UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE

UNIDADE ACADMICA DE MEDICINA

CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE
CURSO DE MEDICINA
DISCIPLINA: INICIAO AO EXAME CLNICO
PROFESSORA: DEBORAH ROSE GALVO DANTAS

Roteiro padronizado de anamnese e exame fsico

Anamnese
1-Identificao:
Nome:____________________________________________________________________________________________
Idade:__________ Data do nascimento:_____________________________
Sexo ( )F ( )M
Filiao: ___________________________________ e ________________________________________________
Profisso:______________________ Local de Trabalho:________________________
Nome da Me: __________________________________________________________________________
Estado Civil:
( )Solteiro ( ) Casado ( ) Vivo ( )Divorciado ( ) Desquitado ou separado judicialmente
Cor ou raa:
( ) Branca
( )Parda ( ) Negra ( )Amarela(oriental) ( )Vermelha (indgena)
Grau de Instruo:
( ) Iletrado ( )Alfabetizado
( ) Primeiro grau incompleto ( )Primeiro grau completo ( ) Segundo grau incompleto
( )Segundo grau completo ( )Superior incompleto ( )Superior completo ( )Ps-graduao
Religio:____________________________
Procedncia: _________________________
Naturalidade _________________________
Endereo:______________________________________________________________________________________
Plano de Sade: __________________________________________
2- Queixa principal e durao:
___________________________________________________________________________________________________
3- Histria Pregressa da Molstia Atual: (HPMA):
- Incio (desencadeante), durao, caracterstica inicial do sintoma (PROPEDUTICAS), evoluo (c/ tratamentos
efetuados), fatores de piora ou melhora, ou que acompanha, relao com outras queixas (probabilidades + frequentes),
situao do sintoma no momento atual.
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

5- Interrogatrio Sintomatolgico:
Outras queixas:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
5.1) Sintomas Gerais:
Febre: ( ) No ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________________
Calafrios: ( )No ( )Sim,especificar:______________________________________________________
Sudorese: ( )No ( )Sim
Apetite: ( )Normal ( )Inapetncia ( )Polifagia ( )Bulimia
Peso:
( )Normal
( )Aumento de peso,especificar:________________ ( )Perda de peso, especificar:________________
Ansiedade: ( ) No ( ) Sim
Humor deprimido: ( ) No( ) Sim
Astenia: ( )No ( )Sim
Cibras: ( )No ( )Sim
5.2) Pele :
Alterao da colorao de toda a pele: ( )No ( )Sim, especificar:____________________________________________
Manchas: ( )No ( )Sim, especificar:___________________________________________________________________
Outra leso drmica: ( )No ( )Sim, especificar:________________________________________________________
Alterao da umidade, textura, elasticidade: ( )No( )Sim, especificar:______________________________________
Prurido: ( ) No ( )Sim, especificar: ________________________________________________________________
5.3) Mucosas:
Alterao da colorao: ( )No ( )Sim, especificar:______________________________________________________
Outra alterao:
( )No ( )Sim, especificar:_____________________________________________________
5.4) Fneros:
5.4.1): Cabelos:
( )Alopcia generalizada

( )Alopcia localizada

5.4.2) Plos do corpo:

( ) Hipertricose
( )Hirsutismo

( )Madarose

( ) Outra alterao,especificar:______________________________
( ) Queda de plos em outro local, especificar____________________

5.4.3) Unhas:
Alterao na colorao: ( )No ( )Sim, especificar:____________________________________________________
Outra alterao: ( )No ( )Sim, especificar:__________________________________________________________
PROMOO DA SADE: exposio solar, tratamentos de pele e cabelos ___________________________________
5.5) Sistema ganglionar:
Adenomegalia localizada: ( )No ( ) Sim, especificar:________________________________________________
Adenomegalia generalizada: ( )No ( )Sim, especificar:_______________________________________________
5.6) Sistema msculo-esqueltico:
5.6.1) Msculos:
Atrofia
( )No ( )Sim,especificar :________________________________________________________
Dor muscular: ( )No ( )Sim, especificar:_________________________________________________________
Deformidade: ( )No ( ) Sim, especificar:________________________________________________________
Espasmos: ( ) No ( )Sim,especificar:______________________________________________________________________
5.6.2) Ossos:
Atrofia:
( )No ( )Sim, especificar:__________________________________________________________
Dor ssea:
( )No ( )Sim , especificar:__________________________________________________________
Deformidade: ( )No ( )Sim, especificar:___________________________________________________________
Dor vertebral: ( ) No ( )Sim,especificar:__________________________________________________________
5.6.3) Articulaes:

Dor : ( )No ( )Sim, especificar:__________________________________________________________

Sinais inflamatrios: ( )No ( )Sim, especificar:______________________________________________________
Deformidades: ( )No ( )Sim, especificar:__________________________________________________________
5.6.4) Bursas e Tendes:
Dor: ( ) No ( )Sim,especificar:______________________________________________________________________
Limitao de movimento: ( ) No ( )Sim,especificar:_________________________________________________________
5.7) Cabea:
5.7.1) Olhos:
Cefalia:
( ) No ( ) Sim, especificar:________________________________________________
Dor Ocular: ( )No ( ) Sim, especificar:________________________________________________
Vertigem
( ) No ( ) Sim, especificar:_________________________________________________
Corpo estranho: ( ) No ( ) Sim, especificar _______________________________________________
Queimao ou ardncia: ( ) No ( ) Sim, especificar __________________________________________
Lacrimejamento: ( ) No ( ) Sim, especificar _________________________________________
Secreo: ( ) No ( ) Sim, especificar _______________________________________________
Distrbios da Viso:
( ) Dificuldade para enxergar objetos distantes(miopia) ( ) Dificuldade para enxergar objetos prximos(hipermetropia)
( ) Dificuldade para distinguir o contorno dos objetos( astigmatismo) ( )Dificuldade para ler e enxergar objetos pequenos
prximos, com o avanar da idade ( presbiopia)
( )Diplopia ( )Fotofobia ( )Hemianopsia ( )Metamorfopsia
( )Xeroftalmia ( )Escotomas ( ) Amaurose sbita ( ) Nenhuma dificuldade visual ( ) Nistagmo ( ) Perda de viso
5.7.2) Aparelho Auditivo:
Acfenos ( ) No ( )Sim, direita ( ) Sim, esquerda ( )Sim, bilateral
Hipoacusia( ) No ( ) Sim, direita ( )Sim, esquerda []Sim, bilateral
Otalgia: No Sim, direita []Sim, esquerda []Sim, bilateral
Otorragia: No Sim, direita []Sim, esquerda []Sim, bilateral
Otorria : []No []Sim, direita []Sim, esquerda []Sim, bilateral
PROMOO DA SADE: exposio a rudos ambientais, limpeza do pavilho.
5.7.3) Nariz:
Prurido:
Dor:
Olfao:
( ) Anosmia
Rinorria:
( ) No
Obstruo nasal: ( ) No
Espirros:
( ) No
Epistaxe:
( ) No
Tiques Nasais: ( ) No

( ) Cacosmia
( ) Hiperosmia
( ) Hiposmia
( )Sim,especificar:________________________________________
( ) Sim, episdico ( )Sim, permanente
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim

5.7.4) Orofaringe:
Dor: ( ) No ( ) Sim
Ronco: ( ) No ( )Sim
Pigarro: ( ) No ( ) Sim
Afonia: ( ) No ( )Sim
Odinofagia bucofaringea: ( ) No ( ) Sim
Disfagia bucofarngea:
( ) No ( ) Sim
5.8) Aparelho Respiratrio:
Dor torcica:
( ) No ( )Sim,epecificar:________________________________________________________________
Dispnia: ( ) No ( )Sim,especificar:______________________________________________________________________
Tosse:
( ) No ( )Sim, especificar______________________________________________________
Expectorao : ( ) No
( ) Sim, especificar:_______________________________________________________________
Hemoptise: ( ) No ( )Sim,especificar:______________________________________________________________________
Vmica: ( ) No ( )Sim,especificar:______________________________________________________________________
Chieira: ( ) No ( )Sim,especificar:______________________________________________________________________
Cornagem: ( ) No ( )Sim,especificar:______________________________________________________________________

