0021-7557/05/81-02/99

Jornal de Pediatria
Copyright 2005 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO

DE

REVISO

Displasia broncopulmonar
Bronchopulmonary dysplasia
Luciana F. Velloso Monte1, Luiz Vicente F. da Silva Filho2, Milton Harumi Miyoshi3, Tatiana Rozov4

Resumo
Objetivo: Apresentar uma ampla reviso da literatura sobre displasia broncopulmonar, abordando novas definies, fisiopatologia, preveno, tratamento, prognstico e evoluo. Fonte dos dados: Foram selecionados os artigos mais relevantes sobre o tema, desde a sua descrio inicial, em 1967, pesquisados na MEDLINE. Sntese dos dados: A displasia broncopulmonar considerada uma das principais causas de doena pulmonar crnica em lactentes. Est associada a hospitalizaes freqentes e prolongadas, especialmente por doenas pulmonares, altos ndices de mortalidade e alteraes no desenvolvimento neuropsicomotor e no crescimento pnderoestatural. A patognese complexa e influenciada principalmente por prematuridade, infeco, oxignio suplementar e ventilao mecnica. A preveno envolve o acompanhamento pr-natal adequado, a preveno do parto prematuro, o uso pr-natal do corticosteride, a terapia de reposio de surfactante e o uso de estratgias ventilatrias protetoras. O tratamento do paciente com displasia broncopulmonar demanda uma equipe multidisciplinar. Quando indicada, a suplementao de oxignio de extrema importncia. Apesar de maior risco de morbimortalidade nos primeiros anos de vida, a evoluo em longo prazo favorvel na maioria das vezes. Concluses: A displasia broncopulmonar vem sendo profundamente estudada na tentativa de identificao das suas causas e possibilidades de preveno e de tratamento. Ainda existem controvrsias quanto a esses assuntos e tambm em relao ao prognstico desses pacientes, especialmente quando se trata da evoluo tardia da nova displasia broncopulmonar. J Pediatr (Rio J). 2005;81(2):99-110: Displasia broncopulmonar, oxigenoterapia, ventilao mecnica, corticosteride, preveno, tratamento, evoluo.

Abstract
Objective: To present a wide-ranging review of the literature on bronchopulmonary dysplasia, covering new definitions, pathophysiology, prevention, treatment, prognosis and progression. Sources of data: The most relevant articles published on the subject since it was first described in 1967 were selected from MEDLINE search results. Summary of the findings: Bronchopulmonary dysplasia is considered one of the primary causes of chronic lung disease among infants. It is associated with frequent and prolonged hospital admissions, in particular for pulmonary diseases, with high rates of mortality and alterations to neuropsychomotor development and pondero-statural growth. Pathogenesis is complex, being primarily influenced by prematurity, infection, supplementary oxygen and mechanical ventilation. Prevention involves appropriate prenatal care, the prevention of premature delivery, prenatal corticosteroids, surfactant replacement therapy and protective ventilatory strategies. Treatment of bronchopulmonary dysplasia patients demands a multidisciplinary team. When indicated, oxygen supplementation is extremely important. Despite increased risk of morbidity and mortality during the first years of life, long term progress is favorable in the majority of cases. Conclusions: Bronchopulmonary dysplasia has been and continues to be studied in great depth with the objective of identifying its causes and possible prevention and treatment strategies. Controversies remain with respect of these issues and also about the prognosis of these patients, in particular when the subject is long-term progress of new bronchopulmonary dysplasia patients. J Pediatr (Rio J). 2005;81(2):99-110: Bronchopulmonary dysplasia, oxygen therapy, mechanical ventilation, corticosteroid, prevention, treatment, progression.

1. Mestranda, Departamento de Pediatria, Universidade de So Paulo. Mdica assistente, Unidade de Pneumologia Peditrica e Pronto Atendimento do Instituto da Criana Professor Pedro de Alcntara, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo (USP), So Paulo, SP. 2. Mestre e Doutor em Pediatria. Mdico assistente, Unidade de Pneumologia, Instituto da Criana Professor Pedro de Alcntara, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina,USP, So Paulo, SP. 3. Professor assistente, Departamento de Pediatria, Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP/EPM). Consultor mdico, Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, Hospital e Maternidade Santa Joana, So Paulo, SP. 4. Professora de Ps-graduao, Departamento de Pediatria e de Reabilitao Pulmonar, UNIFESP/EPM. Livre-docente, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, USP, So Paulo, SP. Artigo submetido em 06.02.04, aceito em 14.04.04.
Como citar este artigo: Monte LF, Silva Filho LV, Miyoshi MH, Rozov T. Displasia broncopulmonar. J Pediatr (Rio J). 2005;81:99-110.

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100 Jornal de Pediatria - Vol. 81, N2, 2005 Introduo

A displasia broncopulmonar (DBP) uma doena pulmonar crnica com caractersticas clnicas, radiolgicas e histolgicas prprias. Acomete, em geral, os recm-nascidos prematuros submetidos a oxigenoterapia e ventilao mecnica nos primeiros dias de vida. Desde a sua descrio, na dcada de 60, observou-se um grande progresso na assistncia perinatal, como o maior uso de corticide antenatal, a viabilizao da teraputica com o surfactante exgeno e o surgimento de novas tcnicas de monitorao no-invasiva e de ventilao mecnica. Tais fatos contriburam para o aumento da sobrevida de recm-nascidos cada vez mais imaturos e, em conseqncia, da incidncia da DBP. Estima-se que cerca de 3.000 a 7.000 neonatos sejam afetados anualmente pela doena nos EUA. Apesar da freqncia da doena no ter diminudo nas ltimas dcadas, o avano no tratamento de recm-nascidos com insuficincia respiratria tem atenuado a sua gravidade. Apesar disso, a DBP ainda tem grande importncia clnica e de sade pblica, j que atualmente reconhecida como uma das principais causas de doena respiratria crnica na infncia, levando a hospitalizaes freqentes e prolongadas com altos ndices de mortalidade e alteraes do crescimento pndero-estatural e desenvolvimento neuropsicomotor1-3. Tamanho impacto justifica o grande investimento nas pesquisas para identificar suas causas e buscar alternativas para preveno e tratamento. Este artigo revisa os aspectos mais importantes envolvidos na fisiopatologia da DBP, alm de tpicos importantes para a sua preveno, tratamento e acompanhamento clnico.

