1 Ten Al YOKO PATRICIA OTA

CONTROLE DAS DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

RIO DE JANEIRO 2008

1 Ten Al YOKO PATRICIA OTA

CONTROLE DAS DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

Monografia apresentada Escola de Sade do Exrcito, como requisito parcial para aprovao do Curso de Formao de Oficiais do Servio de Sade, especializao em Aplicaes Complementares s Cincias Militares. ORIENTADOR: DRA. ALICY RAQUEL S. PINTO

RIO DE JANEIRO 2008

O87c

Ota, Yoko Patricia. Controle das doenas sexualmente transmissveis /. Yoko Patrcia. - Rio de Janeiro, 2008. 38 f. : il. color. 30 cm. Orientador: Alicy Raquel S. Pinto Trabalho de Concluso de Curso (especializao) Escola de Sade do Exrcito, Programa de Ps-Graduao em Aplicaes Complementares s Cincias Militares.) Referncias: f. 37-38. 1. Doenas sexualmente transmissveis. 2. Sfilis I. Pinto, Alicy Raquel. II. Escola de Sade do Exrcito. III. Ttulo. CDD 616.96

LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1 Cancro duro ............................................................................................ Figura 3 Bubo inguinal do linfogranuloma venreo .......................................... Figura 4 Leso ulcerada da donovanose .............................................................. Fluxograma 1 Abordagem das lceras genitais .................................................... Fluxograma 3 Abordagem do corrimento vaginal ................................................

13 19 20 28 30

Figura 2 Herpes simples genital ............................................................................ 17

Fluxograma 2 Abordagem do corrimento uretral .................................................. 29

RESUMO

As doenas sexualmente transmissveis representam um dos principais problemas de sade pblica do mundo e o aumento da infeco pelo vrus da imunodeficincia humana nas ltimas dcadas tem aumentado a importncia das infeces transmitidas por via sexual. A Organizao Mundial de Sade estima que a incidncia global anual de novos casos de doenas sexualmente transmissveis curveis, que incluem gonorria, clamdia, sfilis e tricomonase, seja de 340 milhes. Programas de controle devem prevenir a ocorrncia da doena, suas complicaes e seqelas e interromper e reduzir a sua transmisso. A abordagem sindrmica proposta pelo Ministrio da Sade se baseia em fluxogramas de conduta e tem o objetivo de propiciar o diagnstico precoce e o tratamento imediato das infeces.

Palavras-chaves: Doenas sexualmente transmissveis. Sfilis. Abordagem sindrmica.

ABSTRACT Sexually transmitted diseases represent a major public health problem in the world and the increase of human immunodeficiency virus infection during the last decade has highlighted the importance of infections spread by the sexual route. The World Health Organization estimates that the annual global incidence of new cases of selected curable sexually transmitted diseases which are gonorrhea, Chlamydia infection, syphilis and trichomoniasis, was 340 million. Control programs for sexually transmitted diseases must prevent the acquisition of the diseases, their complications and sequelae and interrupt and reduce transmission. Syndromic management proposed by the Health Ministry is based on diagrams and its objective are the early diagnose and precocious treatment of the infections.

Key Words: Sexually transmitted diseases. Syphilis. Syndromic management.

SUMRIO 1 INTRODUO ................................................................................................................ 07 2 METODOLOGIA ............................................................................................................ 09

3 EPIDEMIOLOGIA .......................................................................................................... 10 4 ABORDAGEM ETIOLGICA DAS SNDROMES CLNICAS .............................. 4.1. LCERAS GENITAIS ................................................................................................. 4.1.1.Sfilis ............................................................................................................................ 4.1.2 Cancro Mole .............................................................................................................. 4.1.3.Herpes ........................................................................................................................ 4.1.4.Linfogranuloma Venreo ......................................................................................... 4.1.5.Donovanose ................................................................................................................ 4.2.CORRIMENTO URETRAL .......................................................................................... 4.2.1.Uretrite Gonoccica .................................................................................................. 4.2.2.Uretrite No Gonoccica .......................................................................................... 4.3. CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE ................................................................ 4.3.1.Cervicite por Clamdia e/ou Gonococo ................................................................... 4.3.2.Vulvovaginites ........................................................................................................... 4.3.3. Vaginose bacteriana ................................................................................................. 4.3.4. Candidiase vulvovaginal .......................................................................................... 4.3.5. Tricomonase ............................................................................................................ 5 ABORDAGEM SINDRMICA DAS SNDROMES CLNICAS ............................. 5.1. FLUXOGRAMA DE LCERAS GENITAIS ............................................................. 5.2 FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO URETRAL ...................................................... 5.3 FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO VAGINAL SEM MICROSCOPIA ................. 6 ABORDAGEM INTEGRAL DO PORTADOR DE DST ........................................... 13 13 13 16 17 20 21 22 22 24 24 24 25 26 26 27 29 29 30 31 32

7 PREVENO DA DST .................................................................................................. 34 8 CONCLUSO ................................................................................................................. 35

REFERNCIAS .................................................................................................................. 36

1 INTRODUO

As doenas sexualmente transmissveis (DST) esto entre as cinco principais causas de procura por servio de sade e podem provocar srias complicaes, tais como infertilidade, abortamento espontneo, malformaes congnitas e at a morte, se no tratadas (WHO, 2001). Alm disso, aumentam a chance, em pelo menos dez vezes, de contaminao pelo HIV (CDC, 2002). So doenas de difcil deteco, uma vez que acarretam poucos sintomas visveis e, muitas vezes, apresentam-se de forma assintomtica. O problema agravado pela grande quantidade de indivduos que se automedica com tratamentos inadequados, resultando em aumento da resistncia antimicrobiana e podendo levar a quadros subclnicos que os mantm transmissores. O acometimento principalmente de adultos em idade reprodutiva, com disseminao entre parceiros, e a possibilidade de transmisso vertical contrastam com um tratamento fcil e de baixo custo. Nos pases em desenvolvimento, o grande percentual de jovens, o rpido aumento da urbanizao e o baixo status da mulher so alguns dos fatores contribuintes para o crescimento dessas doenas. Os jovens de ambos os sexos apresentam comportamento de maior risco para DST, sendo a faixa etria dos 15 aos 24 anos aquela com as mais altas taxas de infeco na maioria dos pases (Carret, 2004). Vrios autores associam menor idade de iniciao sexual, baixa escolaridade e baixa renda a maior risco para DST e Aids (Ros, 2008). A prevalncia de relao anal subestimada, porm, quando presente, um marcador de comportamento de risco para DST. As mulheres so especialmente vulnerveis s DST por caractersticas biolgicas e de papis sociais. As dificuldades na coleta de amostras biolgicas e os custos deste procedimento dificultam a realizao de estudos de base populacional sobre DST (Carret, 2004). No entanto, a abordagem sindrmica proposta pelo Ministrio da Sade vem sendo utilizada na clnica com sucesso, uma vez que define o tratamento pelo conjunto de sinais e sintomas e no a partir dos exames complementares, possibilitando uma maior cobertura e interrompendo a cadeia de transmisso (Brasil, 2006). Fluxogramas especficos, j desenvolvidos e testados, so instrumentos que auxiliam o profissional na determinao do diagnstico sindrmico e na

implementao do tratamento. Este tipo de abordagem, embora no permita o diagnstico etiolgico, apresenta-se como uma alternativa vivel e de baixo custo para estudos epidemiolgicos de DST, uma vez que possibilita a identificao dos casos sintomticos. (Brasil, 2006) Nesse trabalho abordaremos as doenas sexualmente transmissveis que se manifestam clinicamente atravs de lceras genitais, corrimento uretral, corrimento vaginal e cervicite e que esto includas na abordagem sindrmica proposta pelo Ministrio da Sade. No sero discutidas outras DSTs como hepatites virais, infeco pelo papiloma vrus (HPV) e o vrus da imunodeficincia humana (HIV), que possuem programas especficos de controle.

