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O HEMOGRAMA NORMAL
O exame dos elementos do sangue é uma parte importante para a avaliação hematológica.
A morfologia dos eritrócitos e dos leucócitos pode auxiliar no diagnóstico diferencial das
doenças, como a presença de esferócitos ou de acantócitos que levam à suspeita de patologias
diferentes (Lee, 1993, p.7).
O hematócrito é a proporção do volume ocupado pelas hemácias no sangue total (Lee, 1993, p.
7).
Os índices hematimétricos descrevem as características médias dos eritrócitos. O volume
corpuscular médio (VCM) é o volume médio dos eritrócitos. O índice de hemoglobina
corpuscular médio (HCM) é a quantidade média de hemoglobina contida em cada célula. O
índice de concentração de hemoglobina corpuscular médio (CHCM) é a concentração de
hemoglobina média das hemácias. Eles auxiliam na caracterização das hemácias, como
macrocíticas, microcíticas (VCM) e normocrômicas ou hipocrômicas (HCM e CHCM) (Lee,
1993, p. 7).
Os reticulócitos indicam a capacidade de reposição dos eritrócitos pela medula frente às
agressões como na hemólise, na hipoplasia de medula, dentre outras (Lee, 1993, p. 7).
ANEMIA
A anemia é freqüente em doentes internados com complicações decorrentes do alcoolismo.
Foram relatados casos entre 40% a 60% de pacientes internados por intoxicação aguda pelo
álcool; apresentavam também anemia. A queda de hemoglobina pode ocorrer por perdas
hemorrágicas (Gualandro, 1992; McGuffin et al., 1975) resultantes de gastrites causadas pela
ingestão aguda de etanol; por sangramento de varizes esofagogástricas secundárias à hipertensão
portal; por anemia megaloblástica por deficiência de folato; por anemia ferropriva por carência de
ferro (Gualandro, 1992; McGuffin et al., 1975); por anemia leve ou moderada que acompanha
doenças inflamatórias crônicas, (principalmente hepatopatias em alcoólatras) e por hemólise
geralmente associada à doença hepática (Gualandro, 1992; Lee, 1993, p. 766).
Deficiência de folato
O álcool é uma boa fonte de energia e o paciente, geralmente, não faz uma refeição balanceada
por dia, predispondo-se a uma carência de ácido fólico (Gualandro, 1992; Lee, 1993, p. 766;
Lieber, 1982, p. 313).
Vários autores verificaram que 20% a 40% dos pacientes internados por complicações
decorrentes do alcoolismo apresentavam anemia megaloblástica por deficiência de folato. Ela
ocorre mais freqüentemente em pacientes que fazem uso de bebidas destiladas, pois possuem
baixos teores de folato. A cerveja tem níveis altos de folato (Gualandro, 1992; Larkin e Watson-
Williams, 1984).
Existem evidências de que em parte a deficiência ocorre por alteração de estoque do folato no
fígado, por excessiva perda urinária da vitamina e pela inibição da absorção de folato no
intestino, principalmente porque a exposição crônica ao etanol inibe a enzima responsável pela
hidrolização do folato poliglutâmico em monoglutâmico (Clemens, 1980). Mas, segundo outros
autores, o etanol só interfere na absorção do folato quando já existe carência da vitamina
(Gualandro, 199; Halsted et al., 1971 e 1974; Weston e Hall, 1987).
Na anemia megaloblástica, por deficiência de folato, a dosagem desse nutriente é baixa e a
dosagem de vitamina B12 é normal ou aumentada. O hemograma apresenta anemia (< 12 g/dl nas
mulheres e <13 g/dl nos homens); o VCM é elevado (> de 100fl); as hemácias são macrocíticas;
pode haver leucopenia (Weston, 1987) e plaquetopenia se a deficiência for muito acentuada; a
contagem de reticulócitos é baixa ou normal. Outros exames que estão comumente alterados são:
bilirrubina indireta elevada e DHL aumentada; o índice de segmentação dos neutrófilos é
aumentado (o encontro de 4 neutrófilos com 5 lobos é considerado hipersegmentação de
neutrófilos; encontrando-se um neutrófilo com 6 lobos ou mais, é considerado hipersegmentação
de neutrófilos) (Larkin, 1984; Lee, 1993 p. 757).
Em alguns pacientes, outros fatores contribuem para se ter deficiência de folato, como o
sangramento gastrintestinal, a hemólise, as infecções, os vômitos e o tratamento com
anticonvulsivantes. Alguns pacientes podem ter episódios recorrentes de anemia megaloblástica
(Larkin e Watson-Williams, 1984).