Displasia broncopulmonar Monte LFV et alii

Entretanto, os avanos nos cuidados perinatais nas ltimas dcadas proporcionaram maior sobrevida de recm-nascidos cada vez mais imaturos, em especial os com peso de nascimento abaixo de 1.000 gramas. Esses pacientes habitualmente so dependentes de oxignio e/ou ventilao mecnica aos 28 dias de vida sem, no entanto, apresentarem comprometimento pulmonar importante. Alm disso, muitos desses se tornam assintomticos e livres da suplementao do oxignio antes da alta hospitalar. Com essa preocupao, Shennan et al. 7, em 1988, sugeriram uma nova definio com o objetivo de identificar os neonatos com maior chance de desenvolverem problemas pulmonares crnicos. Os autores introduziram o termo doena pulmonar crnica do prematuro, definindo-a como persistncia de sinais e sintomas respiratrios acompanhados de alteraes radiolgicas pulmonares necessitando de oxignio suplementar alm de 36 semanas de idade ps-conceptual, o que poderia ter uma maior correlao com o prognstico em longo prazo. No entanto, nenhuma dessas definies determina com preciso a gravidade da leso pulmonar. Com as mudanas no perfil epidemiolgico e nas caractersticas clnicas e histopatolgicas da doena, realizou-se recentemente uma conferncia de consenso nos EUA organizada pelo Instituto Nacional de Sade da Criana e Desenvolvimento Humano (NICHD) e Instituto Nacional do Sangue, Pulmo e Corao (NHLBI) em conjunto com o Departamento de Doenas Raras (ORD), com objetivo de estabelecer uma uniformizao na terminologia, definir critrios de gravidade e instituir estratgias de preveno e tratamento para a DBP8. A fim de evitar confuso acerca da terminologia, a conferncia de consenso aprovou a fixao do termo displasia broncopulmonar em detrimento de doena pulmonar crnica, por causa da distino clara dessa doena, em termos epidemiolgicos, etiopatognicos e prognsticos, com as outras mltiplas formas de pneumopatias crnicas que ocorrem na infncia. Alm disso, foram propostos novos critrios diagnsticos e de avaliao da gravidade da DBP. Assim, a DBP deve ser considerada em qualquer neonato que permanece dependente de oxignio em concentraes acima de 21% por um perodo maior ou igual a 28 dias. Tal paciente, de acordo com a idade gestacional de nascimento, deve ser submetido reavaliao diagnstica e determinao da gravidade da doena, de acordo com a Tabela 1. As alteraes radiolgicas, apesar de comumente presentes, foram consideradas de interpretao inconsistente, no sendo utilizadas para a definio ou avaliao da gravidade da DBP, de acordo com o consenso.

Definio
A DBP foi descrita inicialmente em 1967 por Northway et al.4 como uma doena pulmonar crnica que acometia recm-nascidos prematuros com sndrome do desconforto respiratrio (SDR), ou doena da membrana hialina, submetidos ventilao mecnica prolongada com nveis pressricos e fraes inspiradas de oxignio (FiO 2) elevados. Na poca, a doena foi classificada em quatro estgios de acordo com as caractersticas clnicas, radiolgicas e anatomopatolgicas. Os pacientes cursavam com taquidispnia e hipoxemia em ar ambiente, leses csticas e hipertransparentes com traves radiopacas radiografia de trax, cardiomegalia e cor pulmonale, alm de metaplasia e fibrose pulmonar. Boa parte deles era dependente de oxignio por meses ou anos. Em 1969, Pursey et al.5 descreveram alteraes pulmonares difusas relacionadas com a ventilao mecnica prolongada em recm-nascidos com doena pulmonar de diversas etiologias, incluindo aqueles que no tinham SDR, sugerindo que esta no necessariamente seria a precursora da DBP. Em 1979, Bancalari et al.6 definiram a DBP como insuficincia respiratria no neonato que necessitou de pelo menos 3 dias de ventilao mecnica e que evolua dependente de oxignio por mais de 28 dias de vida, apresentando sinais de aumento de trabalho respiratrio e alteraes radiolgicas pulmonares. Esse critrio foi o mais utilizado na dcada de 80 e incio dos anos 90.

Incidncia
A incidncia da DBP inversamente proporcional idade gestacional e ao peso de nascimento. Sua ocorrncia pouco comum em neonatos com idade gestacional superior a 34 semanas, apesar de existirem casos descritos em recm-nascidos a termo. Com os avanos na assistncia perinatal, a incidncia da forma grave ou clssica da DBP diminuiu consideravelmente. Alm disso, os relatos na literatura so extremamente variveis de centro para cen-

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Tabela 1 - Critrios diagnsticos e de classificao da gravidade da DBP8 RN dependente de O2 suplementar aos 28 dias de vida poca de reavaliao * DBP leve DBP moderada DBP grave Idade gestacional ao nascimento < 32 semanas 36 semanas de IPM ou AH Ar ambiente Em FiO2 < 0,30

> 32 semanas 56 dias de vida ou AH Ar ambiente Em FiO2 < 0,30

Em FiO2 > 0,30 e/ou CPAP ou VM

Em FiO2 > 0,30 e/ou CPAP ou VM

RN = recm-nascido; IPM = idade ps-mentrual; AH = alta hospitalar; DBP = displasia broncopulmonar; FiO2 = frao de oxignio inspirada; CPAP = presso positiva contnua na via area; VM = ventilao mecnica. * Na data da reavaliao, a necessidade de oxignio e/ou suporte ventilatrio (CPAP nasal ou VM) suplementar no deve refletir um evento agudo, mas um estado basal em que o paciente esteja recebendo a terapia por vrios dias. Alm disso, recomendase a realizao de um teste fisiolgico para confirmar a real necessidade da oxigenoterapia e/ou do suporte ventilatrio suplementar. No h, ainda, um consenso sobre a melhor tcnica para realizar tal teste. Considerar o que ocorrer primeiro. No h relatos do modo pelo qual se faz a mensurao da FiO . 2 No considerar os pacientes que recebem oxignio e/ou suporte ventilatrio suplementar para o tratamento de distrbios nopulmonares (p.ex.: apnia central, paralisia diafragmtica etc.), a menos que desenvolvam alteraes no parnquima pulmonar e desconforto respiratrio.

tro, devido s diferenas da populao estudada, falta de padronizao das estratgias ventilatrias empregadas no tratamento da doena pulmonar aguda, grande variabilidade no manuseio da oferta hdrica e na prtica de cuidados de RN criticamente doentes e aos diferentes critrios diagnsticos utilizados para definir a doena (Tabela 2) 9-12. Em nosso meio, Cunha et al.13 encontraram uma incidncia de DBP de 26,6% na avaliao de 124 crianas com peso de nascimento abaixo de 1.500 g que sobreviveram aos 28 dias de vida entre os anos de 2000 e 2002.

Prematuridade
Ventilao mecnica Infeco
Gentica(?)