2 METODOLOGIA

Este trabalho foi realizado com base na reviso de literatura mundial constante do banco de dados MEDLINE e do Manual de Doenas Sexualmente Transissveis do Ministrio da Sade.. Este banco de dados rene referncias bibliogrficas e resumos de mais de 3700 peridicos biomdicos publicados nos Estados Unidos e em outros 70 pases, contando com, aproximadamente, oito milhes de registros da literatura biomdica publicada desde 1966. O Manual do Ministrio da Sude teve a sua ltima atualizao em 2006 e contribui para melhorar a qualidade de ateno s pessoas com as infeces do trato reprodutivo e sexualmente transmissveis. contribuir para melhorar

3 EPIDEMIOLOGIA

No mundo inteiro, as doenas sexualmente transmissveis (DST) continuam atingindo milhes de pessoas e representam um dos principais problemas de sade pblica. Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), o nmero de 340 milhes de novos casos por ano de DST curveis (sfilis, tricomonase, infeco pela clamdia e pelo gonococo). Os pases em desenvolvimento concentram quase 80% dos casos. As infeces pelo papiloma vrus humano genital, estimada em 30 milhes de novos casos por ano e a infeco herptica, estimada em 20 milhes de novos casos anualmente, no foram includas.Complicaes resultantes dessas doenas so potencialmente graves, envolvendo o risco de infertilidade, abortamento, natimortalidade e infeces congnitas, alm de facilitar a infeco pelo HIV. Para o Brasil, a Organizao Mundial de Sade estima entre 10 a 12 milhes de casos novos de DST por ano. Em uma amostra de representatividade nacional de jovens do sexo masculino de 17 a 21 anos, que se apresentaram s comisses de seleo do Exrcito brasileiro em 2000, 18,5% fizeram referncia a algum problema relacionado as DST, neste percentual: 10,2% de "feridas no pnis"; 7,5% de "bolhas no pnis"; 6,0% de "corrimento no canal da urina"; e 3,8% de "verrugas no pnis". No estudo realizado em 2002, no mesmo grupo populacional, esse percentual mostrou-se reduzido para 15,8%, variando de 23,3% na regio Norte a 9,5% na regio Sul, representando mais de 900 mil jovens, cujo relato indicava sintomas e/ou caractersticas de qualquer sinal relacionado s doenas sexualmente transmissveis. A taxa de prevalncia da sfilis foi de 0,874% e a de HIV, de 0,088%. Em questes relativas ao conhecimento sobre as formas de transmisso das DST, cerca de 90% responderam corretamente quais as formas de transmisso do HIV e apenas 60% dos jovens responderam que "transando sem camisinha" a forma de transmisso para sfilis e gonorria.(Brasil, 2006) A sfilis ainda um grande problema de sade pblica no Brasil. No estudo realizado em 2004, numa amostra representativa de parturientes de 15 a 49 anos de idade, de todas as regies do pas, observou-se uma taxa de prevalncia de 1,6% para sfilis ativa (e de 0,42% para HIV), com uma estimativa de cerca de 50 mil parturientes com sfilis ativa e de 12 mil nascidos vivos com sfilis congnita (considerando uma taxa de transmisso vertical de 25%). Essa prevalncia variou de 1,9% na regio Nordeste a 1,3% na regio Centro-Oeste.(Brasil, 2006)

Estabelecida a relao entre as DST e a infeco pelo HIV, tem-se como resultado um importante componente no controle da epidemia e no efetivo controle das doenas transmitidas pelo sexo. O risco de ser soropositivo para o HIV na populao de jovens masculinos brasileiros, em 2002, foi 2,79 vezes maior entre aqueles que referiram pelo menos um problema relacionado s DST (Miranda, 2006). Uma das razes para o aumento das DST em muitos pases em desenvolvimento est relacionada falta de acesso a servios de sade efetivos e confiveis. Outros podem ser fatores demogrficos, tais como: o grande nmero de jovens que so sexualmente ativos, migrao urbana com mudanas scio-culturais, aumento do nvel de prostituio, mltiplas parcerias sexuais, alta prevalncia de resistncia aos antimicrobianos. Em pesquisa realizada numa amostra representativa da populao brasileira de 15 a 54 anos de idade, em 2004, mais de 90% referiu ter sido sexualmente ativo na vida, sendo 81% no ltimo ano. Entre os jovens brasileiros do sexo masculino, de 17 a 21 anos, cerca de 80% fizeram referncia a um comportamento sexualmente ativo, em 2002. Nesta populao, associaes entre o relato de pelo menos um problema relacionado s DST e indicadores de comportamento sexual de risco foram maiores entre aqueles que referiram no usar preservativo na ltima relao sexual (73%), no usar preservativos em todas as relaes sexuais com qualquer tipo de parceiro (51%), ter tido mais de 10 parceiros sexuais na vida (51%), ter iniciado a atividade sexual antes dos 14 anos de idade (23%), ser usurio de drogas injetveis (35%). Dos jovens que relataram problemas relacionados s DST, 31% no procurou qualquer ajuda; 34,6% procurou o servio de sade; 8,5%, um amigo e 4,5%, balconista de farmcia (Brasil, 2006). Um fator fundamental para o controle a pronta resposta assistencial aos portadores. A avaliao da prevalncia da sfilis no parto, bem como a ocorrncia de sfilis congnita, pode ser utilizada como um marco da qualidade da assistncia pr-natal. Embora menos de 5% das gestantes brasileiras no faam pelo menos uma consulta de pr-natal, os resultados brasileiros da Pesquisa Mundial de Sade, realizada, em 2003, com 5 mil famlias, de todas as regies e classes sociais do pas, revelaram que 94,6% das gestantes de 18 a 49 anos de idade, que realizaram pr-natal, coletaram sangue para exames e que 69,2% destas referiram saber que foi feito exame para sfilis. De 1996 a 2003, a taxa de mortalidade devido sfilis congnita, em menores de um ano, reduziu de 3,9 para 2,7 bitos por 100 mil nascidos vivos, ou de 7,8% ao ano. Entretanto, para a mortalidade por aids, que apresentava, em 1996, uma taxa de 6,1 bitos por 100 mil habitantes, a reduo foi de quase o dobro: 13,8% ao ano; chegando, em 2003, a 2,5 bitos por 100 mil nascidos vivos. Entre os casos notificados de

