Manual Prtico sobre Meios de Contraste Iodado

Verso eletrnica atualizada em Dezembro 2009

Dezembro - 2009

Finalidade Este manual tem fins didticos para auxiliar o uso apropriado do meio de contraste iodado com fins diagnsticos, tendo como base o conhecimento atual. No tem como objetivo estabelecer regras rgidas ou ditar normas inflexveis, considerando que a medicina no uma cincia exata. Tipos de Contraste Contraste iodado de alta osmolalidade: so contrastes com osmolalidade muito superior ao do plasma (de 6 a 8 vezes), compostos pelos contraste inicos. Esto associados a maior risco de efeitos adversos. Contraste iodado de baixa osmolalidade: so contrastes com menor osmolalidade que o grupo anterior, porm, so 2 a 3 vezes mais osmolales que o plasma. Na sua grande maioria so contrastes no inicos. Contraste iodado isosmolar: contrastes com osmolalidade igual ao do plasma e, teoricamente, com menor risco de reaes adversas, principalmente de nefropatia induzida pelo contraste. Entretanto, os estudos tm sido contraditrios e no tm demonstrado vantagens definitivas em relao a todos os contrastes de baixa osmolalidade e, portanto, este manual aguardar estudos mais conclusivos sobre este tema. De rotina, em nosso servio, so utilizados contrastes de baixa osmolalidade no inicos. Efeitos adversos ao meio de contraste A incidncia global de reaes adversas ao contraste no inico estimada em 1 a 3%, e em 0,04%, quando consideradas somente as reaes graves (Katayama, H. Radiology 1990 175:621). Reao anafilactide: As reaes ao contraste so idnticas a reaes anafilticas a drogas ou a alrgenos, porm, como no se estabeleceu uma resposta anticorpo-antgeno, chamamos de reao anafilactide. O tratamento o mesmo da reao anafiltica. Classificao das reaes alrgicas e tratamento proposto: Tipo Descrio Tratamento Reao limitada e sem Leve Observao progresso: nusea, vmito, Tratamento sintomtico se tosse, calor, cefalia, tontura, necessrio tremores, alterao do gosto, coceira, palidez, rubor, calafrios, suor, nariz entupido, inchao facial e nos olhos, ansiedade Moderada Maior intensidade dos sintomas Tratamento medicamentoso Sinais sistmicos conforme sintomatologia Taquicardia/bradicardia, hipertenso, eritema difuso ou generalizado, dispnia, Monitorizao Ver necessidade de acionar a
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Grave

broncospasmo, chiado, edema larngeo, hipotenso moderada Risco de vida: Edema larngeo (acentuado ou rapidamente progressivo), arresponsividade, parada cardiorrespiratria, convulses, hipotenso acentuada, arritimias com manifestao clnica

equipe de apoio (cdigo amarelo ou correspondente) Tratamento agressivo Equipe de apoio (cdigo amarelo ou cdigo azul no caso de parada cardirrespiratria). Hospitalizao

Uso de pr-medicao: O uso de medicamentos prvia pode reduzir a chance de reao alrgica ao contraste. Entretanto, nenhum esquema foi capaz de prevenir completamente a sua recorrncia. Alm disso, nenhum estudo demonstrou reduo de risco para pacientes que apresentaram reao alrgica grave, possivelmente devido raridade desta manifestao, o que dificulta a sua comprovao cientfica. Em nosso servio, reserva-se o uso da pr-medicao aos pacientes que apresentaram reaes alrgicas leves ou moderadas e que no tenham contraindicao s drogas preconizadas. O componente mais importante do esquema o corticide e necessrio que seja administrado pelo menos 6 horas antes do uso do contraste para que se obtenha algum efeito. A via prefervel a oral, porm, caso seja necessrio, pode-se substituir pela via venosa (200 mg IV de hidrocortisona Solucortef) 12 horas e 2 horas antes do exame. O uso do anti-histamnico (H1) reduz a incidncia de angioedema, de urticria e de sintomas respiratrios. Recomenda-se o uso oral 2 horas antes do exame (padronizado cloridrato de fexofenadina - Allegra 60 mg). Se a via venosa for necessria, pode ser substitudo por 50 mg difenidramina - Benadryl. O uso de anti-histamnicos H2 controverso e no recomendado pelo nosso servio, pois existem relatos de aumento da incidncia de reaes alrgicas com o seu uso. Clique no link: Receiturio pr-medicao HIAE. Outros tratamentos: Os seguintes medicamentos so padronizados para o tratamento das reaes adversas e podem ser achados no kit de reao alrgica ou no carrinho de parada, conforme descrito em documentos especficos: Medicamento O2 Dose 6 a 10 L/min Via Mscara Indicao Sempre que houver qualquer sintoma respiratrio, alterao cardiovascular e convulso Reaes alrgicas