Oxignio

Canal arterial Resposta inflamatria

Cicatrizao

Enfisema Atelectasia

Edema Fibrose

Tabela 2 - Percentual de pacientes com displasia broncopulmonar conforme o peso de nascimento e os critrios diagnsticos (dependncia de oxignio com 28 dias de vida ou com 36 semanas de idade ps-conceptual)10 Dependncia de oxignio 28 dias 36 semanas ps-natal ps-conceptual 90-100% 50-70% 30-60% 6-40% 54% 33% 20% 10%

Displasia broncopulmonar
Figura 1 - Patognese da displasia broncopulmonar 1

Peso ao nascer

< 750 g 750 - 999 g 1.000 - 1.249 g 1.250 - 1.499 g

Fatores associados leso pulmonar

Fisiopatologia
A patognese da DBP multifatorial (Figura 1). Acredita-se que esses diversos fatores atuem de forma aditiva ou sinrgica, gerando inflamao e leso pulmonar 8. A agresso ao tecido pulmonar em desenvolvimento resulta em fibrose e desorganizao do processo maturativo normal.

Prematuridade: a prevalncia da DBP inversamente proporcional idade gestacional de nascimento. A imaturidade pulmonar, portanto, um dos fatores mais importantes na etiopatogenia da doena. A DBP representa a resposta de pulmes imaturos leso pulmonar aguda provocada pela ventilao mecnica, pelo oxignio e por vrios outros fatores. Sabe-se que os sistemas antioxidantes desenvolvem-se no ltimo trimestre da gestao e, portanto, as enzimas antioxidantes tm menor atividade nos prematuros. Alm disso, esses pacientes tambm apresentam nveis menores de antiproteases. Esses so alguns dos motivos pelos quais h uma menor capacidade de controle da

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inflamao nesses pacientes. Alm disso, existem alteraes na regulao dos mecanismos de reparao, favorecendo o aparecimento de fibrose nos segmentos acometidos. No se sabe, porm, a forma exata pela qual a imaturidade pulmonar interfere no processo inflamao x reparao, produzindo leses irreversveis1,2,14. Oxignio: a leso pulmonar induzida pelo oxignio deflagrada pela produo de radicais txicos, tais como superxido, perxido de hidrognio e radicais livres. Como j relatado, o recm-nascido, especialmente o prematuro, mais vulnervel a essas leses, porque os sistemas antioxidantes (por exemplo a catalase e superxido dismutase) ainda no se desenvolveram completamente. Os metablitos ativos do oxignio provocam grande dano tecidual atravs da oxidao de enzimas, inibio de proteases e da sntese de DNA, diminuio da sntese de surfactante e peroxidao de lipdeos, alm de funcionarem como fatores quimiotticos de clulas inflamatrias1,2,14. Ventilao mecnica: os dois principais fatores relacionados com a leso pulmonar induzida pela ventilao mecnica so a instabilidade alveolar gerando atelectasias (atelectrauma) e a hiperdistenso regional de alvolos e vias areas (baro/volutrauma). O atelectrauma a leso provocada pelos ciclos repetidos de colapso e re-expanso alveolar durante a ventilao mecnica. O surgimento de reas no recrutadas (atelectasias) no apenas conseqncia, mas tambm causa de leso pulmonar. H evidncias de que estratgias ventilatrias que utilizam baixas presses ao final da expirao (PEEP) esto associadas a maior leso pulmonar e menor eficcia da teraputica com o surfactante exgeno. A ventilao, portanto, deve visar ao recrutamento alveolar, otimizando a capacidade residual funcional. Dessa forma, protege-se o pulmo contra o atelectrauma e reduz-se a necessidade de altas concentraes de oxignio, minimizando-se o dano pulmonar. O volutrauma a leso associada a hiperdistenso das estruturas pulmonares provocada pelo uso de grandes volumes correntes durante a ventilao mecnica. Tal fato causa dano pulmonar por estiramento dos alvolos, vias areas, membrana basal e at do endotlio capilar pulmonar. H, ento, aumento da permeabilidade capilar e extravasamento de fluidos, protenas e sangue, gerando edema e inflamao. Alm disso, a quebra da barreira alvolo-capilar ocasionada pelo volutrauma pode permitir que mediadores inflamatrios e bactrias penetrem na circulao e provoquem reao inflamatria sistmica e infeco em outros rgos. O atelectrauma e o volutrauma contribuem de forma sinrgica para o dano pulmonar. Atualmente, sabese que PEEP insuficiente (predispondo ao atelectrauma) e o uso de grandes volumes correntes so as principais causas de leso pulmonar aguda induzida pela ventilao mecnica. O barotrauma a leso pulmonar provocada pelo uso de altas presses durante a ventilao mecnica. Pesquisas em modelos experimentais que utilizaram altas presses ventilatrias sem grandes volumes correntes causaram relativamente pouca leso pulmonar. Atualmente, acredita-se que a presso, de forma isolada, no seja considerada um fator preponderante na gnese da leso pulmonar2,8,14,15.

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Infeco: existem evidncias de que a infeco pr- e ps-natal possam contribuir para o desenvolvimento da DBP por causa da liberao de mediadores inflamatrios e afluxo de clulas inflamatrias no pulmo. Alguns estudos correlacionam a ocorrncia de corioamnionite com o desenvolvimento da DBP. Outros sugerem a associao de DBP com a infeco pelo Ureaplasma urealyticum, mas no est comprovado se essa relao do tipo causal. Alm de provocar liberao de mediadores pr-inflamatrios, a infeco pulmonar, seja congnita ou nosocomial, pode gerar necessidade de suporte ventilatrio, que aumenta ainda mais o dano pulmonar1,14-17. Persistncia do canal arterial (PCA): a PCA ocasiona um aumento do fluxo sangneo pulmonar e edema intersticial, gerando diminuio da complacncia pulmonar e aumento da resistncia de via area. Isso pode resultar numa estratgia ventilatria mais agressiva e prolongada, aumentando, assim, o risco de aparecimento da DBP1. Fatores genticos: acredita-se que exista uma predisposio gentica para o desenvolvimento da DBP. O mecanismo ainda no est esclarecido, mas pode estar relacionado ao processo de reparao pulmonar, com maior ou menor estmulo para a reestruturao do tecido pulmonar normal ou para a proliferao de fibroblastos e fibrose. Sugere-se que os genes reguladores do desenvolvimento pulmonar sofram interferncia dos mediadores inflamatrios presentes no pulmo lesado (por exemplo, o fator beta de transformao de crescimento - TGF-), provavelmente estimulando a expresso gnica de mediadores que favorecem o surgimento de fibrose 1,8. Desnutrio e deficincia de vitamina A: o estado nutricional preservado e a vitamina A contribuem para o processo de diferenciao, regenerao e reepitelizao do tecido pulmonar, sendo sugerida por alguns autores a associao desses componentes com a DBP1,18,19. A inflamao a via final comum dos fatores que provocam leso pulmonar. O processo inflamatrio ocorre pela agresso ao epitlio respiratrio e ao endotlio capilar pulmonar, provocando liberao de mediadores pr-inflamatrios e citocinas quimiotticas. Ocorre afluxo de clulas inflamatrias, principalmente de granulcitos, que potencializam a reao inflamatria com a produo de mais citocinas (interleucina-8, protena inflamatria macrofgica-1, TGF- e outras) e liberao de enzimas (por exemplo, a elastase). Essas substncias produzem aumento da permeabilidade vascular, que contribui para o edema intersticial, alveolar e da via area. importante lembrar o fato de que a circulao pulmonar no s recebe todo o dbito cardaco, como tambm abriga um reservatrio de neutrfilos. O pulmo, portanto, contribui para a circulao de clulas e mediadores inflamatrios para todo o organismo 1,14,15,20,21 .

