ARTIGO ORIGINAL

A comunicao com o paciente em cuidados paliativos: valorizando a alegria e o otimismo*

COMMUNICATION WITH PATIENTS IN PALLIATIVE CARE: FAVORING CHEERFULNESS AND OPTIMISM LA COMUNICACIN CON EL PACIENTE EN CUIDADOS PALIATIVOS: VALORANDO LA ALEGRA Y EL OPTIMISMO Monica Martins Trovo de ArajoI, Maria Jlia Paes da SilvaII

* Extrado da dissertao Quando uma palavra de carinho conforta mais que um medicamento: necessidades e expectativas do paciente sob cuidados paliativos, Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo, 2006. I Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo. Enfermeira do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. monicatrovo@usp.br II Enfermeira. Professora Titular da Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo (EEUSP). So Paulo, SP, Brasil. Coordenadora do Grupo de Pesquisa: Comunicao em Enfermagem. juliaps@usp.br

RESUMO Este estudo objetivou conhecer as expectativas de pacientes em cuidados paliativos em relao comunicao com as pessoas da equipe de enfermagem. Os dados foram coletados no primeiro semestre de 2005, por meio de entrevistas semi-estruturadas, junto a 39 pacientes oncolgicos sem prognstico de cura, submetidos quimioterapia paliativa em uma instituio hospitalar privada da cidade de So Paulo, Brasil. Aps transcrio das falas, os dados foram analisados segundo a metodologia de anlise do contedo. Dos discursos dos entrevistados emergiram quatro categorias. A comunicao interpessoal comprovou ser importante atributo do cuidado paliativo, evidenciando a ateno dada aos sinais no-verbais do profissional para o estabelecimento do vnculo de confiana, a necessidade da presena compassiva, o desejo de no focar a interao e o relacionamento apenas na doena e morte e a valorizao da comunicao ver-bal alegre, que privilegia o otimismo e o bom humor. DESCRITORES Cuidados paliativos. Doente terminal. Relaes interpessoais. Enfermagem oncolgica.

ABSTRACT The objective of this study was to know the expectations of patients who are in palliative care regarding communication with the nursing team. The data were collected during the first semester of 2005 through half-structured interviews among 39 oncological patients with no healing prognosis subjected to palliative chemotherapy in a hospital institution of the city of So Paulo. After transcription of the speeches, the data were analyzed according to the methodology of content analysis. From the interviewees speeches four categories emerged. Interpersonal communication proved to be an important attribution to palliative care, with particular attention given to the professionals nonverbal signs for establishing a link of trust, the need for a compassionate presence, the desire not to focus the interaction and the relationship only on the disease and on death and to concentrate instead on cheerful verbal communication favoring optimism and good humor.

RESUMEN Este estudio objetivo conocer las expectativas de los pacientes en cuidados paliativos en relacin a la comunicacin con las personas del equipo de enfermera. Los datos fueron colectados en el primero semestre de 2005, por medio de entrevistas semi-estructuradas, junto a 39 pacientes oncolgicos sin pronstico de cura, sometidos a la quimioterapia paliativa en una institucin hospitalario privada de la ciudad de So Paulo, Brasil. Despus de la trascripcin de las hablas, los datos fueron analizados segn la metodologa de anlisis del contenido. De los discursos de los entrevistados emergieron cuatro categoras. La comunicacin interpersonal comprob ser importante atributo del cuidado paliativo, evidenciando la atencin dada a los seales no verbales del profesional para el establecimiento del vnculo de confianza, la necesidad de la presencia compasiva, el deseo de no focalizar la interaccin y la relacin apenas en la enfermedad y muerte y la valorizacin de la comunicacin verbal alegre, que privilegia el optimismo y el buen humor. DESCRIPTORES Cuidados paliativos. Enfermo terminal. Relaciones interpersonales. Enfermera oncolgica.

KEY WORDS Hospice care. Terminally ill. Interpersonal relations. Oncologic nursing.