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Adrenalina

0,1 a 0,3 mL (mg)

SC/IM

(1:1.000)

0,01 mL (mg)/kgemcrianas Repetir: 3 a 5 min Mx. 3 doses

Adrenalina (1:10.000)

1 a 3 mL (0,1 a 0,3 mg) 0,1 mL/kg (0,01 mg/kg)emcrianas

Difenidramina (Benadryl)

25 a 50 mg (adulto) 1 a 2 mg/kg (crianas)

Fexofenadina (Allegra D) Salbutamol (Aerolin) Soro fisiolgico ou Ringerlactato Atropina

60 mg (12/12h)

2 a 3 puffs 500 mL 0,6 a 1 mg IV, repetir a cada 3-5 min,mx 3 mg 0,02 mg/kg (crianas) mx 0,6 mg/dose, mx 2 mg 5 mg

moderadas extensas ou em progresso ou associadas a alterao sistmica. Edema larngeo inicial ou broncoespasmo sem resposta a medicamento inalatrio IV Edema larngeo, reaes graves, com alteraes sistmicas. Necessidade de resposta mais rpida que SC. VO/IM/IV Reaes alrgicas leves ou moderadas que necessitem tratamento como urticria e edema facial VO Reaes alrgicas leves ou prescrio ambulatorial Inalatria Edema larngeo leve ou broncoespasmo IV Hipotenso IV Hipotenso com bradicardia (reao vagal)

Diazepam (Valium)

IV

Convulso

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Nefropatia induzida pelo contraste No existe um padro de definio para nefropatia induzida pelo contraste, sendo as duas mais aceitas: a) Aumento de 25% do valor da creatinina srica de pacientes com valor de base menor que 1,5 mg/dL, dentro de 72h; b) Aumento de 1,0 mg/dL da creatinina srica se o valor de base for maior que 1,5 mg/dL, dentro de 72h; c) Aumento de 0,5 mg/dL da creatinina srica dentro de 48 h da injeo do contraste. Patognese Ainda no totalmente compreendida. Efeitos renais ocorrem com o uso de todos os tipos de contraste (alta e baixa osmolalidade e isosmolares). Sugere-

se como fatores alterao da hemodinmica renal (vasoconstrio) e toxicidade tubular direta. A creatinina srica geralmente aumenta dentro das primeiras 24 h, apresenta um pico dentro de 96 h e, geralmente retorna ao valor de base entre 7 e 10 dias. Fatores de Risco 1. Doena renal pr-existente (Cr > 1,5 mg/dL); 2. Diabetes mellitus; 3. Desidratao; 4. Doena cardiovascular; 5. Idade avanada (> 70 anos); 6. Mieloma mltiplo; 7. Hipertenso; 8. Hiperuricemia; 9. Uso de drogas nefrotxicas. Recomendvel obter a informao de creatinina srica dos seguintes pacientes: histria de doena renal (incluindo tumor ou transplante renal); histria familiar de doena renal; diabetes em tratamento medicamentoso; paraproteinemias (por ex. Mieloma); doenas do colgeno (por ex. Lpus Eritematoso Sistmico); interveno cirrgica renal; drogas: metformina, anti-inflamatrios no esteroidais; drogas nefrotxicas (por ex. Aminglicosdeos). Seguir o seguinte protocolo: Alto risco TFGe(ml/min) Uso de contraste IV Hidratao oral <30 Evitar * Risco intermedirio 30-60 usar Iniciar no dia anterior ao exame SF 1mL/kg por 24hs iniciando 12hs antes do exame Soluo salina 0,45% se tiver ICC 250 mL SF rpido antes e depois do exame Baixo risco >60 usar Iniciar no dia anterior ao exame -

