis cronica, y cirroticos. Estos pctes pueden tener alteracion del calcio. OJO... La prueba de dexilosa y la B12 pueden estar normales. Si la evolucion de la patologia es cronica, puede producirse alteracion de Absorcion de B12 y de calcio pero esto de primera intencion no se ve. La rx muestra un aumento de la porosidad osea (poca absorcion de calcio), adelgazamiento cortical y fracturas patologicas. Deficit de vit. D: Osteomalacia y hipocalcemia. Deficit de vit. K: trastornos de la coagulacion. (sangrado gingival, sangrados Gastrointestinales).
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MALA ABSORCION POSTGRASTRECTOMIA. Se ve esteatorrea mas frecuente en Cirugia Bill Roh II ( se quita la 2nda porcion del duodeno).. La perdida de grasa es minima y puede haber mezcla inadecuada de sales biliares y enzimas pancreaticas en el duodeno proximal. Historia de cirugia por ulcera o ulcera sangrante. Aqui se quita la absorcion de calcio, de hierro. SINDROME DE INTESTINO CORTO (Mayormente se ve por extirpacion amplia del intestino), en pactes que tienen problemas vasculares (trombosis de arterias). Regularmente se caracteriza por diarreas abundantes . Aqui en estos pctes debemos aportar toda la vitamina que ellos necesitan y pueden incluso hacer fistulas como estomago- intestino, intestino-intestino, intestine-piel por esta razon se da somatostatina para evitar que estos pctes hagan las fistulas y ademas disminuye las manifestaciones clinicas. MALA ABSORCION POR SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO: Tiende a darse por contaminacion de la boca o por afeccion de las vias respiratorias. Se ve por estenosis. Se considera que un sobrecrecimiento bacteriano excesivo puede provocar alteracion de la absorcion de los acidos biliares y siendo estos culpable de la esteatorrea. En este regularmente puede encontrarte desde donde se origina la lesion. Puede causarse por esclerodermia. Ej. pctes cirroticos que tienen extravasacion de liquido al abdomen pueden producir una peritonitis bacteriana si se contamina este liquido. Pcte con infeccion de vias aereas pueden infectar tracto digestivo. La prueba mas improtante es la prueba del aliento. Este crecimiento desdobla CO2 y mucho Hidrogeniones y esto es lo que mide la prueba del aliento. El dx se establece mostrando el microorganismo que esta afectando traves de cultivos. Su tratamiento puede estar dado por tetraciclinas, 4
2do Parcial Gastroenterologa Dr. Jos Pea Rivas ampicilinas y metronidazol y este tiende hacerse de dos a tres semanas al mes. Este tratamiento debe recibirse de manera habitual. Ej,. pcte cirrotico que hacen ascitis se usan siempre los antibioticos y se le dice los 10 primeros dias de cada mes se usa cierto antibiotico.
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polipptidos de gliadina, ricos en glutamina, que se fraccionan en subgrupos alfa, beta, gamma y delta que son txicos e inducen a una lesin intestinal. Manifestaciones clnicas: prdida de peso, diarrea, distensin abdominal, esteatorrea, anemia ferropnica sin prdida aparente de sangre, enfermedad metablica sea, resultados anormales en las pruebas de absorcin, asociacin con DM, dficit de IgA, colangitis primaria, CBP y colitis linfoctica. Complicaciones: cncer, ulceracin intestinal, sprue colagenoso. Diagnstico: requiere una biopsia anormal del intestino delgado en un paciente con signos de malabsorcin y presentar mejora clnica, anticuerpos antigliadina y antiendomisio bioqumica e histolgica despus de eliminar el glten de la dieta. Tratamiento: evitar el consumo de glten o derivados del trigo. Un paciente con malabsorcin y biopsia tpica, se le suprime el gluten. Si responde satisfactoriamente, se continua la supresin. si responde y tiene deterioros, puede tener linfoma, sprue refractario y estenosis y ulcera. Si no responde, puede ser un linfoma y un sprue refractario.
Sprue tropical
Se caracteriza por su distribucin geogrfica principalmente en el Caribe, sudeste de Asia y la India. En el Caribe, tiene alta prevalencia en Rep. Dom., Hait (43%) y Puerto Rico (11%). Su etiologia es desconocida. Paciente del trpico con malabsorcin probablemente tiene strue tropical. En 2do lugar puede tener parasitosis intestinal. Clnica: anorexia, diarrea crnica, prdida de peso, anemia megaloblstica, secuelas nutricionales, dficit de hierro, distensin abdominal, esteatorrea. Diagnstico: biopsia anormal de yeyuno en paciente con diarrea crnica y evidencia de malabsorcin (prueba de DXilosa alterada). Tratamiento: antibiticos de amplio espectro (tetraciclinas por 6 meses), vitamina B12 y cido flico.
Enterocolitis infecciosa
Parasitosis intestinal Son comunes en nuestro pas. Se pueden mencionar las parasitosis por Estrongiloides y por G. lamblia.
Enfermedad celaca o enteropata ENFERMEDAD DE Whipple por glten

Se caracteriza por malabsorcin e intolerancia al glten en pacientes que tienen una mayor sensibilidad a esta protena. Es comn en caucsicos (europeos blancos). Al retirar el gluten de la dieta desaparecen los sntomas y las alteraciones de la biopsia intestinal. Etiologa: es desconocida. Existen factores genticos HLA-DQ2, ambientales e inmunolgicos asociados. Fisiopatologa: el glten y las sustancias asociadas a l son de alto peso molecular y se encuentran en el trigo. Las fracciones solubles del glten consisten en
Enfermedad sistmica crnica con diarrea, esteatorrea, perdida de peso, artralgias y afectacin de SNC. Es producida por tropheryma whippelly. El diagnostico es macrfagos PAS positivos con bacilos en su interior. El tratamiento es trimetropin sulfametazol. Sndrome de intestino corto
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Describe un conjunto de problemas clnicos que se presentan en el paciente con reseccin quirrgica de intestino. La extirpacin del leon con la vlvula provoca diarrea con malabsorcin. Tratamiento: el manejo del intestino corto es muy difcil. Se modifica la dieta, se aportan vitaminas y minerales.
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hace una prueba de DXilosa. La prueba cuantitativa se ha dejado de utilizar. Absorcin de DXilosa: la xilosa es una pentosa (azcar). La cantidad administrada en la prueba se absorbe en su totalidad por difusin pasiva sin ser digerida. Si la prueba de DXilosa es anormal indica afectacin de la pared intestinal y se debe de hacer una biopsia endoscpica. Si la biopsia es normal, se hace una prueba muy sofisticada de gas espirado marcado con cidos biliares. Las bajas concentraciones en el aire espirado indica que la lesin est a nivel del leon, que es donde se absorben los cidos biliares. Estudios radiolgicos: puede ayudar para evaluar el trnsito intestinal. Actualmente se usa ms la enterografa por tomografa. Biopsia de intestino delgado: antes se utilizaba la cpsula de Crosby y, hoy en da, se hace por va endoscpica o colonoscopia. Niveles sricos de folato y vitamina B12 Prueba de Schilling de absorcin de vitamina B12: la vitamina B12 se absorbe en el leon. Para su absorcin debe de estar disponible el factor intrnseco. Vitamina A y tiempo de protrombina: la medicin de niveles de caroteno en sangre y el tiempo de protrombina permiten valorar la absorcin de vitaminas hidrosolubles como la A y la K. Prueba del aliento Coprolgico seriado: es de utilidad en el pas por la gran incidencia de enfermedades parasitarias. La nitaxosanida es un antiparasitario de amplio espectro. MANIFESTACIONES CLNICAS La diarrea crnica, casi siempre esteatorrea, y la prdida de peso son los sntomas principales de malabsorcin. La esteatorrea tambin se puede ver en pacientes con CBP, hepatitis y cirrosis. La malabsorcin con sntomas de enfermedad sistmica como fiebre, astenia y malestar general es compatible con enfermedad difusa de la pared del
Sobrecrecimiento bacteriano:
La parte proximal del intestino delgado suele ser estril por los cidos del estmago, la peristalsis y la secrecin de inmunoglobulinas. Si se encuentran bacterias, pueden ser por contaminacin por la boca o por vas respiratorias. El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado se asocia bsicamente a cualquier situacin que facilite el estancamiento del contenido gstrico, as como el inmunocompromiso, presencia de fstulas, reseccin de vlvulas, etc. El crecimiento bacteriano excesivo provoca alteracin del metabolismo de las sales biliares y, consecuentemente esteatorrea. Se da una agresin de la mucosa por la invasin bacteriana, toxinas o cidos biliares no conjugados. El problema es multinutricional. Diagnstico: se puede utilizar la prueba del hidrgeno, la cual es una prueba indirecta que detecta la presencia de hidrgeno en el aire espirado. El diagnstico definitivo se hace con la demostracin de microorganismos en gran nmero y una flora polimicrobiana en cultivos de lquido duodenal y yeyunal. Esta es una prueba incmoda de realizar. Tratamiento: antibioterapia de amplio espectro por 2 - 3 semanas al mes (tetraciclina, ampicilina o metronidazol). Otras causas de malabsorcin son la enteritis aguda alimenticia y la enfermedad de Crohn. sta es una enfermedad transmural que tiende a estenosar el intestino delgado y facilitar el sobrecrecimiento bacteriano. DIAGNSTICO DE MALABSORCIN Grasa en heces: valora la presencia de esteatorrea. Si da negativa, nos indica ms a que la malabsorcin es de carbohidratos, mientras que si es positiva se

intestino como en el sprue y [...]. En qu casos la biopsia es diagnstica de sndrome malabsortivo? Sntoma Emaciacin, edema Correlacin < albmina srica carcinoma de colon.
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Diarrea aguda y crnica

