TRATAMENTO CIRRGICO DA SNDROME DO DESFILADEIRO CERVICOTORCICO

Tratamento cirrgico da sndrome do desfiladeiro cervicotorcico*

PAULO RANDAL PIRES1, RONALDO PERCOPI DE ANDRADE1, JOS ALEXANDRE REALE PEREIRA1

RESUMO Os autores apresentam a reviso de 36 casos operados da sndrome do desfiladeiro cervicotorcico (SDCT), com seguimento mdio de 18,44 meses (DP = 11,56). Em 28% dos pacientes havia mais de uma compresso nervosa (sndrome da dupla compresso). Em 47% dos casos o diagnstico inicial foi de leso por esforos repetitivos (LER). O critrio de avaliao foi o proposto por Derkash et al. (1981) e popularizado por Wood et al. Encontrou-se resultado excelente/bom em 75% dos casos, na anlise conjunta dos pacientes. Foi feita tambm avaliao separada de pacientes com SDCT do tipo neurolgico verdadeiro, neurolgico controverso e nos com diagnstico prvio de LER, sendo encontrados resultados diferentes. Os autores mostram a incidncia, discutem e apresentam as dificuldades diagnsticas, os exames complementares, os achados cirrgicos encontrados, as complicaes e concluem quanto indicao cirrgica da SDCT.
Unitermos Plexo braquial; desfiladeiro cervicotorcico; sndrome compressiva de nervos perifricos

the patients presented excellent and good results. A separate analysis of patients with true neurologic, controverted neurologic SOT, and patients with a previous RSL diagnosis, and results achieved were different. The authors show the incidence, present and discuss diagnostic difficulties, supplementary tests, surgical findings, complications, and conclude about surgical indications for SOT.
Key words Brachial plexus; thoracic outlet syndrome; peripheral nerve crush syndrome

INTRODUO A sndrome do desfiladeiro cervicotorcico uma entidade complexa com grande variedade de etiologias e apresentaes. Gilliat sugeriu sndromes, no plural, enfatizando as inmeras propostas diagnsticas contidas nesta entidade, como: sndrome do escaleno anterior, sndrome da hiperabduo, sndrome costoclavicular, sndrome da costela cervical, sndrome da primeira costela, sndrome ombro-mo, etc. Poderamos definir a sndrome do desfiladeiro cervicotorcico (SDCT) como sendo um complexo de sinais e sintomas resultantes da compresso de vasos e nervos na regio do canal cervicotorcico. O canal cervicotorcico a comunicao que h da raiz do pescoo axila e permite a passagem do plexo braquial e dos grandes vasos da regio cervical e mediastino(2,22). Hanauld(8), em 1740, foi quem primeiro fez referncia a essa patologia, porm foram Peet et al.(21) que em 1956 usaram o termo sndrome do desfiladeiro torcico, organizando e melhor definindo o quadro. Wilbourn(44) classificou a sndrome do desfiladeiro cervicotorcico em neurolgico e vascular: neurolgica: verdadeira ou clssica; controversa ou sintomtica ou atpica ou no especfica; vascular: arterial; venosa. O desfiladeiro cervicotorcico sede de freqentes e inmeras anomalias congnitas(1,9,14,22,23,27-29,33-36,40,47,48). Essas anomalias e variaes anatmicas causadoras da sndrome con201

SUMMARY Surgical treatment of the thoracic outlet syndrome The authors present a review of 36 cases of thoracic outlet syndrome (TOS) operated on with a mean follow-up of 18.44 months (S = 11.56) follow-up rate. 28% of the patients presented more than one nerve compression (double crush syndrome). Initial diagnosis in 47% of the cases was repetitive strain lesion (RSL). Evaluation criteria was that proposed by Derkash et al., 1981, and disseminated by Wood. 75% of

* Trab. realiz. na Clnica e Cirurgia do Membro Superior, Serv. de Ortop. do Hosp. Madre Teresa, Belo Horizonte, MG. 1. Ortopedista e cirurgio do membro superior do Hosp. Madre Teresa, BH.
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Fig. 1 Tronco inferior do plexo braquial sendo comprimido por artria anmala (seta). O tronco mdio spero-anteriormente foi afastado.

