TAQUICARDIAS QRS ANCHO: ASPECTOS PRACTICOS PARA EL SUH

Alfonso Martn Martnez.

S Urgencias, H de Mstoles. Madrid Coordinador Grupo Arritmias. SEMES

MANEJO MULTIDISCIPLINARIO ARRITMIAS CARDIACAS

Mejora cumplimiento, ef secundarios. Enf graves y prevalentes.

Manejo inadecuado actual.

Guas de prctica clnica.

Estudios: FA: GEFAUR 1, 2, 3 & 4.

Sncope: GESINUR 1 & 2.

GUIAS:
FA Sncope. DAI
www.semes.org www.secardiologia.es

TV: PROCAMIO.
DAI: GEDAIUR

CONSENSO SEMES-SEC

ASPECTOS PRACTICOS SUH

Concepto e implicaciones

Clasificacin
Irregulares:

Arritmias emergentes
QT largo Regulares: TV Diagnstico: ECG / Datos clnicos TTO agudo / Opciones largo plazo.

PORQU EL QRS ES ESTRECHO?

CONCEPTO
3 latidos consecutivos a > 100 lpm. QRS> 120 msec. Esencial: Confirmar o descartar TV.

TAQUICARDIAS VENTRICULARES.

Taquicardias QRS ancho

Supraventricular

+ Bloqueo Rama Orgnico Funcional Va accesoria Ventricular

CLASIFICACION T. QRS ANCHO

IRREGULARES: FA en WPW

FA con respuesta ventricular rpida Puede degenerar en FV Causa ms frecuente de muerte en WPW

TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFICA INTERVALO QT NORMAL

1. CARDIOPATIA ESTRUCTURAL
CARDIOPATIA ISQUEMICA AGUDA MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA MIOCARDIOPATIA DILATADA

2. SIN CARDIOPATIA ESTRUCTURAL

SINDROME DE BRUGADA

INTERVALO QT LARGO
CONGENITO ADQUIRIDO

NUEVAS TV: CANALOPATIAS Y TdP

Sndrome de

QT & Frmacos (no CV)

CVE Sincronizada (choque bifsico)

ASPECTOS PRACTICOS SUH

Concepto e implicaciones

Clasificacin
Irregulares:

Arritmias emergentes
QT largo Regulares: TV Diagnstico: ECG / Datos clnicos TTO agudo / Opciones largo plazo.

T. Regulares: TRAV ANTIDRMICA

FLUTTER + ABERRANCIA

T. VENTRICULAR

TV en pacientes con infarto de miocardio antiguo Mecanismo

Displasia de VD: taquicardia QRS ancho en gente joven

TVMS idiopticas: TV fasciculares izdas

Formas de presentacin:
TVMS (sncope poco frecuente)

ECG:
QRS (-) inferior QRS (+) en I, aVL QRS (+) en V1 I,aVL

Tratamiento:
Frmacos: Verapamil Ablacin: Exito (>90%) II, III, aVF

TVMS idiopticas: TV Tracto salida VI / VD

Formas de presentacin:
TV monomorfa repetitiva (salvas repetitivas de TVNS) TVMS (sncope poco frecuente)

ECG:
QRS (+) inferior QRS (-) en V1 Transicin en V3 (VD) o V2 (VI)
V1 V2 V3

Tratamiento:
Frmacos: -bloq, Verapamil, Ablacin: Exito (>90%)
II, III, aVF

DIAGNOSTICO T. QRS ANCHO

MUY FACIL.

SI EL PACIENTE ESTA ESTABLE, NO PUEDE SER VENTRICULAR!

La tolerancia hemodinmica no es nunca un criterio diagnstico del origen (TV o TSV) de la taquicardia

DIAGNOSTICO (II): ECG

DISOCIACION A-V: (20-50% de los casos)

RELACION 1:1 NO AYUDA ( Puede ser TV con conduccin VA)

+ QRS QUE ONDAS P + P QUE QRS TV

Anlisis Posterior

CAPTURAS Y/O FUSIONES: Latidos anticipados,con morfologa =QRS en RS (captura) intermedia entre QRS sinusal y QRS de TV (fusin) Durante TSV puede haber extras V de cualquier morfologa (sin valor diagnstico)

ECG (I): Disociacin AV

TV: EXPLORACION FISICA

ECG (II): capturas / fusiones

ECG (III): Patrn Concordante

Patrn concordante
derivaciones precordiales: Positiva (predominio positivo) Negativa (predominio negativo) Concordancia positiva: D.D con T.Antidrmica
(Steurer G et al Clin Cardiol 1994;17:306-308)

