Председателю Патриотического

Клуба «Союз» БГТУ «ВОЕНМЕХ»

им. Д. Ф. Устинова
Эдемской М.С.
от
(ФИО)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня в Патриотический Клуб «Союз» БГТУ «ВОЕНМЕХ» им. Д. Ф. Устинова в
качестве члена клуба.

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ЧЛЕНА КЛУБА

Фамилия

Имя

Отчество

ВУЗ (факультет, группа)

Мобильный телефон

E-mail

Выбранные направления

Паспорт (серия, номер, кем выдан)

Прописка

Дата Рождения

Даю согласие на обработку моих персональных данных ____________________________

(подпись)

С положением о Патриотическом Клубе «Союз» ознакомлен (а) ______________________

(подпись)

«____» __________ 20___ г. ___________/_______________

(подпись) (ФИО)

Председатель Патриотического
Клуба «Союз» _____________/_______________
(подпись) (ФИО)