Cicatrizao
A resoluo do processo inflamatrio pode seguir dois caminhos: reparao das estruturas pulmonares com restaurao da funo pulmonar normal, ou fibrose, levando a

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prejuzos da funo respiratria. A tendncia de seguir por um ou outro caminho depende de vrios fatores, como estado nutricional, mediadores inflamatrios, genticos, entre outros, conforme j descrito. No processo de reparao pulmonar, observa-se a reepitelizao e reestruturao do parnquima pulmonar. Os pneumcitos tipo II tm o importante papel de diferenciao em pneumcitos tipo I, substituindo as clulas lesadas. J no processo de fibrose, o macrfago alveolar considerado como o principal responsvel pela liberao das citocinas que levam proliferao de fibroblastos e deposio de colgeno. Parece haver um espectro varivel entre os dois processos no mesmo paciente, em diferentes regies pulmonares, o que poderia justificar a grande variabilidade clnica da doena1,8,15.

e enfisema intersticial. Pode ser evidente o tronco da artria pulmonar pela hipertenso pulmonar associada e, em casos muito graves, o aumento da rea cardaca. Mais de 90% dos pacientes com DBP apresentam alteraes radiolgicas tomografia computadorizada de alta resoluo1,15,22.

Aspectos anatomopatolgicos
Na era pr-surfactante os achados anatomopatolgicos da DBP caracterizavam-se pelo predomnio de processo inflamatrio crnico e fibrose do parnquima pulmonar, alm da metaplasia epitelial escamosa e hipertrofia de msculo liso das vias areas. Como a leso pulmonar e o quadro clnico eram mais graves, o acometimento do sistema cardiovascular era tambm mais proeminente, com proliferao da camada ntima, hipertrofia da camada muscular e do ventrculo direito (cor pulmonale). Essa DBP clssica pouco comum nos dias atuais, devido ao uso do corticide antenatal, da reposio neonatal de surfactante, de estratgias ventilatrias menos agressivas e melhoria dos cuidados de suporte do recm-nascido prematuro. Ainda pode ser observada, entretanto, em pacientes que necessitam de suporte ventilatrio agressivo e prolongado, como na sndrome de aspirao meconial grave, hipoplasia pulmonar associada hrnia diafragmtica e pneumonia congnita acompanhadas de hipertenso pulmonar, entre outras disfunes. A partir da dcada de 90, com os avanos nos cuidados perinatais, observou-se maior sobrevivncia de recmnascidos prematuros extremos. Os pulmes desses pacientes encontram-se na fase canalicular ou sacular de desenvolvimento, conforme j descrito. Ao nascimento, mesmo sofrendo poucas agresses, observa-se uma interrupo ou inibio do processo normal de desenvolvimento e crescimento pulmonar. Acredita-se que ocorra uma interferncia nos processos sinalizadores do desenvolvimento pulmonar, prejudicando a maturao terminal e o curso da alveolarizao, provavelmente por um defeito na formao dos septos secundrios. Evidencia-se, ento, uma simplificao nas reas distais, com menor nmero de alvolos. Notamse menos fibrose, mais tecido elstico e menor grau de leso de vias areas. Alm disso, ocorre inibio do desenvolvimento da microvasculatura pulmonar, o que contribui para o aumento da resistncia vascular encontrada nesses pacientes. Esse quadro conhecido, atualmente, como nova DBP (Tabela 3)1,8,14,15.

Desenvolvimento pulmonar e DBP

Uma srie de eventos perinatais tem sido associada ocorrncia da DBP, com especial ateno ao processo de desenvolvimento do sistema respiratrio. O desenvolvimento pulmonar completa-se nos primeiros anos de vida, de tal modo que mesmo indivduos nascidos a termo esto vivenciando intensamente o perodo de alveolarizao do tecido pulmonar. Os nascimentos antes do termo podem ocorrer durante a fase canalicular do desenvolvimento pulmonar, que compreende o perodo da 17 a 24 semana de gestao, ou durante as fases de saculao terminal e alveolar (a partir da 25 semana). Na fase canalicular, ocorre a maturao das vias condutoras pulmonares e inicia-se o desenvolvimento das unidades respiratrias terminais, que iro amadurecer nas fases sacular e alveolar, preparando o pulmo para a troca gasosa. A leso durante a formao do parnquima pulmonar pode resultar em uma alterao na progresso do processo de alveolarizao, resultando num quadro de simplificao alveolar. Dessa forma, a DBP representa a ruptura do processo normal de desenvolvimento e reparao dos pulmes em resposta leso aguda pulmonar1,8,14,15.

Quadro clnico
O quadro clnico consiste em sintomas respiratrios associados dependncia ao oxignio e alteraes radiolgicas em recm-nascidos, em geral prematuros submetidos a ventilao mecnica. A ausculta pulmonar pode ser pobre, s vezes notando-se apenas taquidispnia. Em casos mais graves, a hipoxemia pode estar acompanhada de hipercapnia. Muitos pacientes apresentam deformidade torcica, taquidispnia de graus variados e menor tolerncia aos exerccios fsicos. Tosse e crises de sibilncia so freqentes. A sintomatologia extremamente varivel e depende da gravidade da DBP1,15.