Hidratao IV internados

Hidratao IV externos

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N-acetilcistena (opcional*)

600mg VO 2x/dia iniciando no dia anterior at 48 hs aps o exame Descontinuar pelo menos 48 hs antes at 48 hs depois do exame se no houver evidncia de nefropatia induzida por contraste Creatinina srica em 24-48hs

Medicaes nefrotxicas

seguimento

* N-acetilcistena: anti-oxidante, cujo efeito na reduo do risco de nefropatia induzida pelo contraste controverso. Entretanto, o seu uso simples e de baixo custo, com poucas contra-indicaes. Alternativa IV: 150 mg/kg por 30 minutos, seguido de 50 mg/kg por 4 horas. Clique no link: Receiturio Nacetilcietna. Metformina O uso da metformina no aumenta o risco da nefropatia induzida pelo contraste. O risco da utilizao do contraste a induo de reduo da funo renal, que pode acarretar em diminuio da eliminao deste medicamento, que tem 90% de sua depurao pelos rins. Isto pode aumentar o risco para desenvolver acidose ltica. Recomenda-se que este medicamento seja suspenso por 48 h aps a injeo do contraste iodado. Pacientes com boa funo renal e sem fatores de risco para acidose ltica podem reintroduzir o medicamento aps 48h. Em pacientes com algum fator de risco ou com disfuno renal prvia deve-se assegurar que no houve nefropatia induzida pelo contraste antes de se reintroduzir o medicamento. Clique no link: Orientaes metformina. Fatores de risco para desenvolvimento de acidose ltica: 1. Disfuno heptica; 2. Alcoolismo; 3. Insuficincia cardaca; 4. Isquemia miocrdica; 5. Insuficincia vascular perifrica; 6. Sepsis ou infeco grave. Pacientes em dilise Pacientes sem funo renal residual, em dilise, no tm contra-indicao ao uso do contraste. A preocupao passa ser a sobrecarga volumtrica associada ao uso do contraste, que tem efeito osmtico. Caso no haja insuficincia cardaca prvia, no necessrio realizar dilise urgente. Nosso servio recomenda que a dilise seja feita dentro das 24 horas aps o uso do

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contraste. Pacientes com funo renal residual tm alto risco para desenvolver nefropatia induzida pelo contraste, no sendo recomendado o seu uso. Utilizao do contraste iodado em situaesespecficas: rgo / condio Reao Recomendao Pulmo Broncoespasmo Evitar contraste em pacientes com doena obstrutiva de vias areas (incluindo asma e DPOC) Funo Renal Nefropatia induzida Vide item especfico Corao Sobrecarga volmica Usar menor volume possvel menor fluxo de injeo Evitar em ICC CF III e IV Doenas Tireoidianas Exacerbao de Evitar contraste em hipertireoidimo, hipertireoidismo e bcio especial ateno para Em prematuros, testar bcio nodular atxico funo tireoidiana 10 e prematuros e dias aps injeo neonatos (hipotireoidismo) Mieloma mltiplo Ligao protica com Utilizar contraste no maior risco de inico (parece no haver nefropatia aumento do risco) Importante hidratao Doenas auto-imunes Ativao do Corticide 24 48 horas complemento com antes do contraste exacerao dos sintomas Anemia Falciforme Crise de falcizao Contraindicao para injeo arterial Pode-se utilizar contraste no inico venoso, caso esteja bem controlado e com funo renal boa Feocromocitoma Crise hipertensiva Utilizar profilaxia: fentolamina 0,5 mg/min MiasteniaGravis Exacerbao e Evitar o uso do contraste induo de crise miastnica Gravidez Passagem Utilizar somente em transplacentria muito casos bem indicados pequena, mas no h Consentimento evidncia comprovada informado da segurana do uso Lactao Absoro pelo No necessrio, mas
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lactente de 0,2% da dose Provavelmente sem efeito adverso

como precauo, podese suspender aleitamento por 24h (armazenar leite antes da injeo)

