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+HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL+ Dr. Surez. Por: Gabriel Anwandter Z. Conceptos generales. El trmino "hernia" proviene del latn ruptura y se define como la protrusin de una estructura o parte de ella a travs de tejidos que normalmente la contienen. Las hernias abdominales son hernias que aparecen por un defecto de la pared abdominal en las aponeurosis de los msculos que la sustentan, los cuales constituyen los anillos herniarios, por donde emerge habitualmente peritoneo (como saco y como contenido en el caso de los epiplones), grasa preperitoneal y vsceras intraabdominales. Los principales anillos herniarios se localizan en: 1.- Orificio profundo del conducto inguinal, formado por el arco del transverso (tendn conjunto del msculo oblicuo menor y transverso que acta como refuerzo medial de la cara posterior) y la cintilla iliopubiana (como refuerzo lateral de la cara posterior). 2.- Orificio crural o femoral, formado por el ligamento de Cooper hacia posterior, ligamento lacunar de Gimbernat hacia medial y ligamento inguinal en la cara anterior. 3.- Agujero obturador, poco frecuente. 4.- Cicatrices de incisiones quirrgicas en cualquier rea de la pared abdominal. 5.- Unin de la lnea semilunaris y la lnea semicircularis en las hernias de Spiegel. 6.- Otros menos frecuentes, como la lnea alba en las hernias epigstricas y los tringulos femorales en las hernias posteriores. El contenido herniario es muy variable en los diferentes tipos de hernia, debido al tamao del anillo herniario y los rganos vecinos. Adems de la grasa preperitoneal, los contenidos ms habituales de las hernias abdominales son las asas de intestino delgado y de colon y partes del omento mayor (epipln mayor). Ms raro es encontrar en el contenido herniario parte de la vejiga, trompas uterinas u ovarios y, en forma excepcional, puede encontrarse un divertculo de Meckel (hernia de Littr) o el apndice vermiforme (apendicocele). Clasificacin. Las hernias abdominales se clasifican segn la localizacin de la pared abdominal donde se encuentran, adems de otros grupos de hernias menos frecuentes: 1.- Hernias de la pared ntero-lateral: Incluye diferentes tipos de hernias: a) Hernias inguinales: Pueden ser de tipo indirecta (propias del recin nacido, donde se produce una persistencia del conducto peritoneo-vaginal y el paso de las vsceras sin que exista una falla de la aponeurosis) o directa (propia de pacientes adultos y ancianos, producidas por una incompetencia de la pared posterior del conducto inguinal para sostener las vsceras abdominales). Se describen tambin hernias mixtas, con un componente indirecto y falla en la aponeurosis. b) Hernias umbilicales: Son hernias que aparecen en la cicatriz umbilical por una falla en el proceso de involucin en esta zona, a diferencia del onfalocele que constituye una malformacin congnita. Las hernias umbilicales pueden reabsorberse solas, mientras el onfalocele requiere siempre de tratamiento quirrgico inmediato. c) Hernias incisionales o eventraciones: Puede aparecer como resultado de una evisceracin cubierta dejada a su evolucin natural o como una falla en la cicatriz operatoria. d) Hernias epigstricas o de la lnea media: Aparecen en la lnea media, en los ojales que deja la aponeurosis para el paso de vasos y nervios, pero que pueden dejar pasar grasa preperitoneal en hernias que son intensamente dolorosas. e) Hernias crurales o femorales: Tienen como anillo herniario el orificio femoral. f) Hernias paracolostmicas y hernias periileostmicas: Aparecen en las zonas vecinas a los ostomas que se abocan en la pared antero-lateral.