Soluo: ( ) No ( )Sim,especificar:______________________________________________________________________
5.9) Aparelho Circulatrio
Dor precordial: ( ) No ( ) Sim, especificar:______________________________________________________________
Palpitaes:
( ) No ( )Sim
Taquicardia:
( )No ( )Sim
Ortopnia:
( )No ( )Sim
Dispnia paroxstica noturna: ( )No ( )Sim
Trepopnia: ( )No ( )Sim
Dispnia:
( ) No ( ) Sim, especificar:________________________________________________________
Edema:
( ) No ( )Sim, especificar:__________________________________________________________
Desmaio e sncope: ( ) No ( )Sim,especificar:_______________________________________________________
Cianose: ( ) No ( )Sim,especificar:______________________________________________________________________
Ccoras: ( ) No ( )Sim
5.9.1) Vasos:
Dor:
Cor da pele:
Temperatura da pele:
Alteraes trficas:
Edema:
5.9.2) Linfticos:
Dor:
Edema:
5.9.3) Microcirculao:
Alteraes da sensibilidade:
5.10) Aparelho Digestrio:
5.10.1) Boca
Dentio:
( ) Presena de todos ou da maioria dos dentes ( )Ausncia da maioria dos dentes ( )Ausncia de todos os dentes
Estado de conservao dos dentes: ( )timo ( )Bom ( )Regular ( )Mau ( )Pssimo
Presena de aparelho ortodntico: ( )No ( )Sim,especificar:___________________________________________
Presena de prtese ( )No ( )Sim, especificar:______________________________________________________Mastigao: ( )Boa ( )Regular ( )Ruim
Sialose:
Halitose:
Dor:
PROMOO DA SADE: Escovao de dentes e lngua, ltimo exame odontolgico.
Gengivas e bochechas:
Aftas:
( ) No ( ) Sim
Ulceraes:
( ) No ( ) Sim
Inflamao: ( ) No ( ) Sim
Sangramentos: ( ) No ( ) Sim
Lbios:
Queilose:
( ) No ( ) Sim
Queilite:
( ) No ( ) Sim
Outra leso: ( )No ( )Sim, especificar:______________________________________________________________
Lngua:
( ) Ageusia
( ) Hipogeusia ( ) Parageusia
( ) Sialorria
( ) Sialoquiese
Laringe:
Dor: ( )No ( )Sim, especificar:______________________________________________________________
Alteraes da voz: : ( )No ( )Sim, especificar:_______________________________________________________
5.10.2) Esfago::
Disfagia: ( )No ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________________
Odinofagia: ( )No ( )Sim
Pirose:
( ) No ( )Sim
Regurgitao:
( )No ( ) Sim

Dor retroesternal sem relao com a deglutio: ( ) No ( ) Sim, especificar:___________________________________

5.10.3 ) Estmago:
Intolerncia alimentar: ( ) No( ) Sim, especificar:_________________________________________________________
Vmitos:
( )No
( )Sim, especificar:_______________________________________________________
Eructaes:
( )No
( )Sim
Nuseas:
( )No
( )Sim
Dor epigstrica: ( ) No
( ) Sim, especificar:_________________________________________________________
5.10.4 ) Intestino Delgado:
( )Roncos ( )Meteorismo ( )Borborigmo ( )Rolamento
Esteatorria: ( ) No ( )Sim,especificar:_______________________________________________________________
5.10.5) Intestino Grosso
Diarria:
( )No( )Sim, especificar___________________________________________________________
Disenteria:
( )No( ) Sim, especificar:__________________________________________________________
Obstipao
( ) No ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________
Fenmenos que acompanham as evacuaes:
( )Prolapso ( )Prurido ( )Dor ou ardor anal ( )Dor abdominal em clicas ( )Sangramentos ( )Flatulncia
Aspecto das fezes,especificar:___________________________________________________________________________:
5.10.6) Vias Biliares:
Clica biliar:
( ) No( ) Sim
Dispepsia biliar:
( ) No( ) Sim
Ictercia colesttica ( colorao amarelo-forte, gema de ovo ou esverdeada das escleras,pele e mucosas) ( )No

