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Fisioterapia 2010;32(5):229235

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REVISION

Capsulitis adhesiva del hombro: una revision sistematica

M. Ortiz-Lucas, S. Hijazo-Larrosa y E. Estebanez-De Miguel
Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, Espana Recibido el 14 de enero de 2010; aceptado el 29 de marzo de 2010

PALABRAS CLAVE
Hombro congelado; Manipulacion ortopedica; Masaje transverso profundo; Ejercicio terapeutico

Resumen Objetivo: Evaluar la efectividad de la sioterapia en terapia manual y/o ejercicio en el tratamiento del hombro congelado. Estrategia de busqueda: Consulta bibliograca: Pubmed, Cochrane, IME, Dialnet, Lillacs, CUIDEN Plus, ENFISPO hasta noviembre de 2008. Seleccion de estudios y datos: Se seleccionaron 6 art culos, su calidad metodologica fue evaluada empleando la escala PEDro. S ntesis de los resultados: Se emplearon 2 tecnicas manuales en el tratamiento: movilizaciones (movilizacion de alto grado, movilizacion de bajo grado y/o movilizacion con movimiento) y masaje profundo (segun Cyriax y segun Niel-Asher); y el ejercicio como coadyuvante en algun estudio. Todas las tecnicas de movilizacion mejoraron el rango de movimiento, necesitando menos sesiones el grupo de movilizacion de alto grado que el de movilizacion de bajo grado. El ejercicio fue mejor acompanado de Cyriax e indiferente combinado con la movilizacion de Maitland. Todas las tecnicas disminuyeron el dolor. Conclusiones: Har an falta mas investigaciones que avalaran los hallazgos positivos encontrados. & 2010 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados. Adhesive capsulitis of the shoulder: A systematic review Abstract Objective: To determine the efcacy of manual therapy and/or physical exercise for patients with frozen shoulder. Search strategy: MEDLINE, Cochrane, IME, Dialnet, Lillacs, CUIDEN Plus and ENFISPO were searched up to November 2008. Selection of studies and data: 6 studies were selected, their methodological quality was assessed using the PEDro scale.

KEYWORDS
Frozen shoulder; Orthopedic manipulation; Deep friction massage; Exercise therapy

Autor para correspondencia.

Correo electronico: elesteba@unizar.es (E. Estebanez-De Miguel). 0211-5638/$ - see front matter & 2010 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ft.2010.03.003

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M. Ortiz-Lucas et al Synthesis of the results: Two manual therapy techniques were used in the frozen shoulder treatment: mobilization (high-grade and low-grade mobilization (HGM and LGM) and/or mobilization with movement) and deep friction massage according to Cyriax and Niel-Asher technique. The therapeutic exercise was used like co-adjuvant treatment in some study. All mobilization techniques improved the range of movement, with a number of treatment sessions less for the HGM than for LGM group. The therapeutic exercise was better with Cyriax massage and it didnt produce effects when combined with Maitland mobilization. All the techniques decreased pain. Conclusions: More studies are necessary to conrm the results of this review. & 2010 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion
La capsulitis retractil se dene por una limitacion de las amplitudes articulares pasivas. Corresponde al cuadro cl nico tradicional de )hombro congelado*. Se trata de una retraccion de la capsula con desecacion articular, inama cion y dolores. Puede ser primaria y presentarse progresi vamente en algunas semanas sin ninguna causa aparente o suceder a un traumatismo, incluso m nimo, un dolor del hombro del tipo de la tendinopat calcicante, una a patolog del manguito o una intervencion quirurgica. a Tambien puede integrarse en un contexto general como el infarto de miocardio, la enfermedad de Parkinson, la diabetes, los trastornos tiroideos y la toma de medicamentos del tipo de los barbituricos u otros1. Se diferencian 2 tipolog as diferenciadas de hombro congelado:

Cyriax, tecnicas osteopaticas, crioterapia, termoterapia, electroterapia, ultrasonidos para reducir el dolor9,1219. El objetivo de esta revision es evaluar la efectividad de las intervenciones sioterapicas que incluyen terapia manual y/o ejercicio f sico en el tratamiento del hombro congelado idiopatico.