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Rev Esc Enferm USP 2007; 41(4):668-74. www.ee.usp.br/reeusp/

Recebido: 21/06/2006 A comunicao com o paciente sob cuidados Aprovado: 22/09/2006 paliativos: valorizando a alegria e o otimismo
Arajo MMT, Silva MJP

INTRODUO
Eu me importo pelo fato de voc ser voc, me importo at o ltimo momento de sua vida e faremos tudo que est ao nosso alcance, no somente para ajudar voc a morrer em paz, mas tambm para voc viver at o dia da sua morte. Cicely Saunders

Recentes estudos brasileiros(1,5) indicam que, embora os enfermeiros que trabalham com pacientes sem possibilidades de cura considerem a comunicao com o paciente terminal um recurso teraputico importante e efetivo, encontram dificuldades em estabelecer um processo comunicativo eficaz, percebendo-se mal preparados neste aspecto. Parece que muitos profissionais mostram desconhecer tcnicas de comunicao teraputica, evitando o contato verbal com os pacientes que vivenciam o processo de morrer, afastando-se dos mesmos, por no saber trabalhar os sentimentos que a situao de morte iminente lhes desperta. Estes fatos tornam-se preocupantes ao lembrar-se que o enfermeiro e sua equipe so os profissionais da rea de sade que interagem mais direta e constantemente com o paciente durante sua estadia em uma instituio hospitalar. OBJETIVO

errnea a suposio de que no h mais nada a se fazer pelo paciente sem possibilidades de cura: enquanto h vida, existe a necessidade do cuidado de enfermagem. Neste sentido, a atuao da equipe de enfermagem primordial e indispensvel para proporcionar o mximo de conforto ao paciente sob cuidados paliativos, ajudando-o a vivenciar o processo de morrer com dignidade, para que utilize, da melhor forma possvel, o tempo que lhe resta(1). Isto significa ajudar o ser humano a buscar qualidade de vida, quando no mais possvel acrescer quantidade.

Identificar as expectativas de pacientes que vivenciam A Organizao Mundial de Sade definiu em 1990 e revios cuidados paliativos relacionadas comusou em 2002 o conceito de cuidados paliatinicao com a equipe de enfermagem. vos: so cuidados ativos e totais do paciente Dentre as reas que cuja doena no responde mais ao tratamento requerem maior TRAJETRIA METODOLGICA curativo(2). Trata-se de uma abordagem de cuidemanda de dado diferenciada que visa melhorar a qualidade de vida do paciente e seus familiares, por conhecimentos no Tipo de Estudo: Trata-se de um estudo meio da adequada avaliao e tratamento para cuidado do paciente exploratrio e descritivo, com abordagem alvio da dor e sintomas, alm de proporcionar sem prognstico qualitativa. suporte psicossocial e espiritual. de cura, alguns Local: O estudo foi realizado no Instituto enfermeiros apontam A filosofia dos cuidados paliativos(2-3): Brasileiro de Controle do Cncer, Hospital Prof. a) afirma a morte como um processo normal do a comunicao como Dr.Sampaio Ges Jr., instituio localizada na ponto nevrlgico.o. regio leste da cidade de So Paulo, que atenviver; b) no apressa nem adia a morte; c) prode pacientes da rede pblica e privada. cura aliviar a dor e outros sintomas angustiantes; d) integra os aspectos psicolgicos, sociais e espirituAmostragem: Foram entrevistados 39 pacientes oncolais no cuidado do paciente; e) disponibiliza uma rede de gicos com prognstico fechado, sem possibilidades de cura, apoio para auxiliar o paciente a viver to ativamente quanto submetidos a tratamento quimioterpico paliativo, maiores possvel at sua morte; f) oferece um sistema de apoio para de 18 anos, com a conscincia preservada, que no estavam a famlia do paciente na vivncia do processo de luto. impossibilitados de comunicar-se verbalmente. A assistncia de enfermagem no contexto dos cuidados paliativos deve considerar o paciente um ser nico, complexo e multidimensional: biolgico, emocional, social e espiritual. Este tipo de cuidado, integral e humanizado, s possvel quando o enfermeiro faz uso de diversidades de comunicao para que perceba, compreenda e empregue a comunicao verbal e no-verbal. H, porm, falta de habilidades e conhecimentos por parte de nmero expressivo de profissionais de enfermagem no que se refere comunicao com o paciente sem possibilidades de cura. Deste modo, dentre as reas que requerem maior demanda de conhecimentos no cuidado do paciente sem prognstico de cura, alguns enfermeiros apontam a comunicao como ponto nevrlgico(4).
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Procedimento de coleta de dados: Aps aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio (Parecer aprovado em 28/01/2005, os dados foram coletados entre maro e junho de 2005, por meio de entrevista semi-estruturada, gravada em fita K-7, aps assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. As entrevistas foram transcritas na ntegra, respeitando-se a coloquialidade do discurso. Anlise dos dados: Os dados foram analisados segundo a metodologia da anlise de contedo(6), que prope um conjunto de tcnicas de anlise da comunicao verbal, aplicados aos discursos, para obter indicadores, qualitativos ou no, que permitem a descrio do contedo das mensagens dos entrevistados. Seu mtodo composto de trs fases: a) pr-anlise, b) explorao do material e c) tratamenRev Esc Enferm USP 2007; 41(4):668-74. www.ee.usp.br/reeusp/