( )Sim

5.10.7) Fgado
Ictercia colesttica ( ) No ( )Sim
Sinais de Hipertenso Portal:
Ascite:
( ) No( ) Sim
Hematmese/Melena
( ) No( ) Sim
5.10.8 ) Pncreas;
Dor em cinto:
( )No( ) Sim,especificar:____________________________________________
Sinais de hipoinsulinismo ( polifagia, poliria, polidipsia)
( ) No ( )Sim
Sinais de hiperinsulinismo (lipotmia, tonturas,sudorese fria,taquicardia) ( )No
( )Sim
5.11) Aparelho Renal:
Edema ( ) No ( ) Sim, especificar:_________________________________________________________
Dor: ( ) No ( )Sim, especificar:_________________________________________________________
Urina: ( ) Normalria ( ) Poliria( ) Oligria ( ) Anria ( )Hematria
( )Piria
Aspecto da urina,especificar:___________________________________________________________________
Calafrios: ( ) No ( )Sim,especificar:_______________________________________________
5.12 ) Aparelho Eliminador de Urina:
( ) Disria ( ) Polaciria ( ) Enurese Noturna ( ) Incontinncia Urinria ( )Estrangria ( )Urncia ( ) Urgncia miccional
( ) Secreo uretral
5.13 Aparelho Genital:
5.13.1 Feminino:
Mamas: Dor, ndulos, secreo.
Fluxo Vaginal: ( ) No ( )Sim,especificar:
Prurido vulvar: ( )No ( )Sim
Corrimento: ( ) No ( )Sim,especificar:___________________________________
Ciclo Menstrual:
( ) Eumenorrico ( ) Menorragia ( ) Oligomenorria ( )Hipermenorria ( )Hipomenorria ( )Polimenorria
( ) Dismenorria ( ) Menopausa
TPM: ( ) No ( )Sim,especificar:____________________________________________________________________
Disfunes sexuais: ( ) No ( )Sim,especificar:_____________________________________________________
5.13.2) Masculino:

( )Priapismo ( )Infertilidade ( )Impotncia sexual ( )Ejaculao precoce

Leses: ( ) No ( )Sim,especificar:______________________________________________________________________
Dor: ( ) No ( )Sim,especificar:______________________________________________________________________
Hemospermia: ( ) No ( )Sim,especificar:_______________________________________________________
Corrimento: ( ) No ( )Sim,especificar:_________________________________________________________
Disfunes sexuais: ( ) No ( )Sim,especificar:____________________________________________
6- Antecedentes Pessoais Fisiolgicos:
6.1) Sexo Masculino:
Condies de gestao e parto,especificar:
Desenvolvimento psicomotor, especificar:__________________________________________________________________
Vacinao obrigatria: ( )Completa ( )Incompleta ( )No vacinado
Outras vacinas, especificar:______________________________________________________________________
Idade do incio da vida sexual:,especificar:_____________
Preferncia sexual,especificar:_______________________
Nmero aproximado de parceiros(as), especificar:______________
Utilizao de preservativos: ( ) Sempre ( )Freqentemente ( )Raramente ( )Nunca
6.2 )Sexo Feminino:
Condies de gestao e parto,especificar:_________________________________________________________
Desenvolvimento psicomotor,especificar:________________________________________________________
Vacinao obrigatria: ( )Completa ( )Incompleta ( )No vacinado
Idade da menarca,especificar:______________
Catamnios posteriores,especificar:__________________________________________________________________
Catamnios atuais,especificar, se fr o caso:___________________________________________________________
Idade do incio da vida sexua,especificar:____________
Preferncia sexual,especificar:_________________________
Nmero aproximado de parceiros(as), especificar:________________________
Utilizao de preservativos: ( )Sempre ( )Freqentemente ( )Raramente ( )Nunca
Nmero de gestaes,especificar:_______________
Nmero de partos, especificar:_____________________
Condies dos partos, especificar:_________________________________________________________________
Abortos; ( )No ( )Sim, especificar:______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Uso de Contraceptivos : ( ) No ( )Sim,especificar:___________________________________________________
Menopausa:
Idade da menopausa,se for o caso:_______
Condies do climatrio: ( )Sintomtico ( )No sintomtico
7-Antecedentes Pessoais Patolgicos:
7.1) Doenas da Infncia:
( ) Varicela
( ) Sarampo