Estrategia de busqueda
La busqueda bibliograca se realizo en las bases de datos Pubmed (desde 1966), Cochrane (desde 1966), IME (desde 1971), Dialnet (desde 2001), Lilacs (desde 1982), CUIDEN Plus (desde 1992) y ENFISPO (desde 1970) hasta noviembre de 2008. La estrategia de busqueda se restringio a aquellos estudios cl nicos aleatorios publicados en ingles o espanol, con los terminos: randomized controlled trial, physiothe rapy, rehabilitation, musculoskeletal manipulations, physical therapy modalities, physical medicine, adhesive capsulitis, arthrobrosis check-rein shoulder, periarthritis pericapsulitis, frozen shoulder. Estos terminos traducidos fueron utilizados para la busqueda en las bases de datos en espanol.

1. Hombro congelado primario. En aquellos pacientes en los que no se encuentra ningun factor que incite la aparicion de la patolog y que no haya ninguna anormalidad en la a observacion. 2. Hombro congelado secundario. Incluye casos de rigidez postraumatica, hombro congelado asociado con DM, dolor por infarto postmiocardial, y desordenes inamatorios entre otros.

Seleccion de estudios
Los estudios fueron incluidos en la revision si cumplan los siguientes criterios de inclusion: ensayos clnicos aleatorios, comparacion de cualquier terapia manual y/o ejercicio fsico con otros tratamientos o el placebo en el tratamiento de la capsulitis retractil de hombro, estudios realizados en poblaciones con capsulitis adhesiva en los que no se relaciona con ninguna otra patolog espec a ca, empleo de escalas de medida validadas, art culos en ingles o espanol. Los estudios fueron excluidos si el tratamiento sioterapico era posterior al tratamiento quirurgico de capsulitis adhe siva y estudios en los que se aplico adicionalmente al tratamiento con terapia manual y/o ejercicio f sico una terapia no sioterapica (por ej.: tratamientos con inyec tables, tratamientos anestesicos). Siguiendo estos criterios de inclusion y exclusion, se seleccionaron los artculos recuperados en la busqueda bibliograca. Se obtuvo el texto completo de los art culos si tras leer el t tulo y/o resumen indicaban que podr an cumplir los criterios de seleccion. Una vez le do el texto completo del artculo, se decid si se eleg o no para su a a evaluacion nal.

El hombro congelado afecta normalmente a mujeres en la sexta decada de vida y aparece de forma bilateral en el 34% de los pacientes. Tradicionalmente se ha considerado como una condicion limitante, de una duracion de 142 meses y sin secuelas signicativas a largo plazo. Sin embargo, en estudios de larga duracion se ha descrito que tomando como media 7 anos desde la aparicion de la patolog el 50% de a, pacientes todav tiene dolor o rigidez en el hombro, a pesar a de que solo un 11% padece limitacion funcional. La aparicion de los s ntomas es espontanea en la mayor de las a ocasiones24. Como la causa no esta clara, el tratamiento se dirige directamente a aliviar el dolor y mejorar la funcion5. Se han propuesto numerosos tratamientos para la capsulitis adhesiva: anestesia2,6,7, inyecciones de hialurato de sodio8, esteroides intraarticulares911. Dentro de la sioterapia, se ha propuesto el tratamiento con movilizaciones articulares, ejercicio fsico, masaje de