El intestino delgado y el colon estn en contacto con mltiples agentes exgenos y en especial con agentes infecciosos o sus toxinas. El intestino tiene varios mecanismos de absorcin, secrecin y motilidad, que puede ser alterado por muchos factores. En diarrea crnica se debe hacer coprolgico seriado, hormonas tiroideas, Sudan 3, VIH, y otras pruebas para descartar. Diarrea Es el cambio en el hbito intestinal normal de una persona con aumento en nmero de evacuaciones diarias, disminucin en la consistencia de las heces o ambos. Tambin se define como un aumento en el peso de las evacuaciones a ms de 200 gramos al da. Escala de Bristol de la forma de las heces 1 Bolas duras y separadas como avellanas (difciles de evacuar) y trnsito lento. 2 Como una salchicha (caprina). 3 Como salchicha con superficie cuarteada. 4 Como salchicha o serpiente blanda y lisa. 5 Bolas blandas con bordes recortados (fciles de evacuar). 6 Bolas blandas, heces como pur. 7 Acuosas sin trozos slidos (trnsito muy rpido) Las personas con mayor riesgo de padecer una diarrea aguda son los viajeros, edad avanzada, homosexuales, instituciones, inmunocomprometidos (quimioterapia, esteroides), VIH. Diarrea no inflamatoria: ausencia de leucocitos en muestra fecal. Intestino delgado. Evacuaciones liquidas abundantes. Dolor abdominal menos
Prdida de peso, > Excrecin fecal de heces abundantes de grasa y < de los aspecto graso carotenos en suero. Parestesias, tetania < Calcio srico, > fosfatasa alcalina, < mineralizacin sea (rayos X), < magnesio srico.
Equimosis, petequias, > Tiempo de la hematuria protrombina (cuando no hay absorcin de vitaminas liposolubles como la vitamina K). Anemia macroctica < Vitamina B12 srica, < absorcin de vitamina B12 y cido flico.
Anemia microctica < Hierro, ausencia de hipocrmica hierro medular. Distensin abdominal, borborigmos, flatulencia, acuosas Glositis Pocos pacientes tienen un cuadro florido. Neoplasias La principal neoplasia benigna en el intestino es el plipo, mientras que la maligna ms frecuente es el < Absorcin de DXilosa, < disacaridadas en la heces biopsia intestinal, niveles lquidos en el intestino delgado. < vitamina B12 srica y cido flico

intenso. Diarrea Inflamatoria: presencia de leucocitos y sangre en materia fecal. Colon. Evacuaciones frecuentes y en escaso volumen. Tenesmo-fiebre. Dolor abdominal intenso. Puede ser infecciosa o no. El 90% de las diarreas son autolimitadas, en los nios las causas ms frecuente son virales. Medicamentos: hidrxido de Mg, laxantes, antibioticos de amplio espectro, hipoglicemiantes, orlistat, iBP. Averiguar si otra persona en la familia tiene diarrea, donde comieron, si los vecinos tienen diarrea. Historia clnica: Caracterisitias de la evacuaciones: comienzo, duracin y severidad. La diarrea mas obscura suele ser infecciosa. Si es clara es gralmente autolimitada. Sntomas concomitantes: fiebre, etc En el examen fsico buscar signos de dehidratacion (FC, TA). Exploracin del abdomen (distensin, ). Tacto rectal. Evaluacin del sensorio. Rash cutneo: virus o salmonella. Signos y sntomas de alarma: deshidratacin, fiebre, heces con sangre y/0 pus. Mayor de 48 horas, dolor abdominal. Aqu se debe investigar, tb si es anciano o inmunocomprometido. Fisiopatologa de la diarrea Son 4 los mecanismos fisiopatolgicos que ocasionan diarrea: 1. Diarrea osmtica: se debe a un aumento de solutos dentro de la luz intestinal que no se absorben. La ms comn dentro de este tipo es la que se debe a deficiencia de lactasa; tambin es la que producen muchos laxantes osmticos. Se mejora cuando el individuo deja de comer 2. Diarrea secretora: se debe a que hay un aumento de la secrecin intestinal de lquidos y electrolitos o estn inhibidos los mecanismos de absorcin inica. Este tipo de diarrea no cede con el ayuno. Entre sus tipos estn:
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Factores endgenos: hormonas (VIP, serotonina, interleucina) y sustancias detergentes (cidos biliares, cidos grasos, etc.). La diarrea por cidos biliares se reduce con la colestiramina que evita que stos pasen al colon. Factores exgenos: endotoxinas bacterianas como las del clera, algunos laxantes irritantes. 1. Diarrea exudativa: en este tipo de diarreas la salida por exudacin de protenas, sangre o pus de reas inflamadas, ulceradas o infiltradas [...] Estas se producen en enfermedades inflamatorias como la colitis ulcerosa crnica inespecfica (CUCI), enfermedad de Crhon (es mas frecuente en ileon), amebiasis aguda, adenoma velloso. La CUCI puede presentarse con un sndrome disentrico parecido a la disentera infecciosa por Shigella o E. hystolitica. Casi siempre la encontramos en colon 2. Diarrea por dismotilidad: como evento nico y primario, es la diarrea menos frecuente aunque la hiperperistalsis est presente en prcticamente todos los pacientes con diarrea. El aumento de la motilidad disminuye el tiempo para absorcin. Estn involucrados los mecanismos del sistema nervioso entricos y extrnsecos, sustancias neurohumorales y la musculatura lisa intestinal. El prototipo de la diarrea por dismotilidad es el sndrome de intestino irritable tipo diarreico. Otras causas son el hipertiroidismo, diabetes mellitus, carcinoide (serotonina). Causas: sndrome de intestino irritable, hipertiroidismo, diabetes Estudios diagnosticos complementarios: Coproanalisis, determinacin de leucocitos fecales, examen parasitolgico.
Enteritis aguda
Se trata de un proceso inflamatorio de la mucosa intestinal. Es muy comn y debe manejarlo el mdico de atencin primaria. Se pueden involucrar varios mecanismos fisiopatolgicos. Sus causas son: Alimentos y bebidas alcohlicas, alimentos en descomposicin, transgresiones dietticas. Infecciones por bacterias, protozoarios y virus.

Bacterias: V. clera, Shigella, Salmonella, Estreptococo, E. coli, Campylobacter jejuni, etc. Virus: rotavirus, Echovirus, Coxackie, Poliovirus y Hepatitis A, VIH, etc. Los virus son la causa ms frecuente de diarrea, especialmente en pediatra. Parsitos: Entamoeba hystolitica, G. lamblia, Strongyloides, etc. El Strongyloides es uno de los pocos helmintos que pueden causar un sndrome de diarrea crnica malabsortiva. Hongos Drogas y agentes qumicos Cuando ocurre una diarrea infecciosa es porque el agente patgeno supera el cido gstrico, la IgA secretoria, tejido linfoide, peristaltismo, flora saprfita. Cuadro clnico Depende de la causa de la enfermedad; va desde unas cuantas evacuaciones sueltas que se autolimitan hasta la diarrea muy grave con deshidratacin, desequilibrio electroltico, shock, insuficiencia orgnica mltiple y muerte. Entre los sntomas que usualmente acompaan a este cuadro se incluyen: Evacuaciones pastosas, lquidas, ardor y tenesmo rectales. Nuseas y vmitos. Fiebre Dolores de tipo espasmdico Clasificacin de la diarrea aguda 1. No inflamatoria: ausencia de leucocitos en la muestra fecal, su origen est en el intestino delgado lo que hace que las evacuaciones sean ms abundantes y lquidas y el dolor abdominal es menos intenso. 2. Inflamatoria: hay presencia de leucocitos y sangre en la materia fecal, su origen es habitualmente en el colon, las evasiones son frecuentes pero en escaso volumen y es ms comn que ocurra tenesmo, fiebre, y dolor abdominal intenso. Puede ser infecciosa o no. Diagnstico
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Historia clnica, antecedentes: son signos y sntomas de alarma la deshidratacin, fiebre, heces con sangre y/o pus, si tiene ms de 48 horas y el dolor abdominal. Examen fsico Coproanlisis Coprocultivo: las 3 que se cultivan ms comnmente son Salmonella, Shigella y Campylobacter. Pruebas de laboratorio: la lactoferrina es un pptido liberado en las mucosas y que est presenten en los granulocitos y permiten averiguar si hay leucocitos en la materia fecal. En la minora de los casos pueden estar indicados estudios complementarios, los coprocultivos pueden ser tiles. En los cuadros febriles, la biometra hemtica es muy importante, lo mismo que la determinacin de electrolitos sricos si hay diarrea profusa y signos de deshidratacin. Las reacciones febriles no tienen ninguna utilidad. Tratamiento La gran mayora de pacientes con diarrea tienen un cuadro autolimitado y entre las medidas generales a tomar son: Correccin hidroelectroltica: la reposicin de volumen se prefiere que sea por va oral en cuanto sea posible. Dieta: Frmacos: probiticos. antidiarreicos, antibacterianos y
Antidiarreicos: loperamida, bismuto, difenoxilato. Estn contraindicados en nios por sus efectos secundarios y en pacientes adultos con sangre en heces, con cuadro txico o fiebre. El ms utilizado es la loperamida (Prodom, Imodium). Absorbentes Antisecretores Antibacterianos Probiticos

Si tenemos el antecedente de un cuadro infeccioso, conocimiento de epidemia o un cuadro febril severo, se pueden iniciar antimicrobianos de manera emprica con medicamentos de amplio espectro y de preferencia poco txicos, por ejemplo quinolonas, sufametoxasol - trimpetoprim o cefalosporinas. Diarrea infecciosa aguda Acuosa Secretoria: V. colerae, ECET, vibrios no colricos, Shigella. Osmtica: virus (rotavirus, adenovirus), parsitos (G. lambia, Cryptosporidium, Cilcosporidium), laxantes y purgantes, disalimentacin, bacterias, ECEA, ECEAgg. Con sangre Invasiva: Shigella, ECEI, Salmonella no tifoidea, Campilobacter jejuni, Yersinia enterocoltica. No invasiva Diarrea crnica Se trata de un cuadro de evolucin larga mayor de 30 das que a veces se prolonga por meses e inclusive por varios aos. La diarrea crnica tiene mltiples causas, entre las ms importantes tenemos: Sndrome de absorcin intestinal deficiente: se presenta como un defecto de la absorcin e los nutrientes que [...] Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa crnica inespecfica, enfermedad de Crhon, colitis colgenosa, colitis microscpica). Infecciones crnicas (TB, SIDA, hongos, etc.) Sndrome de intestino corto Antecedentes de gastrectoma Sndrome de intestino irritable Toma de medicamentos Hipertiroidismo, diabetes mellitus Tumores productores de hormonas (VIP, glucagonoma, insulinoma, gastrinoma, insuficiencia suprarrenal) Infiltracin de la mucosa
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En los cuadros de diarrea crnica, el estudio y el manejo de los pacientes corresponden al especialista ya que su diagnstico es difcil y el tratamiento an ms.
Obstruccin intestinal o leo

