Relato de Caso Clnico Caderno Cientfico

Regenerao ssea guiada em defeitos extensos ps-exodontias utilizando membrana exposta ao meio bucal
Guided bone regeneration after tooth extraction using membrane exposed to the oral environment. Case reports

Munir Salomo* Fbio Kurogi Alvarez** Jos Tadeu Tesseroli de Siqueira***

Resumo Este artigo traz dois casos clnicos de pacientes que apresentaram defeitos sseos extensos aps exodontias. Os defeitos foram protegidos com barreira regenerativa de polipropileno, exposta ao meio bucal, a qual foi removida uma semana aps a cirurgia. Nenhum tipo de biomaterial foi usado para preencher o defeito a ser reparado, apenas sangue. A literatura cientfica enfatiza a importncia de manter as dimenses do rebordo alveolar depois de extraes dentrias, principalmente visando a colocao de implantes osseointegrveis. Entretanto, nem sempre se consegue um rebordo que permita a estabilidade do implante, ou boa esttica, principalmente em casos quando h defeitos sseos extensos. Os casos apresentados mostram que no perodo avaliado foi possvel conseguir a preservao de um rebordo alveolar que deu condies de insero de implantes e que tambm favoreceu a esttica. O uso da tcnica de regenerao ssea guiada atravs de barreira de polipropileno e que fique exposta ao meio bucal vivel e reduz a morbidade de cirurgias mais traumticas. unitermos - Regenerao ssea; Membrana de polipropileno; Alvolo dental; Exodontia.

AbstRAct This article presents two cases of patients who had advanced bone defects after dental extraction. The defects were covered with a polypropylene membrane, exposed to the oral environment, which was removed one week after surgery. The scientific literature emphasizes the importance of maintaining the dimensions of the alveolar ridge after tooth extraction, mainly targeting the placement of dental implants. However, extensive bone defects oftentimes prevent an alveolar ridge that enables the stability of the implant or good esthetics, particularly in those cases. The cases presented showed that during the period evaluated it was possible to achieve preservation of alveolar ridge providing conditions for implant placement, which also favored the aesthetic result. The use of guided bone regeneration technique with a polypropylene barrier exposed to the oral environment is feasible and reduces the morbidity during traumatic surgeries. Key Words - Guided bone regeneration; Polypropylene membrane; Tooth socket; Dental extraction.

*Ex-periodontista Diviso de Odontologia Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. **Ps-graduado em Odontologia Hospitalar Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. ***Supervisor da equipe de Dor Orofacial da Diviso de Odontologia Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

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Introduo
Uma das preocupaes crescentes da Odontologia atual a preservao do rebordo alveolar aps a remoo do dente, principalmente quando existem perdas extensas que comprometem a reabilitao futura atravs de implantes osseointegrveis1. Esses defeitos, quando no corrigidos, dificultam ou at mesmo impedem a reabilitao prottica convenientemente, seja do ponto de vista esttico e/ou funcional. Mesmo nos casos em que se procura realizar uma exodontia atraumtica, visando o menor dano possvel ao tecido sseo, a prpria condio anatmica do dente removido pode favorecer grandes reabsores do rebordo alveolar2-4. Assim, a despeito dos procedimentos cirrgicos serem realizados dentro de preceitos tcnicos, muitas exodontias resultam em defeitos extensos que necessitam de enxertos sseos com diferentes tcnicas e abordagens cirrgicas muitas vezes complexas5-7, sobretudo nos procedimentos com enxertos autgenos8-9, o que aumenta sobremaneira a morbidade das cirurgias.

diferentes tipos de cirurgias para conteno de tecidos, como as telas de polipropileno para cirurgias abdominais15,17-19 ou para regenerao ssea guiada ps-exodontias20. Portanto, o objetivo deste artigo foi descrever dois casos clnicos de exodontias em regies alveolares com extensos defeitos sseos, em que se utilizou barreira de polipropileno para conteno do cogulo.