Fig. 2 Tronco mdio do plexo braquial sendo comprimido por artria anmala (seta)

Fig. 3 Tronco mdio do plexo braquial comprimido por artria anmala, que elevada com a ponta de pina hemosttica

Fig. 4 Tronco mdio do plexo braquial liberado com a ligadura e afastamento da artria anmala. Verificam-se alteraes compressivas no local (seta).

tribuem sobremaneira para dificultar o diagnstico e tratamento das patologias. No diagnstico da SDCT vascular e neurolgica verdadeira, alm do exame clnico, podemos lanar mo de exames complementares, que muito contribuem para a confirmao e o tratamento. J no diagnstico da SDCT neurolgica controversa ou sintomtica, os exames complementares geralmente so normais. O diagnstico nesses casos eminentemente clnico e geralmente feito por eliminao. A sndrome da dupla compresso, em que um nervo pode ser comprimido em mais de um local, tambm fator complicador no diagnstico. A SDCT tema polmico e existe at na literatura autor(17) que coloca em dvida sua existncia. As controvrsias existem desde o ttulo e incluem as etiologias, incidncias, apresentaes clnicas, formas de tratamento, etc. No tratamento cirrgico, as vias de acesso e a abordagem compresso (res202

seco sistemtica da 1 costela, escalenotomia ou escalenectomia, etc.) so tambm assuntos polmicos(4,7,16-18). Neste trabalho tentamos mostrar a experincia da clnica e cirurgia do membro superior do Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte, MG, nas indicaes e tratamento cirrgicos da SDCT. CASUSTICA E MTODOS De julho de 1984 a maro de 1996, foram operados 41 pacientes com sndrome do desfiladeiro cervicotorcico. Destes, 32 pacientes foram reavaliados, sendo em quatro bilateral, completando um total de 36 plexos operados e reavaliados. O seguimento mnimo foi de seis meses e o maior, de 66 meses. A mdia aritmtica foi de 18,44 meses, com desviopadro de 11,56. O sexo feminino foi predominante, com 90,63% (29 pacientes) sobre o masculino, 9,37% (trs paRev Bras Ortop _ Vol. 32, N 3 Maro, 1997

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cientes). A idade variou de 13 a 81 anos, com mdia de 36,5 anos e desvio-padro de 12,11. O lado mais acometido foi o direito, com 61% (22 plexos) contra o esquerdo, com 39% (14 plexos). Quanto ao estado civil, 18 pacientes eram casados, nove solteiros e cinco descasados. Quanto profisso: atividades domsticas, oito pacientes; bancrios, oito; professor e estudante, dois pacientes cada; msico, enfermeira e secretria, um paciente cada. Atividades burocrticas eram exercidas por nove pacientes. Em 47% (15 pacientes) o diagnstico inicial era de LER; em 25% (oito), de cervicobraquialgia; em 6% (dois), de sndrome do tnel do carpo; e em outros dois, de SDCT. Hrnia de disco cervical, doena de Raynauds, tromboangeite obliterante e problemas cardacos eram o diagnstico inicial em quatro pacientes. Um paciente no tinha diagnstico inicial. A mdia de tempo em que o paciente teve sintomas antes da cirurgia foi de 30 meses e a mdia de tempo de tratamento conservador antes do procedimento cirrgico foi de dez meses. No pr-operatrio, exames complementares hematolgicos e radiolgicos foram pedidos para todos os pacientes. Os exames neurofisiolgicos foram solicitados para 29 pacientes. A tomografia computadorizada, arteriografia digital, ressonncia magntica e ecodoppler foram pouco solicitados. Todos os pacientes foram operados pelo acesso supraclavicular e feita a liberao do plexo aps constatada a causa da compresso. No peroperatrio, como alterao anatmica encontrada, tivemos compresso do plexo por vasos anmalos em 31% e artria subclvia em 18%, perfazendo um total de 49% de causa vascular (figs. 1, 2, 3 e 4). Em 25% existia compresso por msculo escaleno (escaleno anterior e escaleno intermdio). A costela cervical ou esboo foi a causa da compresso em 13%, assim como as bandas fibrosas. No pr-operatrio foram registrados 18 casos com costela cervical ou esboo, porm em nove (50%) no foi encontrada no peroperatrio interferncia na compresso do plexo braquial. A dupla compresso foi encontrada em 28% dos pacientes. Como critrio de avaliao dos casos operados, usamos o proposto por Derkash, Goldberg, Mendelson e McVicker em 1981, popularizado por Wood et al.(45,46), que classifica como: Excelente Completo alvio da dor com completo retorno s atividades do trabalho e lazer; Bom Alvio quase completo da dor com retorno ao trabalho e parcial ao lazer; Regular Parcial alvio da dor e retorno ao trabalho com restrio. Dificuldade para pegar objetos pesados.
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Mau Sem melhora ou com piora dos sintomas. RESULTADOS Na avaliao conjunta dos casos, encontramos 44,45% (16) com resultado excelente, 30,55% (11) com bom, 16,65% (seis) com regular e 8,35% (trs) com mau. Se considerarmos conjuntamente resultados excelentes e bons, teremos 75% e como regulares e maus, 25% (tabela 1).
TABELA 1 Avaliao conjunta Resultados Excelentes Bons Regulares Maus N de casos 16 11 6 3 % 44,45 > 75 30,55 16,65 > 25 8,35