Funo pulmonar
As alteraes funcionais pulmonares ocorrem tambm em graus variados e consistem em: aumento da resistncia das vias areas e limitao do fluxo areo, levando hiper-responsividade brnquica; aumento do trabalho respiratrio; diminuio da complacncia pulmonar pela fibrose, hiperinsuflao e atelectasias; aumento do volume residual e diminuio da capacidade residual funcional;

Quadro radiolgico
As alteraes radiolgicas podem variar de hiperinsuflao pulmonar com espessamento brnquico e atelectasias at a presena de traves opacas de fibrose, grandes cistos

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Tabela 3 - Caractersticas da nova displasia broncopulmonar e da displasia broncopulmonar clssica ou velha Tipo de displasia Nova displasia broncopulmonar Caractersticas Menor hipertrofia da musculatura lisa Menos fibrose Metaplasia escamosa menos grave Menor nmero e maior dimetro alveolar (defeito da septao?) Microvasculatura pulmonar dismrfica Aumento do tecido elstico Metaplasia do epitlio respiratrio Hipertrofia da musculatura lisa Fibrose significativa Grandes alteraes vasculares

Displasia broncopulmonar clssica

hipoxemia, agravada por fatores como sono, agitao, alimentao e infeces; hipercapnia em casos mais graves.

A persistncia dessas alteraes funcionais varivel, conforme descrito adiante1,22-24.

Preveno da DBP
A principal forma a preveno do parto prematuro, com acompanhamento pr-natal adequado2,8,14. Entre outras medidas preventivas, destacam-se as seguintes:
Corticosteride

Antenatal: os efeitos benficos do uso antenatal de corticosteride j est bem estabelecido. A administrao desse frmaco gestante antes do parto prematuro diminui a incidncia de SDR, hemorragia peri/intraventricular e mortalidade neonatal. O corticide parece aumentar a quantidade de enzimas antioxidantes e modula a diferenciao de vrios tecidos fetais, preparando o concepto para o nascimento prematuro. Os efeitos desse frmaco parecem ser amplificados quando, corticoterapia materna, associase a teraputica de reposio com o surfactante exgeno ao prematuro logo aps o nascimento, diminuindo bastante a necessidade de suporte ventilatrio agressivo. Apesar de no comprovado por estudos controlados, acredita-se que o uso do corticide possa diminuir a incidncia e a gravidade da DBP. Assim, o uso do corticosteride deve ser considerado em todas gestantes que iniciem trabalho de parto prematuro entre 24 a 34 semanas de idade gestacional. Ps-natal: observa-se na literatura que as indicaes para o uso da corticoterapia sistmica na fase ps-natal so altamente controversas e variam entre os diversos servios25-27. Existem evidncias de que o processo inflamatrio tenha uma participao importante na patognese da DBP. Tal fato tem propiciado o uso de terapias que possam reduzir ou modular o processo inflamatrio pulmonar na tentativa de diminuir a incidncia ou a gravidade da DBP. A corticoterapia reduz o processo inflamatrio, o edema e a fibrose,

alm de induzir a broncodilatao, mecanismos esses responsveis pela rpida melhora da funo pulmonar aps o seu uso, permitindo a retirada da ventilao mecnica. Por essa razo, o corticide foi considerado uma alternativa na preveno e no tratamento da DBP. Estudos demonstraram que o corticosteride sistmico reduz de fato a incidncia de DBP e permite uma extubao mais precoce. Entretanto, alteraes neurolgicas tardias tm sido observadas na evoluo desses pacientes, especialmente com o uso precoce da dexametasona em doses elevadas. Uma metanlise recente28 concluiu que o uso de corticosteride em recmnascidos prematuros, apesar dos benefcios acima mencionados, no alterou a mortalidade e nem o tempo de permanncia hospitalar. Os benefcios em curto prazo podem no superar os graves riscos em longo prazo da corticoterapia ps-natal, em especial no que se refere s alteraes neurolgicas. Dessa forma, sugere-se que a administrao sistmica do corticide no perodo neonatal deve ser restrita a situaes excepcionais e ter o consentimento informado dos pais26,28-32. Apesar disso, h ainda controvrsia em relao ao uso ps-natal do corticosteride33. Considera-se o seu uso para os neonatos prematuros dependentes de ventilao mecnica por mais de 7 dias com sinais radiolgicos compatveis com DBP e que preencham os seguintes critrios: necessidade de FiO2 maior que 0,40 e presso mdia de vias areas acima de 10 cmH2O; e evidncias clnicas e radiolgicas de atelectasias de repetio, edema pulmonar recorrente sem resposta aos diurticos ou presena de hiper-responsividade brnquica (sibilncia, hipersecreo pulmonar).

importante que sejam verificadas e corrigidas, antes de se iniciar a corticoterapia sistmica, intercorrncias clnicas que poderiam estar contribuindo para a gravidade do quadro respiratrio, como: PCA com repercusso hemodinmica, sndrome de escape de ar, processo infeccioso, impulsos respiratrios ineficientes (imaturidade do centro respiratrio ou leso de sistema nervoso central), distrbios metablicos e desnutrio.

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Recomendamos o uso da dexametasona por via intravenosa ou oral na seguinte posologia: 0,15 mg/kg/dia a cada 12 horas por 3 dias; a seguir, 0,10 mg/kg/dia a cada 12 horas por 3 dias, e, finalmente, 0,05 mg/kg/dia a cada 12 horas por 3 dias. Se houver resposta positiva, com diminuio dos parmetros ventilatrios (suporte de presso e FiO2) aps as doses iniciais (3 primeiros dias), continua-se o tratamento realizando o esquema completo. Caso no ocorra boa resposta durante os primeiros dias, deve-se suspender a teraputica com o corticide. Alm disso, mesmo que os pacientes preencham os critrios de indicao da corticoterapia, devem ser evitados esquemas repetidos da droga, procurando-se alternativas para o controle do quadro respiratrio. Quanto ao uso da via inalatria para a administrao do corticosteride em neonatos, alguns autores relataram melhora na taxa de extubao e reduo da necessidade de corticoterapia sistmica. Entretanto, h poucos estudos sobre o uso do corticide inalado como medicao preventiva da DBP, impossibilitando qualquer concluso at o momento30,34-39.
Surfactante

transporte mucociliar com aumento da metaplasia escamosa. Com base nesses dados, algumas pesquisas tm mostrado uma reduo na incidncia de DBP nos recmnascidos de risco suplementados com altas doses de vitamina A1,18,19.
xido ntrico inalatrio

O xido ntrico um potente vasodilatador e vem sendo utilizado por via inalatria durante a ventilao mecnica com o objetivo de diminuir o shunt pulmonar e a inflamao. Vrios estudos vm sendo conduzidos utilizando precocemente o xido ntrico em baixas doses em recm-nascidos prematuros com hipertenso pulmonar, visando preveno da DBP. At o momento, os resultados so inconclusivos 8.
Superxido dismutase