Es la detencin completa y persistente del trnsito de las heces y los gases en un segmento del intestino. Es una de las urgencias ms frecuentes y ms graves de la patologa abdominal. Son fundamentales el diagnstico y el tratamiento precoz. Antecedente Sugiere: Ciruga abdominal Sndrome previa adherencia Hernia inguinal o crural Estrangulacin herniaria
Cambios en el hbito Cncer de colon intestinal Clicos biliares Encamamiento prolongado Cardiopata previa En los nios las causas ms frecuentes de leo son: en el recin nacido las malformaciones congnitas e leo meconial, en el lactante el megacolon congnito y en la infancia, la invaginacin intestinal. En los adultos de edad media las causas ms frecuentes son las bridas y adherencias postoperatorias y la hernia estrangulada y en ancianos, el cncer de colon y el fecaloma o cacoma. Clasificacin de la obstruccin intestinal leo biliar Fecaloma Isquemia mesentrica
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Presentacin clnica: aguda, subaguda, crnica, intermitente, normalidad clnica. Localizacin: intestino delgado (proximal o distal) o intestino grueso. Intensidad: completa o incompleta (suboclusin) Patogenia: mecnica (simple, estrangulacin, asa cerrada) o funcional (paraltica, pseudo - obstruccin). El leo mecnico se da por oclusin de la luz intestinal por un obstculo orgnico, anatmico o estructural que impide la progresin del contenido intestinal. La causa ms frecuente son las adherencias. Otras son hernias, neoplasias, abscesos, vlvulos y EII En el leo funcional o leo paraltico se da una alteracin de la funcin motora digestiva sin que exista un obstculo. La causa ms frecuente es el postoperatorio abdominal. Otras son la pancreatitis, clico nefrtico, peritonitis, metablico (hipopotasemia) y sepsis. Fisiopatologa 1. Obstculo 2. Hiperperistaltismo 3. Fatiga 4. Dilatacin 5. Estasis intestinal Acmulo de gas: aire deglutido, fermentacin bacteriana, neutralizacin de los carbonatos de las secreciones biliar y pancretica. Acmulo de lquido: jugos digestivos (menor superficie de absorcin) e hipersecrecin refleja en respuesta a la distensin que ocasionan secuestro de lquidos. Ausencia de la motilidad 1. Distensin abdominal y proliferacin bacteriana Distensin abdominal La distensin abdominal desencadena: Prdida de agua y electrolitos (potasio y cloro): que
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causan alcalosis y deshidratacin. Esta se manifiesta con oliguria, bajo gasto cardiaco e hipotensin y lleva a shock hipovolmico con consecuente fallo multiorgnico y muerte. Vmito reflejo Disminucin de la absorcin y aumento de la secrecin Aumento de hipoventilacin. la presin intrabdominal e
Edema y estasis venosa: causan hemorragia e isquemia, perforacin, peritonitis y finalmente shock sptico que puede llevar al fallo multiorgnico y la muerte. Proliferacin bacteriana La isquemia tisular (fracaso de la funcin barrera) y la proliferacin bacteriana producen la liberacin de endotoxinas al peritoneo que favorece la translocacin bacteriana. Esto da lugar a un aumento de la endotoxina circulante y la generacin de radicales libres con cambios tisulares que favorecen la presencia de bacterias en la cavidad peritoneal y en la vena porta (bacterias en hgado) que llevan a sepsis sistmica Alteraciones hidroelectrolticas Existen graves desrdenes electrolticos que dependen del asiento de la obstruccin (son ms acentuados mientras ms alta sea la obstruccin), el mecanismo de la oclusin, la duracin de la misma, la presencia de vmitos, etc. Estas alteraciones causan prdida de agua con deshidratacin e hipovolemia con hemoconcentracin. La hipovolemia es compensada por la respuesta adrenrgica que aumenta la resistencia vascular perifrica, la activacin del sistema renina - angiotensina - aldosterona y la secrecin de ADH que redistribuye la volemia. En los casos extremos, se llega a shock hipovolmico y shock sptico con fallo multiorgnico y la muerte. Alteraciones electrolticas Hiponatremia: edema local, aumento de la presin intersticial de la pared intestinal, paso del lquido
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hacia la luz y deplecin de agua y sodio. Hipopotasemia: aldosterona (prdida urinaria de potasio), prdida intestinal de potasio, perdida no compensada por reservorios intracelulares de potasio. Desviaciones del equilibrio cido - base Dependen del lugar donde ocurra la obstruccin. En caso de estenosis pilrica se produce una alcalosis metablica hipoclormica con aumento del bicarbonato plasmtico por la prdida de valencias cidas sin prdida de jugos alcalinos. Si la oclusin ocurre a nivel del intestino delgado se da una acidosis metablica por prdida intestinal del bicarbonato y acmulo de dixido de carbono y, si es en el intestino grueso ocurre una alcalosis metablica por acmulo de amonaco. Acidosis metabolico se maneja con bicarbonato. Otros desrdenes bioqumicos Hiperglucemia reactiva: la liberacin de catecolaminas promueve la liberacin de glucgeno del hgado y el msculo esqueltico. Hiperamilasemia: la obstruccin intestinal que lleva a isquemia y necrosis intestinal pueden elevar los niveles de amilasa y que se confunda el cuadro con una pancreatitis. La diferencia est en que en la pancreatitis aguda la hiperamilasemia es severa y en la de origen intestinal es leve o moderada. Leucocitosis: si hay desviacin a la izquierda, pensar en estrangulacin y peritonitis. Por el estado de estrs organicos Hiperazoemia: por el exagerado debido al ayuno. catabolismo proteico
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la existencia de episodios oclusivos repetidos. Dolor El dolor en la obstruccin intestinal tiene caractersticas variables: Intestino delgado: central y ms intenso. Intestino grueso: perifrico y ms leve. Obstruccin simple: de comienzo lento e intensidad progresiva y dolor tipo clico. Estrangulacin de hernia: sbito y de gran intensidad, persistente, mantenido o creciente. leo paraltico: generalizado y pocas veces intenso. Cuando hay shock hipovolmico o sptico el dolor disminuye o desaparece, lo que indica empeoramiento del cuadro. Vmitos Los vmitos aparecen cuando la obstruccin es en el intestino delgado. Son ms precoces y frecuentes cuanto ms proximal sea la obstruccin. Con la distensin intestinal los vmitos son reflejos y luego son por regurgitacin sin relacin con el dolor. Segn su contenido, al principio los vmitos son de contenido alimentario, despus biliosos y finalmente fecaloideos (se parece a la materia fecal pq al estar obstruido aumenta la accin bacteriana y esta hace que el vmito parezca fecaloide). El paciente aparece deshidratado con sed intensa y oliguria. Distensin abdominal Depende del nivel de la oclusin y del tiempo de evolucin. Si hay estrangulacin, es localizada antes de que aparezca el leo peritontico. El paciente puede presentar dificultad respiratoria. Detencin del trnsito intestinal Hay una falta absoluta de la emisin de gases y heces. En estenosis: evacuacin de gases de localizacin supraestentica y eliminacin de heces del intestino distal. En psuedobstruccin y obstruccin incompleta: puede aparecer diarrea. Emisin de sangre con las heces: signo de
Aumento de la LDH plasmtica: por la gangrena intestinal. Manifestaciones clnicas De manera general, hay que evaluar la presencia de bridas y adherencias y la existencia de hernias. Puede haber casos de pacientes que presenten bridas sin tener el antecedente de ciruga abdominal. Tambin hay que evaluar cambios del hbito intestinal, la presencia de sangre con la deposicin y
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estrangulacin y signo de invaginacin en nios (se acompaa tambin de moco). Exploracin clnica Deshidratacin Signo del pliegue positivo, mucosas secas, ojos hundidos, taquicardia, oliguria y puede haber fiebre. Examen fsico Obstruccin simple (dolor tipo clico): el paciente est inquieto con movimiento constante. Irritacin peritoneal: paciente inmvil. Obstruccin crnica u pseudobstruccin: puede haber caquexia y signos de enfermedad sistmica. Temperatura Suele ser normal. Cuando aparece fiebre en un paciente con oclusin simple hay que pensar en compromiso vascular secundario o perforacin intestinal. Si aparece desde el principio pensar en obstruccin de causa inflamatoria o estrangulacin. En algunos casos puede haber hipotermia. Pulso Suele ser normal y aparece taquicardia si hay deshidratacin importante, shock sptico o hipovolmico, infeccin mural, peritonitis o estrangulacin. Inspeccin y palpacin Distensin abdominal, cicatrices, inspeccin de orificios y/o regiones herniarias, deteccin de los movimientos peristlticos, diferenciacin entre defensa muscular voluntaria y contractura refleja, palpacin de masas (dolorosas o no, cncer, plastrn inflamatorio, invaginacin intestinal - morcilla.) Percusin Matidez en tablero de damas (alternancia de zonas de matidez y meteorismo), signo de Von Wahl (meteorismo en regin central por oclusin del intestino delgado o meteorismo en flancos por oclusin del intestino grueso), meteorismo difuso o algo ms acentuado en flancos en leo paraltico. Si hay irritacin peritoneal, la percusin es dolorosa. Auscultacin
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Ruidos intestinales aumentados con timbre metlico, ruidos respiratorios y cardiacos trasmitidos, derrame peritoneal (signo de Claybrook), silencio abdominal en leo paraltico y estrangulacin. Tacto rectal Es obligatorio aunque no debe de hacerse si hay sospecha clnica o radiolgica de obstruccin mecnica porque el tacto permite la entrada del aire y en una prxima radiografa se puede pensar que no hay ninguna obstruccin. Al tacto rectal se puede palpar la cabeza de una invaginacin, fecalomas, tumores de implantacin baja, masa inflamatoria pelviana dolorosa o coleccin lquida en el espacio de Douglas, el espacio de Douglas ocupado por asas distendidas y dolorosas (signo de Gold), ampolla rectal vaca y dilatada (signo de Hochenegg). Datos analticos Son poco tiles para el diagnstico sindrmico pero imprescindibles para el tratamiento adecuado del paciente. A veces son tiles para el diagnstico diferencial entre oclusin simple y estrangulada. Hay leucocitosis, elevacin del hematcrito y las protenas plasmticas por la hemoconcentracin, se miden electrolitos, se hace gasometra arterial en pacientes en UCI, anlisis de orina, entre otros. En la estrangulacin intestinal hay hiperamilasemia de origen mal conocido y el diagnstico diferencial con pancreatitis aguda se hace con calcio bajo, isoamilasa P, tripsina y elastasa que estn alteradas en la pancreatitis. En el infarto intestinal hay aumento de LDH, CPK y dialdehdo - malnico plasmtico. Radiografa simple Se hace en bipedestacin y decbito supino. En bipedestacin se pueden observar imgenes gaseosas por encima del obstculo al principio e imgenes hidroareas tras 3 - 6 horas de evolucin. En el decbito supino se observa el yeyuno en la parte alta y media izquierda del abdomen y el leon en la parte baja y media derecha del abdomen. Ambos tienen una distribucin en la zona central de las asas. Las imgenes que se pueden ver del intestino delgado son en tubos de rgano, en cuentas de rosario, en tablero de damas, en pila de monedas o en peldaos
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de escalera. El intestino grueso tiene una distribucin perifrica con menor nmero de burbujas y mayor tamao. Se observa imagen en baln o en arco, las haustras y la ausencia de gas en la ampolla rectal en el caso de obstrucciones distales. En el leo paraltico se ve dilatacin del intestino grueso y delgado y del estmago, pudiendo haber dilatacin segmentaria [...] En el trnsito intestinal conviene contraste hidrosoluble, en caso de que luego haya que operar al paciente. Sonografa No es de utilidad al menos que haya colecciones lquidas o enfermedad biliopancretica. Tomografa Es muy til cuando hay abscesos, tumores intestinales o procesos biliopancreticos. Demuestra aire en la pared intestinal en el interior de la vena mesentrica y la porta. Arteriografia: tratamiento de isquemia mesenterica Endoscopia: Dx diferencial de obstruccin mecnica y seudoobstruccion. Teraputica de vlvulo de colon. Tratamiento Mdico: es el ms importante. Se recomienda ayuno absoluto, colocacin de sonda Levin con succin gstrica y reposicin de lquidos y electrolitos. Puede evitar que el pte caiga en falla organica multiple. Quirrgico: mejor va de abordaje es la laparotoma media. HASTA AQU PRIMER PARCIAL
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interrupcin de su riego arterial o venoso, causada por trombos, mbolos o ambos. El intestino recibe una irrigacin arterial muy importante a travs del tronco celaco en la porcin superior y las arterias mesentricas que son ramas directas de la aorta. Infarto mesentrico La isquemia intestinal o infarto mesentrico es la supresin brusca de la circulacin intestinal de manera orgnica o funcional que origina un cuadro clnico grave. Etiologa Alrededor de la mitad o ms (40 - 70%) de los casos de infarto mesentrico tiene origen arterial por embolia (por alteracin del ritmo cardiaco), trombosis (por lesin arteriosclertica) o lupus eritematoso o periarteritis nodosa. El origen venoso es mucho menos frecuente. Aparece en estados de hipercoagulabilidad, dficit de antitrombina II y enfermedades que producen estasis del territorio esplcnio como la hipertensin portal, cirrosis o la obstruccin por tumor. Tambin aparece despus de intervenciones abdominales con resecciones extensas, sepsis abdominal, trasplantes renales, esclerosis de vrices esofgicas y con la ingestin prolongada de anticonceptivos orales que es una de las causas ms frecuentes. Fisiopatologa Supresin brusca del flujo arterial Espasmo vascular (el intestino se torna plido e hipertnico) Aumento del peristaltismo intestinal sin edema ni hemorragia. Alteracin de la permeabilidad celular (salida del lquido al espacio intersticial) Se forma un tercer espacio (el intestino luce oscuro) Trombosis masiva del territorio venoso Ausencia del peristaltismo
Infarto o isquemia mesentrica