Ao analisarmos separadamente os resultados da SDCT neurolgica atpica ou controversa, encontramos resultados excelentes e bons com 71,43% e resultados regulares e maus com 28,57% (tabela 2).
TABELA 2 SDCT controversa Resultados Excelentes Bons Regulares Maus Pacientes 9 11 6 2 % 32,14 > 71,43 39,29 21,43 > 28,57 7,14

Ao analisarmos separadamente os resultados da SDCT nos pacientes com diagnstico prvio de LER, encontramos resultados excelentes e bons em 56,25% e regulares e maus em 43,75% (tabela 3).
TABELA 3 LER 16 casos operados 15 pacientes Resultados Excelentes Bons Regulares Mau N de casos 6 3 6 1 % 37,50 > 56,25 18,75 37,50 > 43,75 6,25

Quando analisamos a SDCT neurolgica verdadeira, encontramos excelentes em 87,50% e mau em 12,50% (um caso) (tabela 4).
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TABELA 4 SDCT verdadeira oito casos operados Resultados Excelentes Mau N de casos 7 1 % 87,50 12,50

Fizemos uma correlao entre os resultados avaliados e o exame neurofisiolgico pr-operatrio e analisamos estatisticamente pelo teste do qui-quadrado (2) (tabela 5).
TABELA 5 Eletroneuromiografia Resultados da ENMG Resultados R/M 5 3 8 E/B N de pacientes 16 13 29

Fig. 5 Complicao: paralisia (temporria) do msculo diafragma esquerdo pela manipulao e afastamento do nervo frnico.

Sugestivos de SDCT No sugestivos Total

2 = 0,2429249 < 2 . 05 (1) = 3,84

11 10 21

Encontramos tambm que os casos com resultado final regular e mau tiveram temporariamente bom resultado. Tivemos complicaes em 27,74% (dez pacientes), sendo 8,33% (trs) com paralisia temporria do diafragma (fig. 5), trs (8,33%) com hematoma supraclavicular, um com distrofia simptica reflexa, um com capsulite adesiva do ombro, um com paralisia temporria do serrtil anterior e outro com cicatriz hipertrfica. Essas complicaes evoluram bem posteriormente com tratamento fisioterpico, exceto a cicatriz hipertrfica. DISCUSSO Desde o comeo deste sculo o tratamento da SDCT controverso(3,6,11,16,17,26,37,43,44). O conservador em geral recomendado como forma inicial de tratamento. No tratamento conservador, procura-se reforar a musculatura cervical, dorsal e da cintura escapular com o objetivo de corrigir posturas viciosas com a queda e anteriorizao dos ombros(18,21,22,40,44). A indicao do tratamento cirrgico existe nos casos de dor persistente, falha no tratamento conservador, dficit neurolgico significante e alteraes vasculares importantes(1,4, 22,24,33,44). Nos casos de SDCT do tipo neurolgico verdadeiro e tambm no tipo vascular, o diagnstico e as indicaes so mais precisas e os resultados so mais previsveis e geral204