A terapia com surfactante exgeno promove um recrutamento alveolar mais homogneo, estabiliza as vias reas terminais, reduzindo as atelectasias e favorecendo a diminuio dos parmetros ventilatrios. Em recm-nascidos prematuros extremos, as evidncias indicam vantagens do uso profiltico (antes de 2 horas de vida) sobre o teraputico na reduo da mortalidade e da freqncia da DBP. Apesar do uso do surfactante exgeno no ter reduzido a incidncia, acredita-se que tenha diminudo a gravidade da DBP2.
Estratgias ventilatrias

Com base nas evidncias de que os prematuros so deficientes de sistemas antioxidantes endgenos e que os radicais livres do oxignio desempenham importante papel na etiopatogenia da DBP, vrios estudos tm utilizado a terapia antioxidante, em especial, a superxido dismutase na preveno da DBP. Estudos em modelos experimentais relatam efeitos benficos do uso traqueal da superxido dismutase recombinante humana, diminuindo o risco de leso induzida pela hiperoxia. Dessa forma, possvel que o uso desse frmaco possa exercer algum papel na preveno da DBP. So necessrios mais estudos, pois ainda existem controvrsias2,8,42,43.
Restrio hdrica

O objetivo da ventilao mecnica deve abranger a minimizao da leso pulmonar, atravs do recrutamento de reas em colapso e otimizao da capacidade residual funcional, sem promover hiperdistenso das reas j recrutadas. Dessa forma, tenta-se minimizar o atelectrauma e o baro/volutrauma. Vrias estratgias ventilatrias visando reduo da leso pulmonar e, conseqentemente, a DBP, tm sido descritas, destacando-se: ventilao convencional com estratgias de proteo pulmonar (baixos volumes correntes -4 a 6 ml/kg, otimizao da PEEP e hipercapnia permissiva), posio prona, presso positiva contnua na via area (CPAP) nasal e ventilao de alta freqncia. At o momento, entretanto, estudos controlados com o emprego dessas estratgias ainda no comprovaram de forma evidente a reduo da incidncia da DBP. Alm disso, a hipercapnia permissiva precisa ser mais estudada nos prematuros, pelo possvel risco de provocar leso em sistema nervoso central2,8,14,40,41.
Vitamina A

Alguns estudos demonstraram que uma leve restrio hdrica nos prematuros extremos pode reduzir a freqncia de DBP, pois o edema pulmonar um fator importante na fisiopatologia da doena2.

Tratamento
O acompanhamento clnico de pacientes com DBP deve ser preferencialmente feito por uma equipe multidisciplinar, incluindo o neonatologista e outras subespecialidades peditricas, como pneumologia, cardiologia, oftalmologia e neurologia, alm de fisioterapeuta, nutricionista, fonoaudilogo e eventualmente outros profissionais. O tratamento tambm deve ser individualizado, devido s variaes na apresentao clnica e na gravidade. Os objetivos do tratamento esto apresentados na Tabela 41,2,8,10,44. Oxigenoterapia: um dos pontos mais importantes no tratamento dos pacientes com DBP a manuteno de nveis adequados de oxignio arterial. A hipoxemia a principal causa das alteraes cardiovasculares (hipertenso pulmonar e cor pulmonale), alm de influenciar o ganho ponderal e o desenvolvimento cerebral nos pacientes com DBP. Quando no corrigida, a hipoxemia tambm se correlaciona com um maior risco para ocorrncia de morte sbita e episdios de apnia nesses lactentes10,24 .

A vitamina A atua na diferenciao e manuteno da integridade do epitlio respiratrio. Sua deficincia leva inibio do processo de alveolarizao e diminuio do

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A suplementao de oxignio deve ser realizada preferencialmente atravs de cnula nasal, visando manter os nveis de saturao de oxi-hemoglobina entre 92 e 95%. Nos pacientes portadores de cor pulmonale, so recomendados valores maiores, entre 95 e 96%. Apesar de haver certa controvrsia a respeito do melhor nvel de oximetria desejvel para os pacientes com DBP, sabe-se que esses valores devem ser mantidos estveis durante a alimentao, o sono ou a viglia, evitando-se, portanto, a suplementao intermitente 10,24.

Displasia broncopulmonar Monte LFV et alii

Tabela 4 - Objetivos do tratamento da displasia broncopulmonar Promover o controle da sintomatologia Manter nveis de atividade normais Garantir crescimento somtico e desenvolvimento neuropsicomotor adequados Manter a funo pulmonar to normal quanto possvel Minimizar as exacerbaes da doena Prevenir e intervir precocemente nas infeces respiratrias Evitar os efeitos colaterais das medicaes Tentar manter o paciente em casa

Nievas & Chernick10 , em 2002, sugeriram um algoritmo para o uso de oxignio na DBP, demonstrado na Figura 2. Inicialmente, avalia-se a necessidade de oxignio com o paciente em estado de alerta. O oxmetro de pulso utilizado para medir a saturao em paciente acordado a cada 2 a 3 semanas, aps 10 minutos respirando ar ambiente, titulando-se a necessidade de cada indivduo. Se a saturao mantiver-se igual ou maior que 92% (ou 95%, se cor pulmonale), a suplementao de oxignio poder ser suspensa durante os perodos de viglia, mantendo-se ainda durante o sono. A seguir, passa-se a medir a saturao durante o sono, preferencialmente com aparelhos capazes de registrar a oximetria durante a noite23. Recomenda-se suspender a oxigenoterapia quando os nveis descritos acima forem atingidos. Caso haja baixo ganho ponderal em qualquer etapa descrita acima, na presena de boa aceitao de dieta hipercalrica, a suplementao de oxignio por perodo integral dever ser reiniciada, pois isso um forte indcio de presena de episdios intermitentes de hipoxemia significante. Se a dependncia de oxignio persistir por vrios meses aps a alta da UTI neonatal, devem ser procuradas condies coexistentes que poderiam estar piorando o quadro da DBP ou mimetizando-a, como: refluxo gastroesofgico ainda no tratado, episdios de microaspirao secundrios incoordenao cricofarngea, cardiopatia congnita no diagnosticada, entre outras1,2,10,24.