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to dos resultados, inferncia e interpretao. De acordo com os princpios desta metodologia, as estruturas e elementos do contedo foram desmontadas e analisadas por meio do estudo minucioso das palavras e frases que o compe, procurando seu sentido e intenes, reconhecendo, comparando, avaliando e selecionando-o para esclarecer suas diferentes caractersticas e extrair sua significao, utilizandose o critrio temtico. APRESENTAO E DISCUSSO DOS RESULTADOS Os pacientes entrevistados destacam nas quatro categorias evidenciadas em seus discursos, o papel de destaque da comunicao e do relacionamento interpessoal no contexto da terminalidade, a relao de confiana estabelecida com os profissionais de sade e cuidadores a partir da leitura dos sinais no-verbais dos mesmos, reafirmam o desejo de no conversar apenas sobre a doena e valorizam a comunicao verbal otimista e alegre e a presena compassiva que consola e conforta. a) O destaque do relacionamento interpessoal e da comunicao Em uma poca que os avanos cientficos impressionam e surpreendem o ser humano a tal ponto de se achar que a cincia pode encontrar solues para todos os problemas, os pacientes que vivenciam o fim da vida nos ensinam uma lio sbia. Suas falas resgatam a importncia da relao humana e mostram que o relacionamento interpessoal baseado na empatia e compaixo o principal subsdio que esperam de quem deles cuida:
Voc v, eu acho que se voc falar uma palavra de carinho, conforta mais do que se voc por um medicamento. [...] A gente j t deprimida pela doena, ainda v que ningum te d uma ateno! [...] Ento o meu conselho : se a pessoa por em todo o tratamento o amor, j suficiente (P32).

t do meu lado conversando... A eu me esqueo um pouco das coisas, n. Pra mim, nossa senhora, muito bom demais. Muito bom mesmo... [...] A pessoa conversar comigo numa boa at melhor do que me dar um prato de comida se eu tiver com fome! (P2)

A linguagem metafrica utilizada pelo paciente P2 ao dizer que conversar melhor do que comer quando se est com fome evidencia o quanto a comunicao verbal valorizada para quem vivencia o processo de morrer. A conversa amigvel e emptica uma forma de oferecer apoio til, eficaz e bem-vindo. Alm de constituir um dos pilares bsicos dos cuidados paliativos(2,8), o emprego adequado da comunicao verbal uma medida teraputica comprovadamente eficaz para os pacientes fora de possibilidades de cura. considerado um importante componente do cuidado no fim da vida, pois pode reduzir o estresse psicolgico do paciente medida que tambm lhe permite compartilhar o sofrimento(9). b) A ateno ao no-verbal do profissional No contexto da terminalidade, cuidar significa, entre outras coisas, estar ao lado de pessoas fragilizadas, com perda de vitalidade e autonomia, dor, depresso. Assim, o cuidado s eficaz quando o ser cuidado o paciente consente em ser alvo destas aes, cooperando e aderindo ao plano assistencial proposto pelo profissional. O paciente s se permite ser cuidado quando se sente seguro e confia no profissional:
Eu sozinha, eu venho na maior. Porque? Porque eu confio. Ento pra mim , no sei pra outros, n. Pra mim eu acho assim que muito importante. E no olho. Eu olho assim que muito importante. E no olho. Eu olho assim e aquela relao, entendeu? Ento eu venho tranqila pra c, porque eu sei que eles vo pegar [a veia], eu sei...(P10).