mente melhores. Em nosso trabalho, encontramos, em oito casos operados, sete (87,50%) com excelente resultado. O caso com mau resultado provavelmente foi por falha na conduta cirrgica, por no ter sido ressecado o esboo da costela cervical, definida no peroperatrio como no causadora da compresso. Nesta srie no tivemos resultado intermedirio (bom e regular) reforando nossa suspeita. Quando avaliamos o grupo da SDCT do tipo neurolgico controverso em que o diagnstico inicial foi de LER, os resultados excelentes caram drasticamente para 37,5% e, considerando excelentes e bons, encontramos 56,25%. Isso se explica pela dificuldade no diagnstico e na indicao cirrgica. neste tipo que, a nosso ver, a SDCT polmica. O diagnstico sempre muito difcil, eminentemente clnico, subjetivo e feito por eliminao no diagnstico diferencial. O insucesso no tratamento conservador e a dor persistente e incontrolvel que geralmente induzem ao tratamento cirrgico. neste tipo que sempre se deve insistir no tratamento conservador e uma avaliao do perfil psicolgico do paciente tambm deve ser observada. Nosso tempo mdio de tratamento conservador foi de dez meses, sendo o maior de 36 meses, justamente nesses casos em que a indicao cirrgica difcil. Analisando nossos resultados neste tipo controverso, notamos que, mesmo seguindo critrios rgidos de indicao cirrgica, falhamos em vrios casos. Em muitos desses pacientes a cirurgia no deveria ter sido realizada. A literatura mostra grande diversificao nos resultados do tratamento cirrgico da SDCT, variando de 24% a 100% de bons resultados. Encontramos 75% de excelentes e bons resultados na anlise conjunta dos casos.
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As anomalias congnitas e variaes anatmicas existentes na regio foram bem descritas por Roos, Poitevin e inmeros outros autores e mostram a complexidade da sndrome(1,9,14,23,27-29,33-36,40,47,48). Juvonen et al.(8), dissecando 50 cadveres frescos, encontraram em 90% dos desfiladeiros alguma anomalia congnita. Apenas 10% das peas anatmicas tinham anatomia normal bilateral. Poitevin(23), dissecando 42 cadveres frescos, encontrou em 62% deles variaes anatmicas dos msculos escalenos. Encontrou o que ele denomina msculo escaleno intermedirio superior em 14% dos casos e o msculo escaleno intermedirio inferior em 48%. Roos(29) classificou em nove tipos as bandas fibromusculares anmalas. As dificuldades diagnsticas nos exames complementares retratam a complexidade da sndrome. Fizemos uma anlise estatstica com o teste do qui-quadrado (2), confrontando os resultados com o exame neurofisiolgico pr-operatrio; verificamos que no houve interferncia nos resultados, ou seja, a eletroneuromiografia properatria no ajudou no diagnstico preciso e, conseqentemente, nos resultados. Verificamos que existem diferenas acentuadas entre exames neurofisiolgicos realizados em diferentes servios, porm no geral o exame no contribuiu para o diagnstico preciso. A ressonncia magntica tridimensional(5,19) parece-nos ser o exame complementar que vir facilitar o diagnstico, porm ainda embrionrio para o desfiladeiro cervicotorcico. A ressonncia magntica convencional encontra dificuldades para mapear o plexo braquial, que tem planos mltiplos: de cima para baixo, de medial para lateral e de posterior para anterior. A tomografia computadorizada, arteriografia digital, ecodoppler, radiografias simples, mielografias, etc. so exames teis no diagnstico diferencial, porm ineficazes na SDCT neurolgica controversa. A sndrome da dupla compresso um fator complicador no diagnstico. Encontramos em nossa srie 28% de pacientes com mais de um local de compresso no trajeto dos nervos. A maioria desses pacientes j havia sido operada previamente de sndrome do tnel do carpo, sem resultados satisfatrios. As vias de acesso ao plexo so controversas(1,4,7,16,26,28,35,39,46). Todos os nossos casos desta srie foram operados pela via de acesso supraclavicular, que nos parece ser mais fcil, de melhor exposio ao desfiladeiro, para diagnosticar a causa e descomprimir o plexo e os vasos e ainda no tratamento de
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possveis complicaes como pneumotrax, leso vascular, etc. O acesso transaxilar, preferido por inmeros autores, limita a exposio de vrias anomalias congnitas ou variaes anatmicas da regio, tem maior ndice de complicaes, alm de dificultar o tratamento de possveis incidentes peroperatrios. Nossa experincia com esse acesso pequena e no satisfatria. A manuteno ps-operatria de boa musculatura do trapzio, rombides, elevador da escpula e paravertebrais fundamental para evitar recidivas do quadro. Finalizando, tambm polmico na literatura: quem deve operar a SDCT? Existem confrontos entre o neurocirurgio, o cirurgio vascular, o cirurgio torcico, o ortopedista e o cirurgio de mo. Em nossa opinio, deve operar a SDCT aquele que tambm saiba trat-la conservadoramente, conhea profundamente a anatomia da regio, saiba tratar as possveis complicaes peroperatrias e que tenha o interesse e a vontade de enfrentar desafios. CONCLUSES A SDCT tem maior incidncia em pessoas na meia-idade, sexo feminino e no lado direito; Justifica dores incaractersticas no membro superior; de difcil diagnstico nos casos neurolgicos controversos; Devem ser realizados exames clnicos minuciosos e repetidos; Indicao cirrgica nos pacientes com diagnstico seguro e aps insucesso no tratamento conservador; O acesso supraclavicular o mais seguro e permite ampla explorao da regio; No esquecer da sndrome da dupla compresso. REFERNCIAS
1. Adson, A.W. & Coffey, J.R.: Cervical rib, a method of anterior approach for relief of symptoms by division of the scalenus anticus. Ann Surg 85: 839-857, 1927. 2. Anderson, J.E.: The neck, in Anderson, J.E. (ed.): Grants atlas of anatomy, 8th ed., Baltimore, Williams & Wilkins, 1983. p. 9-44. 3. Campbell, I.N., Naff, N.I. & Dellon, A.L.: Thoracic outlet syndrome. Neurosurgical perspective. Neurosurgery 2: 227-233, 1991. 4. Carty, N.J., Carpenter, R. & Webstes, J.H.H.: Continuing experience with transaxillary excision of the first rib for thoracic outlet syndrome. Br J Surg 79: 761-762, 1992. 5. Collins, J.D., Disher, A.C. & Miller, T.Q.: The anatomy of the brachial plexus as displayed by magnetic resonance imaging: technique and application. J Natl Med Assoc 87: 489-498, 1993.