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Capsulitis adhesiva del hombro: una revision sistematica Dos revisores independientes (MOL y SHL) realizaron la seleccion de los estudios empleando un formulario de obtencion de datos especialmente disenado para la revision y en el que se recog los datos que se reejan en las tablas an 1 y 2. En caso de un desacuerdo entre los revisores, se empleo un metodo de consenso entre ambos, y en caso de continuar en desacuerdo, se solicito la valoracion de una tercera persona (EEM). Este ultimo paso no fue necesario porque con el metodo de consenso fue suciente. La calidad metodologica de los estudios seleccionados fue evaluada empleando la escala PEDro, porque se ha demostrado previamente su validez20. Esta escala se basa en 11 tems que tienen en cuenta el rigor cientco: criterios de seleccion, asignacion aleatoria, asignacion oculta, comparabilidad de base, cegamiento del sujeto, cegamiento del terapeuta, cegamiento del evaluador, seguimiento, analisis de intencion de tratamiento, analisis entre grupos y medias de puntuacion y variabilidad. Todos, excepto un tem (criterios de seleccion) se emplearon para calcular la puntuacion nal (maximo 10 puntos). Este tem se excluyo porque afecta a la validez externa, pero no a la validez interna o estadstica. La escala PEDro, no indica especca mente como clasicar los estudios de acuerdo a la puntuacion obtenida. Sin embargo otros autores han empleado el siguiente criterio de calidad: un estudio es de alta calidad si la puntuacion es mayor de 5, de calidad moderada cuando la puntuacion es 4 o 5, y de baja calidad cuando es menor de 421,22. Este es el criterio por el que se ha regido este estudio.

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Total

6 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 (92%)

Medidas de puntuacion y variabilidad

Analisis entre grupos

Analisis de intencion de tratamiento

0 (desconocido) 0

Cegamiento del evaluador

S ntesis de resultados
Se recuperaron 53 artculos de Pubmed, y 52 de Cochrane. No se recuperaron artculos en las otras bases de datos. De los artculos recuperados, hubo 28 que coincidieron en ambas bases de datos. Luego el numero total de artculos recuperados fue 77. De estos 77 se seleccionaron para obtener el texto completo, 17. Al nal de la revision de los textos completos quedaron 6 artculos12,14,15,1719. La tabla 1 muestra la puntuacion de los criterios PEDro de los artculos seleccionados. La calidad media de los estudios fue de 5,7 sobre 10, con un rango de puntuacion de 37. De los estudios seleccionados, 4 fueron clasicados de alta calidad, 1 de calidad moderada y 1 de baja calidad. Los tems que no obtuvieron puntuacion en ningun estudio fueron, el cegamiento del sujeto, y el cegamiento del terapeuta. La asignacion oculta y el analisis de la intencion de tratamiento, solo se puntuaron en 1 y 2 estudios respectivamente12,14. Las principales caractersticas de los estudios seleccio nados se muestran en la tabla 2. El numero total de participantes incluidos en el estudio, una vez eliminados los abandonos, fue de 246. Los estudios de Van den Hout y Vermeulen se realizaron con diferentes escalas de medicion, pero con la misma poblacion base y en el mismo momento. Es por esto que solo se ha incluido en la poblacion nal el numero de pacientes del estudio de Vermeulen (96), que incluye la poblacion total del estudio de Van den Hout (92)14,18. De estos 246 pacientes, 138 fueron mujeres, 78 hombres y de 30, los pacientes del estudio de Wies, no se especica el sexo de los pacientes17.

Puntuacion de los criterios PEDro de los art culos seleccionados

Asignacion Asignacion Comparabilidad Cegamiento Cegamiento aleatoria oculta de base del sujeto del terapeuta

Yang et al 2007 Guler-Uysal & Kozanoglu 2004 Vermeulen et al 2006 Wies et al 2003 Van den Hout et al 2005 Maricar & Chok 1999

Estudio (ano)

Tabla 1

0 (desconocido) 0

Seguimiento

1 (95,24%)

0 (82%)

1 (96%)