Para os pacientes sob cuidados paliativos, o relacionamento humano a essncia do cuidado que sustenta a f e a esperana nos momentos mais difceis. Expresses de compaixo e afeto na relao com o outro trazem a certeza de que somos parte importante de um conjunto, o que traz sensao de consolo e realizao, alm de paz interior(7). Uma vez que relacionar-se estar com o outro, fazendo uso da comunicao verbal e no-verbal para emitir e receber mensagens, a comunicao, entendida pelos pacientes como conversa, tambm destacada como de grande importncia para os entrevistados:
s uma pessoa ficar do meu lado conversando que eu j gosto daquela pessoa tambm, n. Conversando pra mim uma bno! Eu me sinto muito feliz quando uma pessoa

A partir da leitura dos sinais no-verbais do profissional, o paciente percebe se pode ou no nele confiar , conforme denota em seu discurso a paciente denominada P10. Uma vez que apenas 7% do que pensamos expresso por meio de palavras e o restante se torna conhecido pelo outro atravs de sinais e comportamentos no-verbais(10), a comunicao no-verbal do profissional o fator determinante para o estabelecimento do vnculo de confiana do qual depende o cuidado. Os entrevistados evidenciam o fato de que prestam ateno ao comportamento do profissional, especialmente aos seus sinais no-verbais:
a mesma coisa que voc vir me dar uma injeo e vir com um sorriso: Oi d. I., tudo bem? A senhora vai bem? Nossa, t melhor, a senhora t com uma carinha melhor hoje.... Isso mais animador do que voc chegar assim: Olha, vim aplicar uma injeo, t. E vai embora. E o caso que eu acho aqui, porque as meninas esto sempre rindo,
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contentes, felizes da vida, e eu sei que um trabalho muito duro o delas [...] Teve enfermeiras que eu achei timas, porque vinham com disposio, vinham com vontade de voc levantar, de voc comer, e s vezes vinham umas que no, que nem conversavam. Ento a gente se apega mais umas do que outras. Ento isso que eu falo, voc se apegar nas coisas boas timo. O ruim voc se apegar a nada, no (P32).

doena fatal(11). Os relatos dos pacientes entrevistados confirmam o carter estigmatizante que est associado ao cncer:
Ningum fala [do cncer], me respeitam nesse ponto! Ningum... Se for falar cncer, isso e aquilo... a gente nem ouve essa palavra! No, a turma no fala e eu acho que eles me respeitam nesse ponto. Porque eu sei, eu no vou negar que no , filha, porque eu no sou boba, eu sei que cncer. E desde o primeiro dia que eu sai do ginecologista, l no interior, ele j falou: A senhora t com nosei-oqu cancergena. Eu fiquei assim meio paradona na hora, sabe, mas me segurei ao mximo. (P24)

Os pacientes expressam em seus discursos o que no senso comum parece ser consensual: que profissional de sade bom aquele que te olha nos olhos, ou seja, que presta ateno e mostra dar importncia para aquilo que o paciente fala. Ao manter o contato por meio do olhar, o profissional passa a mensagem silenciosa de que se importa no apenas com o que o paciente est falando, mas tambm com o que ele est sentindo e expressando. Preocupa-se com o paciente enquanto ser humano, com sentimentos e emoes e no apenas com um sintoma ou um rgo comprometido. Isto pode facilitar o cuidado integral, humanizado, holstico. O sorriso amistoso tambm foi destacado pela paciente P32 como importante sinal no-verbal que denota o grau de ateno e disponibilidade do profissional para com o paciente. A mesma paciente destaca o fato de que se apega, ou seja, estabelece mais vnculos com aquele que considera bom, que lhe d ateno conversam -, que mostra disposio em cuidar com atitudes sutis e simples, mas de extrema importncia. c) Evitam falar sobre a doena e a morte A comunicao verbal do paciente que vivencia a terminalidade est associada aos domnios considerados importantes para sua qualidade de vida. Para que a comunicao seja efetiva, necessrio que estes domnios sejam ponderados. Deste modo, frente a uma doena que traz tanto sofrimento e ameaa vida, natural que os doentes evitem falar sobre sua condio:
Olha, eu no gosto que fale da doena, entendeu? Eu gosto de fazer de conta que eu no t doente, entendeu? Ento eu gosto que faz de conta que eu no t [doente] e falar de outros assuntos, contar outras histrias, contar outras coisas assim pra mim. Fazer igual criana, esquecer assim, distrair. Fala de outros assuntos, fala de esporte, das coisas. Eu gosto de falar de futebol, gosto de novela, de msica. Na doena eu no gosto de falar, gosto de esquecer um pouco. Isso que eu falei pra minha me e pra minha irm: no vai l perguntar toda hora se eu t mal, porque a eu pioro, entendeu? (P34)