sfilis congnita no Brasil, 80% das mes referiram ter realizado o pr-natal; destas, 56,5% relataram ter tido o diagnstico de sfilis na gestao e, destas, apenas 17% tiveram seus parceiros tratados (Brasil, 2006). Com o objetivo de implementar as aes de controle da transmisso vertical da sfilis (da me para o beb) e evitar os casos de sfilis congnita, o Ministrio da Sade passou a considerar a sfilis na gestao como um dos agravos de notificao compulsria no Brasil, segundo a Portaria Ministerial publicada em 14 de julho de 2005. Neste sentido, todas as gestantes com sfilis ativa devem ser notificadas. Outra importante estratgia a abordagem sindrmica das DST (baseada na identificao de um grupo de sinais e sintomas comuns a determinadas doenas - sndromes), estabelecida para o manejo e controle de casos de DST, em locais nos quais o diagnstico tradicional seja difcil ou demorado. Isto garante que os portadores de DST recebam diagnstico e tratamento imediato com aconselhamento, ao mesmo tempo em que se disponibilizam preservativos. Esta abordagem vem sendo incorporada pelo Ministrio da Sade do Brasil (MS) desde 1993. Seus objetivos so: interromper a transmisso das DST, evitar o desenvolvimento da doena, prevenir complicaes e seqelas e reduzir o risco de infeco pelo HIV.

4 ABORDAGEM ETIOLGICAS DAS SNDROMES CLNICAS

4.1 LCERAS GENITAIS

4.1.1 Sfilis

A sfilis uma doena infecciosa sistmica, de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao e perodos de latncia quando no tratada. causada pelo Treponema pallidum, um espiroqueta de transmisso sexual ou vertical, que pode produzir, respectivamente, as formas adquirida ou congnita da doena. O risco de infeco em um intercurso sexual 60% nas leses de cancro duro e condiloma plano. A sfilis pode ser classificada em sfilis adquirida ou congnita. A sfilis adquirida recente quando tem menos de um ano de evoluo, e pode ser dividida em primria, secundria e latente. A sfilis adquirida tardia tem mais de um ano de evoluo e pode ser latente tardia ou terciria. A sfilis congnita classificada em recente nos casos diagnosticados at o 2 ano de vida, e tardia nos casos diagnosticados aps o 2 ano de vida. O cancro duro uma leso erosada ou ulcerada, geralmente nica, indolor, com bordos endurecidos, fundo liso, brilhante e secreo serosa escassa. A leso aparece entre 10 e 90 dias (mdia de 21) aps o contato sexual infectante. acompanhada de adenopatia regional no supurativa, mvel, indolor e mltipla. No homem, a leso aparece com maior freqncia na glande e sulco blano-prepucial. Na mulher, dificilmente detectada nesta fase; quando aparece mais comumente observada nos pequenos lbios, paredes vaginais e colo uterino. Pela localizao, pode passar desapercebida. So raras, porm ocorrem, as leses de inoculao em outras reas que no a genital. A leso altamente infectante, sempre rica em treponemas que podem ser visualizados ao microscpio ptico com campo escuro. De 6 a 8 semanas do aparecimento do cancro duro e aps sua cicatrizao espontnea, podem ocorrer leses cutneo-mucosas, no ulceradas, geralmente acompanhadas de micropoliadenopatia generalizada e, ocasionalmente, de artralgias, febrcula, cefalia e adinamia. Mais raramente observa-se comprometimento heptico e at ocular, como uvete.

Tambm so leses ricas em treponemas como o cancro duro, mas j existem anticorpos circulantes, em seus maiores ttulos, que permitem a identificao sorolgica da infeco. Dentre estas leses, so comuns: manchas eritematosas (rosolas), podendo formar exantema morbiliforme; ppulas de colorao eritemato-acastanhada, lisas a princpio e posteriormente escamosas, conhecidas como siflides papulosas; alopcia, mais observada no couro cabeludo e nas pores distais das sobrancelhas; leses elevadas em plat, de superfcie lisa, nas mucosas (placas mucosas) e leses ppulo-hipertrficas nas regies de dobras ou de atrito, tambm chamadas de condiloma plano. A sfilis latente (recente e tardia) a forma da sfilis adquirida na qual no se observam sinais e sintomas clnicos. Seu diagnstico feito exclusivamente por meio de testes sorolgicos, com ttulos menores do que na fase secundria. Sua durao varivel e seu curso poder ser interrompido por sinais e sintomas da forma secundria ou terciria. A sfilis tardia geralmente assintomtica, mas pode apresentar sinais e sintomas aps 3 a 12 anos de infeco, principalmente leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas), neurolgicas (tabes dorsalis, demncia), cardiovasculares (aneurisma artico) e articulares (artropatia de Charcot). No se observam treponemas nas leses e as reaes sorolgicas tm ttulos baixos. O diagnstico laboratorial se faz por tcnicas variadas, tambm dependentes da fase da infeco. A pesquisa direta s se aplica a leses das fases primria e secundria. Exige colher a linfa em lmina, adicionar algumas gotas de soro fisiolgico e observar por microscopia em campo escuro o movimento dos treponemas. Indicada para material de leso ulcerada suspeita, podendo tambm ser positiva para material do condiloma plano e das placas mucosas da fase secundria. Os testes sorolgicos no treponmicos como VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasm Reagin) so testes quantitativos, importantes para o diagnstico e seguimento ps-teraputico. Devem ser solicitados sempre que se suspeitar de sfilis em qualquer de suas fases, para todos os pacientes portadores de DST e na rotina do pr-natal. Tendem a se tornar reativos a partir da segunda semana aps o aparecimento do cancro (sfilis primria) e esto mais elevados na fase secundria da doena. As sorologias treponmicas incluem a imunofluorescncia com o FTA-Abs (Fluorescent Treponema Antibody Absorvent Test), o MH-TP (Microhemaglutinao para Treponema pallidum) ou TPHA, Elisa (teste imunoenzimtico) e, atualmente, os testes rpidos. So testes especficos e qualitativos, importantes para a confirmao da infeco. Em geral, tornam-se reativos a partir

do 15 dia da infeco. A sorologia com anticorpos treponmicos, que tendem a permanecer no soro mais longamente do que os anticorpos no treponmicos ou lipdicos, no so teis para o acompanhamento. O tratamento dependente da fase da infeco: - sfilis primria: penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM, em dose nica (1,2 milho U.I. em cada glteo); - sfilis recente secundria e latente: penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM, repetida aps 1 semana. Dose total de 4,8 milhes UI; - sfilis tardia (latente e terciria): penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM, semanal, por 3 semanas. Dose total de 7,2 milhes UI. Os pacientes com manifestaes neurolgicas e cardiovasculares devem ser hospitalizados e receber esquemas especiais de penicilina intravenosa. Com o objetivo de prevenir leses irreversveis da sfilis terciria, recomenda-se que os casos de sfilis latente com perodo de evoluo desconhecido e os portadores do HIV sejam tratados como sfilis latente tardia.