Algoritmo de Brugada
RS EN PRECORDIALES? SI DISTANCIA R-S > 100 MS.? NO DISOCIACION AV ? NO SI CRITERIOS MORFOLOGICOS SI NO

TV

Limitaciones

Cardiopata y BR / TV Idioptica Complejidad

Brugada P,Brugada J,Mont L. et al.Circulation 1991;83:1649-1659

ECG (IV): Criterios morfolgicos

QRS duration >140 ms For ECG with right BBBM : Left axis (-30 to -90) Right superior axis (-90 to180) Monophasic (R) or biphasic (qR,QR,RS) in lead V1 Triphasic (Rsr', Rr') in lead V1 QRS in V6 of type QS, QR, or R Relation R/S <1 in lead V6 92% bien clasificados: For ECG with a left BBBM: R in V1 or V2 >30 ms excepto en pacientes con BR en RS, Any Q in V6 donde el rendimiento es peor >60 ms from QRS onset to S nadir in V1 or V2 Notched downstroke S wave in V1 or V2 Concordant pattern in all precordial leads Absence of an RS complex in all precordial leads R-to-S interval >100 ms in one precordial lead Two first consecutive steps of Brugada et al

Bays de Luna 1998

CRITERIOS MORFOLOGICOS
(Valor estadstico ,pero limitado)
SI EL QRS EN RITMO SINUSAL, ES DESCONOCIDO A FAVOR DE TV :

--QRS > 0,14 seg. (En ausencia de frmacos AA) BRI:0,16;BRD:0,14

--Desviacin axial izquierda(-90 y +/- 180)

--Si morfologa tipo BRD :R,qR,QR,RS,Rsr Rr en V1

R en V1>30 ms rs,QS,QR R en V6

--Si morfologa tipo BRI: r > 30 ms. en V1 V2

(Kindwall KE et al. Am J Cardiol1988

rS > 60 ms. en V1 V2 , q en V6

Criterios Morfolgicos (Brugada 1991)

Patrn de tipo
Comienzo de r nadir S > 100 ms
V1

BRD

2 1

1: 30 mseg 2: muesca 3: 70 mseg

V6 R/S < 1

Patrn de tipo BRI

V1

r en taqui > 2 1

r en sinusal 1: 30 mseg 2: muesca 3: 70 mseg

V2

V6

qR

DIAGNOSTICO: DATOS CLINICOS

Antecedentes de cardiopata estructural (infarto de miocardio)
VP+ 95 % (98 %)

Sntomas similares solo despus del infarto

Sens. 97 % Esp. 100 %

TAQUICARDIA VENTRICULAR

Tchou P, et al. Am J Med 1988; 84: 53-56 Akhtar M et al. An Int Med 1988; 109: 905-91

Dco. diferencial Taq. QRS ancho

Las Taquicardias de QRS ancho son ventriculares
(mientras no se demuestre lo contrario)

TRATAMIENTO TV

TTO AGUDO Taquicardias Ventriculares

Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resucitation and Emergency Cardiovascular Care:International Conssensus on Science.

Circulation 2000;102:I-158 - I-165

Procainamida iv versus Amiodarona iv en el tratamiento de taquicardia regular de QRS ancho con aceptable tolerancia clnica

Tratamiento agudo TV
T. Regular QRS ancho
Mala tolerancia Buena tolerancia Cardiopata. IM previo ? Inicio sntomas post IM Si No Datos ECG

CV elctrica

Datos ECG TV

TV
Procainamida iv CV elctrica

Dudas

Ant. TSV

Adenosina

Tratar como TV Tratar como No usar verapamil TSV

TTO CRONICO TV: FAA?

SOLO FAA?...HAY NUEVAS OPCIONES

www.semes.org

ASPECTOS PRACTICOS SUH

Concepto e implicaciones

Clasificacin
Irregulares:

Arritmias emergentes
QT largo Regulares: TV Diagnstico: ECG / Datos clnicos TTO agudo / Opciones largo plazo.

El desconocimiento (al igual que el sueo de la razn)

PRODUCE MONSTRUOS!

Recomendaciones para Urgencias basadas en la evidencia :

Procainamida iv versus Amiodarona iv en el tratamiento de taquicardia regular de QRS ancho con aceptable tolerancia clnica