232

Tabla 2

Caractersticas de los estudios seleccionados Participantes (n.1, sexo) Numero inicial: 28 Abandonos: 5 Grupo ABAC: 13 mujeres, 1 hombre. Edad media: 53,376,5 Grupo ACAB: 11 mujeres, 3 hombres. Edad media: 58710,1 Intervencion Movilizacion de medio rango (A) Movilizacion de rango nal (B) Movilizacion con movimiento (C)  Grupos: ABAC y ACAB Dos veces por semana, 30 minutos cada sesion. Cada fase, 3 semanas Medicion de resultados FASTRAK motion analysis system FLEX-SF (Flexi-Level Scale of Shoulder Function) Resultados Mejor en movilidad y capacidad funcional a en los dos grupos a las 12 semanas B y C mas efectivos que A en incremento de movilidad y capacidad funcional El ritmo escapulohumeral mejoro despues de 3 semanas en C

Estudio (ano) Yang et al 2007

Guler-Uysal & Kozanoglu 2004

Numero inicial: 42 Abandonos: 2

 Cyriax: 1 h, 3 veces por

semana y manipulacion  Fisioterapia: 1 h, 5 veces por semana. Sesion de terapia f sica

Mujeres: 28; hombres: 12 Edades grupo Cyriax: 53,676,9 Edades grupo Fisioterapia: 58,479,7

El tratamiento se para cuando se consigue un 80% de aumento en el rango de movimiento (ROM) VAS Goniometr a

En ambos grupos disminuyo el dolor

Vermeulen et al 2006

Numero inicial: 100 Abandonos: 4

Ambos grupos: Estiramiento activo, ejercicios de pendulo y programa de ejercicio en casa estandarizado  Movilizacion de alto grado (HGMT)  Movilizacion de bajo grado (LGMT) Ambas, sesiones de 30 min, 2 veces por semana durante 12 semanas como maximo M nimo, 6 semanas

Para alcanzar el resultado esperado, el grupo de Cyriax necesita 371,5 sesiones El grupo de Fisioterapia, 8,272,3. Estas diferencias son estad sticamente signicativas

SRQ (Shoulder Rating Questionaire)

Ambas tecnicas tuvieron resultados positivos cl nicamente signicativos

Alto grado: 49. 32 mujeres y 17 hombres. Edad media: 51,6 (7,6)

SDQ (Shoulder Disability Questionaire)

Bajo grado: 51. 34 mujeres y 17 hombres. Edad media: 51,7 (8,6)

VAS

HGMT signicativamente major que LGMT en abduccion y rotacion externa activas y pasivas a los 12 meses. La mejor fue a mayor al acabar el tratamiento que a los 612 meses de acabar el tratamiento HGMT signicativamente major que LGMT en abduccion pasiva a los 3 meses

M. Ortiz-Lucas et al

Capsulitis adhesiva del hombro: una revision sistematica

SF-36 Goniometr a Wies et al 2003 Numero: 30

 Placebo  Fisioterapia  Tecnica osteopatica

Fueron efectuadas durante 9 semanas  Movilizacion de alto grado (HGMT)  Movilizacion de bajo grado (LGMT) Ambas, sesiones de 30 min, 2 veces por semana durante 12 semanas como maximo M nimo, 6 semanas

SPADI (Shoulder pain and disabilty index) Goniometr a QUALYs (Quality adjusted life year)

No hubo diferencias estad sticamente signicativas en el grado de dolor, ni en el de salud mental No se encuentran diferencias estad sticamente signicativas

Van den Hout et al 2005

Numero inicial: 100 Abandonos: 8

Diferencia estad sticamente signicativa en el numero de sesiones a favor de HGMT

Alto grado: 44. 29 mujeres y 15 hombres. Edad media: 51

SF-6d (Short form 6D utility index)

Maricar & Chok 1999

Bajo grado: 48. 33 mujeres y 15 hombres. Edad media: 51 Numero inicial: 32 Mujeres: 13; hombres: 19 Grupo A. Mujeres: 7; hombres: 9. Edad media: 57,979,5 Grupo B. Mujeres: 6; hombres 10. Edad media: 54,975,4

 Grupo A: Terapia manual y

ejercicios  Grupo B: Ejercicios  Ambos grupos, 1 vez por semana, 8 semanas

Cuestionario de costes trimestrales Goniometr a Medida centimetrica

Ambos grupos mejoraron su rango de movimiento signicativamente No hubo diferencias estad sticamente signicativas entre ambos grupos