Figura 1: Cancro duro 4.1.2 Cancro Mole

uma afeco de transmisso exclusivamente sexual, provocada pelo Haemophilus ducreyi, mais freqente nas regies tropicais. Caracteriza-se por leses mltiplas (podendo ser nica) e habitualmente dolorosas, muito mais freqentes no sexo masculino. Denomina-se

tambm de cancride, cancro venreo, cancro de Ducrey. O perodo de incubao geralmente de 3 a 5 dias, podendo se estender por at 2 semanas. O risco de infeco em um intercurso sexual de 80%. So leses dolorosas, geralmente mltiplas devido auto-inoculao. A borda irregular, apresentando contornos eritemato-edematosos e fundo irregular recoberto por exsudato necrtico, amarelado, com odor ftido que, quando removido, revela tecido de granulao com sangramento fcil. No homem, as localizaes mais freqentes so no frnulo e sulco blano-prepucial; na mulher, na frcula e face interna dos pequenos e grandes lbios. Em 30 a 50% dos pacientes, o bacilo atinge os linfonodos inguino-crurais (bubo), sendo unilaterais em 2/3 dos casos, observados quase que exclusivamente no sexo masculino pelas caractersticas anatmicas da drenagem linftica. No incio, ocorre tumefao slida e dolorosa, evoluindo para liquefao e fistulizao em 50% dos casos, tipicamente por orifcio nico. O diagnstico diferencial feito com cancro duro (sfilis primria), herpes simples, linfogranuloma venreo, donovanose, eroses traumticas infectadas. No rara a ocorrncia do Cancro Misto de Rollet (cancro mole e cancro duro da sfilis primria). O diagnstico laboratorial feito utilizando-se a colorao pelo mtodo de Gram em esfregaos de secreo da base da lcera ou do material obtido por aspirao do bubo. Observam-se bacilos Gram negativos intracelulares, geralmente aparecendo em cadeias paralelas, acompanhadas de cocos Gram positivos (fenmeno de satelitismo). A cultura, mtodo diagnstico mais sensvel, de realizao difcil. O PCR o padro-ouro, embora ainda de custo elevado, apenas disponvel em alguns laboratrios de referncia, para pesquisa. A bipsia no recomendada, pois no confirma a doena. Pacientes HIV positivos, com cancro mole, devem ser monitorados cuidadosamente, visto que podem necessitar de maior tempo de tratamento, alm do que a cura pode ser retardada e a falha teraputica pode ocorrer em qualquer dos esquemas recomendados. O tratamento sistmico deve ser sempre acompanhado por medidas de higiene local e o paciente deve ser reexaminado 7 dias aps incio da terapia, devendo, ao fim desse perodo, haver melhora dos sintomas e da prpria leso. O seguimento deve ser feito at a involuo total das leses. A Azitromicina ou o Ciprofloxacina so os tratamentos de primeira escolha, sendo o Ceftriaxona intramuscular a segunda opo.

4.1.3 Herpes genital

uma virose transmitida predominantemente pelo contato sexual (inclusive orogenital). A transmisso pode-se dar, tambm, pelo contato direto com leses ou objetos contaminados. Caracteriza-se pelo aparecimento de leses vesiculosas que, em poucos dias, transformam-se em pequenas lceras, precedidas de sintomas de ardncia, prurido e dor. Acredita-se que a maioria dos casos de transmisso ocorre a partir de pessoas que no sabem que esto infectadas ou so assintomticas. Mais recentemente, tem sido reconhecida a importncia do herpes na etiologia de lceras genitais, respondendo por grande percentual dos casos de transmisso do HIV, o que coloca o controle do herpes como uma prioridade. Os herpes simplex virus (HSV), tipos 1 e 2 pertencem famlia Herpesviridae, e embora os HSV 1 e 2 possam provocar leses em qualquer parte do corpo, h predomnio do tipo 2 nas leses genitais e do tipo 1 nas leses periorais. So DNA vrus que variam quanto composio qumica e podem ser diferenciados por tcnicas imunolgicas. O vrus transmitido mais freqentemente por contato direto com leses ou objetos contaminados. necessrio que haja soluo de continuidade, pois no h penetrao do vrus em pele ou mucosas ntegras. Pode no produzir sintomatologia ou apresentar prdromos como aumento de sensibilidade, formigamento, mialgias, ardncia ou prurido antecedendo o aparecimento das leses. No homem, localiza-se mais freqentemente na glande e prepcio; na mulher, nos pequenos lbios, clitris, grandes lbios, frcula e colo do tero. As leses so inicialmente ppulas eritematosas de 2 a 3 mm, seguindo-se por vesculas agrupadas com contedo citrino, que se rompem dando origem a ulceraes. A adenopatia inguinal dolorosa bilateral pode estar presente em 50% dos casos. As leses cervicais (cervicite herptica), freqentes na primoinfeco podem estar associadas a corrimento genital aquoso. No homem, no raramente, pode haver secreo uretral hialina, acompanhada de ardncia miccional. Podem ocorrer sintomas gerais, como febre e mal-estar. Com ou sem sintomatologia, aps a infeco primria, o HSV ascende pelos nervos perifricos sensoriais, penetra nos ncleos das clulas ganglionares e entra em latncia. Aps a infeco genital primria por HSV 2 ou HSV 1, respectivamente, 90% e 60% dos pacientes desenvolvem novos episdios nos primeiros 12 meses, por reativao dos vrus. A recorrncia das leses pode estar associada a febre, exposio radiao ultravioleta,

