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Dossier Esthtique

formation continue

Nicolas TORDJMANN (*)

Les traitements orthodontiques pour les seniors

la diffrence dun article de forme conventionnelle, il nous a sembl prfrable de rpondre aux questions que se posent les omnipraticiens sur les indications et les objectifs dun traitement dorthodontie chez les seniors. Chez ces patients, le traitement orthodontique sinscrit souvent dans un cadre multidisciplinaire. Diffrents exemples de traitements orthodontiques illustrent la varit des situations cliniques rencontres.

EST-IL POSSIBLE DE PROPOSER UN TRAITEMENT ORTHODONTIQUE AUX SENIORS ?


Lorthodontie a longtemps t considre comme une spcialit qui se limite la prise en charge des enfants et des adolescents. Les connaissances sur la physiologie et la biomcanique du tissu osseux, les progrs technologiques font que le traitement orthodontique chez le senior est devenu une tape souvent incontournable dans la pratique moderne. Les cabinets dorthodontie valuent entre 10 15 % de seniors dans leur patientle. Ce chiffre est en constante progression. La demande est dautant plus forte que les moyens et les techniques rendent le traitement orthodontique peu visible (brackets transparentes) voire indcelable (technique linguale, Invisalign) (8).

Docteur en chirurgie dentaire, spcialiste en orthopdie dento-faciale

Les seniors sont rticents porter un appareil multibague peu esthtique. Le systme Invisilign sans attaches ni fils permet daligner progressivement les dents grce une srie de gouttires amovibles en rsine. Chacune dentre elles se porte pendant deux ou trois semaines. Elle corrige progressivement la position des dents jusqu leur place dfinitive, mais prsente linconvnient du port permanent lexception des repas et du brossage. Totalement transparent, ce traitement orthodontique permet de garder le sourire. Il est trs apprci des adultes mais nest indiqu que pour de lgres malocclusions et sous le contrle dun praticien averti. Cependant, les altrations lies la snescence sont multiples chez le senior : dents abrases, restaurations inadaptes, encombrements dentaires, dfauts dalignements gingivaux, rsorption osseuse (verticale et horizontale), rcessions gingivales, dentements non compenss, diastmes. Les indications esthtiques et fonctionnelles de traitements orthodontiques sont donc nombreuses (4, 6, 9, 10) : correction de la position verticale des dents antrieures (cas clinique n1), alignement des dents altrs par lge (cas cliniques n 2 et 3), fermeture des embrasures gingivales, modification des espaces interdentaires pour de futures restaurations prothtiques, ouverture dun espace pr-implantaire, amlioration du support osseux ou correction des dfauts osseux ( cas clinique n 4 ). Les indications sont aussi : augmentation de la quantit osseuse pour lamnagement du futur site implantaire (ruption force), correction des migrations dentaires sur un parodonte rduit (cas clinique n 5).

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Prsentation des cas cliniques : b Cas clinique n 1 :


Une patiente de 62 ans prsente une malocclusion avec une parodontite avance de ladulte avec une perte osseuse horizontale la moiti de la hauteur radiculaire et des espaces interdentaires au maxillaire et la mandibule. Le chirurgien dentiste traitant ladresse un cabinet dorthodontie, car rien ne peut tre fait du point de vue prothtique sous peine dobtenir des dents trop larges et un sourire disgracieux. Un traitement orthodontique maxillaire et mandibulaire est entrepris pendant 8 mois avec une maintenance parodontale tous les 2 mois (Figure 1). Une contention coule maxillaire et mandibulaire de canine canine est ensuite ralise (Figure 2).

c Cas clinique n 2 :
Un patient de 65 ans avec une bonne hygine bucco-dentaire prsente un encombrement mandibulaire trs important (Figure 3). Il a t inform tardivement de la possibilit daligner ses dents. Le patient tait de plus sensible au chevauchement disgracieux de ses incisives mandibulaires (Figure 4). Un traitement multibagues a t propos la mandibule avec extraction de la 31, et pose dun cache esthtique (Figure 5). Ralignement dentaire pendant 12 mois, suivi dune contention fixe de canine canine (Figures 6, 7).