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g) Hernias de Spiegel: Su anillo se localiza en el punto de contacto de la lnea semilunaris y la lnea semicircularis, siendo muy poco frecuentes. 2.- Hernias de la pared pstero-lateral: a) Hernias lumbares incisionales, luego de lumbotomas en ciruga renal o de otros rganos del retroperitoneo. b) Hernias lumbares o psterolaterales: 1.- Hernias de Petit o del tringulo lumbar inferior. 2.- Hernias de Grynfeldt o del tringulo lumbar posterior. 3.- Hernias diafragmticas: a) Hernias hiatales: En ellas el esfago pasa al trax por el hiato esofgico, por lo cual tienen una diferencia importante con el resto de las hernias abdominales, debido a que no presentan un saco peritoneal, su manejo y evolucin clnica son totalmente diferentes. Se describen dos tipos de hernias hiatales, la hernia hiatal por deslizamiento y las hernias hiatales paraesofgicas. b) Hernias diafragmticas, que son hernias verdaderas por la presencia de saco peritoneal que penetra hacia el trax con el contenido intraabdominal. Se describen las hernias paraesternales (Morgagni), las hernias psterolaterales (Bochdalek) y las hernias secundarias a traumatismos. 4.- Otros tipos de hernias: a) Hernias internas: Las hernias internas son muy raras y no constituyen ms del 1% de todas las causas de obstruccin intestinal. Se describen las hernias paraduodenales izquierda o derecha (el 50% de todas las hernias internas), hernias transmesentricas, hernias del agujero de Winslow, hernias pericecales, hernias perisigmoideas, hernias del ligamento ancho y hernias retroanastomticas (luego de actos quirrgicos con anastomosis gastroduodenal, gastroyeyunal u otras). b) Hernias plvicas: Son muy poco frecuentes, describindose la hernia obturatriz, hernias perineales (se manifiestan por dolor en la cara interna del muslo hasta la rodilla o signo de Howship-Romberg) y hernias citicas. Variedades de hernia. 1.- Hernias por deslizamiento: Son hernias en las cuales parte del saco est constituido por una vscera que emerge por el anillo herniario, constituyendo una vscera deslizada, mientras el resto es saco peritoneal. 2.- Hernias con prdida de domicilio: Son hernias gigantes, cuya reduccin es imposible por disminucin del tamao de la cavidad peritoneal debido a la salida de gran volumen visceral a travs del anillo. Etiologa. Los factores etiolgicos involucrados en las hernias abdominales son mltiples. Los factores congnitos pueden manifestarse como la hernia misma en el caso de las hernias inguinales indirectas, pero tambin existira predisposicin gentica por la configuracin anatmica de la pared abdominal en ciertos sujetos. El peso al nacer tambin sera importante, ya que se habla de que los nios con un peso al nacer menor de 1500 gramos existe un 18,9% de incidencia de hernia inguinal, mientras en los menores de 2000 gramos la proporcin baja al 10,3%. Los factores adquiridos pueden ser traumticos (ciruga previa, orificios de drenaje, heridas cortopunzantes) o bien, corresponden a esfuerzos excesivos, tos crnica, prostatismo, obstruccin intestinal, carcinomatosis peritoneal, cncer de colon, cirrosis heptica, ascitis, esplenomegalia, embarazo, desnutricin y escorbuto. Clnica.