traumatismos, menstruao, estresse fsico ou emocional, antibioticoterapia prolongada e imunodeficincia. O quadro clnico das recorrncias menos intenso que o observado na primo-infeco, precedido de prdromos caractersticos como aumento de sensibilidade, prurido, queimao e mialgias. O diagnstico citolgico de Tzanck (visualizao de multinucleao e balonizao celulares em lmina fixada com lcool 70%) pode ser utilizado. A colorao pelo Papanicolaou permite a observao de incluses virais na fase de vesculas, porm tem baixa sensibilidade. O isolamento do vrus em cultura de tecido a tcnica mais especfica para diagnstico da infeco herptica, mas no um mtodo disponvel na prtica diria, sua sensibilidade maior nas leses vesiculosas e progressivamente menor nas fases de pstulas, lceras e crostas. O PCR (Polimerase Chain Reaction) altamente sensvel, embora seja pouco acessvel, disponvel em alguns laboratrios de referncia, para pesquisa. A sorologia s tem seu papel na identificao da soroprevalncia ou confirmao de soroconverso, porm no se aplica na rotina. A dor pode ser aliviada com analgsicos e antiinflamatrios. O tratamento local consiste em soluo fisiolgica ou gua boricada a 3%, para limpeza das leses. No existe tratamento que proporcione a cura definitiva do herpes genital, mas os antivirais incluindo o Aciclovir, Valaciclovir e o Famciclovir so eficientes em reduzir a durao do episdio e reduzir as recidivas, alm de reduzir a transmisso vertical e horizontal. Nas gestantes portadoras de herpes simples, deve ser considerado o risco de complicaes obsttricas. A infeco primria materna, no final da gestao, oferece maior risco de infeco neonatal do que o herpes genital recorrente. A transmisso fetal transplacentria observada em uma a cada 3500 gestaes e o abortamento espontneo s ocorre se a infeco materna se der nos primeiros meses da gestao. O maior risco de transmisso do vrus ao feto se d no momento da passagem desse pelo canal do parto, resultando em aproximadamente 50% de infeco se a leso for ativa. Mesmo na forma assintomtica, pode haver a transmisso do vrus por meio do canal de parto. Recomenda-se, portanto, a realizao de cesariana, toda vez que houver leses herpticas ativas. A infeco herptica neonatal consiste em quadro grave, que exige cuidados hospitalares especializados. O tratamento das leses herpticas, no decorrer da gestao, deve ser realizado nos casos de primo-infeco. Os portadores de HIV podem apresentar episdios da infeco mais prolongados e mais graves. A dosagem das drogas similar, embora experincias isoladas sugiram benefcio

com doses maiores. O tratamento deve ser mantido at que haja resoluo clnica do quadro. Em leses extensas, o tratamento endovenoso sob internao recomendado.

Figura 2: Herpes simples genital

4.1.4 Linfogranuloma venreo

uma doena infecciosa de transmisso exclusivamente sexual, caracterizada pela presena de bubo inguinal, com perodo de incubao entre 3 e 30 dias. Mais observada nas regies Norte e Nordeste do pas, embora tenha se tornado uma preocupao internacional devido a surto da doena na Holanda, entre homens que fazem sexo com homens. O agente causal a Chlamydia trachomatis - sorotipos L 1, L2 e L3. A evoluo da doena ocorre em 3 fases: leso de inoculao, disseminao linftica regional e seqelas. A leso de inoculao inicia-se por ppula, pstula ou exulcerao indolor, que desaparece sem deixar seqela. Freqentemente no notada pelo paciente e raramente observada pelo mdico. No homem localiza-se no sulco coronal, frnulo e prepcio; na mulher, na parede vaginal posterior, colo uterino, frcula e outras partes da genitlia externa. Segue-se a disseminao linftica regional. No homem, a linfadenopatia inguinal desenvolve-se entre 1 a 6 semanas aps a leso inicial, sendo geralmente unilateral (em 70%

dos casos) e constituindo-se o principal motivo da consulta. Na mulher, a localizao da adenopatia depende do local da leso de inoculao. O comprometimento ganglionar evolui com supurao e fistulizao por orifcios mltiplos, que correspondem a linfonodos individualizados, parcialmente fundidos numa grande massa. A leso da regio anal pode levar proctite e proctocolite hemorrgica. O contato orogenital pode causar glossite ulcerativa difusa, com linfadenopatia regional. Pode ser acompanhado de sintomas gerais: febre, mal-estar, anorexia, emagrecimento, artralgia, sudorese noturna e meningismo. As seqelas ocorrem mais freqente na mulher e homossexuais masculinos, devido ao acometimento do reto. A obstruo linftica crnica leva elefantase genital, que na mulher denominada estimene. Podem ocorrer fstulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal. O diagnstico de linfogranuloma venreo (LGV) deve ser considerado em todos os casos de adenite inguinal, elefantase genital, estenose uretral ou retal. Na maioria dos casos, o diagnstico feito em bases clnicas, no sendo rotineira a comprovao laboratorial. O teste laboratorial identifica anticorpos contra todas as infeces por clamdia, havendo, portanto, reao cruzada com uretrite, cervicite, conjuntivite, tracoma e psitacose. O teste torna-se positivo aps 4 semanas de infeco. Um aumento de 4 vezes nos ttulos de anticorpos tem valor diagnstico e altos ttulos (>1:64) so sugestivos de infeco atual. O teste positivo em 80 a 90% dos casos de LGV; quanto maior o tempo de durao da doena, maior a positividade, que pode permanecer pelo resto da vida. O teste de microimunofluorescncia pode ser realizado utilizando-se imunoglobulinas anti-lgG e antilgM humanas e a presena de IgM indicadora de resposta imune primria. O exame de linfonodos retirados ou de material colhido por bipsia retal no especfico, mas sugestivo. Os parceiros sexuais devem ser examinados e tratados se tiver havido contato sexual com o paciente nos 30 dias anteriores ao incio dos sintomas.

Figura 3: Bubo inguinal do Linfogranuloma venreo

4.1.5 Donovanose

uma doena crnica progressiva que acomete preferencialmente pele e mucosas das regies genitais, perianais e inguinais. Tambm chamada de granuloma inguinal, freqentemente associada transmisso sexual, embora os mecanismos de transmisso no sejam bem conhecidos, com contagiosidade baixa. pouco freqente e ocorre mais comumente em climas tropicais e subtropicais. O perodo de incubao de 30 dias a 6 meses. O quadro clnico inicia-se com ulcerao de borda plana ou hipertrfica, bem delimitada, com fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fcil. A ulcerao evolui lenta e progressivamente, podendo se tornar vegetante ou lcero-vegetante. As leses podem ser mltiplas, sendo freqente a sua configurao em espelho, em bordas cutneas e/ou mucosas. H predileo pelas regies de dobras e regio perianal. No h adenite na donovanose, embora raramente possam se formar pseudobubes (granulaes subcutneas) na regio inguinal, quase sempre unilaterais. Na mulher, a forma elefantisica observada quando h predomnio de fenmenos obstrutivos linfticos. A localizao extragenital rara e, quase sempre, ocorre a partir de leses genitais ou perigenitais primrias. O tratamento impede a progresso da leso, embora a terapia prolongada pode ser necessria para permitir a granulao e reepitelizao das lceras. O tratamento recomendado realizado com doxiciclina ou sulfametoxazol e trimetoprim.