Figure 3

Figure 4

Figure 5

Figure 6

Figure 1

Figure 7

d Cas clinique n 3 :
Un patient de 61 ans prsente une occlusion de classe II division 2 dAngle, sans dysfonction de lATM, avec rcession osseuse et gingivale principalement sur les 11 et 21 associ une usure des incisives mandibulaires et un sourire quil juge inesthtique. Le patient dsire un traitement court et unimaxillaire pour corriger uniquement la position des 12/22 (Figure 8). Un traitement multibagues maxillaire a t propos afin de modifier le torque des incisives maxillaires pour les recentrer (Figure 9). Lensemble du

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Figure 8

Figure 9

Figure 12

pour redresser laxe de la 45 et renforcer le parodonte (Figure 12). Une RTG a t pratique en distal de la 45.
Figure 10

f Cas clinique n 5 :
Un patient de 52 ans prsente une rcidive de traitement dorthodontie effectue lge de 35 ans (Figures 13, 14, 15). Il a consist en lextraction des 14 et 24 pour compenser la rtromandibulie et la prsence dune bance antrieure de 10mm. On note une classe II canine, des espaces interdentaires maxillaire, une supraclusion. Le patient aimerait un sourire plus jeune. Un traitement multibagues maxillaire et mandibulaire combin avec un assainissement de son tat parodontal a t propos. Lobjectif a t de lever la supracclusion, dobtenir des rapports docclusion

traitement orthodontique a dur 11 mois. Il est suivi dune contention fixe de canine canine au maxillaire (Figure 10).

e Cas clinique n 4 :
On note la perte osseuse importante en msiale de la 46 et distale de la 45 (Figure 11). La conservation de 45 a t dcide et un implant au niveau de 46 a t utilis comme moyen dancrage

Figure 11

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statique de classe 1 dAngle au niveau canine, de redistribuer les espaces antrieures (Figures 16, 17, 18) pour faciliter la pose des prothses dentaires de 16 26 (Figures 19, 20, 21). Le nouveau sourire du patient semble plus harmonieux (Figures 22, 23). Dans toutes ces situations cliniques et quel que soit lge du patient, le traitement orthodontique est indiqu si ltat de sant du parodonte le permet. Il sinscrit alors le plus souvent dans le cadre dun traitement multidisciplinaire.

Figure 18

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Figure 22 Figure 19

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QUELS SONT LES OBJECTIFS DE TRAITEMENT ?


Contrairement aux enfants et aux adolescents, les objectifs de traitement orthodontiques pour les seniors ne peuvent tre standardiss. Ils doivent tre individualiss en solutions spcifiques et adaptes. Il faut tenir compte des aspects biologiques, psychologiques et sociaux. En effet, chaque patient a sa propre histoire dentaire, exprime des attentes esthtiques et des souhaits diffrents pour les modalits de traitement (traitement court, appareillage invisible, refus dextraction dentaire). Le patient prsente parfois un quilibre articulaire et de posture quil ne faut pas modifier. Cest pourquoi on parle de traitement de compromis avec des objectifs ralistes et prudents, adapts au projet de vie de la personne. De plus, la prise en charge de ces seniors ncessite frquemment une collaboration troite avec le chirurgien-dentiste traitant ou dautres spcialistes pour optimiser le rsultat. Enfin, le dernier objectif sera dordre psychologique car la restauration du sourire et de lharmonie des rapports occlusaux contribue lamlioration de lestime de soi et du bientre social (3).

Figure 20

COMMENT GRER UN CAS PLURIDISCIPLINAIRE ?


La gestion dun cas pluridisciplinaire orthodontie-parodontieimplantologie-prothse ncessite des concertations rptes entre les diffrents acteurs pour clairement dfinir les objectifs de traitement, valuer les diffrentes options thrapeutiques, informer le patient sur la chronologie, la dure et le cot du traitement. Les diffrents acteurs dun traitement pluridisciplinaire sont le chirurgien dentiste gnraliste, le parodontiste, limplantologiste,

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lendodontiste, le chirurgien maxillo-facial (trs souvent absent pour les seniors), lorthodontiste et bien sr le patient lui-mme. En effet, le senior souhaite une solution thrapeutique rapide et adapte son cas. Fort de son exprience, la confiance du senior envers lquipe thrapeutique est souvent progressive. Il est donc important de limiter les risques de chacune des spcialits pour tablir un plan de traitement raliste avec des objectifs personnaliss en fonction de lhistoire dentaire, de ltat de sant, et du profil psychologique (cas clinique n 5).

est centre sur les dents maxillaires alors que lesthtique des dents mandibulaires devient prpondrante chez les seniors (cas clinique n 4).

DIFFRENCES ENTRE UN TRAITEMENT ORTHODONTIQUE DES SENIORS ET DES ADOLESCENTS ?


