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Alumno: Daniela Rosselot Grupo: B3 Curso: Medicina 3ero Fecha: 15/06/2008 Historia Clnica Neurolgica Nombre: Andrs Alonso

09/06/2008 Edad: 37 aos homosexual Educacin: Tcnico completa Anamnesis y motivo de consulta: Paciente con antecedentes de VIH (diagnosticado hace 3 meses), comienza en enero de este ao con un cuadro caracterizado por paresia de los miembros superiores, a la que se le agrega, en marzo, paresia de miembros inferiores, lo que le provoca inestabilidad para caminar (sin presentar cadas). En abril empieza con disartria, la que se va agravando a medida que pasan los meses. Debido a todo esto, lo ingresan para efectuarle estudios. Examen neurolgico: 1) Examen mental Paciente conciente, lcido y orientado temporo-espacialmente. No presenta trastornos de atencin ni de concentracin. Comprende rdenes, repite frases y denomina objetos adecuadamente, pero presenta bradilalia y lenguaje escandido. En esta oportunidad, no se evalu lectura ni escritura. Su memoria inmediata, a corto y largo plazo se encuentran inalteradas, al igual que su capacidad de abstraccin. Reconoce objetos y realiza tareas previamente aprendidas correctamente. 2) Pares craneales I par (Nervio Olfatorio): no evaluado II par (Nervio ptico): - Campo visual: Normal - Agudeza visual: Normal - Fondo de ojo: no evaluado 1 Fecha de ingreso: Sexo: Masculino,

III, IV y VI pares (Nervios Oculomotor, Troclear y Abducens): Motilidad ocular normal. Reflejo foto motor, consensual y de acomodacin conservados. V par (Nervio Trigmino): Sensibilidad facial conservada y simtrica. Reflejo corneal normal, y masticacin sin alteracin. VII par (Nervio Facial): Motilidad facial indemne. VIII par (Nervio Vestbulo-coclear): Audicin normal. Presenta nistagmus bidireccional, a derecha y hacia abajo (vertical), por lo tanto es de origen central, con disociacin vertiginosa. IX y X pares (Nervios Glosofarngeo y Vago): Elevacin del velo del paladar normal y simtrica. Paciente no presenta dificultad para deglutir, y emite su voz normalmente. XI par (Nervio Espinal): Don Andrs rota adecuadamente la cabeza contra resistencia, y eleva normalmente los hombros. XII par (Nervio Hipogloso): normal, motilidad, trofismo y simetra de lengua conservados. 3) Examen motor: 1) Trofismo: Conservado tanto en EESS como en las EEII. 2) Tono: Paciente presenta espasticidad de extremidades superiores e inferiores. 3) Fuerza: tetraparesia: paresia bilateral de EESS, con mayor compromiso a izquierda; paresia bilateral de EEII, con mayor compromiso a derecha. En prueba de pequea paresia de extremidades superiores hay pronacin espontnea mayor a izquierda. Y en prueba de pequea paresia de EEII, paciente flecta menos extremidad inferior derecha. 4) Reflejos osteotendneos (ROT): hiperreflexia de extremidades superiores e inferiores. Paciente presenta reflejos vivos, aumento del rea reflexgena, policinesia y difusin de los reflejos. 5) Reflejos cutneos superficiales: Don Andrs tiene Babinski en ambas EEII. Reflejos cutneo abdominal y cremasteriano no evaluados. 4) Examen Sensitivo: 1) Sensibilidad superficial: tacto ligero conservado. Siente correctamente los estmulos algsicos. La sensibilidad trmica no fue evaluada. 2) Sensibilidad profunda: Paciente discrimina adecuadamente la posicin de su articulacin, tanto en EESS como en las EEII. La sensibilidad vibratoria no fue examinada. 5) Examen de cerebelo:

1) Metra: paciente presenta dismetra evaluada con prueba ndice nariz. 2) Temblor de intencin: presente 3) Diadococinesia: Paciente no presenta disdiadococinesia. 4) Descomposicin del movimiento: presente 5) Marcha atxica: leve 6) Nistagmus de tipo central: presente, bidireccional (a derecha y hacia abajo). 6) Signos menngeos: Ausentes 7) Marcha: atxica leve. 8) Diagnstico: 1) Diagnstico sindromtico: - Sndrome Piramidal bilateral: hiperreflexia, paresia bilateral, Babinski, espasticidad. - Sndrome Neocerebeloso: temblor de intencin, dismetra, descomposicin del movimiento. - Sndrome Paleocerebeloso: marcha atxica leve, bradilalia y lenguaje escandido. - Sndrome vestibular central: nistagmus bidireccional con disociacin vertiginosa. 2) Diagnstico topogrfico: lesin en tronco. Faltan compromiso de pares craneanos y compromiso sensitivo. 3) Diagnstico etiolgico: Sndrome degenerativo por virus JC.