A deficiência de vitamina B12 é menos comum em pacientes alcoolistas (Gualandro, 1992; Savage
e Lindenbaum, 1986), e deve-se investigar a causa, pois esses doentes podem desenvolver
gastrite atrófica, hemorrágica, pancreatite crônica e alteração do íleo. É comum ocorrer
deficiência associada de folato e de vitamina B12 (Gualandro, 1992; Lindenbaum, 1980). Nesses
casos, as dosagens de ácido fólico e de vitamina B12 são baixas e as outras alterações do
hemograma e dos outros exames laboratoriais são iguais as da deficiência de folato (Lee, 1993 p.
745).
Anemia ferropriva
Sempre que se diagnostica uma anemia ferropriva, deve-se investigar a causa, que geralmente é
por sangramento. O mais comum em alcoolistas é o sangramento gastrintestinal (Lee, 1993, p.
808; Lieber, 1982, p. 313).
Na deficiência de ferro é característico o achado de hemácias microcíticas e hipocrômicas; o
VCM é baixo (< de 80 fl) e o CHCM também (< de 32 g/dl); a capacidade total de ligação de
ferro no plasma é elevada; a saturação de transferrina é reduzida, geralmente abaixo de 16%.
Também pode ocorrer deficiência de folato e ferro associado, o VCM fica mais baixo (< 100 fl); a
dosagem de folato é baixa, e o perfil de ferro tem as mesmas alterações que em carência de ferro
pura (Lee, 1993, p. 808; Beale, 1962).
A ferritina é uma proteína de estoque de ferro (Gualandro, 1992; Lipschitz et al., 1988), presente
principalmente no fígado, no baço e na medula óssea. A concentração sérica dela é, geralmente,
um bom parâmetro do estoque de ferro e, quando diminuída, é o melhor indicador de carência de
ferro. Mas ela pode estar aumentada nos pacientes alcoólatras, pela própria ingestão de álcool. A
ferritina regride em duas a três semanas de abstinência (Gualandro, 1992; Lundin et al., 1981;
Välimäki et al., 1983; Kristenson et al., 1981).
A anemia secundária às doenças inflamatórias crônicas pode ser de difícil diagnóstico,
principalmente na presença de outras anemias, como a deficiência de ferro. Deve ser investigada
com mielograma e coloração específica para ferro na medula óssea e com perfil de ferro sérico
(Lee, 1993 p. 840).
Hemólise
Um terço dos pacientes com cirrose hepática tem a vida média das hemácias encurtada em grau
leve ou moderado e a maioria não tem anemia, pois a medula é capaz de compensar a hemólise.
Não é conhecido o mecanismo pelo qual ocorre a hemólise. O teste de Coombs direto é negativo,
e o paciente responde mal ao corticosteróide (Lieber, 1982 p. 313).
A ingestão de grandes doses de álcool provoca uma redução da celularidade da medula óssea, por
ação direta do álcool, e pode afetar as três séries (eritropoiética, granulocítica e megacariocítica)
isolada ou concomitantemente. A recuperação ocorre após a suspensão do etanol (Conrad e
Barton, 1980; Gualandro, 1992).
Jandl, em 1955, observou um aumento do número de reticulócitos em pacientes que permaneciam
em abstinência durante a internação por complicações clínicas relacionadas ao abuso de etanol
(Gualandro, 1992; Unger e Johnson Jr., 1974). A reticulocitose também é uma causa de
macrocitose comum em alcoolistas e geralmente, em uma semana, a contagem de reticulócitos
volta ao normal se o paciente permanecer em abstinência (Gualandro, 1992; Larkin e Watson-
Williams, 1984; Lieber, 1982 p. 313).
A adição de etanol em culturas celulares de medulas ósseas murina e humana suprimiu a
maturação dos precursores eritróides da medula óssea, confirmando a ação tóxica do álcool sobre
essas células (Alling et al., 1984; Larkin e Watson-Williams, 1984; Lieber, 1982, p. 313; Meagher
et al., 1982).
Macrocitose do alcoolismo
Vários autores observaram a presença de hemácias macrocíticas e o aumento de VCM (> 100 fl)
em um grande número de pacientes, que ingeriam elevadas quantidades de álcool todos os dias,
variando sua freqüência de 20% a 96% nos diversos estudos apresentados. A dosagem de folato
era normal e a administração de folato não reverteu a macrocitose (Breedved et al., 1981;
Gualandro, 1992; Khaund, 1978; Larkin e Watson-Williams, 1984; Lieber, 1982 p. 313; Morin e
Porte, 1976; Potamianos et al., 1985; Sëppa et al., 1996; Tonnensen et al., 1986; Unger e
Johonson,1974; Wu et al., 1975; Wu et al., 1974; Sëppa et al., 1992).
A elevação do VCM sem relação com a anemia é a alteração hematológica mais freqüente no
alcoolismo. Mas ela só ocorre com a ingestão prolongada de quantidades superiores a 60 g de
etanol por dia, por períodos prolongados (Alling et al., 1984; Gualandro, 1992; Lindenbaum,
1980; Whitehead et al., 1978; Wu et al., 1975; Irwing et al., 1988).