Figura 4: Leses ulceradas da Donovanose

4.2 CORRIMENTO URETRAL

4.2.1 Uretrite gonoccica

um processo infeccioso e inflamatrio da mucosa uretral causado pela Neisseria gonorrhoeae (diplococo Gram negativo intracelular). Consiste num dos tipos mais freqentes de uretrite masculina. essencialmente transmitida pelo contato sexual. O perodo de incubao curto, de 2 a 5 dias. O risco de transmisso de um parceiro infectado a outro de 50% por ato . O sintoma mais precoce da uretrite uma sensao de prurido na fossa navicular que vai se estendendo para toda a uretra. Aps um a trs dias o doente j se queixa de ardncia miccional, seguida por corrimento, inicialmente mucide que, com o tempo, vai se tornando, s vezes, mais abundante e purulento. Em alguns pacientes pode haver febre e outras manifestaes de infeco aguda sistmica. Se no houver tratamento, ou se esse for tardio ou inadequado, o processo se propaga ao restante da uretra, com o aparecimento de polaciria e sensao de peso no perneo; raramente h hematria no final da mico. Dentre as complicaes da uretrite gonoccica no homem destacam-se a blanopostite, prostatite, epididimite, estenose uretral (rara), artrite, meningite, faringite, pielonefrite, miocardite, pericardite e septicemia. A conjuntivite gonoccica em adultos no um quadro raro e ocorre basicamente por auto-inoculao. Tambm pode ocorrer peri-hepatite gonoccica na doena sistmica. A resistncia do gonococo aos antibiticos um determinante importante da proposta teraputica. Na frica do Sul mais de 40% de cepas foram resistentes Ciprofloxacina. Em Manaus, 85% das cepas isoladas eram resistentes a tetraciclina, penicilina ou ambos e houve suscetibilidade reduzida a azitromicina em 21% das amostras. Por outro lado, as mesmas cepas eram suscetveis a ciprofloxacina, a espectinomicina e j se observava reduo da sensibilidade ceftriaxona. Ciprofloxina ou Ceftriaxone em dose nica so os tratamentos de primeira escolha recomendados pelo Ministrio da Sade. O exame de amostras uretrais, colhidas por meio de alas de platina ou swab com a utilizao da colorao Gram, constitui-se em excelente mtodo de diagnstico para o homem. O achado de diplococos Gram negativos intracelulares tpicos faz o diagnstico em cerca de

95% dos casos em homens. A cultura em meio especfico de Thayer-Martin deve ser utilizada nos casos suspeitos de resistncia penicilina, quando no foi possvel obter material para a colorao. Seu desempenho dependente da coleta e semeadura do material em condies de anaerobiose. Pacientes infectados pelo HIV com uretrite gonoccica recebem o mesmo tratamento que os no infectados por esse vrus.

4.2.2 Uretrite no gonoccica

So denominadas uretrites no gonoccicas (UNG) as uretrites sintomticas cujas bacterioscopias pela colorao de Gram e/ou cultura so negativas para o gonococo. Vrios agentes tm sido responsabilizados por essas infeces: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, dentre outros. A C. trachomatis o agente mais comum de UNG. uma bactria, obrigatoriamente intracelular, que tambm causa o tracoma, a conjuntivite por incluso no recm-nascido e o linfogranuloma venreo. A transmisso se faz pelo contato sexual (risco de 20% por ato), sendo o perodo de incubao, no homem, de 14 a 21 dias. Estima-se que dois teros das parceiras estveis de homens com UNG hospedem a C. trachomatis no endocrvix. Podem reinfectar seu parceiro sexual e desenvolver quadro de DIP (Doena Inflamatria Plvica) se permanecerem sem tratamento. A UNG caracteriza-se, habitualmente, pela presena de corrimentos mucides, discretos, com disria leve e intermitente. A uretrite subaguda a forma de apresentao de cerca de 50% dos pacientes com uretrite causada por C. trachomatis. Entretanto, em alguns casos, os corrimentos das UNG podem simular, clinicamente, os da gonorria. As uretrites causadas por C. trachomatis podem evoluir para: prostatite, epididimite, balanites, conjuntivites (por autoinoculao) e a Sndrome uretro-conjuntivo-sinovial ou Sndrome de Fiessinger- Leroy-Reiter. O diagnstico definitivo da C. trachomatis feito por cultura celular, por imunofluorescncia direta, Elisa e PCR, que so tcnicas pouco acessveis na ateno primria do sistema pblico de sade. Outras tcnicas mais simples, embora no confirmatrias, podem ter utilidade para o clnico. O achado de cinco picitos ou mais por

campo, em esfregaos uretrais corados pelo Gram, ou de 10 ou mais picitos por campo em grande aumento no sedimento do primeiro jato urinrio, somados ausncia de gonococos e aos sinais clnicos, justificam o tratamento como UNG. Em pacientes sintomticos, cujos primeiros exames forem negativos, deve-se colher nova amostra, orientando-os para que fiquem sem urinar durante, no mnimo, quatro horas antes de repetirem o teste e em abstinncia sexual. O tratamento realizado com Azitromicina, dose nica, ou Doxiciclina por 7 dias.

4.3 CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE

4.3.1 Cervicite por clamdia e/ou gonococo

Cervicite mucopurulenta ou endocervicite a inflamao da mucosa endocervical. Estudos tm demonstrado que a etiologia das cervicites est relacionada com Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Embora a infeco seja assintomtica em 70-80% dos casos, a mulher portadora de cervicite poder vir a ter srias complicaes se no for tratada. Uma cervicite prolongada, sem o tratamento adequado, pode-se estender ao endomtrio e s trompas, causando Doena Inflamatria Plvica (DIP), sendo a esterilidade, a gravidez ectpica e a dor plvica crnica, as principais seqelas. Por isso, importante, como rotina, a avaliao de critrios de riscos pela realizao da anamnese e sinais observveis pelo exame ginecolgico. Alguns sintomas genitais leves, como corrimento vaginal, dispareunia ou disria, podem ocorrer na presena de cervicite mucopurulenta. O colo uterino pode ficar edemaciado, sangrando facilmente ao toque da esptula. Pode ser verificada a presena de muco ou pus no orifcio externo do colo. O mtodo ideal para o diagnstico da cervicite gonoccica a cultura do gonococo em meio seletivo (Thayer-Martin modificado), a partir de amostras endocervicais, visto que, na mulher diferentemente do homem, a colorao pelo mtodo de Gram tem uma sensibilidade de apenas 30%, no sendo indicada. O PCR para diagnstico da cervicite por gonococo, considerada juntamente com a cultura como padro ouro, entretanto s est disponvel em alguns laboratrios de referncia para

pesquisa. O diagnstico definitivo da cervicite causada por Chlamydia trachomatis tambm feito pela cultura (pouco acessvel na prtica), e pela imunofluorescncia direta de material colhido de colo uterino. Os testes de triagem de clamdia mais sensveis para populaes de baixo risco so aqueles que se baseiam em DNA de amostra urinria. O PCR e o ELISA de material endocervical tm 88,6% e 65% de sensibilidade, enquanto em amostra urinria atingem 96,5% e 38% de sensibilidade, respectivamente. A infeco gonoccica na gestante poder estar associada a um maior risco de prematuridade, ruptura prematura de membrana, perdas fetais, retardo de crescimento intrauterino e febre puerperal. No recm-nascido, a principal manifestao clnica a conjuntivite, podendo haver septicemia, artrite, abscessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite. A infeco por clamdia durante a gravidez poder estar relacionada a partos prtermo , ruptura prematura de membranas, endometrite puerperal, alm de conjuntivite e pneumonias do recm-nascido. O recm-nascido de me com infeco da crvice por clamdia corre alto risco de adquirir a infeco durante a passagem pelo canal de parto. A transmisso intra-uterina no suficientemente conhecida.