El infarto es una zona localizada de necrosis isqumica en un rgano o tejido resultante de la
Aumento del crecimiento bacteriano intraluminal e intravascular
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Sepsis Muerte Clnica La isquemia intestinal aguda es una urgencia quirrgica. Es ms frecuente en pacientes varones entre la sexta y sptima dcada y en pacientes con coronariopata, fibrilacin auricular, aterosclerosis o embolias. 1. Primer perodo (1 - 6 horas): dolor periumbilical de fuerte intensidad que no calma con analgsico, nuseas, vmitos, diarreas sanguinolentas, posicin antlgica. En el abdomen no hay signos de irritacin peritoneal y los ruidos intestinales aumentados. La principal caracterstica es la presencia de un dolor severo sin grandes hallazgos. 2. Segundo perodo de calma engaosa (2 - 6 horas): el paciente mejora del dolor abdominal, sin embargo hay hipotensin, taquicardia, distensin abdominal y, algo clave es que los ruidos peristlticos empiezan a disminuir. El paciente comienza a entrar en shock. 3. Tercer perodo (irreversible): shock intenso, facies txicas, fiebre, signos de irritacin peritoneal, sepsis abdominal. Diagnstico El diagnstico no es tan fcil, por lo que tiene mucha mortalidad. Antecedentes y clnica Aumento de hematcrito, fosfatasa alcalina, amilasa, DHL y leucocitos (> 20,000). Acidosis metablica (gasometra) La radiografa simple de abdomen da signos indirectos como asas del intestino delgado con aire. Arteriografa: era el gold estndar para la isquemia intestinal oclusiva porque puede demostrar la presencia de trombos, mbolos y la vasoconstriccin. Actualmente es el nico mtodo para los cuadros de isquemia intestinal no oclusiva que aparecen en pacientes con bajo GC. Angiotomografa (angio - TAC): es lo que actualmente se usa ms para el diagnstico de la isquemia intestinal oclusiva. Tratamiento Medidas generales: hidratacin.
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Anticoagulantes: est indicada la anticoagulacin temprana en los cuadros de trombosis venosa por su comportamiento clnico menos agresivo y no en las trombosis arteriales. El que ms se usa es la heparina de bajo peso molecular a dosis de 1,000 Ud. por cada 10 kilos de peso por va IV c/4 - 6 horas. Intervencin quirrgica temprana: Reseccin y anastomosis trmino - terminal Oclusin del tronco principal: reconstruccin arterial y reseccin del intestino delgado distal al ligamento de Treitz. Reconstruccin arterial: se asla la arteria entre cintas vasculares. Arteriotoma longitudinal, extraccin del mbolo, tromboendarterectoma. Se cierra la incisin en la arteria con injerto de parche de vena autloga o revascularizacin con injerto venoso de derivacin entre aorta y mesentrica. Viabilidad del intestino: retorno del color, pulsaciones arteriales, peristaltismo visible, arteriografa a las 24 horas. Mortalidad Embolia de la arteria mesentrica: 70% Trombosis arterial mesentrica: 92% Isquemia intestinal no oclusiva: 92%
Parasitismo
El parasitismo es la relacin que se establece entre dos especies, ya sean vegetales o animales, en la que se da una convivencia daina para una de las partes. El parsito vive a expensas de la otra especie a la cual se le denomina husped. La transmisin de enfermedades parasitarias depende de 3 factores: Fuente de infeccin Modo de transmisin: contacto directo o indirecto,
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alimentos, agua, tierra, por transmisores vertebrados o artrpodos. Presencia de un husped susceptible: inmunidad, tamao del inoculo. Adems de la natural capacidad de adaptacin del parsito hacia el husped, la facilidad de transmisin depende de las costumbres de la comunidad, as como de la resistencia del husped. Dentro de los parasitos estn los helmintos y los protozoarios. Los helmintos son unicelulares. El helminto que puede producir malabsorcin es el estrongiloides. El protozoario que puede producir malabsorcin es guardia lambia. Ascariasis Puede afectar cualquier grupo etreo pero especialmente a los nios. Tiene una primera fase pulmonar que da sntomas respiratorios similares a una neumona con congestin, inflamacin, [...] Otras manifestaciones de la fase larvaria son los granulomas y el prurito anal, nasal y generalizado. El agente es scaris lumbricoides. Se transmite por ingestin de huevos y afecta a escolares y preescolares. Luego en el aparato digestivo se presenta con dolor abdominal, meteorismo, nuseas, diarreas y prdida de peso. Puede producir cuadros de abdomen agudo en presencia de miles de scaris. En fase larvaria produce granulomas y prurito anal. El diagnstico se hace bsicamente con los coprolgicos seriados ya que en el 80% de los casos se eliminan los parsitos en heces fecales. Se aconseja que los coprolgicos no sean en das consecutivos sino en das alternados. En el hemograma es caracterstico la eosinofilia y en la radiografa de abdomen obstruccin intestinal e imagen en migajn. Tricocefalosis Es causada por el Trichuris trichiura y es ms comn en los nios. No produce sntomas hasta que hay >5,000 huevecillos por gramo de heces. Puede presentar dolor abdominal, evacuaciones diarreicas con sangre, tenesmo, pujo, prolapso rectal y anemia.
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Se transmite por ingestin de huevos y afecta a preescolares y escolares. El diagnstico se hace con el coprolgico en tres muestras. Oxiuros Su agente es el enterobius vermicularis. Es el que tpicamente produce el prurito anal nocturno. Tambin se manifiesta con insomnio, irritacin perianal por el rascado, vulvitis, vulvovaginitis y en ocasiones, salpingitis. El diagnstico se hace con la investigacin de huevos con una tira de celofn en los pliegues del ano por la maana antes de la defecacin. Giardia lamblia Es un protozoario que frecuentemente produce sntomas. Es un problema serio en pacientes desnutridos e inmunocomprometidos. No tiene una fase respiratoria. Sus manifestaciones clnicas son diarrea aguda o recidivante (alternando con perodos de mejora), evacuaciones lquidas sin sangre, puede producir duodenitis, hiporexia, palidez, prdida de paso y sndrome de malabsorcin. Para que llegue a producir una malabsorcin tpica el paciente debe de estar inmunocomprometido. Puede producir malabsorcin. El diagnstico se hace tambin con coprolgico seriado, aspirado duodenal y biopsia. Puede que no aparezca en las heces. Uncinariasis Dos parsitos: Necator americanus y Ancylostoma duodenale. Tienen la caracterstica de que pueden introducirse por la piel agrietada. Tpicamente presenta anemia hipocrmica porque es un parsito que se alimenta de sangre y es el prototipo de los parsitos que causan anemia. Teniasis Se conocen distintas tenias como son la Tenia saginata (res), Tenia solium (cerdo), Hemynolepsis nana (no confundir con la Endolimax nana que es una ameba no patgena) y la Dyphyllobotrium latum (pez). La T. solium puede afectar el cerebro y
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producir cisticercosis. Su transmisin es por ingesta de carne de res o cerdo curda o mal cocida. Es mas frecuente en adultos. Las manifestaciones clnicas son dolor abdominal, diarrea, hiporexia, nuseas, vmitos, esteatorrea, cefalea, cambios de carcter. La tenia solium puede producir neurocisticercosis. HIMENOLEPSIASIS amerita un tratamiento mas prolongado durante 7 dias. Las dems tenias se curan con una sola dosis. Su transmisin es por ingesta de huevos en heces humanas. Nitasoxanida es el antiparasitario de excelencia. Su nombre comercial es Givotan.
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y biopsia de la mucosa buscando grmenes oportunistas con tincin de Gram (Candida), cultivo de virus (VHS, CMV) e histologa (Candida). Actitud diagnstica ante un paciente VIH+ con sndrome diarreico Hacer exmenes de heces con tinciones especiales para buscar grmenes. Debe de buscarse siempre el Cryptosporidium y otros parsitos comunes como la Giardia. Si el examen de heces es negativo hay que realizar colonoscopa con toma de biopsia para cultivos e histologa. Diagnstico de SIDA Aunque no tenga VIH positivo en laboratorio pero tenga candidiasis esofgica, criptosporidiosis mayor de un mes, citomegalovirus mayor de un mes, lceras o esofagitis por herpes mayor de un mes, sarcoma de Kaposi en pacientes mayores de 60 anos, mycobacterium avium o kansasii, debe sospecharse SIDA. Diagnstico diferencial de la disfagia en el SIDA Candida albicans, CMV, ulceraciones idiopticas, Herpes simple, Histoplasma capsulatum, complejo Mycobacterium avium, Cryptosporidium, neoplasia (linfoma, carcinoma de clulas escamosas, sarcoma de Kaposi), enfermedad esofgica no relacionada con el SIDA, reflujo gastroesofgico, esofagitis gastroesofgica, esofagitis medicamentosa. Evaluacin de la diarrea en SIDA En todos los pacintes se toman muestras fecales para cultivos bacterianos y extendido de materia fecal para buscar leucocitos fecales, investigacin de huevos y parsitos, tincin para bacterias cido - alcohol resistentes, etc. En pacientes con hemorragia rectal, tenesmo y leucocitos fecal se hace una sigmoideoscopa con instrumento flexible y [...] Diagnstico diferencial de diarrea en el SIDA Puede ser por virus, protozoos, bacterias, hongos, neoplasias intestinales o ser idioptica.
Tracto digestivo y SIDA