At mesmo a pronncia da palavra cncer evitada pelos pacientes, que referem-se patologia como a doena, ela, isso, o problema. Ao evitar fazer referncia direta enfermidade, os pacientes utilizam um discurso rico em figuras de linguagem, especialmente metforas e metonmias. Do mesmo modo que evitam falar sobre o cncer, os pacientes no desejam falar sobre a morte esperada, mudando de assunto ou simulando o no entendimento, para evitar situaes de intenso sofrimento para si prprio e para o outro:
Tem horas que ele [marido] chora [ela comea a chorar]... No Natal e Ano Novo, todo mundo vinha cumprimentar, a ele veio me cumprimentar e comeou a chorar: Eu quero voc comigo. Quero que no ano que vem voc continue aqui com a gente... [choro intenso]. Eu disfaro e procuro no estender o assunto, porque fica pior eu ficar entendendo o que ele quer dizer, n (P24).

Falar sobre a doena, a perda iminente da vida e dos relacionamentos parece ser evitado pelos pacientes entrevistados, que denotam querer conversar tambm sobre amenidades que distraiam, tais como futebol ou novela, assuntos triviais, que fazem e sempre fizeram parte de seu mundo. Referem que, se sempre conversaram sobre determinados assuntos, no porque esto vivenciando o cncer e a terminalidade que deixam de gostar do que antes lhes era prazeroso. Infere-se, portanto, que desejado que a conversa e o relacionamento no sejam focados apenas na doena e morte. d) A valorizao do otimismo, do bom humor, da conversa e da companhia Ao evitar falar freqentemente e apenas sobre a doena e a condio reservada do prognstico, os pacientes do pistas sobre como gostariam que fosse a comunicao interpessoal no contexto da terminalidade. Valorizam a alegria, tanto em si mesmos quanto nos profissionais de sade e nas pessoas com as quais convivem:
E adianta ficar triste? Adianta ficar triste? Eu no fico triste mais nada! S espero ficar um pouquinho melhor e comear a andar [...] Eu comeo a andar assim, assim [faz mais

De modo geral, falar sobre cncer ainda um problema. Ainda prevalecem, em nossa cultura, crenas e preconceitos sobre o cncer, aliando-o idia de terminalidade e sofrimento, mesmo que o prognstico possa variar de pessoa para pessoa e que nem sempre a enfermidade seja uma
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ou menos com as mos e ri]. Olha, eu no sei o que , parece uma macumba [gargalhada]! Parece uma macumba bem sem-vergonha mesmo! (P12) Eu tenho uma comadre que prima dele [marido]. Nossa, eu adoro quando aquela mulher vem em casa, eu adoro mesmo! Porque ela diz que t sempre com pressa, mas ele faz caf e ela toma, se d uma coisinha ela come. Conversa, conversa, conta histria, d risada. Eu adoro aquela mulher! Me distrai, eu me sinto outra quando ela vem! (P24)