A macrocitose não serve para controlar o consumo de álcool porque leva de 2 a 4 meses para
regredir após a abstinência, período que leva para a substituição das hemácias no sangue
periférico (Gualandro, 1992; Lieber, 1982, p. 313; Tonnensen et al., 1986).
Comumente, não está associada à anemia e à doença hepática; existe uma alteração nos lípides da
membrana eritrocitária, mas não está ainda provada que é a causa da macrocitose. O mecanismo
que leva ao seu aparecimento ainda necessita de maiores estudos (Aliing et al., 1984; Clemns e
Barton, 1980; Halsall e Peters, 1971; Gualandro, 1992; Larkin-Watson-Williams, 1984; Lieber,
1982, p. 313). Ocorre em 40% a 96% dos alcoólatras crônicos.
PLAQUETOPENIA
LEUCÓCITOS
Nos casos de anemia megaloblástica, o mais importante é a reposição total dos estoques da
vitamina. É necessário definir qual a vitamina deficiente para a adequada reposição. Pacientes
com níveis de vitamina B12 baixos, tratados com ácido fólico sem a reposição de vitamina B12, têm
uma resposta parcial ao tratamento e podem desenvolver manifestações neurológicas durante o
tratamento. Se for necessária a reposição de ácido fólico e de vitamina B12 concomitantemente,
deve-se sempre começar com a administração de vitamina
B12 em primeiro lugar, para não ocorrerem manifestações neurológicas. Também é necessária a
correção dos problemas de base que contribuíram com a deficiência, como hemorragias, vômitos
e infecções. Transfusões de sangue são raramente necessárias, só em anemias muito intensas
(Lee, 1993, p. 745).
A reposição de ácido fólico é feita por via oral, na maioria dos casos em doses de 1 a 5 mg/dia,
até a completa recuperação da anemia. O comprimido disponível no mercado é de 5 mg. Quando
o paciente não modifica seus hábitos alimentares ou se a causa da deficiência de folato não pode
ser corrigida, como em síndromes de má-absorção e anemias hemolíticas, ou se necessita tomar
anticonvulsivantes por longo período, suplementa-se com 5 mg de ácido fólico diariamente por
período indeterminado. A via endovenosa só deve ser utilizada em pacientes que não possam
receber medicação por via oral (Larkin e Watson-Williams, 1984; Lee, 1993, p. 745).
Se a causa da deficiência de vitamina B12 for uma alteração gástrica permanente, como a gastrite
atrófica, o paciente deve receber a vitamina ao longo da vida. A via de administração de escolha é
a intramuscular de 1.000 mg ou 5.000 mg de vitamina (dosagens encontradas no mercado). Para
o início do tratamento, existem vários esquemas de reposição. Os mais utilizados são: uma
injeção diária por 7 dias ou 4 injeções semanais. Depois de se corrigir a anemia, faz-se
manutenção com uma injeção intramuscular ao longo da vida (Lee, 1993, p. 745).
A anemia ferropriva pode ser tratada com a administração de sulfato ferroso ou fumarato ferroso
(disponíveis no Brasil) em doses de 30 mg a 60 mg de ferro elementar por dia (a maioria dos
comprimidos tem 40 mg de ferro elementar). A absorção é melhor em jejum, mas a intolerância
gástrica leva ao abandono do tratamento. A aderência é melhor se administrado durante as
refeições. Após a correção da anemia, deve-se administrar o ferro por mais 3 a 4 meses para
reposição do estoque de ferro, prevenindo novas quedas de hemoglobina (Lee, 1993, p. 808).
A utilização de ferro por via intramuscular ou endovenosa deve ser reservada apenas quando
existe má-absorção comprovada ou se a velocidade de reposição com ferro oral for menor que a
perda sangüínea. Os efeitos adversos são importantes, como anafilaxia, aparecimento de câncer
no local da aplicação no músculo, gosto metálico, vômito e dor abdominal (Lee, 1993, p. 808).
A ação tóxica direta sobre a medula óssea é revertida com a abstinência. Geralmente, a
leucopenia, a granulocitopenia e a anemia são de grau leve, não necessitando de tratamento
especial (Larkin e Watson-Williams, 1984).
Se a contagem de plaquetas for menor que 100 x 103/ml, devem-se evitar as injeções
intramusculares. A reposição de plaquetas só deve ser feita se houver sangramento, pois a
reposição profilática de plaquetas pode provocar reações como febre, rash cutâneo, tremores e
produção de anticorpos antiplaquetas dificultando futuras transfusões (Lee, 1993, p. 1329).
A macrocitose reverte-se em 2 a 4 meses com a abstinência, não necessitando de tratamento
especial (Larkin e Watson-Willliams, 1984; Lee, 1993, p. 745).
As complicações decorrentes da disfunção hepática são de difícil tratamento e dependem do
controle da doença hepática (Larkin e Watson-Williams, 1984; Lee, 1993, p. 1473).
CONCLUSÕES
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