Localizacin y etiologa de la afectacin digestiva en el SIDA Las manifestaciones digestivas en los pacientes con SIDA van desde la boca hasta el ao y se caracterizan por ser causadas por agentes etiolgicos poco usuales, de los cuales el principal es la Candida albicans. Boca: candidiasis orofarngea, leucoplasia vellosa oral, sarcoma de Kaposi, queilitis angular, herpes, gingivitis, lceras aftosas. Esfago: esofagitis candidisica, ulcerativa por CMV o ulcerativa por HVS. Intestino: enteropata idioptica por SIDA (atrofia vellocitaria), diarreas crnicas infecciosas, enfermedad hepatobiliar por medicamentos [...] Intestino grueso: colitis por CMV. Las manifestaciones intestinales ms comunes son la diarrea y la disfagia. Actitud diagnstica ante un paciente VIH+ con disfagia Hay que hacer una esofagogastroscopa con cepillado
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El Cryptosporidium es tpico en estos pacientes y puede llegar a causar una diarrea profusa difcil de tratar. Se han utilizado macrlidos como la azitromicina, claritromicina o espiramicina. Tambin puede ser efectiva la nitozoxamida, que es el antibitico de ms amplio espectro actualmente. Tratamiento de la diarrea en el SIDA No basta con tratar el germen oportunista si el paciente no est en tratamiento antirretroviral. Se puede emplear tratamiento emprico en lo que sale el cultivo usando ciprofloxacina, TMP/SMX o metronidazol. Si la diarrea en abundante y se ha vuelto un crculo vicioso se usa loperamida como antidiarreico. Si se identifica el agente en el coprocultivo se da tratamiento especfico con antivirales (ganciclovir), antimicticos (anfotericina, fluconazol) o antibiticos. El mejor antimictico emprico es el fluconazol para disgafia porque se sospecha de monilia en VIH. Evaluacin del dolor abdominal en el SIDA La causa ms frecuente es la enteritis infecciosa aunque tambin puede verse obstruccin, colecistopatas u otras entidades que aparecen en los inmunocompetentes. Causas potenciales de prdida de peso en el SIDA Ingesta oral deficiente: disgeusia, dolor oral y en esfago, trastorno neurolgico o depresin, temor de agravar la diarrea, tratamiento de soporte deficiente. Trastornos de la deglucin: infeccin o tumor oroesofgico, enfermedad del SNC. Malabsorcin Alteraciones metablicas
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CONSTIPACION
Ms fcte en occidente y en mujeres y la edad es entre 30 y 64 anos. La constipacin segn el tiempo de evolucin puede ser aguda y crnica:
- aguda: se inicia de forma repetida y la persona se da cuenta de lo que esta pasando. - crnica: se inicia de forma insidiosa y persiste de meses a anos. Patognicamente: puede ser causas orgnicas y no orgnicas. - No orgnicas: tenemos la funcional, diettica, farmacolgica, metablica y endocrinas. -Orgnica: afecciones proctolgicas, malformaciones anorrectales, megacolon congnito, acalasia y afecciones neurologicas. Evacuacin dificultosa e incompleta del contenido rectal, acompaada frecuentemente de dolor rectal. Criterios de roma: dificultad evacuatoria en 25% de las veces intente, heces duras en 25% evacuacin incompleta (tenesmo 25%). Y 2 a 3 deposiciones por semana. Factores generales: - Edad 30 a 64 anos. - Ms fcte en mujeres. - Depende mucho de la dieta. - Influye mucho la actividad fsica y el ejercicio. En cuanto a las alteraciones de la anatoma y de la funcin del colon: - contenido luminal: el colon tiene agua, gas, bacterias electrolitos y cho para realizar sus funciones normales que permiten incluso que tenga un transito intestinal adecuado y rpido. - es importante la longitud del colon. El colon muy grande (dolico colon) es un color muy largo y tiene mayor posibilidad de constipacin. - Disminucin de la sensibilidad rectal: esta determinada por el tono muscular, magnitud de distensin y el tamao del recto. (algunos son amplios y otros son ms pequeos). - importante los factores psicolgicos y de conducta: la personalidad determina la consistencia y volumen de las heces. En las mujeres es ms fcte que
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no padezcan enf. Sistmicas o patologas gastrointestinales. PATOGENIA Regularmente tendremos retencin de heces y esta produce distensin mantena en recto, seguido de agotamiento del prereceptor con perdida de la sensacin de urgencia, aumento de la consistencia de las heces, defecacin mas difcil y dolorosa y hacemos retencin voluntaria de heces y que produce retencin de heces. Otra causa importante son las afecciones neurologicas (hemiplejia o paraplejia) lo pctes que pierden la sensibilidad de evacuacin. Pctes viejos encamados tienden hacer muchos fecalomas. Otras causas: tumores, lesin medular, tumores a nivel de ovario, opioides, antiacidos, diureticos, anticonvulsivantes, diurticos, antihipertensivos. Anticolinergicos (fenotiazidas, antiparkinsonianos. Pctes con constipacin crnica (importante valorar la tiroides porque el hipotiroidismo tiende a causar esto). Importante tambien enf. Del tracto digestivo (divertculos, fisura anal y hemorroides (no evacua por el dolor). El dx de constipacin se hace por esfuerzo y dolor al defecar, y debe evaluarse la edad del pcte y cuando se inicio la constipacin. Importante saber si tiene escurrimiento (es salida de heces espontaneo), el pcte tiene que tiene un pantaloncillo o panty esta sucio y puede asociarse a fistulas. Los sangrados pueden ayudarnos a pensar en hemorroides. Importante el volumen y consistencia de heces. Puede ocurrir si hay cambios de la alimentacin, enf. Concomitantes, y es importante un entorno familiar y escolar y saber si ha tenido tratamiento previos.
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Valorar el uso de volumen y consistencia de las deposiciones. Dx: inspeccin y palpacin abdominal, inspeccin del perin, tacto rectal y afecciones neurologicas. El enema baritado se usa para el dx. Sin preparacin previa. Podemos hacer una radiografa simple de abdomen para volar distensin o dilatacin de intestino. La manometra ano rectal es importante para detectar si es una constipacin orgnica o no orgnica permitiendo diferenciarla entre si con una certeza de un 95%. Biopsia clsica: determina la poblacin celular y el grosor de las fibras nerviosas en los plexos submucoso de meissner y mienterico de auerbach. Biopsia histoqumica: determina la presencia y distribucin en la pared intestinal de acetilcolinesterasa, deshidrogenasa lctica y la succnica. La certeza dx es del 95%. Tratamiento: mantener el recto vacio: enemas evacuantes, vaciamiento manual de fecalomas (sacarlo manualmente). Dieta adecuada: suprimir chocolate, abundante fibra y abundante lquido. Dentro de los medicamentos que usamos tenemos la lactulosa, procineticos: cisapriva levosulpiride, y recomendable usar vaselina liquida. Muy importante es hacer habito defecatorio. La constipacin de causas orgnicas: regularmente tiende a tener tx quirrgico.
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Complicaciones: hemorroides, prolapso rectales, impactacion fecal, la perforacin y la nauseas y vmitos con retencin urinaria. DOLICOLON: anomala congnita causada por aumento exagerado de la longitud de la totalidad o de una parte del colon, se ve en el 14 % de los pctes. No hay dilatacin ni hipertrofia de las paredes intestinales y no es una enf. Se trata de una anomala congnita o hereditaria. Este no tiene una manifestacin especfica. Simplemente se presenta con dolor o se encuentra cuando se hace una radiografa. El dolor se localiza en hipocondrio izquierdo y fosa iliaca izquierda. G El dx se hace por antecedentes familiares y enema baritado. Tx. Corregir constipacin. Si el pcte experimenta datos de obstruccin se puede hacer disminucin del tamao qx.
Juan G. Ventura
Dolor abdominal alteracin del patrn evacuatorio, sensacin de distensin abdominal. El pcte nos dice que tiene algo pero no sabe especificarla. Conjunto de molestias atribuibles al aparato digestivo en las que no se muestra una causa orgnica. Que tienen en comn todos los trastornos funcionales digestivos TFDG? Trastornos muy prevalentes en prctica diaria/ Manejo clnico del pate. Impacto en la calidad de vida. Ausencia de mortalidad. Rol de la serotonina (muy bueno para intestino irritable con constipacion, FDA lo saco pq algunos pacientes tenan prob CV), La serotonina tiene un papel fundamental en la peristalsis, tras la alimentacin se libera mucha serotonina. Fisiopatologa: trastorno de la motilidad y un aumento en la sensibilidad visceral. Disfuncin del SNC y alteraciones de la flora intestinal. Hay factores genticos, ambientales y psicolgicos implicados. Puede aparecer intestino irritable post-infeccioso en personas previamente sana. Inflamacin mucosa colonica; hoy da se habla de una inflamacin bioqumica; aumento de las clulas plasmticas, cels caliciformes y clulas cebadas. Disminucin de esosinofilos. Usted hace una colonoscopia y no ve signos de inflamacin, pero se encuentran las cels mencionada anteriormente indicando una inflamacin bioqumica. Un subgrupo tiene problema de ansiedad y depresin. Deben restringir mucho la dieta, especialmente lcteos y grasas. Sensibilidad visceral aumentada: con estimulos que a la persona normal no le causa dolor a ellos les causa Cuadro clnico: dolor abdominal (crnico recidivante, tipo clico, intensidad variable, alivia con defecacin, no interfiere con el sueo, lateralidad de la molestia), asociado con una alteracin en el patrn evacuatorio
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

Este sndrome se ve como SII (siglas) es un trastorno de distribucin mundial que afecta todas las edades, se considera que es funcional por la ausencia de organicidad. El sndrome del intestino irritable es una de las afecciones mas fcte en gastroenterologa. Es un trastorno de motilidad intestinal y de la sensibilidad dolorosa visceral (fisiopatologa). Estn involucrados neurotransmisores como la serotonina (5ht4 y 5ht3.). Esta es de distribucin global, se ve en todas partes del mundo, importante en cuanto al patrn de consulta, un 70% es de mujeres y 30% hombres. Y casi el 75% no se consulta con especialistas.
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(estreimiento o diarrea, alternancia, moco en las heces). La mayora tiene un cuadro clnico leve. Pueden tener sntomas extradigestivo (fibromialgia, cefalea tensional, impotencia, dispareunia, lumbalgia, anisedad/depresion) Si hay signos de alarma se cae el DX (sangrado rectal, perdida d peso, diarrea persistente, etc) -
Juan G. Ventura
Comienzo asociado a cambio en la forma de las heces
CRITERIOS DE ROMA II.