Enfermeiros tm evidenciado em seus estudos recentes(14-15) que demonstrar otimismo e estimular os pensamentos positivos do paciente so instrumentos e habilidades de comunicao bastante teis ao interagir com pacientes oncolgicos sem possibilidades de cura. Para os pacientes oncolgicos, ser otimista significa manter certa normalidade na vida apesar da doena, tentando permitir que o cncer interfira o mnimo possvel em sua qualidade de vida. J os enfermeiros entendem o otimismo como atributo de quem deve manter o esprito lutador para seguir em frente, por entre a doena e o tratamento(15). As pessoas entrevistadas neste estudo parecem entender o otimismo como um misto das duas percepes descritas. A natureza alegre e otimista da interao enfermeiro (ou membros da equipe de enfermagem) e paciente deve ser construda por ambas as partes. Tanto o enfermeiro quanto o paciente, visando manter o otimismo, podem destacar os aspectos positivos da situao, alm de tentar remodelar a comunicao, ou seja, modificar o foco da conversao de fatos ou situaes negativas para algo positivo. necessrio discernimento e cautela por parte do enfermeiro ao utilizar estas habilidades de comunicao com o paciente fora de possibilidades teraputicas. O otimismo no relacionamento no deve transmitir a impresso que a comunicao no realista ou que os sentimentos negativos e necessidades emocionais do paciente no so conhecidos pelo profissional. Alguns autores(14) argumentam que manter a esperana e o otimismo sem mentir, fingir ou ignorar as reais preocupaes e riscos do paciente sem possibilidades de cura e seus familiares , provavelmente, um dos aspectos mais difceis do trabalho de quem cuida destes doentes. Manter o otimismo no significa que conversas srias ou a expresso de sentimentos negativos ou pessimistas no devam ocorrer. Essas situaes podem e devem acontecer, mas precisam ser seguidas pela busca construtiva e partilhada do lado positivo da situao. Um importante aspecto da comunicao no-verbal foi tambm citado pelos entrevistados como demanda de comunicao:
Mas tem os meus momentos tambm que eu esqueo um pouco, fico mais alegre, mais... S que eu no sinto bem de estar sozinha. Assim, se t algum assim como ela aqui do meu lado, assim, me acompanhando, ai eu sinto melhor. Se eu ficar sozinha, comea a aumentar a tristeza, a angstia... No consigo... (P21). ... se eu sei que no tem ningum [comigo], me d uma angstia, angstia, angstia [tom enftico] que parece que eu vou me afogar. [...] s vezes eu comento com eles, minha vizinhas que vem, que eu me sinto angustiada de ficar sozinha. Ah, eu me sinto sufocada! (P24)
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O humor uma forma de comunicao espontnea e contextual, caracterizada por expresses verbais, faciais e risada. O bom humor e a alegria, representados pela risada, so capazes de aliviar a tenso em um contexto de dor e sofrimento. Estudos apontam que o bom humor e a risada proporcionam um modo de aliviar a ansiedade, a tenso e a insegurana, alm de servir como mecanismo de coping atravs do qual o indivduo lida com questes opressivas. Utilizar o humor como estratgia de defesa ou coping permite ao indivduo distanciar-se do estresse, mostrar sentimentos que geralmente so difceis de expressar e lidar, como a impotncia e o medo, esquecer as preocupaes, evitar conflitos, aliviar a tenso e relaxar.
(12-13)