( )Parotidite Infecciosa Endmica ( )Rubola

( )Amidalites ( ) Asma brnquica e alergias ( )Coqueluche ( )Hepatite

( )Pneumonia

7.2)Doenas do Adulto:
( ) Sinusite( ) Faringite( ) Rinite ( )Hipertenso arterial ( )Outras,especificar______________________________________
__________________________________________________________________________________________________
7.3) Antecedentes Venreos:
( )No ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
7.4) Antecedentes Traumticos:
( )No

( )Sim, especificar:____________________________________________________________

7.5)

Transfuso Sangunea:

( )No ( )Sim, especificar:________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
7.6) Antecedentes Cirrgicos:
( )No ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
8- Antecedentes Familiais:
Estado da genitora:
( ) Viva ,especificar estado de sade:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
( )Falecida,especificar causa da morte:_______________________________________________________________
Estado do genitor:
( )Vivo, especificar estado de sade:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
( ) Falecido, especificar causa da morte:______________________________________________________________
Outros antecedentes (pessoas da famlia):
( )Neoplasias ( )Diabetes mellitus ( )Asma brnquica e alergias
( ) Acidente vascular cerebral ( )Aneurisma cerebral

( )Hipertenso arterial ( )Insuficincia coronariana

( )Insuficincia cardaca congestiva ( )Afeces reumticas

( )Afeces da tireide ( )Afeces renais ( )Epilepsia ( )Afeces psiquitricas

Especificar, se fr o caso:_________________________________________________________________________
Outros antecedentes(pessoas do convvio:
( ) Hansenase ( )Tuberculose ( )Sndrome da Imunodeficincia Adquirida ( )Outra doena infecto-contagiosa,
especificar:_________________________________________________________________________________________
9- Fumo, lcool e Drogas:
Tabagista: ( ) No ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Etilista:
( ) No( ) Sim, especificar:_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Outras Drogas psicoativas utilizadas: ( )No ( ) Sim, especificar:_________________________________________
Medicamentos de uso recente ou atual: ( ) No ( )Sim, especificar:__________________________________________
10- Condies de vida e moradia:
10.1) Residncia:
Paredes, piso, teto, especificar:____________________________________________________________________________
Esgotamento sanitrio: ( ) Sim ( ) No,especificar destino dos dejetos:_________________________________________
_______ _____________________________________________________________________________________________
gua encanada:
( )Sim ( )No, especificar condies da gua que bebe;________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Lixo recolhido ( )Sim ( )No,especificar destino do lixo:___________________________________________________

10.2) Banhos em rios, audes, barreiros com presena de caramujos:

( )No

( )Sim, especificar localidade:___________________________________________________________________

10.3)

Contato com o animais:

( )Ratos ( )Baratas ( )Mosquitos ( )Cachorros ( )Gatos ( )Galinceos ( )Pombos ( )Coelhos ( )Gado bovino
( )Outro, especificar:___________________________________________________________________________________
10.4) Contato com o triatomdeo:
( )No

( )Sim, especificar:_____________________________________________________________________________

10.5) Condies pessoais:

gua que bebe:
( ) Fervida ( ) Filtrada ( ) Tratada com cloro
( )Sem tratamento
Ingesto de carne:
( )No ( )Sim, especificar:_____________________________________________________________________________
Ingesto de leite:
( )No ( )Sim, especificar:______________________________________________________________________________
Ingesto de verduras, legumes e frutas cruas:
( )No ( )Sim, especificar:______________________________________________________________________________
Manicure e pedicure:
( )No ( )Sim, especificar:______________________________________________________________________________
Uso freqente de telefones celulares: ( )No ( )Sim
10.6) Condies de trabalho:
Contato com inseticidas organofosforados ou outros: ( )No ( )Sim,especificar:_____________________________________
Contato com slica, carvo ou outro material em pedreiras ou minas: ( )No ( )Sim, especificar:________________________
Contato com materiais radioativos: ( )No

( )Sim, especificar:________________________________________________

Contato com sangue e outros materiais orgnicos: ( )No ( )Sim, especificar:____________________________________

Contato com substncias qumicas: ( )No ( )Sim, especificar:________________________________________________
10.7) Prtica de exerccios fsicos: ( )No

( )Sim, especificar.__________________________________________