Fue un consenso que llegaron un grupo de expertos en el manejo de este sndrome. - dolor o disconfort abdominal que ocurra por lo menos 12 semanas en un ano (no tiene que ser consecutivas). - que se acompae de 2 de las sgtes caractersticas: -- alivio con la defecacin. -- asociado con la fcia evacuatoria. -- asociado en la forma o apariencia en la defecacin. Mayor de 3 veces por da o de 3 veces por semana (fcia defecatoria). Clasificaciones de brstol (duras, solidas, acuosas, solidas). Otros datos que se tiende a tomar en cuenta es si hay pasaje a travs de la defecacin. Si las heces se hacen con esfuerzo o apuro. Sntomas de alarma: sangrado rectal. Perdida de peso, diarrea persistente, fiebre, de inicio reciente, en pctes de ms de 50 anos. Historia familiar de cncer intestinal y si hay una enf. Inflamatoria intestinal. Si hay ausencia no se sospecha que hay colon irritable. Criterios ROMA III: Dolor abdominal recurrente por lo menos 3 das por mes en los ltimos tres meses asociados con 2 o ms de los siguientes: - Mejora con la defecacin - Comienzo asociado con cambios en la frecuencia de las heces
Tratamiento: Se da un tratamiento antidepresivo porque su comportamiento y conducta se afectan (se dan triciclicos). - Si tiene dolor abdominal y constipacin damos laxantes. Dolor abdominal con diarrea (loperamida y antagonistas 5 HT3. - dolor abdominal: antagonistas 5ht3 y 5ht4 y opioides. Su esta lento su transito procineticos. Y dar antiespasmdicos. Todos los pacientes: biometra hemtica, qumica sanguinea, pruebas de funcin tiroidea, enfermedad celiaca, parsitos, SO en heces. Con sntomas de alarma, mayores de 50 aos, cambio en el patrn de sntomas: abordaje Dx completo. TRIADA: DOLOR, DIARREA Y CONSTIPACION Tratamiento: para el manejo del dolor y para el cambio en la frecuencia evacuatoria. Dolor: antagonistas 5-HT3, agonistas 5-HT4, agonistas opiodes. Laxantes o fibras Antidiarreicos: loperamida o colestiramina En ocasiones antidepresivos tricclicos para los de sntoma grave. Los de sntomas leves con cambio en la alimentacin, ejercicio se sienten mejor. Medicamento: TEGASEROD. Es un agonista selectivo de los receptores 5ht4. Este tiende a producir desaparicin de todas las manifestaciones del SII. Su estructura similar es serotonina. Tegaserod debe usarse por ms de 3 meses. Viene en dosis de 6mg. (dar 2 veces por da).
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Tambin esta otilonio bromuro (espasmolitico), antagonistas del calcio, da buenos resultado tanto en diarrea como en constipacion. Dx diferencial: neoplasia colo-rectal, diverticulitis, sndrome de mala absorcion, infecciones intestinales, enfermedad inflamatoria intestinal.
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funciones normales que permiten incluso que tenga un transito intestinal adecuado y rpido. - es importante la longitud del colon. El colon muy grande (dolico colon) es un color muy largo y tiene mayor posibilidad de constipacin. - Disminucin de la sensibilidad rectal: est determinada por el tono muscular, magnitud de distensin y el tamao del recto. (algunos son amplios y otros son mas pequeos). - importante los factores psicologicos y de conducta: la personalidad determina la consistencia y volumen de las heces. En las mujeres es ms fcte que no padezcan enf. Sistemicas o patologias gastrointestinales. Escala de Bristol: 1- deposiciones duras separadas, 2- en forma de salchicha aterronada, 3- salchicha peq giretas en su superficie, 4- como salchicha o serpiente suave, 5- trozos suaves de bodes definido 6- trozos disgregados de borde poco definido 8- acuosa sin forma. PATOGENIA: Esfnter interno que no relaja, sensibilidad rectal alterada, presin del esfnter anormalmente alterada, falla en relajar el esfnter interno, inercia colonica. Enfermedad de SNC puede producir constipacion. Regularmente tendremos retencion de heces y esta produce distension mantenia en recto, seguido de agotamiento del prereceptor con perdida de la sensacion de urgencia, aumnto de la consistencia de las heces, defecacion mas dificil y dolorosa y hacemos retencion voluntaria de heces y que produce retencion de heces. Causas: SII, medicamentes, hipotiroidismo, hipocalemia, diabetes, pseudoobstruccion intestinal, enf chagas, neuropata autonmica. Medicamentos (antihip, anticolinrgicos, anticidos, antihistamnicos, antidepresivos, anticonvulsivantes, AINES, diurticos, narcticos) Otra causa importante son las afecciones neurologicas (hemiplejia o paraplejia) lo pctes que 22
Constipacin
Definicin; menos de 3 deposiciones por semana, sensacin de evacuacin incompleta.
Ms fcte en occidente y en mujeres y la edad es entre 30 y 64 aos. La constipacin segn el tiempo de evolucin puede ser aguda y crnica: - aguda : se inicia de forma repetida y la persona se da cuenta de lo que est pasando. - crnica: se inicia de forma incidiosa y persiste de meses a anos. Patognicamente: puede ser causas orgnicas y no orgnicas. - No orgnicas: tenemos la funcional, diettica, farmacolgica, metablica y endocrinas. - Orgnica: afecciones proctologicas, malformaciones anorrectales, megacolon congenito, acalasia y afecciones neurologicas. Evacuacion dificultosa e incompleta del contenido rectal, acompanada fctemente de dolor rectal. Criterios de roma: dificultad evacuatoria en 25% de las veces intente, eces dyras en 25% evacuacio incompleta (tenesmo 25%). Y 2 a 3 deposiciones por semana. Factores generales: edad 30 a 64 anos, mas fcte en mujeres, depende mucho de la dieta, influye mucho la actividad fisica y el ejercicio. En cuanto a las alteraciones de la anatomia y de la funcion del colon: - contenido luminal: el colon tiene agua, gas, bacterias electrolitos y cho para realizar sus
2do Parcial Gastroenterologa Dr. Jos Pea Rivas pierden la sensibilidad de evacuacion. Pctes viejos encamados tienden hacer muchos fecalomas. Otras causas: tumores, lesion medular, tumores a nivel de ovario, opioides, antiacidos, diureticos, anticonvulsivantes, diureticos, antihipertensivos. Anticolinergicos (fenotiazidas, antiparkinsonianos. Pctes con constipacion cronica (importante valorar la tiroides porque el hipotiroidismo tiende a causar esto). Importante tmb enf. Del tracto digestvio (diverticulos, fisura anal y hemorroides (no evacua por el dolor). El dx de constipacion se hace por esfuerzo y dolor al defecar, y debe evaluarse la edad del pcte y cuando se inicio la constipacion. Importante saber si tiene escurrimiento (es salida de heces espontaneo), el pcte tiene que tiene un pantaloncillo o panty esta sucio y puede asociarse a fistulas. Los sangrados pueden ayudarnos a pensar en hemorroides. Importante el volumen y consistencia de heces. Puede ocurrir si hay cambios de la alimentacion, enf.concomitantes, y es importante un entorno familiar y escolar y saber si ha tenido tratamiento previos. Valorar el uso de volumen y consistencia de las deposiciones. Diagnstico: La motilidad no es adecuadamente evaluada por endoscopia, es mejor evaluada por imagen. Inspeccion y palpacion abdominal, inspeccion del perine, tacto rectall y afecciones neurologicas. El enema baritado se usa para el dx. Sin preparacion previa. Podemos hacer una radiografia simple de abdomen para volar distension o dilatacion de intestino. La manometria anorectal es importante para detectar si es una constipacion organica o no
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organica permitiendo diferenciarla entre si con una certesa de un 95%. Biopsia clasica: determina la poblacion celular y el grosor de las fibras nerviosas en los plexos submucoso de meissner y mienterico de auerbach. Biopsia histoquimica: determina la presencia y distribucion en la pared intestinal de acetilcolinesterasa, deshidrogenasa lactica y la succinica. La certesa dx es del 95%. Hay pacientes que tienen un trnsito colonico normal y se quejan de defecacin infrecuente, aqu influye lo psicosocial. Inercia colonica: colon que es lento para vaciarse, la mayora es secundaria a falta de fibra lquido y ejercicio. Si es primaria se debe mantener con laxantes. Si est estreido siempre hay que preguntar si ha sangrado y de ser as preguntar la cantidad e investigar de donde viene el sangrado. Melanosis coli (oscurecimiento de la mucosa del colon), hallazgo en pacientes que han consumido por mucho tiempo laxantes o cascara sagrada. No trae complicacin, pero en la endoscopia impide ver adecuadamente la mucosa. Tratamiento: mantener el recto vaco: enemas evacuantes, vaciamiento manual de fecalomas (sacarlo manualmente). Dieta adecuada: suprimir chocolate, abuntante fibra y abundante liquido. Aumentar la fibra en dieta. Dentro de los medicamentos qeu usamos tenemos la lactulosa, procineticos: cisapriva levosulpiride, y recomendable usar vaselina liquida. Muy importante es hacer habito defecatorio. La consitpacion de causas organicas: regularmente tiende a tener tx quirurgico.
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2do Parcial Gastroenterologa Dr. Jos Pea Rivas Complicaciones: hemorroides, prolapso rectales, impactacion fecal, la perforacion y la nauseas y vomitos con retencion urinaria. Problemas del piso plvico se pueden manejar por manometra. Cirugia: Hay que evaluarlos muy bien, tener cuidado. En algunas situaciones puede
Los nicos laxantes que se pueden usar por tiempo ilimitado son salinos??? No estoy segura
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ENF. DIVERTICULAR
Diverticulo: herniacin de la mucosa a travs de la lamina propia. Los adquirido serosa y mucosa y congnito evaginacin de todas las capas. Esta es una enf. Que puede ser congnita o adquirida. Afecta tanto intestino delgado como intestino grueso, no es ms que herniacin de la mucosa a travs de la lmina propia. Los divertculos de intestino delgado pueden aparecer a cualquier nivel del intestino, excepto el divertculo de meckel que aparece en yeyuno. La mayora de estos son asintomticos. Solamente dan sntomas cuando hay diverticuulitis de forma aguda, acompandose de dolor abdominal, fiebre y sangrado.
DIVERTICULO DE MECKEL.
Representa la persistencia del conducto ofalomesenterico. Se presenta en un 12% de los pacientes adultos. Puede tener mucosa ileal, normal o mucosa gstrica duodenal o clica. Puede causar hemorragia, inflamacin y obstruccin en nios. Puede similar apendicitis u obstruccin mecnica. Su tratamiento es quirrgico.
Son protruccion o herniacin sacular de la mucosa. Son ms fctes en colon sigmoides y regularmente se ven en pctes menores de 50 anos. Se desconoce el mecanismo de produccin, pero puede deberse a aumento de la produccin intraluminal. Guarda relacin con la dieta deficiente en fibras y residuos. ****ojo. La mayora son por hallazgos incidentales. Complicaciones son hemorragias e inflamacin crnica. Diverticulitis: causa mecnica. Se relacin con retencin de residuos. El proceso inflamatorio puede variar: mayor de un absceso intraluminar a una peritonitis. Son mas frecuentes em y hombres y colon izquierdo. En mujer joven descartar primero enfermedad ginecologica El dx se hace con enema opaco, tiene mayor ventaja a la colonoscopia, pero la colonoscopia puede ayudar mejor a descartar CA. Derrame el contraste a travs del saco diverticular. Presencia de estenosis y masa inflamatoria pericolica. La colonoscopia: cuando hay que descartar cncer. De forma casual o incidental. La tomografa sirve para demostrar abscesos. El tratamiento de los divertculos es reposo intestinal, con antibiticos de amplio espectro y se hace reseccin quirrgica cuando el sangrado es indetenible o este produce perforacin. Si existe abscesos se hacen drenaje de los mismos y antibiticos para anaerobios y gram negativos. Reseccin segemetaria del colon a aquellos pacientes que hacen resistencia a antibiticos.
MEGACOLON
Se caracteriza distensin masiva del colon. Se acompaa de estreimiento grave. Puede ser congnito (hirschsprung) o adquirido y afecta a todos los grupos de edad.
DIVERTICULOS DEL COLON