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P.R. PIRES, R.P. ANDRADE & J.A.R. PEREIRA

6. Dale, W.A.: Thoracic outlet compression syndrome. Critique in 1982. Arch Surg 117: 1437-1445, 1982. 7. Dubuisson, A.S., Kline, D.G. & Weinshel, S.S.: Posterior subscapular approach to the brachial plexus Report of 102 patients. J Neurosurg 79: 319-330, 1993. 8. Hanauld: Sur le nombre des cotes, moindre ou plus grand que lordinaire. Hist Acad Roy d S C de Paris, 1740. 9. Juvonen, T., Satta, J., Laitala, P. et al: Anomalies at the thoracic outlet are frequent in the general population. Am J Surg 170: 33-37, 1995. 10. Kremer, R.M. & Ahlquist, R.E.: Thoracic outlet compression syndrome. Am J Surg 130: 612-616, 1975. 11. Lai, D.T.M., Walsh, J., Harris, J.P. et al: Predicting outcomes in thoracic outlet syndrome. Med J Aust 162: 345-347, 1995. 12. Lascelles, R.G., Mohr, P.D., Neary, D. et al: The thoracic outlet syndrome. Brain 100: 601-612, 1977. 13. Lindgren, K.A. & Oksala, I.: Long-term outcome of surgery for thoracic outlet syndrome. Am J Surg 169: 358-360, 1995. 14. Luoma, A. & Nelems, B.: Thoracic outlet syndrome. Thoracic surgery perspective. Neurosurgery 2: 187-226, 1991. 15. McGough, E.C., Pearce, M.B. & Byrne, J.P.: Management of thoracic outlet syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 77: 169, 1979. 16. Mingoli, A., Feldhaus, R.J., Farina, C. et al: Long-term outcome after transaxillary approach for thoracic outlet syndrome. Surgery 118: 840844, 1995. 17. Nathan, P.A.: Thoracic outlet syndrome: does it really exist? in Vastamki, M.: Current trends in hand surgery, Finland, 1995. p. 315-318. 18. Novak, C.B., Collins, E.D. & Mackinnon, S.E.: Outcome following conservative management of thoracic outlet syndrome. J Hand Surg 20: 542-548, 1995. 19. Panegyres, P.K., Moore, N., Gibson, R. et al: Thoracic outlet syndromes and magnetic resonance imaging. Brain 116: 823-841, 1993. 20. Pang, D. & Wessel, B.: Thoracic outlet syndrome. Neurosurgery 22: 105, 1988. 21. Peet, R.M., Hendriksen, J.D., Anderson, T.P. et al: Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program. Staff Meetings Mayo Clin 31: 281-287, 1956. 22. Pires, P.R. & Andrade, R.P.: Sndromes compressivas de nervos perifricos, in Pardini Jr., A.G.: Cirurgia da mo Leses no traumticas, So Paulo, Medsi, 1990. p. 337. 23. Poitevin, L.A.: Thoracic outlet syndrome. Research on anatomic variations: clinical relevance, in Vastamki, M.: Current trends in hand surgery, Finland, 1995. p. 315-318. 24. Pollak, E.: Surgical anatomy of the thoracic outlet syndrome. Surg Gynecol Obstet 150: 97-103, 1980. 25. Pollak, E.W.: Clinical presentation, in Pollak, E.W. (ed.): Thoracic outlet syndrome: diagnosis and treatment, Mount Kisco, New York, Futura, 1986. p. 37-70. 26. Quarfordt, P.G., Ehrenfeld, W.K. & Stoney, R.J.: Supraclavicular radical scalenectomy and transaxilary first rib resection for the thoracic outlet syndrome: a combined approach. Am J Surg 148: 111-116, 1984. 27. Raaf, J.: Surgery for cervical rib and scalenus anticus syndrome. JAMA 157: 219-223, 1955.