Displasia broncopulmonar Desequilbrio ventilao/perfuso

Hipoxemia (saturao < 90% em ar ambiente)

Cnula nasal de O2 (manter saturao de O2 = 92 a 95%, sono ou viglia)

Medidas a cada 2-3 semanas, na viglia, aps 10 minutos de respirao em ar ambiente

Sat. O2 < 92%

Sat. O2 > 92%

Suspender O2 na viglia*. Usar no sono

Avaliar oximetria durante o sono

Sat. O2 < 92%

Sat. O2 > 92%

Suspender O2

* Suspender O2 somente aps a suspenso dos diurticos e esterides. Se ganho de peso inadequado (< 15-30 g/dia): reiniciar O no sono e na viglia. 2

Figura 2 - Algoritmo de oxigenioterapia em displasia broncopulmonar10

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Recomendamos manter a suplementao de oxignio por cnula nasal at que seja possvel a suspenso de medicamentos como diurticos, e o paciente apresente-se estvel clinicamente e com saturao de oxignio maior ou igual a 93% durante todo o dia. A suspenso da oxigenoterapia noturna ocorre posteriormente retirada da suplementao diurna na maioria das vezes. Diurticos: alguns pacientes cursam com edema pulmonar recorrente ou funo cardaca comprometida. Nessas situaes, indica-se a terapia com diurticos, preferencialmente a furosemida, pois alguns autores acreditam que, alm do efeito diurtico, essa droga tenha um efeito pulmonar direto, melhorando a complacncia e a resistncia de vias areas. No entanto, deve-se ter o cuidado para a identificao e correo dos efeitos colaterais da medicao, como os distrbios hidroeletrolticos, hipercalciria, nefrocalcinose, entre outros. A terapia de curta durao mostra-se eficaz no controle do edema pulmonar; entretanto, a eficcia do uso prolongado de diurticos controversa1,2,10,24,45,46. Assim, considera-se o uso da furosemida nos casos de edema pulmonar recorrente e sintomtico e para possibilitar maior oferta hdrica com o objetivo de aumentar a oferta calrica. Sugere-se iniciar com 1 a 2mg/kg/dose, duas vezes ao dia, por via intravenosa ou oral. A retirada do diurtico indicada quando o paciente demonstra melhora do quadro pulmonar. Nos casos em que haja necessidade de manuteno do diurtico por mais tempo, recomendamos o uso da associao de hidroclorotiazida e espironolactona na dose de 2 a 4 mg/kg por dia ou o uso de furosemida em dias alternados, visando minimizar os efeitos adversos. O uso de diurticos no traz benefcio evidente em pacientes com idade superior a 6 meses, exceto quando existirem indicaes adicionais (nefrocalcinose, cor pulmonale). Corticosterides: uma vez instalada a DBP, os corticides so indicados por via inalatria (inalador dosimetrado pressurizado com espaador) no controle da hiperresponsividade brnquica1,2,10. Recomendamos o uso de corticosteride inalado para os pacientes com dinmica respiratria mais comprometida e padro clnico-radiolgico mais evidente de obstruo de vias areas inferiores. Nessa situao, optamos pelo uso de nebulmetros acoplados a espaadores valvulados com mscara. Procuramos utilizar baixas doses de corticosteride por perodos relativamente prolongados (mnimo de 6 meses de uso contnuo, aproximadamente). Broncodilatadores: so indicados por via inalatria (inalador dosimetrado com espaador) para o controle dos sintomas respiratrios (tosse, sibilncia) quando h evidncia clnica e/ou funcional de boa resposta. Sabe-se que, na DBP, h hipertrofia da musculatura lisa das vias areas; portanto, grande parte dos pacientes pode beneficiar-se do uso dessas medicaes1,2,10,24,47. O uso dos broncodilatadores orais deve ser evitado, pelo maior risco de efeitos colaterais. Nutrio: vrios fatores contribuem para a desnutrio dos pacientes portadores de DBP. Destacam-se o alto gasto

energtico, pelo aumento do trabalho respiratrio, as alteraes no metabolismo de glicose e lipdeos, pela hipoxemia crnica, e a diminuio da ingesta alimentar. Recomendase o uso de dieta hipercalrica (cerca de 110 a 150 kcal/kg por dia) com suplementos ricos em triglicrides de cadeia mdia e certa restrio de carboidratos naqueles pacientes retentores de gs carbnico. Em nosso meio, pode ser utilizada a suplementao com preparados de leo de canola ou de girassol, que tm menor custo. Vale ressaltar que outras causas de deficincia de ganho ponderal podem estar presentes e devem ser investigadas e tratadas precocemente, como: hipoxemia, anemia, refluxo gastroesofgico, cardiopatia congnita e incoordenao deglutio, entre outras1,2,10,24,42,48. Higiene antiinfecciosa: os pacientes com DBP so vtimas de infeces recorrentes do trato respiratrio. Alm da vacinao habitual, recomenda-se, portanto, vacina antipneumoccica e vacinao anual antiinfluenza. Existe tambm maior risco de infeco pelo vrus respiratrio sincicial (VRS) nos prematuros em comparao com as crianas de termo. Vrios estudos demonstraram que a profilaxia com a imunoglobulina contra o VRS diminui o risco de internao e a gravidade das infeces por esse agente. Atualmente, a Academia Americana de Pediatria 49 recomenda o uso da imunoglobulina intravenosa anti-VRS ou, preferencialmente, do anticorpo monoclonal intramuscular anti-VRS (palivizumab) durante as estaes outono e inverno (quando o VRS mais freqente) nos pacientes portadores de DBP com idade inferior a 2 anos nas seguintes situaes: pacientes que esto em tratamento com oxignio; e pacientes que estiveram sob tratamento durante os 6 meses anteriores.

Tais pacientes devem receber o palivizumab durante os meses de outono e inverno em cinco doses de 15 mg/kg por dose, por via intramuscular, uma vez por ms. Vale salientar a contra-indicao relativa do uso do palivizumab em lactentes com cardiopatias congnitas cianognicas 1,2,10,50. Nos dias atuais, no existe disponibilidade para a administrao de profilaxia para VRS nas instituies pblicas, pois ainda no h cobertura pelo Ministrio da Sade. importante ressaltar que, apesar de j demonstrado nos EUA, at o momento no existem estudos brasileiros sobre a reduo dos custos relacionados sade quando se utiliza esse tipo de preveno. Controle da hipertenso pulmonar e do cor pulmonale: a principal medida o uso do oxignio para o alvio da hipertenso pulmonar, j que as alteraes cardiovasculares so secundrias s alteraes pulmonares. Como teraputica adicional, podem ser utilizados os diurticos, bloqueadores do canal de clcio e xido ntrico, entre outros 1 .

Critrios de alta hospitalar

Sugerem-se os seguintes critrios para alta hospitalar dos recm-nascidos portadores de DBP:

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saturao de oxi-hemoglobina ao redor de 95% num fluxo de oxignio estvel ou em diminuio pelo menos nas ltimas 2 semanas; ganho de peso satisfatrio; ausncia de episdios de apnia pelo menos nas ltimas 2 semanas; nenhuma necessidade de modificao nas medicaes na ltima semana; possibilidade de retorno em visita ambulatorial em 48 a 72 horas; pais seguros em relao aos cuidados do lactente, inclusive no uso do oxignio e/ou manipulao da sonda gstrica, em casos especficos, alm da capacitao para o reconhecimento de sinais de piora e de como procederem em caso de emergncia.