Relato de caso clnico

caso clnico 1

Homem branco, 35 anos, queixando-se de sangramento gengival ao escovar os dentes, foi submetido a exame periodontal. Na sondagem, foram detectadas bolsas periodontais profundas, envolvimento de furca Grau III e IV, nos molares inferiores de ambos os lados. No exame radiogrfico foram observadas reas sugestivas de reabsoro ssea, compatveis com quadro de periodontite crnica (Figura 1). Em virtude da gravidade da doena periodontal e da grande destruio presente nos molares inferiores no lado esquerdo, a exodontia desses elementos, j sem recuperao, foi indicada, seguida de regenerao ssea guiada com barreira de polipropileno Bone Heal (Sistema INP So Pau, Uma inciso intrassulcular vestibular e lingual foi lo), a fim de manter a arquitetura do rebordo realizada nos molares e um retalho de espessura alveolar, para posteriormente serem inseridos implantes osseointegrveis para reabilitao total foi gentilmente feito a fim de se obter a com prtese fixa implantossuportada. exposio de todo o defeito sseo periodontal Uma inciso intrassulcular vestibular e presente tanto no lado vestibular quanto no lingual. lingual foi realizada nos molares e um retalho de espessura total foi gentilmente feito, a fim de se obter a exposio de todo o defeito sseo periodontal presente tanto no lado vestibular Doena periodontal, dentes ectpicos, fraturas denquanto no lingual. Em seguida, com auxlio de elevadores trias, infeces periapicais crnicas ou traumatismo e frceps, os dentes foram delicadamente removidos, prealveolar so exemplos de situaes que podem causar servando a maior quantidade de tecido sseo periodontal defeitos sseos alveolares em diferentes nveis de extenso possvel. Todo tecido de granulao foi curetado a fim de e complexidade1,10. Este quadro clnico poder ser modificado, desde que se impea que ocorra a reabsoro do alvolo, atravs da manuteno do cogulo imediatamente aps a exodontia, dentro do alvolo sseo remanescente11. O cogulo sanguneo tem um rico suprimento de plaquetas e fatores de crescimento que propiciam a regenerao ssea alveolar; alm disso, a rede de fibrina que se forma e que d resistncia ao cogulo fundamental para o processo de reparao ssea12-13. Para manter as dimenses sseas, ou reduzir a gravidade dos defeitos aps exodontias, utilizada a tcnica de regenerao ssea guiada, para qual foram descritas barreiras formadas por diferentes materiais como ouro, maFigura 1 mona e politetrafluoretileno14-16. Alm disso, vrios materiais Radiografia pr-operatria mostrando extensa perda ssea periodontal nos molares. aloplsticos considerados biocompatveis so utilizados em

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no comprometer a regenerao ssea. Em seguida, os alvolos foram estimulados para serem totalmente preenchidos com sangue (Figura 2). A barreira foi inserida entre os retalhos vestibular e lingual sobre o rebordo sseo alveolar residual, sendo mantida em posio atravs de sutura apenas nos retalhos, sem que houvesse perfurao da barreira. As margens dos retalhos foram deixadas distantes entre si, de tal modo que a barreira permaneceu intencionalmente exposta ao meio bucal (Figura 3). Nenhum tipo de material de enxerto foi utilizado para preenchimento do alvolo, apenas sangue. A Figura 4 mostra o aspecto clinicamente saudvel dos tecidos no ps-operatrio de sete dias, quando ento foram removidas a sutura e, imediatamente aps, a barreira, com uma pina clnica estril, sem a necessidade de anestesia, bem como de qualquer interveno cirrgica. Removida a barreira, foi possvel observar o tecido de granulao organizado, Figuras 5 a 9.

Figura 2 rea do rebordo aps as extraes dentrias.

Figura 3 rea suturada em que se observa a barreira.

Figura 4 Ps-operatrio de sete dias. Mostra o aspecto saudvel da gengiva e da bareira.

Figura 5 Ps-operatrio de sete dias. Mostra o aspecto do tecido que permaneceu sob a barreira.

Figura 6 Mostra a cavidade ssea preparada e a regenerao conseguida no ps-operatrio de 90 dias.

Figura 7 Os implantes j esto alojados no rebordo regenerado.

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Figura 8 Aspecto radiogrfico dos trs implantes (Sistema INP, So Paulo).

Figura 9 Observe a prtese fixada sobre os implantes.

caso clnico 2
Mulher, 22 anos, raa amarela, apresentou-se com edema na regio vestibular do elemento 11. Ao exame fsico foi detectada a suspeita de fratura coronorradicular (Figura 10). Foi tomada uma radiografia periapical para avaliao inicial, mas esta no forneceu evidncias suficientes para um correto diagnstico. Os elementos vizinhos no apresentavam imagens radiogrficas de anormalidades (Figura 11). Para se ter uma correta avaliao, um retalho total envolvendo os elementos 11 e 12 foi realizado, permitindo diagnosticar uma fratura oblqua, que ultrapassava o tero mdio da raiz do elemento 11. Praticamente toda a tbua ssea vestibular estava ausente (Figura 12). Foi realizada a remoo cuidadosa da raiz fraturada com exposio da real perda ssea (Figura 13). Uma barreira de polipropileno Bone Heal (Sistema INP So , Paulo) foi recortada, como visto na Figura 14 e adaptada sobre o defeito, objetivando a criao de um espao para ser totalmente preenchido com sangue, a fim de permitir a organizao do cogulo entre a barreira e o defeito sseo, impedindo simultaneamente que os tecidos moles invadissem a rea do defeito a ser regenerada. Nenhum material de enxerto foi usado, sendo que o defeito foi naturalmente preenchido apenas com sangue. Por ser totalmente impermevel e por apresentar consistncia ideal para manter o formato de um arcabouo, a barreira foi deixada intencionalmente exposta (Figura 15). Um provisrio preso por palatino nos elementos vizinhos ao espao prottico foi adaptado enquanto se aguardava a regenerao do tecido sseo (Figura 16). Aspecto clnico do ps-operatrio de seis meses onde se observa a manuteno da altura e espessura do rebordo alveolar, bem como a quantidade e normalidade de tecido mucoso queratinizado. Observar que no houve alterao na posio da linha mucogengival (Figura 17).