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El megacolon aganglionar o HIRSCHSPRUNG.

Es un trastorno congnito debido a la ausencia de las neuronas entricas. Es auutosomica dominante, mas fcte en varones. Los lactantes afectados presentan: distensin abdominal masiva, ausencia de los movimientos intestinales y alteracin nutricional. El enema opaco tiene estenosis y dilatacin. El dx se hace por biopsia bajo anestesia y el tratamiento es Qx. El MEGACOLON ADQUIRIDO. Es frecuente en Amrica del sur. Esta causado por el treponema cruzi. El inicio es en la vida adulta con destruccin de las clulas ganglionares del colon. Puede verse en pctes con esquizofrenia y depresin y trastornos neurolgicos como parquinsonismo, lesin medula espinal y atrofia cerebral. Tratamiento enema y catrticos. Pseudoobstruccion intestinal: Caracterizado por distensin del intestino delgado o grueso. Causa miogenica o neurogenica. En plexo o musculo liso. El megacolon solo afecta colon, la pseudoobstruccion sucede en todo el intestino.
penetracin de la arteria colonica a travs de la luz del divertculo. Se caracteriza por hematoquecia indolora, sangre roja brillante. El sangrado regularmente recurre espontneamente. Tx qx cuando el sangrado no se detiene. Puede afectar un parte del intestino o todo el intestino. ECTASIA VASCULAR: angiodisplasia colonica. Segunda causa de hemorragia importante del tracto digetsivo bajo, mas frecuente del lado derecho, patogenia desconocida, se asocia con envejecimiento. Clnicamente indiferencial de una diverticulitis, sangre rojo brillante en ocasiones melenica, depende de la velocidad y localizacin de la angiodisplasia. Regularmente no produce alteracin de los parmetros hemodinamicos. Dx a travs de colonoscopia. Existen tcnicas alternativas: electrocoagulacin, inyeccin terapeutica, sondas trmicas, laser y coagulacin con argn. El riesgo mas frecuente es perforacin de inetstino en pte con divertculo. La angigrafi se realiza cuando la hemorragia es persistente y recurrente en el sangrado activo. Ciruga se practica cuando sangrado no se detiene por ningn otra causa. Neoplasia: sangrado oculto, si en un coprocultivo se encuentra sangrado oculto se debe hacer colonoscopia sin importar la edad. Hemorragia indolora, intermitente y de escasa magnitud. Hemorroides: Las hemorroides son responsables del 5-10% de los sangrados bajos, sangrado intermitente y baja magnitud, manchado del papel a la hora de la limpieza. Las hemorroides no se ven afuera a menos que sea un vaso grande que se trombose y salga afuera. Tx conservador: cremas tpica, calor local, medicamente vaso dilatador (diosmina venosmil)
SANGRADO INTESTINAL BAJO

- - Mayor en masculino de ms de 60 aos. Las causas ms frecuentes son divertculos y ectasia vascular, seguido por enfermedad inflamatoria del intestino, colitis y hemorroides.
Divertculos: Causa mas habitual de hemorragia digestiva baja, localizacin en pared del intestino, en reas donde pentran vasos nutirnetes. Patogenia se desconoce,
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en casos refractarios: ligaduras de bandas, electrocoagulacin Colitis: toda lesin que provoque inflamacin de la mucosa del colon y ulceracin. Enfermedad inflamatoria intestinal ms frecuente. Puede ser por agentes infecciosos: salmonela, E. coli, shigella y campylobacter. La colitis por campylobacter se ve mas frecuentemente en inmunodeprimidos. Diagnostico: interrogatorio, en pte de edad avanzada: se sospecha divertculo y angiodisplasia y en jvenes causas infecciosas e inflamatorias. Es importante ver las deposiciones (sangre roja brillante, negra, aspirado de sonda nasogstrica) en hemorroides es poco frecuente que requiera transfusin. Al examen rectal digital: descartar enfermedades anorectales. Color de las heces habla de velocidad y lugar de sangrado. Tx: la mayora cede espontneamente. Tx endoscpico, tx quirrgico (cuando el sangrado no para). Medidas generales; dieta rica en fibra, 6-8 vasos de agua al da y ejercicio. Pronostico; vara de acuerdo a la perdida. Ojo... No se debe llevar el pcte a ciruga hasta que no se sepa el punto de sangrado. Las neoplasias son un hallazgo infrecuente de sangrado bajo, de aqu la importancia dela bsqueda de sangre oculta.
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MANIFESTACIONES ANORRECTALES: HEMORROIDES
Masa de tejido vascular que asientan en el conducto anal. Son dilataciones varicosas del plexo hemorroidal interno.
Afecta mayores de 30 anos. Mas o menos acentuadas. Ms fcte en hombres. Siempre debe ponerte decbito lateral y siempre la espalda del paciente hacia mi. Abrimos las dos nalgas y palpamos si hay masas, coloracin, si hay micosis o no, si tienes reas de mucho rascado. Luego entramos el dedo y hacemos un giro en 360 grados. Las hemorroides pueden clasificarse internas y externas. Las hemorroides internas son ocurren por encima de la lnea pectnea. Estn cubiertas por mucosa y se deben al plexo hemorroidal superior. Ms fcte en la zona anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda. Las hemorroides externas: estn dadas por el plexo hemorroidal inferior y estn cubiertas por piel perineal. Regularmente podemos encontrar enfermedad hemorroidal mixta. Las hemorroides pueden clasificarse en grados (I, II, III Y IV). Estos grados estn dadas por cada caracterstica que podean. Grado 1: proyectan corta distancia conducto anal y nico sntoma es sangrado. Grado 2: se prolapso con la defecacin y se reducen espontneamente. Grado 3: se reducen de forma manual se prolapso con la defecacin... Grado 4: no pueden reducirse de forma manual, por lo tanto son las UNICAS CON TRATAMIENTO QUIRURGICO. Patogenia: DILATACION VENOSA en respuesta al aumento de presin. Regularmente se produce deslizamiento, congestin y sangrado. Las hemorroides tienen intima relacin con la constipacin crnica.
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Son asintomticas las mayoras, pero cuando dan sntomas el mas fcte es el sangrado, que suele ser rutilante y rojo brillante. Una caracterstica es que tiende a ser post evacuatorio. Cuando hay prolapso rectal es el prurito y el tenesmo, este prurito es por lesin de la mucosa y principalmente en va de reparacin. El dx se hace por la clnica, sensacin de masa y volumen variable. De forma blanda lisas y variables. Muy depresibles y sensibles a la presin. A la exploracin fsica: dilatacin varicosa, de aspecto liso, consistencia blanda, de color rojo vivo y amoratado y negruzco.
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ocasiones con bordes bien definidos en su extensin lateral. La etiologa mas fcte es la infeccin por cndida. La micosis perineal se ve fctemente en pctes inmunodeprimidos y el tratamiento es con antimicticos locales y a traves de va oral.
FISURA ANAL
COMPLICACIONES MAS FCTES
Dolor al evacuar y cuando estn estranguladas el pcte va a tener dificultad para sentarse. Regularmente pueden dar necrosis de la regin cutnea y ulceracin con infeccin secundaria. El tratamiento es importante disminuir el aumento de la presin. Procurar tener defecacin diaria normal, y mantener buena higiene del rea anal. Se solicita una dieta rica en fibras, 8 vasos de agua al da y es importante el uso de pomadas y cremas y cuando son hemorroides de grado 4 el tratamiento definitivo es la ciruga. Tenemos el tratamiento teraputico con banda de goma (en grado 2 y 3). Esta ligadura es la tcnica mas empleada. El tratamiento qx es para hemorroide grado 4.
MICOSIS PERINEAL
Es una afeccin fcte. Que rara vez se presenta como lesin nica. Se caracteriza por prurito. Y al examen proctolgico tenemos micosis peri anal con un rea de eritema y descamacin hmeda o seca y en
Desgarro longitudinal de la piel. Regularmente se daa el canal anal distal a la lnea dentada. Puede ocurrir en cualquier edad y pero mayormente en pacientes jvenes. Ms fcte en la lnea media posterior en 90% en mujeres y 98% en hombres. Otra ubicacin indica que se acompaa de otra enfermedad. Esta se da como un traumatismo asociado a heces duras, alteraciones en tono esfinteriano, perdida de la elasticidad del canal anal. Debido a un esfuerzo defecatorio excesivo, relacionada con enf. De chron, sfilis y carcinoma, tuberculosis intestinal. La manifestacin clnica es dolor agudo a la defecacin, con rectorragias en 80%, prurito anal en 45% y secrecin anal. La fisura puede clasificarse en fisura anal aguda y crnica. La aguda es un desgarro superficial. La crnica tiene un desgarro profundo cubierto de fibrina acompaado de hemorroide en centinela y una papila hipertrfica en el extremo proximal. El dx es por la clnica, inspeccin anal (desgarro y triada de fisura crnica). Si solo es desgarro es AGUDA. Si se relaciona con hipertrofia de papila en regin proximal, hemorroide en centinela y fisura es la CRONICA.
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Tratamiento es correccin del estreimiento y facilitar la dilatacin de esfnter anal en la defecacin. Curan en 4 a 8 semanas, Agentes que aumentan la defecacin suave, supositorios con hemolientes y fibras y lubricacin anal. Tratamiento qx: dilatacin manual del ano, fisurectomia. Esfinterectomia subcutnea lateral ms usada si la hacemos medial (podemos producir incontinencia anal). Tasa de curacin es 95% de los casos. Fistulas anorrectales: estn revestidas de epitelio de granulacin, regularmente lo encontramos en el epitelio perineal. Las fistulas pueden tener un orificio primario externo e interno (ano o recto). Clasificacin: incompletas o ciegas (solo tienen un orificio. Intraesfinterianas, transesfinterianas, supraesfinterianas y extraesfinterianas. Siempre que hemos tenido fistula es historia de abscesos. La etiologa de los abscesos regularmente infeccin de una cripta, infecciones de tuberculosis, ver diapositiva. La enf. De chron es la que mas se asocia a fistulas. Manifestaciones clnicas: antecedentes de absceso, persistencia de supuracin espontanea de pus o moco, prurito anal, dolor si trayecto se cierra transitoria. Y manifestaciones de enfermedad causal. Se puede hacer una fistulograma para ver para donde sigue. La secrecin que emiten es con sangre y pus. Una complicacin es que haga diferentes canales e incluso pude producir gangrena de fournier. Dx clnico: tacto rectal, rectosigmoidoscopia, enema de bario, fistulografa, etc.
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Dx diferencial: hidradentisis supurada, quistes sebceos infectados, glndulas de bartolini.
NEOPLASIAS MALIGNAS DE COLON