4.3.2 Vulvovaginites

Considera-se como vulvovaginite toda manifestao inflamatria e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina e epitlio escamoso do colo uterino. As vulvovaginites se manifestam por meio de corrimento vaginal, associado a um ou mais dos seguintes sintomas inespecficos: prurido vulvovaginal, dor ou ardor ao urinar e sensao de desconforto plvico. Entretanto, muitas infeces genitais podem ser completamente assintomticas. As vulvovaginites podem ser causadas por agentes infecciosos endgenos (ex: vaginose bacteriana e candidase), por agentes sexualmente transmitidos (tricomonase), ou com fatores fsicos (traumas), qumicos (uso de lubrificantes e de absorventes internos e externos), hormonais (hiper e hipoestrogenismo), anatmicos e orgnicos (imunodepresso secundria doena sistmica, ou outras imunodepresses). A prtica de coito vaginal

imediatamente aps o coito anal e o uso de DIU, podem favorecer as vulvovaginites modificando a flora vaginal.

4.3.3 Vaginose bacteriana

A vaginose bacteriana caracterizada por um desequilbrio da flora vaginal normal, devido ao aumento exagerado de bactrias, em especial as anaerbias (Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp, Mobiluncus sp, micoplasmas, Peptostreptococcus), associado a uma ausncia ou diminuio acentuada dos lactobacilos acidfilos (que so os agentes predominantes na vagina normal). No se trata de infeco de transmisso sexual, apenas pode ser desencadeada pela relao sexual em mulheres predispostas, ao terem contato com smen de pH elevado. Suas caractersticas clnicas incluem corrimento vaginal com odor ftido, mais acentuado aps o coito e durante o perodo menstrual; corrimento vaginal branco-acinzentado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes bolhoso e dor s relaes sexuais. Embora o corrimento seja o sintoma mais freqente, quase a metade das mulheres com vaginose bacteriana so completamente assintomticas. O diagnstico realizado atravs do exame a fresco ou esfregao corado do contedo vaginal, que mostra a presena de clulas-chave ou clue-cells, pH da secreo vaginal e teste das aminas. O esperma, por seu pH elevado, contribui para desequilibrar a flora vaginal em algumas mulheres suscetveis. O uso de preservativo pode ter algum benefcio nos casos recidivantes. O Metronidazol de 12\12hs por 7 dias o tratamento recomendado para vaginose bacteriana.

4.3.4 Candidase vulvovaginal

uma infeco da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e a mucosa digestiva, que cresce quando o meio torna-se favorvel para o seu

desenvolvimento. A relao sexual no a principal forma de transmisso visto que esses organismos podem fazer parte da flora endgena em at 50% das mulheres assintomticas. Cerca de 80 a 90% dos casos so devidos Candida albicans e de 10 a 20% a outras espcies chamadas no- albicans (C.tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis). Os fatores predisponentes da candidase vulvovaginal so gravidez, diabetes mellitus (descompensado), obesidade, uso de contraceptivos orais de altas dosagens, uso de antibiticos, corticides ou imunossupressores, hbitos de higiene e vesturio inadequados, contato com substncias alrgenas e/ou irritantes, e alteraes na resposta imunolgica (imunodeficincia). Sinais e sintomas dependero do grau de infeco e da localizao do tecido inflamado; podem se apresentar isolados ou associados, e incluem: prurido vulvovaginal; ardor ou dor mico; corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso; hiperemia, edema vulvar, fissuras e macerao da vulva; dispareunia; fissuras e macerao da pele e vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas mucosa. O exame direto do contedo vaginal, adicionando-se KOH a 10% revela a presena de miclios e/ou de esporos birrefringentes. Cultura s tem valor quando realizada em meios especficos (Saboraud); deve ser restrita aos casos nos quais a sintomatologia muito sugestiva e todos os exames anteriores forem negativos. Tambm indicada nos casos recorrentes, para identificar a espcie de candida responsvel. O simples achado de cndida na citologia oncolgica em uma paciente assintomtica, no justifica o tratamento.

4.3.5 Tricomonase

uma infeco causada pelo Trichomonas vaginalis (protozorio flagelado), tendo como reservatrio a crvice uterina, a vagina e a uretra. Sua principal forma de transmisso a sexual. O risco de transmisso por ato de 60 a 80%. Pode permanecer assintomtica no homem e, na mulher, principalmente aps a menopausa. Na mulher, pode acometer a vulva, a vagina e a crvice uterina, causando cervicovaginite. Excepcionalmente causa corrimento uretral masculino. Suas caractersticas clnicas so: corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso; prurido e/ou irritao vulvar; dor plvica; sintomas urinrios

(disria, polaciria) e hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa). Utiliza-se o exame direto (a fresco) do contedo vaginal ao microscpio, de fcil interpretao e realizao. Colhe-se uma gota do corrimento, coloca-se sobre a lmina com uma gota de soluo fisiolgica e observa-se ao microscpio, com o condensador baixo e objetiva de 10-40x, buscando o parasita flagelado movimentando-se ativamente entre as clulas epiteliais e os leuccitos. O achado de Trichomonas vaginalis em uma citologia oncolgica de rotina impe o tratamento da mulher e tambm do seu parceiro sexual, j que se trata de uma DST. O tratamento de escolha para tricomonase o Metronidazol, sendo o Secnidazol a segunda opo.

5 ABORDAGEM SINDRMICA DAS SNDROMES CLNICAS

5.1 FLUXOGRAMA DE LCERAS GENITAIS

Fluxograma 1: Abordagem das lceras genitais (Retirado do Manual de Doenas Sexualmente transmissveis, MS 2006)

5.2 FLUXOGRAMA DE CORRIMENTOS URETRAIS

Fluxograma 2: Abordagem do corrimento uretral (Retirado do Manual de Doenas Sexualmente transmissveis, MS 2006)

5.3 FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO VAGINAL SEM MICROSCOPIA

Fluxograma 3: Abordagem do corrimento vaginal (Retirado do Manual de Doenas Sexualmente transmissveis, MS 2006)