Cortes tomogrficos mostram a rea de regenerao ssea (Figura 18). Instalao do implante no tecido sseo regenerado (Figura 19). Radiografia periapical mostra o implante em posio (Figura 20).

Figura 10 Edema gengival na regio do incisivo central superior direito.

Figura 11 Radiografia dos incisivos.

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Figura 12 Oberve a extensa perda ssea vestibular causada pela fratura.

Figura 13 Aspecto do defeito aps a exodontia

Figura 14 Preparo da barreira para adaptao na rea cirrgica.

Figura 15 Sutura sobre a barreira que ficou exposta ao meio bucal.

Figura 16 Aspecto do provisrio usado para preencher a falha.

Figura 17 Gengiva remodelada.

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Figura 18 Tomografia da rea mostrando a regenerao ssea

Uma das propriedades sugeridas tcnica de regenerao ssea guiada que as barreiras controlam ou evitam o infiltrado de clulas de tecidos moles, favorecendo a proliferao de clulas sseas no interior do alvolo sseo22.

Discusso
O uso de barreiras para reteno do cogulo sanguneo e auxlio da regenerao ssea j de uso corrente, entretanto, geralmente precisa ser acompanhada de material de enxertos para preencher o alvolo e contribuir no processo de regenerao9,11,15,21. Uma das propriedades sugeridas tcnica de regenerao ssea guiada que as barreiras controlam ou evitam o infiltrado de clulas de tecidos moles, favorecendo a proliferao de clulas sseas no interior do alvolo sseo22. Entretanto, sua exposio ao meio bucal inviabiliza seu uso, sendo uma contraindicao da maioria das barreiras regenerativas16. Estudos com barreiras expostas ao meio bucal ainda so escassos20,23-24, mas so promissores pelos benefcios e facilidades que a tcnica apresenta. Nos casos descritos, a barreira utilizada (impermevel) contribuiu para a reteno do cogulo no interior da cavidade ssea e para a formao de tecido sseo, contribuindo para manter a forma e as dimenses do rebordo alveolar. Barreiras de polipropileno em forma de telas j so de uso corrente em medicina e esse material considerado biocompatvel e sem efeitos inflamatrios deletrios ao organismo19. Seu uso na cavidade oral contribui para reter o cogulo sanguneo e regenerao do rebordo alveolar. Certamente, que a reabsoro ssea que se segue exodontia, no inviabiliza obrigatoriamente o uso de implantes12-13, entretanto, quando existem defeitos sseos extensos, particularmente como ocorreu no Caso Clnico 2, as tcnicas de RGO so benficas e at necessrias.

Figura 19 Observe o implante (Sistema INP, So Paulo) colocado na rea ssea regenerada.

Figura 20 Radiografia do implante instalado.

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A exposio ao meio bucal e a remoo precoce da barreira utilizada nos presentes casos mostram que ela vivel para aplicao na cavidade bucal e que contribui para reduzir a morbidade de cirurgias maiores e mais traumticas, como as que requerem remoo de enxertos autgenos da prpria mandbula ou de outras reas do corpo. Embora esta tcnica seja indicada sempre que houver perdas sseas em exodontias e desde que no haja contraindicaes sistmicas, a escolha da tcnica cirrgica depende, logicamente, do cirurgio e das condies clnicas avaliadas. Certamente, estudos prospectivos longitudinais so altamente relevantes para observar o comportamento do rebordo alveolar regenerado com essa tcnica.

concluso
Pela metodologia empregada, nos dois casos clnicos apresentados, o uso da barreira de polipropileno contribuiu para a manuteno dos rebordos alveolares previamente comprometidos.
Recebido em: mai/2010 Aprovado em: ago/2010 endereo para correspondncia: munir salomo Rua Lutcia, 802 03423-000 So Paulo SP munirsalomao@gmail.com

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