Extravasamento Cutneo do Meio de Contraste A maioria dos casos tem volume menor que 10 mL, sendo rapidamente absorvidos. Mesmo grandes volumes (100 a 150 ml) so bem tolerados e a reabsoro ocorre entre 1 e 3 dias. 1. Tratamento inicial: elevar a extremidade afetada acima do nvel do corao; gelo por 15 a 30 minutos (depois 3X/dia; 1 a 3 dias consecutivos); observao por 2 a 4 h (se volume maior que 10 mL);

avisar o mdico que fez a solicitao do exame conforme avaliao inicial e evoluo desfavorvel no perodo de observao; 2. Consulta imediata a especialista em cirurgia plstica se: volume maior que 30 mL inico ou 100 mL de no inico; bolha no local do extravasamento; alterao da perfuso (reduo do enchimento capilar local ou distal ao stio onde foi feita a injeo); alterao de sensibilidade distal ao local de injeo.

3. Outras orientaes: Recomenda-se entrar em contato periodicamente com o paciente at o mesmo referir resoluo completa da leso e certificar-se de que o paciente observe e relate: dor residual; bolha no local; vermelhido cutnea ou mudana de cor da pele no local; endurecimento/retrao cutnea no local da injeo; alterao da temperatura (frio ou calor) no stio do extravasamento (pedir para que compare com rea normal no outro membro); mudana de sensibilidade.

Apndice: orientaes de tratamentos das principais reaes agudas ao contraste URTICRIA Leve, Transitria

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Observao

Moderada, persistente Acentuada

Difenidramina (Benadryl) 25 a 50 mg (adulto) 1 a 2 mg/kg (crianas) Adrenalina 1:1.0000,1 a 0,3 mL (mg) IM 0,01 mL (mg)/kg emcrianas Repetir: 3 a 5 min Mx. 3 doses

BRONCOESPASMO Considerar chamar equipe de apoio O26 a 10 L/min Mscara Salbutamol (Aerolin) 2 a 3 puffs via inalatria Adrenalina 1:1.000 0,1 a 0,3 mL (mg) IM 0,01 mL (mg)/kg emcrianas Repetir: 3 a 5 min Mx. 3 doses EDEMA LARNGEO Chamar equipe de apoio O2 6 a 10 L/min Mscara Adrenalina 1:1.000 0,1 a 0,3 mL (mg) IM 0,01 mL (mg)/kg emcrianas Repetir: 3 a 5 min Mx. 3 doses ou (quadromais grave): Adrenalina 1:10.000 IV 1 a 3 mL (0,1 a 0,3 mg) 0,1 mL/kg (0,01 mg/kg) emcrianas HIPOTENSO Considerar chamar equipe de apoio Elevar membros inferiores O2 6 a 10 L/min Mscara Soro fisiolgico ou Ringerlactato IV rpido Adrenalina 1:10.000IV 1 a 3 mL (0,1 a 0,3 mg) 0,1 mL/kg (0,01 mg/kg) emcrianas REAO VAGAL (HIPOTENSO COM BRADICARDIA) Considerar chamar equipe de apoio Elevar membros inferiores O2 6 a 10 L/min Mscara Atropina 0,6 a 1 mg IV, repetir a cada 3-5 min at 3 mg 0,02 mg/kg (crianas) mx 0,6 mg/dose, at 2 mg Soro fisiolgico ou Ringerlactato IV rpido REAO ANAFILACTIDE Acionar equipe de apoio Aspirar via area conforme necessidade Elevar membros inferiores se hipotenso O2 6 a 10 L/min Mscara

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Adrenalina 1:10.000 IV 1 a 3 mL (0,1 a 0,3 mg) 0,1 mL/kg (0,01 mg/kg) em crianas Soro Fisiolgico ou Ringer Lactato IV rpido Difenidramina (Benadryl) 25 a 50 mg (adulto) 1 a 2 mg/kg (crianas) Elaborador: Dr. Adriano Tachibana Verso 2, revisada em: 30/11/2009

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