6 ABORDAGEM INTEGRAL AO PORTADOR DE DST

O atendimento imediato de uma DST no apenas uma ao curativa; tambm uma ao preventiva da transmisso e do surgimento de outras complicaes. Ao agendar uma consulta para outro dia, pode ocorrer o desaparecimento dos sintomas desestimulando a busca por tratamento. Como conseqncia, a infeco pode evoluir para formas crnicas graves e se mantm a transmisso. A espera em longas filas, o agendamento para nova data, a falta de medicamentos e a discriminao e/ou falta de confidencialidade so fatores que induzem busca de resoluo fora do sistema formal de sade. Para propiciar o diagnstico precoce e tratamento imediato, prope-se o uso de abordagem sindrmica, que se baseia em fluxogramas de conduta. A literatura mostra que os fluxogramas para lceras genitais e corrimentos uretrais so bastante eficientes. Entretanto, no se observa o mesmo desempenho para corrimentos vaginal e cervical. Para aumentar sua capacidade preditiva dos verdadeiros casos de infeco, prope-se a incluso de insumos como fitas de pH vaginal e hidrxido de potssio (KOH) na diferenciao das causas de corrimento e a utilizao de critrios de risco para endocervicite. A anamnese do paciente, a identificao das diferentes vulnerabilidades e o exame fsico devem se constituir nos principais elementos diagnsticos das DST. O atendimento do paciente com DST visa curar as infeces possveis, cessar os sintomas, colaborando para evitar as complicaes advindas da(s) DST e interromper a cadeia de transmisso. Portanto, uma nica consulta deve prover diagnstico, tratamento e aconselhamento, alm do acesso aos insumos de preveno, quando necessrios. Os exames laboratoriais devem ser colhidos na mesma oportunidade, sempre que possvel, mas a conduta no deve ser postergada aguardando seus resultados. Os exames laboratoriais, quando realizados, vo confirmar a adequao dos tratamentos prescritos, contribuir na vigilncia do perfil etiolgico das diferentes sndromes clnicas e da sensibilidade aos medicamentos preconizados. A vacinao contra hepatite B recomendada para todos os portadores de DST com menos de 30 anos, exceto em zonas endmicas, onde s est indicada para os indivduos suscetveis identificados por sorologia.

Aconselhamento um dilogo baseado em uma relao de confiana que visa proporcionar pessoa condies para que avalie seus prprios riscos, tome decises e encontre maneiras realistas de enfrentar seus problemas relacionados s DST/HIV/ Aids. um instrumento importante para a quebra na cadeia de transmisso das DST porque auxilia o cliente a compreender a relao existente entre o seu comportamento e o problema de sade que est apresentando e a reconhecer os recursos que tem para cuidar da sua sade e evitar novas infeces. Implica na participao ativa do cliente no processo teraputico e na promoo de um dilogo no qual a mensagem do profissional contextualizada pelas caractersticas e vivncias do primeiro e o sucesso depende da qualidade da interao, da troca entre ambos. necessrio estabelecer uma relao de confiana entre o profissional de sade e o indivduo para garantir a qualidade do processo de aconselhamento e a adeso ao tratamento e ao servio. Para tanto, necessrio assegurar um ambiente de privacidade para a consulta, tempo e disponibilidade interna do profissional para o dilogo, assegurando para o cliente a confidencialidade das informaes. O aconselhamento pode ser realizado tanto em grupo como individualmente. No grupo, as questes trazidas pelos participantes devem nortear o contedo e as pessoas tm a oportunidade de dimensionar seus riscos e suas dificuldades ao compartilhar dvidas, sentimentos, conhecimentos. Essa abordagem pode provocar alvio do estresse emocional para o cliente e favorecer a percepo de sua prpria demanda, reconhecendo o que sabe e sente e estimulando sua participao nos atendimentos individuais subseqentes. importante, entretanto, que o profissional esteja atento para perceber os limites que separam as questes que devem ser abordadas no grupo daquelas pertinentes ao atendimento individual, tambm necessrio. Todos os profissionais da equipe de sade devem estar aptos a desenvolver o aconselhamento com informaes atualizadas sobre DST/Aids. Cabe equipe do servio de sade organizar-se para garantir que o aconselhamento seja realizado durante o processo de atendimento dos usurios.

7 PREVENO DAS DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

O uso de preservativos, masculinos ou femininos, por pessoas sexualmente ativas o mtodo mais eficaz para a reduo do risco de transmisso do HIV e de outros agentes sexualmente transmissveis. o nico mtodo que oferece dupla-proteo, ou seja, eficaz tanto para a reduo do risco de transmisso do HIV e outras DST, quanto para contracepo. A disponibilizao do preservativo feminino objetiva ampliar as possibilidades de preveno para as mulheres, considerando as dificuldades existentes na negociao do uso do preservativo masculino com o parceiro. A eficcia e segurana do preservativo dependem de seu uso correto e consistente em todas as relaes sexuais e da tcnica de uso e conservao, prprias deste insumo. O uso regular aperfeioa a tcnica de utilizao, reduzindo a freqncia de ruptura e escape, aumentando sua eficcia. Para que se rompa a cadeia de transmisso das DST, fundamental que os contatos sexuais dos indivduos infectados sejam tratados. O ideal que os parceiros sejam trazidos para aconselhamento, diagnstico e tratamento pelos prprios clientes. No caso do no comparecimento dos parceiros convidados, outras atividades podero ser desenvolvidas, de acordo com as possibilidades de cada servio. Pode-se realizar a comunicao por correspondncia ou busca consentida, por meio de profissionais habilitados, por equipe de vigilncia epidemiolgica ou de sade da famlia da rea de abrangncia. imprescindvel convocar as parceiras grvidas de homens portadores de qualquer DST pelos riscos de transmisso congnita de diversas destas infeces. Os parceirosgestantes com sfilis e DST no viral e as parceiras gestantes que no atenderem ao chamado para tratamento devem ser objeto de busca ativa consentida, atravs da equipe de vigilncia epidemiolgica ou sade da famlia da rea de abrangncia de sua. Ao chegar no servio de sade, o parceiro deve ser considerado um portador da mesma sndrome ou doena que acometeu o cliente-ndice, mesmo que no apresente nenhum sintoma ou sinal, e receber o mesmo tratamento recomendado para a sua condio clnica.

8 CONCLUSO

Sabe-se que as estratgias de preveno primria (uso do preservativo) e secundria (diagnstico e tratamento) podem permitir o controle das DST e suas consequncias. Pela sua magnitude, transcendncia, vulnerabilidade s aes e factibilidade de controle, as DST devem ser priorizadas. Fluxogramas de conduta especficos contendo as informaes bsicas necessrias ao manejo do paciente e baseados em uma abordagem sindrmica, desenvolvidos e testados nacional e internacionalmente, so os instrumentos que auxiliam o profissional que realiza o atendimento dos pacientes com DST. O atendimento a esses pacientes deve ser integral e organizado de forma a no perder a oportunidade do diagnstico, tratamento e aconselhamento desses usurios, bem como contribuir para diminuir sua vulnerabilidade a esses agravos, utilizando conhecimentos tcnico-cientficos atualizados e os recursos disponveis mais adequados para cada caso. Esse atendimento deve ser estruturado de maneira a permitir o atendimento imediato e adequado, o aconselhamento, a busca pelo parceiro e o tratamento efetivo desses pacientes.

REFERNCIAS

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