La diffrence essentielle entre les adultes et les enfants est la dimension temporelle. La croissance, la maturit, le vieillissement du tissu mou labial et facial ont une rpercussion importante sur lapparence la fois au repos et au sourire. La classification des patients orthodontiques peut se faire de la faon suivante : pr-adolescent, adolescent et adulte. Dans la premire catgorie, les tissus mous du visage sont dans une phase de croissance. Dans la catgorie des adolescents ou ceux en pleine croissance pubertaire, cest le moment o la quantit et la rapidit de croissance sont les plus importantes au niveau squelettique et des tissus mous. Cest chez ladulte que les changements des tissus mous pri-oraux et du visage sont les plus notables. Les tudes cphalomtriques indiquent, en moyenne, un aplatissement du profil dans le temps sans dterminer si celui-ci est le rsultat dune perte dlasticit des tissus mous ou dune rsorption osseuse centripte des tissus osseux de ltage moyen de la face. Concernant les effets de la vieillesse sur les tissus mous, Dickens et coll (1), ont dcrit : - une augmentation de la longueur de la lvre suprieure ou philtrum au repos, - une augmentation de la longueur des commissures labiales, - une diminution de llasticit labiale, - une diminution de lexposition des incisives suprieures au repos et lors du sourire, - une diminution de lexposition gingivale lors du sourire, - une exposition des incisives mandibulaires au repos et lors de llocution. En rsum, on dcouvre moins les dents maxillaires et plus les dents mandibulaires. Ce changement est li leffet de la pesanteur sur les tissus. Lesthtique des adolescents et jeunes adultes

DEUX PATIENTS PRSENTENT LA MME MALOCLUSION DE CLASSE II DIVISION 1 DANGLE. LUN EST ADOLESCENT , LAUTRE ADULTE. EST-CE QUE LES PLANS DE TRAITEMENT SERONT IDENTIQUES ?
Cest en substance la question que se posaient certains auteurs (10). Ricketts rpondit clairement non, car il estimait que tout dpendait de lancrage mandibulaire en particulier dans les cas dencombrement mandibulaire important. Cetlin, bien connu pour sa biomcanique de distalisation et douverture despace, pensait pouvoir traiter les deux cas sans extractions mme si selon lui, la correction dune classe II chez ladulte est difficile en labsence de croissance osseuse. Ce dernier auteur admet par ailleurs que certains cas de classe II adulte avec une bance antro-postrieure importante ncessitent une chirurgie orthognatique. Enfin, pour Roth, plus prcis dans sa rponse, la similitude des plans de traitement dpend de lorigine de la malocclusion et de la faon dobtenir un quilibre esthtique du visage et du sourire. Sil sagit dun problme squelettique, lexistence dun potentiel de croissance mandibulaire chez ladolescent permet de corriger le dcalage des bases osseuses avec un appareil fonctionnel ou une force extra-oral. En revanche, ladulte aurait besoin dune chirurgie orthognatique ou dune compensation dentaire plutt recommande pour les seniors. Sil sagit dun problme dentoalvolaire, le traitement pour les adolescents ou les adultes est trs similaire. Donc, pour Roth, la rponse rside dans un diagnostic prcis avec des objectifs dfinis. En 2005, Kokich (5) pose une question importante prenant en compte la spcificit des seniors : est-il absolument ncessaire de modifier une occlusion stable dun senior qui ne prsente aucun trouble articulaire ? La rponse rside dans une adaptation personnalise du traitement orthodontique du senior pour que le rapport bnfice temps de traitement / sant buccale soit le plus favorable.

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QUELS SONT LES MOYENS DE TRAITEMENT POUR LES SENIORS ?


Toutes les techniques connues ce jour sont possibles sur les seniors : les appareillages multibagues mtallique ou cramique, la technique linguale et les appareillages amovibles (type plaque de Hawley ou gouttire thermoforme). Lessentiel est la prsence dun parodonte sain ou assaini et une quantit osseuse suffisante pour autoriser le dplacement dentaire (4). La prsence ddentements chez le senior complique le tableau clinique car les possibilits dancrage pour le traitement orthodontique sont alors rduites. En effet, trois dents minimum sont ncessaires pour en dplacer une. Mais les techniques ont volu, il est maintenant possible dexploiter des implants pour dplacer les dents (cas clinique n 4). Plusieurs types de systmes implantaires sont utiliss comme ancrage orthodontique : les implants palatins, les mini-vis, les plaques en titane, les implants restaurateurs. De plus, dans les cas du traitement de ldentement partiel, les implants placs dans la zone dente sont la fois exploits pour servir dancrage aux dplacements dentaires, puis pour la prothse implantaire en fin du traitement orthodontique.

tillon de 673 personnes, reprsentatif de la population franaise de plus de 55 ans. Les rsultats prliminaires indiquent que parmi les personnes interroges souhaitant changer quelque chose dans laspect de leur sourire, lalignement dentaire est cit en premier avec 46% des rponses. De plus, 11,2% des seniors qui envisagent un traitement dentaire pour amliorer le sourire se dirigeraient vers un traitement orthodontique. Notre exprience de la demande esthtique des seniors indique que le motif principal de consultation est lencombrement des dents mandibulaires. En effet, les dents mandibulaires deviennent plus visibles avec lge. Dailleurs, les tudes longitudinales conduites par Little ont montr laugmentation de lencombrement des incisives mandibulaires avec le temps. Le type de traitement propos varie selon le degr dencombrement. La correction de lencombrement selon les cas va du stripping interdentaire lextraction dune incisive (cas clinique n 2).