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234 En el tratamiento del hombro congelado con terapias manuales se emplearon 2 tecnicas: movilizaciones12,14,18,19 y masaje profundo15,17. Dentro de las movilizaciones, se empleo la Movilizacion de Alto Grado (MAG), la Movilizacion de Bajo Grado (MBG) y/o la Movilizacion con Movimiento (MM), segun las tecnicas de Maitland, Kaltenborn y Mulligan. MAG tambien es conocida como Movilizacion de Fin de Rango, y MBG tambien es conocida como Movilizacion de Medio Rango18. El masaje profundo se realizo segun las tecnicas de Cyriax15 y de Niel-Asher17. El ejercicio fsico no se utilizo como tratamiento principal en ningun estudio. El estudio de Guler-Uysal y Maricar lo emplearon en los 2 grupos de tratamiento15,19, y el estudio de Wies lo utilizo de forma terapeutica en uno de sus grupos, combinado con sioterapia17. Para la medicion del rango de movimiento se utilizaron FASTRAK12, FLEX-SF (Flexi-level Scale of Shoulder Function)12, medidas goniometricas14,15,17,19 y/o medidas centimetricas19. En la determinacion del dolor se utilizo la Escala Visual Analogica (VAS)14,15, y el ndice Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)17. En la medicion de otros aspectos relacionados con la patolog como las actividades a de la vida diaria, discapacidades, actividad f sica, etc., se emplearon los cuestionarios Shoulder Rating Questionnaire (SRQ)14, Shoulder Disability Questionnaire (SDQ)14, Short Form-36 Health Survey (SF-36)14, y/o SPADI17. Van den Hout emplea Quality adjusted life year (QUALY), Short form 6D utility index (SF-6d) y un cuestionario de costes trimestrales para el analisis del coste de los tratamientos18.

M. Ortiz-Lucas et al diferencia cuando se aplica la terapia manual (Maitland grado III, IV) de forma adicional al ejercicio f sico19. Como ya se ha comentado previamente, se observaron diferencias estadsticamente signicativas para la abduccion entre los 3 grupos de tratamiento del estudio de Wies, uno de los cuales era la combinacion de ejercicio f sico con sioterapia17.

Dolor
En todas las tecnicas utilizadas (movilizaciones, masaje profundo, ejercicios terapeuticos, e incluso placebo) se produce una disminucion del dolor. Ningun estudio encuen tra diferencias estad sticamente signicativas entre los grupos de tratamientos comparados14,15,17.

Problemas asociados
La reduccion en la discapacidad del hombro fue mayor en el grupo de MAG que en el de MBG. En relacion a la salud mental, no hubo diferencias entre ambos grupos14. Tampoco hubo diferencias entre los grupos de tratamiento del estudio de Wies en los resultados del ndice de SPADI17.

Valoracion economica
Si al programa de ejercicio terapeutico se le anade la tecnica de masaje profundo de Cyriax son necesarias un menor numero de sesiones de tratamiento15. El analisis de costes del estudio de Van den Hout concluye que son necesarias menos sesiones de tratamiento con MAG que con MBG. Basandose en esa premisa y en que las tecnicas MAG tienen mejores resultados cl nicos, recomiendan el empleo de la MAG en el tratamiento de la capsulitis adhesiva. Los resultados del estudio aconsejan que se realice un tratamiento temprano de la capsulitis adhesiva para mejorar la efectividad tanto en el paciente como en la sociedad18.