Es la 4ta causa de cncer. Afecta tanto a hombre como mujeres y se asocia a plipos adenomatosos y tiene una evolucin rpida. Regularmente afecta la raza negra, se han encontrado factores ambientales y la distribucin anatmica afecta principalmente el ciego. Los cnceres de colon tienen 4 tipos con mayor fcia siendo el adenocarcinoma el 95% de todos, siendo el linfoma, carcinoides malignos y los leiomiosarcomas. Existen diferentes teoras acerca de la patogenia y etiologa: Dietas altas en grasa y bajas en fibras. Relacin entre los canceres y consumo de cerveza, dficit de selenio, Probablemente protector como el consumo de fibra en la dieta, aspirina y aines, calcio. Y una actividad fsica y baja masa corporal. Posiblemente protector (alimentos ricos en carotenos, vegetales amarillos y verdes, vit C E y el acido flico son protectoras y la terapia de reemplazo hormonal tiende a producir cierta produccin. *** caf mejora chron y fumadores la colitis ulcerativa. Edad es ms fcte en la 4ta dcada o por encima de 40 anos. El 95% mayor de 50 anos con incidencia mxima en la 7ma dcada de la vida. Pctes jvenes con antecedentes familiar.
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Pacientes con derivaciones quirrgicas. Los tumores que se localizan en ciego y en colon ascendente tienden hacer voluminosos y de gran tamao. De configuracin polipoide y tienen a necrosarse y crecen tan grande que su irrigacin sangunea tiende a ser insuf. Los que afectan recto y sigmoide por su crecimiento radial estrechan la luz y suelen ser tumores aplanados. Anatomopatologicamente la mayora de los tumores son adenocarcinomas que forman estructuras glandulares y secretan mucina. Tienen las clulas denominadas en anillo de sello (vacuolas grandes que desplazan su ncleo hacia la periferia, regularmente tienen invasin al sistema nervioso, linftico y venoso). 'Otros tumores que poco se ven: Linfomas, melanomas y tumores carcinoides. Evolucin de la enfermedad: epitelio normal, epitelio hiperproliferativo, adenoma inicial, adenoma intermedio, tardo y carcinoma y por ultimo metstasis. Todo hombre debe hacerse colonoscopia si esta normal la primera cada 5 anos. Si esta con problemas se hace cada ano. Se clasifica con el TNM y tambien se va con estadios desde 0 hasta el 4. Estadio 0: in situ e intraepitelial con afectacin de la lmina propia. Estadio 1: invade submucosa o muscular propia. Estadio 2: invade serosa y puede afectar mucosa adyacente. Estadio 3: afecta ganglios regionales. Estadio 4: metstasis a distancia (pulmn hgado y hueso). Estos tumores son de crecimiento lento y las manifestaciones dependen del tipo de tumor como
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anemia del microcitica. Puede producir obstruccin y cuando hay afeccin o metstasis puede tener sntomas relacionados con el rgano que afecte. Al examen fsico se puede encontrar una masa en fosa iliaca derecha, acompaado de anemia y sangre oculta en heces. Y puede producir hematoquexia por el arrastre que produce las heces fecales sobre la pared del tumor y sangra. Mtodos dx... Ver diapositiva. Debemos tener pendiente si hay historia familiar que estos pctes deben hacerse un chequeo riguroso. Rectosigmoidoscopia cada 5 anos. Colonoscopia cada 5 anos mayores de los 50 anos. Enema de bario cada 5 anos (esto no se hace si ya hicimos colonoscopia) La colonoscopia detecta adenoma (premaligno) La sonografia endoscpica es la ms sensible. La tomografa es para valorar las metstasis. Los marcadores tumorales: til para estudiar. Y seguimiento postquirrgico. Ciruga es el tratamiento de eleccin y debemos hacer reseccin amplia del segmento y sacar los ganglios. 5 cms de margen a cada lado del tumor. El antgeno cargenoemnbrionario debe hacerse 2 meses por los primeros 2 anos y cad 4 meses por 3 anos. La radio y quimio tienden a ser coadyuvante. El pronstico depende del tipo de tumor y del grado de invasin que edhgktitxista.
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ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

Son de etiologa desconocida. El diagnostico se hace por exclusin. Afecta con mayor frecuencia a los blancos y judos. La incidencia es de 608 x 100,000. Aparece en todas las etapas de la vida. Se encuentran factores familiares o genticos, infecciosos, familiares, inmunolgicos y psicolgicos. Colitis ulcerativa: - Afecta la mucosa del colon. El chron puede dar desde la boca al ano, mientras que la colitis ulcerativa solo afecta el intestino grueso. A travs de endoscopia se observa una ucosa ulcerosa, hiperemica y hemorrgica (friable) Afecta en el 95% de los casos el recto Puede afecta por cercana el ileon distal, a pesar de ser una enf de intestino grueso. Nunca produce estenosis ni engrosamiento de la pared del intestino a diferencia del cron Hay lesin epitelial con perdiada de la clulas superficiales originando ulceracin. Dx histopatolgico: A nivel de las crpitas de submucosa presenta reaccin inflamatoria con infiltrado de neutrfilos. Formacin de absesos crpticos (tipico) Respeta las capas por debajo de la submucosa por esta razn no produce estenosis. Puede producir fibrosis y retraccin y produce acortamiento de colon (dif de estenosis) Perdida de las haustras Formacin de pseudopolipos Se asocia a riesgo de CA, por lo cual se debe hacer endoscopia seriada.
SIntomas: - - - - - Diarrea sanguinolenta y dolor abdominal Fiebre y prdida de peso En la forma leve la deposicin tiende a ser escasa con poca sangre (diarrea) y no hay manifestaciones generales Afeccion grave; deposicin liquida con mayor cantidad de sangre y material purulento. Clicos intenso y deshidratacin. Manifestaciones extraintestinales son: articulacin, piel, signos de hepatopata crnica.
Laboratorio: - - - - - - Nota: La colitis ulcerativa tiene periodos de remisin y de exacerbacin, en los de remisin no se encontrara nada en los de exacerbacin se encontrar anemia y leucocitosis. Enfermedad de Crohn; - - - - Puede afectar desde la boca hasta el ano, pero afecta mayormente intestino delgado y grueso. Afecta mayormente recto. Los sntomas dependen de la localizacin anatmica de la enfermedad. Se manifiesta con fiebre, dolor abdominal diarrea sin sangre y fatiga generalizada Complicaciones anorrectales, como fistulas (canal que drena la coleccin de pus de un abseso), fisura (herida sin fibrina, ulcera) y abscesos (coleccin de pus). Lesiones perianalaes son ms frecuentes en Crohn que en colitis. NO TIENEN RELACION CON LA EDAD El dolor puede ser constante y afectar fosa iliaca derecha. Nos hace pensar que el 30 Son inespecficos y sugieren de perdida de sangre e inflamacin Puede existir anemia y leucocitosis Aumento de sedimentacin Hipoalbuminemia Es de naturaleza recidivantes Hipopotasemia
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2do Parcial Gastroenterologa Dr. Jos Pea Rivas Crohn est en la porcin distal del intestino. Se diferencia de embarazo ectpico y apendicitis por la cronicidad del dolor, diferenciar del quiste ovrico es ms difcil pq ambos son crnicos. Obstruccin por marcada necrosis del rea. Lapratomia exploratoria se evidencia un ileon termianl engrosado, grasa mesentrica edematosa, aumento de los ganglios mesentricos. Algunos pacientes debutan con obstruccin intestinal Puede relacionarse con malabsorcin, en ileo distal es mal absorcin de vit b12 y folato. Perdida de haustras Diagnstico: Se sospecha en pte con diarrea, sepsis y dolor abdominal. Lab inespecfico; anemia por dficit de folato y vitb12 La sigmoidoscopia y estudio radiolgicos son importante para hacer diagnostico Sigmoidoscopia: se realiza en diarrea crnica y hemorragia rectal, el objetivo es establecer lesin de mucosa Radiografa con bario; evidencia de alteracin de la mucosa Videoendoscopia con visualizacin directa, es la ms importante se puede hacer toma de biopsia. -
Juan G. Ventura
En una colitis ulcerativa sangrante se agrega prednisona no mayor de 60 mg por da. Se va disminuyendo poco a poco para evitar sndrome de Cushing.
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Las estenosis que produce la enfermedad de Crohn si el paciente hace obstruccin. Se hace ciruga en colitis ulcerativa cuando el paciente tenga un sangrado que no se corrija por ningn otra via. En colitis ulcerativa se retira todo el intestino en Crohn solo la parte afectada.
Diagnostico diferencila EII - - - - - Si hay sangrado: hemorroides, neoplasia colon, divertculos, proctitis por radiacin y sndrome de behcte Amebiasis Colitis seudomembranosa. Tratamiento: En fase aguda, corregir desequilibrio hidorlectrolitico y si tiene anemia severa trasfundir. De forma crnica: pentasa, azulfidin. Actan a nivel de la mucosa produciendo cicatrizacin e impide infiltrado. 31

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