Humanizar a experincia da dor, sofrimento e perda requer um algo mais da equipe de enfermagem. O bom humor entre pacientes, familiares e equipe de enfermagem proporciona a construo de relaes teraputicas que permitem aliviar a tenso inerente gravidade da condio e proteger a dignidade e os valores do paciente que vivencia a terminalidade. comum que estas pessoas utilizem o humor para trazer tona suas preocupaes acerca da morte e do morrer. O predomnio do bom humor em locais onde se assistem pacientes sem possibilidades de cura est relacionado prpria filosofia dos cuidados paliativos(2), que destaca a significncia da qualidade de vida e a importncia dos relacionamentos. O humor um componente valioso da comunicao e do cuidado compassivo em cuidados paliativos, considerado uma dimenso do cuidado emocional. Contudo, o humor nunca deve ferir a dignidade humana e precisa ser utilizado com muito cuidado e tato em situaes de crise, discusses srias e quando h altos nveis de ansiedade(13). Assim como valorizam o bom humor e a alegria, os pacientes tambm destacam o otimismo como algo desejado na equipe de enfermagem:
A gente precisa de uma pessoa que segure na sua mo e diga: Olha, voc vai tomar o medicamento, vai melhorar, voc vai se sentir melhor, isso passageiro, seja forte, ponha um brilho no olhar...[...] Geralmente a pessoa que vai na tua casa fica com aquela cara de triste, se lamentando, contando os problemas dela, sendo que a gente j tem os problemas da gente e no pode ajudar (P32).
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A companhia, a presena, o estar junto, tambm so formas de comunicao interpessoal, conforme exemplificam os discursos dos pacientes anteriormente transcritos. A presena um modo de comunicar-se com o outro medida que caracteriza a aproximao interpessoal(10). Quando a morte uma ameaa certa, estar desacompanhado causa medo. Os pacientes explicitam claramente em seus discursos o fato de sentirem-se mais confortveis na presena de outras pessoas. A prtica do cuidado aos pacientes fora de possibilidades de cura tem mostrado que, frente possibilidade de morrer, os doentes sentem-se amedrontados em estar sozinhos no momento da morte. Sentem medo de sofrer durante a morte e assustados perante o desconhecido depois da mesma. Uma vez que impossvel determinar o momento exato que a morte de algum acontecer, a carncia dos pacientes por companhia em tempo integral parece estar justificada. Se no h o que dizer ou nada mais se pode fazer porque a morte iminente, a presena compassiva, mesmo que silenciosa, e a companhia que consola e conforta so maneiras sutis, mas de extrema importncia para expressar ao paciente que ele importante e que ser cuidado at o fim. CONCLUSES E CONSIDERAES FINAIS O relacionamento interpessoal pareceu ser ressignificado e adquirir grande importncia para aqueles que vivenciavam a terminalidade. Neste sentido, a comunicao mostrou exercer papel de destaque no processo de morrer. Enquanto atributo essencial do relacionamento interpessoal, a comunicao emptica e compassiva foi enfatizada enquanto instrumento que fornece suporte e sustento para a pessoa frente terminalidade. A comunicao qual os pacientes se referiram difere da comunicao identificada por boa parte da literatura sobre cuidados paliativos, sinnimo de informao. Os pacientes evidenciaram que no se trata apenas de transmitir informaes, mas sim do modo como estas mensagens so transmitidas. Trata-se de expressar com palavras, posturas e atitudes (comunicao verbal e no-verbal) mensagens que revelam ateno e cuidado. Estar atento aos prprios comportamentos e atitudes e aos do outro, ou seja, desenvolver uma comunicao emptica no um processo fcil. Tambm no se tratam de caractersticas intrnsicas de determinadas pessoas. Constitui, outrossim, uma habilidade que se consegue com muita disciplina. Isto requer do profissional uma mudana de foco e atitude: do fazer para o escutar, perceber, compreender, identificar necessidades para, s ento, planejar aes. Neste sen-

tido, o escutar no apenas ouvir, mas permanecer em silncio, utilizar gestos de afeto e sorriso que expressem aceitao e estimulem a expresso de sentimentos. Perceber constitui no apenas olhar, mas atentar e identificar as diferentes dimenses do outro, por meio de suas experincias, comportamentos, emoes e espiritualidade. Infelizmente parece que muitos profissionais de enfermagem que atualmente trabalham com pacientes que vivenciam a terminalidade no aprenderam, em seu percurso de formao profissional, o valor do relacionamento pessoal e o adequado uso da comunicao no contexto do cuidado. Mostra-se urgente que as instituies formadoras invistam na capacitao de seus alunos em habilidades de comunicao e relacionamento interpessoal. Para quem trabalha com seres humanos em situaes de doena e, mais especificamente, com aqueles que vivenciam a presena da morte anunciada, necessrio aprender no apenas realizar tcnicas assistenciais ou operar aparelhos que realizam intervenes diagnsticas ou teraputicas. preciso ser educado para saber quando e o que falar, como possibilitar posturas de compreenso, aceitao e afeto, como calar e escutar, como estar prximo e mais acessvel s necessidades destas pessoas. Um fato novo e relevante para a prtica do cuidado aos pacientes que vivenciam a terminalidade e que este estudo pde evidenciar foi o foco otimista e bem-humorado desejado para o relacionamento e comunicao com os profissionais de enfermagem. Faz-se necessria maior investigao acerca da utilizao do otimismo e do bom humor no contexto do cuidado e relacionamento com pacientes sem possibilidades de cura na realidade brasileira, uma vez que a literatura nacional no revela este tipo de dado para que se possam realizar comparaes. O foco otimista, que valoriza os aspectos positivos da condio, utiliza o bom humor e promove uma atmosfera mais leve, alegre e agradvel, pode mostrar-se uma alternativa para amenizar os problemas de comunicao entre os membros da equipe de enfermagem e pacientes em cuidados paliativos. Mesmo que no evidencie ser a alternativa mais apropriada, certamente tornar o trabalho da equipe de enfermagem mais feliz, prazeroso e fecundo. Finaliza-se este estudo com uma frase que pode traduzir o valor do relacionamento e da comunicao interpessoal para quem vivencia o processo de morrer:
Homens so anjos com uma s asa. Para voar, precisam do outro. Luciano de Crecencio