Displasia broncopulmonar Monte LFV et alii

normalizar-se entre 12 e 24 meses de idade. A complacncia pulmonar, que entre 2 e 4 meses de idade de apenas 35-50% do normal, aos 10 meses sobe para 60%, normalizando-se por volta dos 3 anos de idade. O volume residual tem uma melhora lenta e pode normalizar-se somente entre os 8 e 10 anos, enquanto que a resistncia de vias areas pode permanecer aumentada at a idade adulta. Estima-se que cerca de metade dessas crianas tenham sintomas respiratrios induzidos pelo exerccio. Acredita-se que o crescimento pulmonar, propiciando a formao de novas unidades de troca gasosa, possa ocorrer at os 8 anos de idade. A dependncia ao oxignio, portanto, reverte-se na maioria dos pacientes. O impacto funcional dessas anormalidades aparentemente no grande 1,10,22-24,51. Cardiovascular: evidncias eletrocardiogrficas de hipertrofia ventricular direita foram relatadas em 50% das crianas com DBP em idade escolar. J em adolescentes e adultos jovens, raramente evidencia-se alguma alterao 22 . Crescimento: os lactentes, em geral, com cerca de apenas 18 meses j atingem a curva de crescimento em estatura, porm o chamado catch-up pode ocorrer at pelo menos os 10 anos de idade. Em estudos de acompanhamento em curto prazo, h descries de deficincia em peso e altura de crianas com DBP quando comparadas ao grupo sem a doena. Estudos evolutivos em longo prazo no confirmaram essa diferena em crianas entre 8 e 10 anos de idade. Atualmente, considera-se que o atraso no crescimento relaciona-se mais com a prematuridade e baixo peso ao nascer do que com o fato de esses pacientes serem portadores de DBP22-24. Desenvolvimento: a freqncia de alteraes neurolgicas em crianas que tiveram DBP varia de 0 a 60% aos 24 meses de idade. Essa alta taxa de variabilidade reflete as divergncias quanto definio utilizada, variaes socioeconmicas e diferentes prticas na assistncia perinatal, alm do espectro de gravidade da doena. Sabe-se que os pacientes com doena mais grave, especialmente os que precisaram de longo tempo de ventilao mecnica e de corticosteride sistmico, evoluem de forma menos satisfatria. Apesar da presena das alteraes cognitivas, sensoriais, motoras e de linguagem enquanto lactentes, as crianas geralmente melhoram muito com a idade. Dessa forma, importante o acompanhamento neurolgico dos pacientes com DBP23,52. Deve-se lembrar que a maioria dos estudos de seguimento em longo prazo refere-se a pacientes portadores da DBP da era pr-surfactante, portanto mais graves. At o momento, existem poucos dados sobre o prognstico tardio dos pacientes pertencentes ao grupo da nova DBP.

A realizao de visita domiciliar da equipe antes da alta do lactente importante para que se possa verificar e testar o equipamento necessrio e avaliar o conhecimento das pessoas que iro cuidar da criana. importante ainda avaliar as condies socioeconmicas da famlia, condies de moradia, acesso a telefone, transporte e proximidade a hospitais de referncia1,3.

Prognstico e evoluo
O prognstico desses pacientes varivel, dependendo da gravidade da doena. A morbimortalidade maior no primeiro ano de vida, diminuindo nos anos seguintes 1,10,22-24. Pulmonar: os pacientes com DBP tm maior morbidade respiratria durante a vida, especialmente nos primeiros 2 anos de vida. Essa caracterstica pode estender-se at mesmo idade adulta. Aproximadamente 50% dos recm-nascidos de extremo baixo peso apresentam episdios recorrentes de sibilncia e 33% ainda persistem com sintomas na fase pr-escolar. H relatos de que o risco de sibilncia grave minimizado em 10% para cada semana gestacional adicionada. O risco de recorrncia de sintomas respiratrios aumenta se o paciente tiver irmos, histria familiar de atopia ou exposio ao fumo, sendo este, portanto, fortemente desencorajado entre os familiares. Alm do maior risco para o desenvolvimento de sintomas respiratrios, os prematuros de extremo baixo peso com DBP apresentam uma taxa de readmisso hospitalar de 50%, 20 vezes maior do que os pacientes nascidos a termo. A principal causa de internao a infeco do trato respiratrio inferior, especialmente de etiologia viral, da a importncia da higiene antiinfecciosa, mencionada acima. Em relao s alteraes da funo pulmonar descritas anteriormente, os pacientes apresentam doena obstrutiva de via area com aumento da sua resistncia e aprisionamento areo, principalmente nos primeiros 2 anos de vida. Essas alteraes so evidenciadas mesmo nos pacientes assintomticos, porm em um menor grau. Pode-se ainda observar a ocorrncia de deformidades torcicas, de maior ou menor intensidade. A capacidade residual funcional tende a

Concluso
A DBP vem sendo profundamente estudada na tentativa de identificao das suas causas e das possibilidades de preveno e de tratamento. Ainda existem controvrsias a

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esse respeito e tambm em relao ao prognstico desses pacientes, especialmente quando se trata da evoluo tardia da nova DBP. prioridade futura a identificao de estratgias para preveno e tratamento do processo desencadeante da DBP. Existe, portanto, um amplo campo para pesquisa nesse assunto. Finalmente, deve-se destacar a importncia do acompanhamento dos pacientes com DBP por equipe multidisciplinar. Em nosso meio, existe grande dificuldade no tratamento global dos pacientes pertencentes a classes socioeconmicas menos favorecidas, pelas precrias condies de moradia, maior nmero de pessoas na casa, dificuldade de meios de transporte s unidades de sade e hospitais, insuficincia de recursos para a compra de alimentos e medicaes, entre outros fatores. Da a importncia de profissionais de vrias reas trabalhando em conjunto, com o objetivo de permitir crescimento e desenvolvimento adequados, com nfase em proporcionar melhor qualidade de vida para esses pacientes e seus familiares.

Agradecimentos
Agradecemos Suely Dornellas do Nascimento, mdica assistente da disciplina de Pediatria Neonatal da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP/EPM), pelo seu auxlio na reviso do artigo na sua fase final de elaborao.

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Correspondncia: Luciana de Freitas Velloso Monte SQSW 306, Bloco D - apto. 404, Sudoeste CEP 70673-434 Braslia, DF E-mail: lucifv@icr.hcnet.usp.br ou l-monte@ig.com.br