28. Roos, D.B.: Experience with first rib resection for thoracic outlet syndrome. Ann Surg 173: 429-442, 1971. 29. Roos, D.B.: Congenital anomalies associated with thoracic outlet syndrome: anatomy, symptoms, diagnosis and treatment. Am J Surg 132: 771-778, 1976. 30. Roos, D.B.: The place for scalenotomy and first rib resection in thoracic outlet syndrome. Surgery 92: 1077-1085, 1982. 31. Roos, D.B.: Thoracic outlet syndromes: update 1987. Am J Surg 154: 568-573, 1987. 32. Roos, D.B. & Owens, J.C.: Thoracic outlet syndrome. Arch Surg 93: 7174, 1966. 33. Sallstrom, J. & Gjores, J.E.: Surgical treatment of the thoracic outlet syndrome. Acta Chir Scand 149: 555-560, 1983. 34. Sanders, R.J., Monsour, J.W., Gerber, W.F. et al: Scalenectomy versus first rib resection for treatment of the thoracic outlet syndrome. Surgery 85: 109, 1979. 35. Sanders, R.J. & Pearce, W.H.: The treatment of thoracic outlet syndrome: a comparison of different operations. J Vasc Surg 10: 626-634, 1989. 36. Scher, L.A., Veith, F.J., Haimovici, H. et al: Staging of arterial complications of cervical rib: guidelines for surgical management. Surgery 95: 644-649, 1984. 37. Stallworth, J.M., Quinn, G.J. & Aiken, A.F.: Is rib resection necessary for relief of thoracic outlet syndrome? Ann Surg 185: 581-592, 1977. 38. Sunderland, S.: The brachial plexus: normal anatomy, in Sunderland, S. (ed.): Nerves and nerve injuries, New York, Churchill Livingstone, 1978. p. 854-869. 39. Swenson, W.M., Vigesaa, R.E., Hieb, R.E. et al: Thoracic outlet syndrome: the supraclavicular approach to first rib resection. Surg Rounds 9: 73, 1986. 40. Swift, T.R. & Nichols, F.T.: The droopy shoulder syndrome. Neurology 34: 212-215, 1984. 41. Urschel Jr., H.C., Hyland, J.W., Solis, R.M. et al: Thoracic outlet syndrome masquerading as coronary artery disease (pseudoangina). Ann Thorac Surg 16: 239-148, 1973. 42. Urschel Jr., H.C., Paulson, D.L. & McNamara, J.J.: Thoracic outlet syndrome. Ann Thorac Surg 6: 1, 1968. 43. Urschel Jr., H.C. & Razzuk, M.A.: Current concepts: management of the thoracic outlet syndrome. N Engl J Med 286: 1140-1143, 1972. 44. Wilbourn, A.J.: Thoracic outlet syndromes: a plea for conservatism. Neurosurgery 2: 235-244, 1991. 45. Wood, V.E. & Ellison, D.W.: Results of upper plexus thoracic outlet syndrome operation. Ann Thorac Surg 58: 458-461, 1994. 46. Wood, V.E., Twito, R. & Verska, J.M.: Thoracic outlet syndrome: the results of the first rib resection in 100 patients. Orthop Clin North Am 19: 131-146, 1988. 47. Wright, I.S.: The neurovascular syndrome produced by hyperabduction of the arms. Am Heart J 29: 1-29, 1945. 48. Young, M.C., Richards, R.R. & Huson, A.R.: Thoracic outlet syndrome with congenital pseudoarthrosis of clavicle: treatment by brachial plexus decompression and plate fixation and bone grafting. Can J Surg 31: 131-133, 1988.

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