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REFERNCIAS
8. Silva MJP. Comunicao com pacientes fora de possibilidades teraputicas: reflexes. Mundo Sade. 2003;27(1):64-70. 9. Higginson I, Constantini M. Communication in end-of-life cancer care: a comparison of team assessment in three European countries. J Clin Oncol. 2002;17(20):3674-82. 10. Silva MJP. Comunicao tem remdio: a comunicao nas relaes interpessoais em sade. So Paulo: Gente; 1996. 11. Matos MJG. O ser-no-mundo com cncer [tese]. So Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo; 1996. 12. Astedt-Kurki P, Isola A. Humor between nurse and patient, and among staff: analysis of nurses diaries. J Adv Nurs. 2001;35(3):452-8. 13. Dean RA, Gregory DM. Humor and laughter in palliative care: an ethnographic investigation. Palliat Support Care. 2004; 2(2):139-48. 14. Jarrett NJ, Payne AS. Creating and maintaining optimism in cancer care communication. Int J Nurs Stud. 2000;37(1):81-90. 15. OBaugh J, Wilkies LM, Luke S, George A. Being positive: perceptions of patients with cancer and their nurses. J Adv Nurs. 2003;44(3):262-70.

1. Arajo MMT, Silva MJP. Communication with dying patients: perception of ICU nurses in Brazil. J Clin Nurs. 2004;13(2):143-9. 2. World Health Organization (WHO). WHO Definition of Palliative Care [text on the Internet]. Geneva; 2006. [cited 2006 Feb 13]. Available from: http://www.who.int/cancer/palliative/ definition/en 3. Pessini L. A filosofia dos cuidados paliativos: uma resposta diante da obstinao teraputica. In: Pessini L, Bertachini L. Humanizao e cuidados paliativos. So Paulo: Loyola; 2004. p. 181-208. 4. Mccaughan E, Parahoo K. Medical and surgical nurses perceptions of their level of competence and educational needs in caring for patients with cancer. J Clin Nurs. 2000; 9(3):420-8. 5. Arajo MMT, Silva MJP, Francisco MCPB. The nurse and the dying: essential elements in the care of terminally ill patients. Int Nurs Rev. 2004;51(3):149-58. 6. Bardin L. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70; 1979. 7. Hawthorne DL, Yurkovich NJ. Human relationship: the forgotten dynamic in palliative care. Palliat Support Care. 2003;1(3):261-5.

ANEXO
Instrumento de Coleta de Dados e Questes Orientadoras para as Entrevistas I. Caracterizao 1) Sexo: ( ) M ( )F 2) Idade: __________ anos 3) Religio:_______________________________ 4) Grau de escolaridade: _________________________________ 5)Patologia:_______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ 6) Tempo de diagnstico e tratamento: ___________________7) Performance status segundo escala ECOG: ____________

Escala de performance status ECOG

Grau 0 1 2 3 Definio Totalmente ativo e sem restries de atividade. Restrito a atividades fsicas, mas deambulando e apto a realizar atividades laborais leves. Incapaz de realizar atividades laborais, mas deambulando e com autocuidado presente. Autocuidado limitado e confinado ao leito ou cadeira durante mais de 50% do perodo em que permanece acordado. Impossvel o autocuidado e totalmente confinado ao leito ou cadeira.

II. Questes norteadoras A) Como voc gostaria que a equipe de Enfermagem se comunicasse com voc durante seu tratamento?

B) O que a equipe de Enfermagem pode fazer para te ajudar?

674

Rev Esc Enferm USP 2007; 41(4):668-74. www.ee.usp.br/reeusp/

Correspondncia: Monica com o paciente sob cuidados A comunicao Martins Trovo de Arajo Rua Joo Bizarro da Nave, 200 - Ap. 42 - Santa Clara paliativos: valorizando a alegria e o otimismo Arajo MMT, Silva SP, Brasil CEP 03351-000 - So Paulo, MJP