Rango de movimiento
Tecnicas de movilizacion MAG, MBG y MM mejoraron el rango de movimiento (ROM) con respecto a la situacion inicial12,14,19. MAG y MM mejoraron la movilidad y capacidad funcional mas que MBG12,14. En el estudio de Vermeulen se especica que MAG fue signicativamente mejor que MBG en abduccion y rotacion externa activa y pasiva a los 12 meses14. El ritmo escapulohumeral mejoro despues de 3 semanas en el tratamiento de MM12. Maricar no obtiene diferencias estad sticamente signicativas entre el grupo de ejercicio y el grupo de ejercicio combinado con terapia manual grado 19 III, IV de Maitland . Masaje profundo En el masaje profundo, tanto la tecnica de Niel-Asher como Cyriax consiguieron aumentar el ROM15,17. En el estudio sobre Cyriax la ganancia de ROM se obtuvo antes que con el grupo de sioterapia, determinandose una diferencia estad sticamente signicativa entre ambos tratamientos15. Se encontraron diferencias estad sticamente signicativas en la abduccion entre la tecnica osteopatica de Niel-Asher (461), grupo de sioterapia y ejercicio f sico (39,61) y el grupo placebo (0,81) (p 0,008 Kruskal-Wallis Test)17. Ejercicio terapeutico Guler-Uysal encuentra diferencias estad sticamente signicativas entre la aplicacion de una tecnica adicional (Cyriax) anadida al ejercicio fsico, y la no aplicacion de esta tecnica15. Sin embargo, Maricar no encuentra esta

Discusion y conclusiones
El numero de estudios seleccionados no es suciente como para poder sacar resultados concluyentes. De los 6 estudios, 2 muestran los resultados de una misma investigacion efectuada14,18. Por lo que la comparabilidad entre los estudios se reduce a 5 proyectos de investigacion. Dentro de las terapias f sicas manuales, los tratamientos que se han empleado fueron las movilizaciones articulares12,14,18,19 (segun las tecnicas de Maitland, Kaltenborn y Mulligan), ejercicios terapeuticos15,17,19 (como terapia coadyuvante), y masaje profundo15,17. Todas las intervenciones sioterapeuticas realizadas obtuvieron resultados positivos para el tratamiento de la capsulitis adhesiva, tanto en el ROM como en el tratamiento del dolor12,14,15,1719. No obstante, no se observaron diferencias estad sticamente signicativas para el tratamiento del dolor entre las terapias aqu descritas. Green dice que no hay prueba de que las intervenciones siotera picas solas sean beneciosas para el tratamiento del dolor en esta patolog 5. a

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Capsulitis adhesiva del hombro: una revision sistematica Como MAG ofrece una mejora en el ROM estadsticamente signicativa respecto de MBG en 3 estudios12,14,19, y tiene el mismo coste que MBG18, ser la primera tecnica de a movilizacion a recomendar en el tratamiento. En un estudio la MM obtuvo resultados tan positivos como la MAG12. Sin embargo ya que se carece de mas estudios que permitan comparar esta tecnica y no existen datos sobre la viabilidad economica de la MM, esta ser la segunda tecnica de a movilizacion a recomendar. Esto es consistente con las bases de los principios de Kaltenborn en las que las manipulaciones de mayor grado se emplean para ganar amplitud de movimiento23. Otra intervencion recomendada ser el a masaje transverso profundo de Cyriax15. Aunque unicamen te un estudio aplica esta tecnica, su calidad metodologica es alta (6 en escala PEDro). No obstante, se necesitaran mas estudios dentro de esta l nea de investigacion que coneran evidencia cient ca a este tratamiento. Los ejercicios terapeuticos muestran resultados positivos en el tratamiento de la capsulitis adhesiva, tanto para el dolor como para el ROM15,17,19. Los estudios analizados no describen la metodolog del ejercicio a realizar, ni dan a importancia al desarrollo de los mismos en la consulta, o en el hogar del paciente. El ejercicio f sico es utilizado en estas investigaciones como medio complementario del tratamiento principal. Har an falta mas investigaciones que avalaran los ha llazgos de esta revision. Estas investigaciones deberan contener unos claros criterios que permitan denir la capsulitis adhesiva como patolog Ademas, las investigaa. ciones deberan describir detalladamente el programa de ejercicio f sico que se realice. Ser necesario profundizar a mucho mas en valorar la efectividad del ejercicio f sico como terapia en si misma.

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Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.

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