DOIT-ON IMPRATIVEMENT STABILISER LE TRAITEMENT ET DE QUELLE FAON ?


Elle simpose dans les traitements orthodontiques et en particulier pour les seniors. Plus le dplacement dentaire sera important, plus les risques de rcidive sont grands. Nous prconisons une contention par un fil coll 0175 Twistflex (rond ou rectangulaire) avec du composite ou une contention coule qui augmente la rigidit et vite les inconvnients lis la fracture de composite.

LE TRAITEMENT EST IL DOULOUREUX ? PRSENTE-T-IL DES RISQUES ?


Le dplacement orthodontique est considr comme un traumatisme contrl. Bien que les forces soient continues et faibles (fils mmoire de forme), la raction inflammatoire que provoque le dplacement dentaire est douloureuse en gnral pendant 4 8 jours pour les seniors. Elle peut dpendre du seuil de douleur de chaque patient, de la direction de force et du type dappareillage. Lactivation se fait tous les mois, mais le dplacement dentaire nest pas sans risque. Le praticien doit rgulirement vrifier labsence de rsorption radiculaire (7), la vitalit des dents avec des antcdents de traumatismes, ltat de sant du parodonte et lhygine orale.

QUELLES SONT LES CONTRE-INDICATIONS DES TRAITEMENTS ORTHODONTIQUES POUR LES SENIORS ?
Les contre-indications sont : un tat de sant parodontal insuffisant qui ne justifie pas la conservation des dents, des canines incluses, la correction dune bance verticale importante lie une mauvaise position linguale, les patients prsentant des luxations discales irrductibles, et enfin le manque de motivation et de coopration du patient.

QUELLES SONT LES DEMANDES LES PLUS FRQUENTES DES SENIORS ?


Pour rpondre cette question une enqute rcente a t ralise par la Socit franaise de dentisterie esthtique sur un chan-

CONCLUSION
Les objectifs de traitements dorthodontie pour les seniors doivent tre ralistes, prudents et adapts aux patients. Il faut prendre en compte les spcificits anatomo-physiologique, cognitive, psy-

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chologique des seniors. En particulier, les problmes parodontaux doivent tre identifis, et le traitement sera conduit en troite collaboration avec la praticien traitant la maladie parodontale. La capacit maintenir une hygine bucco-dentaire correcte doit tre value et le cas chant des solutions adaptes seront mises en uvre. Le traitement orthodontique chez les seniors est rarement isol, et il sinscrit le plus souvent dans un traitement multidisciplinaire de restauration du sourire. La coordination de lquipe soignante est alors primordiale pour atteindre les objectifs de traitement.

BIBLIOGRAPHIE
1- Dickens S, Sarver DM, Proffit WR. The dynamic of the maxillary incisor and the upper lip : A cross sectional study of resting and smile hard tissue characteristics. World J Orthod 2002 ; 3 : 313-320. 2- Ingber J. Forced eruption. J Periodontol. 1974 ; 45 :199-205. 3- Klages U, Zentner A. Dentofacial Aesthetics and Quality of life. Semin Orthod 2007 ; 13 : 104-115

4- Kokich VG. The role of Orthodontics as an adjunct to periodontal therapy. Clin Periodontology, ed 9 Saunders, 2002 ; 704-718. 5- Kokich VG. Adult Orthodontics in the 21st Century : Guidelines for achieving successful results. Papers & abstracts : 6th international orthodontic congress. 2005 ; 14-23 . 6- Kurth JR, Vincent G Kokich. Open gingival embrasures after orthodontic treatment in adults : Prevalence and etiology. American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics. 2001 ; 120 : 116-123. 7- Lupi JE, Chester S Handelman, Cyril Sadowsky. Prevalence and severity of apical root resorption and alveolar bone loss in orthodontically treated adults. American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics. 1996 ; 109 : 28-37. 8- Miller KB, Susan Mc Gorray, Randy Womack, Juan Carlos Quintero, Mark Perelmuter, Jerome Gibson, Teresa A Dolan, Timothy T Wheeler. A comparison of treatment impacts between Invisalign aligner and fixed appliance therapy during the first week of treatment. American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics. 2007; 131 : 302.e1-302.e9. 9- Sugawara J, Reiko Kanzaki, Ichiro Takahashi, Hiroshi Nagasaka, Ravindra Nanda. Distal movement of maxillary molars in nongrowing patients with the skeletal anchorage system. American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics. 2006; 129 : 723-733. 10- Vaden JL, Edward F Harris, Rolf G Behrents. Adult versus adolescent Class II correction: A comparison. American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics. 1995 ; 107 : 651-661.

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