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El diagnstico de las hernias es fundamentalmente clnico, pudiendo observar al paciente en varias ocasiones antes de asegurar la existencia de una hernia. Los exmenes complementarios son excepcionales, ya que la herniografa (con medio de contraste al peritoneo) est obsoleta y prcticamente no se requiere de estudios imagenolgicos como ecografa o TAC, salvo en hernias pequeas y en localizaciones poco frecuentes, por ejemplo, hernias posteriores o plvicas. Las hernias inguinales se presentan tpicamente en ciertas edades y sexo. En general, son ms frecuentes en varones y las hernias inguinales directas son propias de los adultos (sobretodo en ancianos) y las indirectas en los nios. Las hernias crurales se presentan de preferencia en mujeres, aunque igualmente en este sexo son menos frecuentes que las inguinales. Las hernias umbilicales del nio tienen tendencia al cierre espontneo, por lo cual son poco frecuentes en nios mayores de 4 aos, sobretodo porque actualmente se indica la ciruga a los 2 aos de vida. Los sntomas de las hernias pueden ser nulos, con un cuadro asintomtico con slo aumento de volumen como hallazgo al examen fsico. El dolor se produce cuando aparece dilatacin del anillo herniario o por traccin del meso o de los epiplones. Las hernias que tpicamente cursan con dolor son las hernias epigstricas, que incluso pueden producir confusin con cuadros de abdomen agudo. El dolor agudo en otros tipos de hernias se produce en las complicaciones, o sea, la estrangulacin de la hernia. Los signos propios de las hernias al examen fsico son: 1.- Aumento de volumen, que puede ser reductible o irreductible en presencia de complicaciones (hernia incarcerada). 2.Masa blanda con crepitacin o gorgoteo, por el contenido intestinal. 3.- Masa blanda irregular, por la presencia de epipln. 4.- Palpacin del anillo herniario, lo que es posible en las hernias inguinales o crurales, con el paciente de pie con maniobra de Valsalva ("inflar" el abdomen y pujar). Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial de las hernias debe realizarse con: 1.- Todas las causas de obstruccin intestinal. 2.- Dolor muscular en el muslo. 3.- Hidrocele, que debe diferenciarse de las hernias inguinoescrotales mediante la transiluminacin con linterna. 4.- Hidroceles, quistes o lipomas del cordn espermtico. 5.- Adenopatas inguinoescrotales dolorosas, con diagnstico diferencial de las hernias estranguladas. 6.- Testculos no descendidos (criptorquidia). 7.- Torsin testicular confundible con hernia complicada. 8.- Vrices en el cayado de la safena interna. 9.- Abscesos del psoas que puede verse en los pacientes con tuberculosis vertebral o con enfermedad de Crohn. 10.- Distasis o separacin anormal de los msculos rectos o bien hematoma de la vaina de los rectos. 11.- Masas y dolor en la zona de cicatriz operatoria antigua como diagnstico diferencial de hernia incisional. Complicaciones. Las complicaciones propias de las hernias son: a) Estrangulacin: La estrangulacin se produce cuando el contenido de la hernia bruscamente se vuelve isqumico y luego necrtico. Clnicamente toda hernia que se vuelve repentinamente dolorosa, irreductible y tensa a la palpacin se debe considerar como hernia estrangulada. En general, no se requiere de otros sntomas para hacer el diagnstico, puesto que son manifestaciones tardas por necrosis y, adems, su ausencia no descarta isquemia ni gangrena (falsos negativos). En la jerga mdica chilena se ha popularizado el trmino "hernia atascada", que corresponde a la hernia incarcerada, dolorosa, que produce obstruccin intestinal, pero sin compromiso isqumico del intestino, lo cual se ha demostrado durante el acto quirrgico. No es correcto utilizar este diagnstico antes de operar a un paciente. Se define como hernia de Richter las hernias estranguladas con obstruccin intestinal parcial inicial que luego se hace completa. La hernia de Maydl corresponde a una hernia estrangulada con obstruccin

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b)

c) d)

intestinal con un segmento necrtico intraperitoneal, invisible en el saco peritoneal a primera vista. Obstruccin intestinal: Las hernias son la primera o segunda causa de obstruccin del intestino delgado y, con menor frecuencia, causa de obstruccin del colon. Los sntomas de la obstruccin intestinal incluye dolor clico abdominal, ausencia de eliminacin de gases y deposiciones, vmitos, distensin abdominal, ruidos de lucha (carcter metlico como tintineos) y todo asociado a masa herniaria irreductible ms o menos evidente. Por este motivo, en toda obstruccin intestinal se deben investigar los orificios herniarios, ya que toda obstruccin intestinal por estrangulacin de una hernia debe operarse de inmediato, a diferencia de otras causas de obstruccin intestinal, para as evitar la necrosis de segmentos intestinales y la necesidad de reseccin con anastomosis. Flegmn herniario con o sin fstula ntero-cutnea en las hernias atendidas tardamente. Lesiones cutneas como dermitis (eczema) o ulceraciones.

Tratamiento. En las hernias abdominales externas el tratamiento aceptado actualmente es la ciruga en todos los casos. Antiguamente se preconizaba el uso de bragueros o fajas de contencin e incluso de inyecciones esclerosantes, las que se encuentran desacreditadas en la actualidad debido a su ineficacia. La ciruga se indica en forma electiva para prevenir las complicaciones, pero en caso de que se presenten es necesario evitar la gangrena intestinal realizando ciruga de urgencia. La maniobra de taxis (movilizar y apretar la hernia para devolver el contenido al abdomen) se encuentra proscrita actualmente, aunque todava se acepta que con buen criterio clnico en casos seleccionados se puede intentar, ya que en una hernia irreductible sin estrangulacin (hernia atascada) se puede lograr la reduccin debido a que no se producen adherencias inflamatorias. Para realizar la maniobra se puede utilizar la posicin de Trendelemburg y usar fro local con hielo. Nunca se deber realizar la maniobra de taxis en forma forzada, ya que se puede ingresar partes no viables del intestino, produciendo luego una peritonitis estercorcea.